心電圖課程3、4課件

心電圖（Electrocardiogram）第三部分

心律失常概述

正常的心臟沖動(dòng)起源于竇房結(jié)。心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)由竇房結(jié)、結(jié)間束、房間束房室交界區(qū)束支浦氏纖維構(gòu)成。

當(dāng)沖動(dòng)起源點(diǎn)，頻率、傳導(dǎo)順序以及傳導(dǎo)速度中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常則稱為心律失常。心律失常概述心臟的三級(jí)起搏點(diǎn)：1、竇房結(jié)60-100次/分2、交界性逸搏心律40-60次/分3、室性逸搏心律20-40次/分

第三部分常見的激動(dòng)起源異常的心電圖表現(xiàn)

竇性心律及竇性心律失常

凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律。

1.竇性心律的心電圖特征：

①PⅠ、Ⅱ直立，PavR倒置；

②P-R間期>0.12s；

③頻率40-150次/分，（正常60-100次/分）；

④P-P間隔之差<0.16s。2.竇性心動(dòng)過速：竇性頻率>100次/分。3.竇性心動(dòng)過緩：竇性頻率<60次/分。4.竇性心律不齊：具有竇性心律的特點(diǎn)，在同一導(dǎo)聯(lián)中長(zhǎng)P-P間距與短P-P間距相差>0.12。竇性心動(dòng)過緩5.竇性停搏：

①竇性心律中出現(xiàn)較長(zhǎng)的間歇，其間無P波；②長(zhǎng)間歇不是基本心律PP間期的整數(shù)倍。

③間歇過長(zhǎng)時(shí)可能出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏，但很少出現(xiàn)房性逸搏，因?yàn)樾姆颗c竇房結(jié)可以同時(shí)受到同一種病變的抑制。

6.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）心電圖表現(xiàn)：（1）嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，心率<50次/分。（2）竇性靜止或竇房阻滯。（3）竇性心動(dòng)過緩伴室上性快速心律失常（如房速、房撲和房顫等），又稱慢-快綜合征。（4）竇性靜止時(shí)，不出現(xiàn)交界性逸搏，或發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，則稱為雙結(jié)病變。二.異位心律失常

期前收縮

異位性心動(dòng)過速

撲動(dòng)與顫動(dòng)（一）期前收縮期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)，又稱過早搏動(dòng)。按起源部位不同分為房性、交界性和室性三種，以室性多見。

1.房性早搏：早搏起源于心房，其心電圖表現(xiàn)：P′波提前出現(xiàn)，其形狀與竇性P波不同，但P′-R間期>0.12秒；QRS波群形態(tài)與主導(dǎo)心律者相同，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)可輕度變形；有不完全性代償間歇。竇性心律偶發(fā)房性早搏竇性心動(dòng)過速交界性早搏3.室性早搏：

早搏起源于心室，其心電圖表現(xiàn)：QRS波群提前出現(xiàn)，其形態(tài)寬大畸形，其前無相關(guān)P波。QRS時(shí)間延長(zhǎng)，一般>0.12秒。T波方向與QRS主波方向相反。一般聯(lián)律間期相等，有完全性代償間歇。（二）異位性心動(dòng)過速當(dāng)異位起搏點(diǎn)自律性增高，連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上早搏，稱為陣發(fā)性心動(dòng)過速。根據(jù)起源部位不同，分為房性、交界性和室性三種。房性及交界性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，由于心率過快，不能辨識(shí)P波，兩者難以鑒別時(shí)，統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速。

1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）:

異位起搏點(diǎn)位于心室以上的部位連續(xù)出現(xiàn)一系列過速Q(mào)RS波群，QRS形態(tài)正常，通常在0.10秒以內(nèi)。心律均齊，頻率在160～250次/分。QRS波前有P′波時(shí)，且P′-R>0.12秒者為房性心動(dòng)過速。如QRS波前有逆行P-波時(shí)，P′-R<0.10秒者為交界性心動(dòng)過速。陣發(fā)性房性心動(dòng)過速2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：異位起搏點(diǎn)位于心室內(nèi)，其心電圖表現(xiàn)：連續(xù)發(fā)生三個(gè)或三個(gè)以上的室性早搏。QRS－T波群寬大畸形。時(shí)限通常>0.14s，其前無相關(guān)P波。心律可略有不齊，頻率140-200次／分。有時(shí)可見房室分離。偶爾可見心房激動(dòng)奪獲心室，或發(fā)生室性融合波。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（三）撲動(dòng)與顫動(dòng)當(dāng)異位起搏點(diǎn)自律性異常增高，超過陣發(fā)性心動(dòng)過速的頻率，即形成撲動(dòng)和顫動(dòng)。撲動(dòng)、顫動(dòng)可出現(xiàn)在心房或心室。

1.心房撲動(dòng)：P波消失，以形態(tài)相同，間隔相等，大小一致的F波（撲動(dòng)波）代替，F(xiàn)-F波頻率在250～350次/分。QRS波群呈室上性，根據(jù)F-R（房—室）傳導(dǎo)比率不同，心室律可規(guī)則或不規(guī)則。心房撲動(dòng)（4:1－5:1房室傳導(dǎo)）

2.心房顫動(dòng)：P波消失，以大小不等，形態(tài)各異、間隔不規(guī)則的f波（顫動(dòng)波）代替，f-f波頻率在350～600次/分之間

QRS波群呈室上性，R-R間距絕對(duì)不相等。心房顫動(dòng)3.心室撲動(dòng)：QRS-T波消失，以大小相等，形態(tài)相同的心室撲動(dòng)波（VF波）代替，VF波頻率200~250次/分。

心室撲動(dòng)一旦發(fā)生，一般很快轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。4.心室顫動(dòng)：QRS-T消失，以大小不等，形態(tài)各異的心室顫動(dòng)波（VF）代替，VF波頻率200～500次/分。心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)

心電圖

（Electrocardiogram）

第四部分南京軍區(qū)福州總醫(yī)院

常見的激動(dòng)傳導(dǎo)異常的心電圖表現(xiàn)

第四部分心臟傳導(dǎo)阻滯：按部位分：竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯按程度分：一度、二度、三度按變化過程分：永久性、暫時(shí)性、交替性和漸進(jìn)性一.竇房傳導(dǎo)阻滯

一度竇房阻滯體表心電圖無法診斷；三度竇房阻滯心電圖不出現(xiàn)P波，與竇性靜止無法鑒別。只有二度竇房阻滯心電圖顯示P-QRS-T呈間歇脫漏，可明確診斷。1.二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)：①P-P間距逐漸縮短，直至出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)P-P間距，其前的P-P間距最短。②長(zhǎng)P-P間距小于任何短P-P間距的2倍。

竇性心律Ⅱ°I型竇房傳導(dǎo)阻滯

2.二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)：①在規(guī)則的P-P間距中，突然出現(xiàn)一個(gè)較長(zhǎng)的P-P間距，其間無P-QRS-T波群。②長(zhǎng)P-P間距恰好是短P-P間距的整倍數(shù)。竇性心律Ⅱ°II型竇房傳導(dǎo)阻滯

二.房室傳導(dǎo)阻滯

1.I度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)：

每個(gè)P波后都有一個(gè)相關(guān)的QRS-T波群，PR間期延長(zhǎng)。成人PR間期>0.20s；老年人PR間期>0.22s。竇性心律I度房室傳導(dǎo)阻滯

PR間期0.26s2.II度房室傳導(dǎo)阻滯：分為Ⅰ型和Ⅱ型①二度I型房室傳導(dǎo)阻滯

P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波后無QRS波(心室漏搏）。

R-R間期逐漸縮小，直至發(fā)生漏搏。

漏搏后的P-R間期恢復(fù)原狀，隨著心搏P-R間期又發(fā)生逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始進(jìn)行常稱文氏現(xiàn)象。竇性心律Ⅱ°I型房室傳導(dǎo)阻滯

②二度II型房室傳導(dǎo)阻滯

P波規(guī)律出現(xiàn)，P-P間距相等，P-R間期固定不變，可正?；蜓娱L(zhǎng)。R-R間距不規(guī)則，發(fā)生周期性QRS脫漏，常見的房室傳導(dǎo)比例為2:1和3:2。III度房室傳導(dǎo)阻滯

P波與QRS-T波群無固定關(guān)系，各保持自身的節(jié)律。心房率>心室率。QRS波群可因心室內(nèi)起搏點(diǎn)部位的不同，可以近似正?；?qū)挻蠡?。竇性心律不齊交界性逸搏心律Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯三.束支傳導(dǎo)阻滯

1.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯:心電圖表現(xiàn)：QRS時(shí)間延長(zhǎng)≥0.12s。QRS波群形態(tài)改變，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型或M型；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增而有切跡，其時(shí)限≥0.04s；V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>0.05s。

V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。

竇性心律完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2.完全性左束支傳導(dǎo)阻滯:心電圖表現(xiàn)：

QRS時(shí)間延長(zhǎng)≥0.12s。

QRS波群形態(tài)改變，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型或rS型，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，R波寬鈍且有切跡。V5、V6導(dǎo)聯(lián)的R峰時(shí)間>0.06s。ST-T方向與QRS主波方向相反。

竇性心律完全性左束支傳導(dǎo)阻滯3.左前分支傳導(dǎo)阻滯:心電圖表現(xiàn)：心電軸左偏-30°~-90°。II、III、avF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型；III導(dǎo)聯(lián)S波>II導(dǎo)聯(lián)S波；I、avL導(dǎo)聯(lián)呈qR型；avL導(dǎo)聯(lián)R波>I導(dǎo)聯(lián)R波。QRS波群時(shí)限輕度延長(zhǎng)，但<0.12s。

竇性心律

左前分支傳導(dǎo)阻滯

四.預(yù)激綜合征

預(yù)激綜合征是指在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)束（旁路）。最典型的預(yù)激綜合征類型是WPW綜合征。WPW綜合征心電圖特征WPW綜合征心電圖表現(xiàn)：PR間期縮短<0.12s。QRS時(shí)間延長(zhǎng)≥