含碘對比劑在心血管疾病中臨床應用的專家共識(全文)

含碘對比劑在心血管疾病中臨床應用的專家共識（全文）目錄引言一、對比劑的分類二、對比劑致急性腎損傷1、定義和流行病學2、危險因素3、發(fā)病機制4、預后三、對比劑的使用原則1、絕對禁忌證2、簽署知情同意書3、限制對比劑最大使用劑量4、對比劑的選擇5、對比劑使用前預處理6、對比劑不良反應的處理四、對比劑致急性腎損傷的預防和治療措施1、基礎腎功能評估2、術前危險分層3、水化4、控制對比劑劑量5、藥物治療五、特殊人群對比劑使用策略1、冠心病合并糖尿病2、冠心病合并慢性腎功能不全3、急性冠狀動脈綜合征通信作者：韓雅玲，Email：hanyaling@263.net;胡大一，Email：dayi.hu@4、老年冠心病5、心力衰竭引言隨著血管造影和經皮冠狀動脈介入治療（PercutaneousCoronaryIntervention,PCI）技術的發(fā)展，含碘對比劑的使用越來越廣泛，其安全使用和合理選擇也日益受到關注。鑒于此，由臨床多學科專家組成的專家組通過對現(xiàn)有臨床研究證據(jù)的系統(tǒng)性回顧，并結合專家的臨床實踐經驗，共同制定了此共識，以指導對比劑的規(guī)范使用。一、對比劑的分類含碘對比劑的基本結構是含三個碘的苯環(huán)（3-乙酰-2，4，6-三苯甲酸）。根據(jù)苯環(huán)的個數(shù)分為單體和雙聚體；按照是否在溶液中電離出離子分為離子型和非離子型；按照滲透壓分為高滲、低滲和等滲對比劑（表1）。含碘對比劑的發(fā)展經歷了從離子型到非離子型、從高滲到相對低滲直至等滲5~7倍；的過程。高滲對比劑為離子型單體，其滲透壓高達血漿滲透壓的5~7倍；低滲對比劑【實際上為目前常用的相對高滲對比劑( 590-770mOsm/kgH2O)】包括非離子型單體和離子型二聚體，其滲透壓與以前高滲對比劑相比已明顯降低，但高于血漿滲透壓 2倍左右；等滲對比劑為非離子型二聚體，其滲透壓與血漿滲透壓相等【1】。高滲對比劑的不良反應相對較多,現(xiàn)已很少使用。目前臨床常用的含碘對比劑以等滲或低滲對比劑為主。表1常用含碘對比劑的分類和理化性質分類結構通用名(商品名)滲透壓(mOsm/kgH2O)碘含量(mg/ml)分子量(MW)低滲對比非離子型碘海醇680300821劑單體(歐乃派830350克？)碘帕醇680300777(典必樂800370?)碘普羅胺590300791(優(yōu)維顯770370?)碘佛醇710320807(安射力790350?)離子型二碘克酸6003201270聚體等滲對比劑非離子型二聚體碘克沙醇(威視派克？)2903201550二、對比劑相關急性腎損傷1、 定義和流行病學部分患者在使用含碘對比劑后 24?48h內，血清肌酐(SCr)值會升高,一般3天內達峰值，曾將排除其他原因后將這種對比劑引起的腎臟損害稱為對比劑腎病(ContrastInducedNephropathy,CIN)。2003及2008年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(EuropeanSocietyofUrogenitalRadiology,ESUR)確定的CIN診斷標準是：使用對比劑后3天內，SCr絕對值升高》0.5mg/dl(44.2gol/l)或較基礎值升高》25%，并排除其他原因導致的腎損害【2】。近年主張采用對比劑致急性腎損傷 (Contrast-lnducedAcuteKidneyInjury，CI-AKI)的概念代替CIN，定義對比劑對腎臟的急性損傷 【3,4】＜CI-AKI是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院內發(fā)生腎衰竭的第三大常見原因，占全部醫(yī)院獲得性腎衰竭的 11%【5】。2、 危險因素CI-AKI的主要危險因素包括原有腎功能不全、糖尿病、水化不完全及使用對比劑的劑量過多，其他可能的危險因素包括心力衰竭、低血壓、主動脈內球囊反搏、使用腎毒性藥物、高齡及貧血等【6-11】(表2)oCI-AKI的發(fā)生往往預示預后不良【8】。3、發(fā)病機制CI-AKI的發(fā)病機制目前尚未完全闡明?？煽隙ǖ氖?，CI-AKI的發(fā)生是多因素共同參與的結果。其核心機制是合并腎臟的基礎疾病、腎動脈低灌注和對比劑對腎髓質的損傷。含碘對比劑的滲透壓、粘度及對比劑分子對腎小管的細胞毒性共同作用是產生藥物不良反應的的主要原因【 12】。（1）腎臟因素腎功能不全是患者接受心導管介入治療后發(fā)生CI-AKI的獨立危險因素?！凹毙怨跔顒用}綜合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）-PCI患者腎功能狀態(tài)調查”發(fā)現(xiàn)，接受PCI的ACS患者63.1％已存在不同程度腎功能不全（eGFRv90ml/min/1.73m2 ），其中13.1%的患者為中度以上腎功能不全（（eGFRv60ml/min/1.73m2 ）【13】。同時，腎臟血流動力學變化也是CI-AKI發(fā)生的重要機制【14】。滲透壓高于血液的對比劑注射入人體后，可能引起一系列血液動力學改變，初期誘發(fā)腎血管一過性舒張，而后很快導致強烈持續(xù)收縮，導致腎臟缺血、缺氧。腎髓質對缺氧最敏感，所以損傷最重。對比劑所致的滲透性利尿作用使血容量減少，還可引起血管收縮因子（包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、內皮素、鈣離子等）和舒張因子（一氧化氮和前列腺素等）的比例失調，進一步加重腎血管收縮。（2）對比劑因素滲透效應：在注射對比劑的第一小時，對比劑對腎小管所造成的滲透負荷非常高，其中以高滲對比劑最為嚴重。高滲尿液使腎小管內靜水壓升高，從而降低腎小球濾過壓及腎小球濾過率。粘度的影響【15】：對比劑過高粘度可能會增加腎小管中的液體黏度，造成腎小管梗阻，或增加血液黏度、降低直小動脈灌注壓【16】。4、預后大多數(shù)行PCI的患者應用對比劑后SCr值增高為一過性，即應用對比劑后的24?48h內SCr值增高，3天達峰值，7?10天內會回落到或接近基線水平；其轉歸與患者腎功能減退及全身狀況有關，腎功能嚴重障礙者可造成不可逆性結果；發(fā)生CI-AKI的患者PCI后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且晚期心血管事件、死亡【17】及透析的風險【18-19】均增加。三、對比劑的使用原則1、絕對禁忌證【20】對含碘對比劑過敏及未控制的甲狀腺功能亢進的患者禁用對比劑。2、 簽署知情同意書【20】使用含碘對比劑前，建議與患者或其監(jiān)護人充分溝通并簽署“含碘對比劑使用患者知情同意書”，或者將有關對比劑應用的適應證、禁忌證、可能發(fā)生的不良反應和注意事項包括在手術簽字單中。3、 限制對比劑最大使用劑量CI-AKI的發(fā)生和對比劑的用量相關，因此應盡量減少對比劑用量【21,22】。冠狀動脈造影時，應根據(jù)病情需要，在保證造影質量和手術操作的前提下，盡量采取合適的投照體位以減少總的對比劑用量，并避免短時間內大量快速和連續(xù)推注對比劑。對慢性閉塞或復雜多支血管病變，PCI治療方案應盡量簡化，控制對比劑推注次數(shù)，減少每次用量，對腎功能正常的患者，對比劑劑量控制在4~6ml/kg以內，總量不宜超過300~400ml，并予以充分水化療法。2011ACCF/AHA的UA/NSTEMI患者治療指南【23】建議：慢性腎病患者可根據(jù)肌酐清除率計算對比劑使用劑量[MaximumRdiographicContrastDose,MRCD=5mlx體重(kg)/Cr(mg/dl)]，限定最大對比劑使用劑量，降低CI-AKI風險。2011ACCF/AHA/SCAI的PCI治療指南【24】也指出，在eGFR<60ml/min的慢性腎病患者中，盡量減少對比劑的劑量( ClassI，B)。腎功能不全患者接受冠狀動脈造影和PCI時，原則上對比劑總量不應超過其基礎eGFR毫升數(shù)的2倍【25】。4、 對比劑的選擇關于合并慢性腎臟疾病患者接受冠狀動脈造影或PCI對比劑的選擇，根據(jù)2011年公布的ACCF/AHA的UA/NSTEMI患者治療指南及2011年公布的ACCF/AHA/SCAI的PCI患者治療指南，本共識對優(yōu)先選擇何種含碘對比劑不作明確推薦。5、 對比劑使用前預處理含碘對比劑的存放條件必須符合產品說明書要求，有條件時建議使用前加熱到37C，以降低粘度，便于推注【26】，并可提高患者耐受度。6、 對比劑不良反應的處理(1)預防：①建議使用非離子型碘對比劑。目前尚無確切的證據(jù)表明，預防

性用藥可降低過敏反應或不良反應的發(fā)生概率，故不推薦預防性用藥。②患者在注射對比劑后需留觀30min后離開導管室。（2）處理措施：①不良反應輕微，對癥治療。②對于出現(xiàn)氣管、支氣管痙攣，喉頭水腫或過敏性休克等癥狀者，應判斷患者的意識和呼吸情況，立刻給予下述搶救措施：保證患者呼吸道通暢，必要時使用球囊通氣；如患者心跳停止，應迅速進行體外人工心臟按壓，并根據(jù)具體病情，適當給予腎上腺素、升壓藥、腎上腺糖皮質激素（琥珀酸氫化考的松）、抗過敏藥等急救藥品【20】。③必要時通知麻醉科參加搶救。四、對比劑致急性腎損傷的預防和治療措施預防和治療措施包括基礎腎功能評估、危險分層、水化、控制對比劑劑量、藥物等，以降低CI-AKI風險。1、基礎腎功能評估在應用含碘對比劑之前，評估患者基礎腎功能，有助于指導醫(yī)生采取恰當?shù)牟呗?，降低CI-AKI的發(fā)生率。腎功能評估方法通常有 3種：①血清肌酐（SCr）:eGFR或肌酐清除率（CCr）值下降一半后，SCr才升高，SCr不敏感，但其特異性高。2003年及2008年ESUR制定的CI-AKI診斷標準和2007年美國國家腎臟病基金會發(fā)起的急性腎臟病損傷網絡（AcuteKidneyInjuryNetwork，AKIN）注冊公布的CI-AKI診斷標準，均采用SCr進行診斷。②eGFR，目前最提倡應用。美國國家腎臟病基金會制定的《腎臟病患者預后及生存質量指導（K/DOQI）》建議eGFR作為腎功能評估的指標，并推薦使用簡化的MDRD公式（simplifiedModificationofDietinRenalDisease,即腎臟病飲食調整研究公式）計ModificationofDietinRenalDisease,即腎臟病飲食調整研究公式）計算成人eGFRoMDRD公式的有效性已在不同人群得到驗證。根據(jù)我國慢性腎臟患者群特征，我國腎臟病學者已將該公式調整改良，使之更適合國人【27】。專家組建議，所有患者在使用含碘對比劑之前，應使用適合中國人群的改良MDRD公式計算eGFRo簡化的MDRD公式：eGFR（ml/min/1.73m2）=186XSCr（mg/dl）-1.154X年齡-0.203X（0.742女性）X（1.21黑人）。適合中國人群的改良MDRD公式【27】：eGFR（ml/min/1.73m2 ）=175XSCr（mg/dl）-1.234X年齡-0.179X（0.79女性）緊急情況時，如果使含碘對比劑行PCI的獲益大于可能的危險，可在未評估腎功能的情況下實施PCI操作【28】o2、 術前危險分層【22】術前評估包括：基礎腎功能，病史及藥物使用情況。CI-AKI的高危因素包括：①腎功能不全（SCr水平升高），有慢性腎臟病史，MDRD公式估算eGFR<60ml/min/1.73m2 :②糖尿病腎病；③血容量不足；④充血性心力衰竭；⑤使用腎毒性藥物（如腎毒性抗生素）及影響腎臟血液動力學的藥物（如非甾體類藥物）；⑥低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥；⑦高齡（年齡>70歲）;⑧低鉀血癥；⑨副球蛋白血癥；⑩72h內重復使用含碘對比劑或大劑量應用含碘對比劑。3、 水化動物實驗及隨機臨床研究均證實，水化是降低CI-AKI發(fā)生風險的關鍵措施【29】。水化增加腎血流量，減少腎血管收縮，減少對比劑在腎臟停留時間，減少管型形成，從而降低 CI-AKI發(fā)生率。2011年ACCF/AHA公布的UA/NSTEMI患者治療指南及2011年ACCF/AHA/SCAI公布的PCI治療指南建議，接受心臟導管介入治療的患者應采取充分預防性水化措施，預防CI-AKI的發(fā)生。目前提倡靜脈應用等滲鹽水的水化療法。一些研究者提出口服水化療法，但尚無充分證據(jù)表明口服補液效果和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注相當【29,30】。2010年ESC/EACTS關于心肌血運重建的指南【31】、2011年ACCF/AHA關于UA/NSTEMI患者治療指南【23】推薦，在血管造影和/或血管成形術前、術后進行水化可顯著降低心臟導管介入患者CI-AKI的發(fā)生率。對于中高危患者(eGFRv60ml/min/1.73m2 )更應注意術前充分水化【32】。專家組推薦的水化方法為：從造影前3~12h至造影后6~24h【23】，持續(xù)靜脈滴注生理鹽水(1.0~1.5ml/kg/h)，保持尿量75~125ml/h，但對心功能不全患者要注意控制補液速度。4、控制對比劑劑量對腎功能不全患者，應更嚴格限制冠狀動脈造影和PCI時對比劑用量

(詳見本共識“三、對比劑的使用原則中的3、限制對比劑最大使用劑量”)。本共識專家組系統(tǒng)回顧了有關CI-AKI的文獻，結合國內的臨床實踐經驗，1)共同制定了如下應用含碘對比劑患者的處理程序(詳見圖1)注：NSAIDs-非甾體類抗炎藥。*造影前及造影后頭3天需要每日檢測SCr并計算eGRF，若已發(fā)生CI-AKI，需監(jiān)測SCr至恢復正常。5、藥物治療近年研究表明他汀類藥物【37,38】對預防CI-AKI可能有一定效果。2011年ACCF/AHA公布的UA/NSTEMI患者治療指南建議，經腎臟排泄藥物的使用劑量應根據(jù)具體藥物的藥代動力學數(shù)據(jù)和腎功能情況調整。五、特殊人群對比劑使用策略1、冠心病合并糖尿病糖尿病是CI-AKI的獨立預測因子【10,39】，急性血糖升高是CI-AKICI-AKI危險倍CI-AKI危險倍增。eGFR60ml/min 時，糖尿病進一步增加CI-AKI危險，并增加術后血糖控制及其它合并癥治療的復雜程度，此類患者術中應注意控制對比劑用量。糖尿病合并腎功能不全患者 CI-AKI的發(fā)生率較單純腎功能不全,i=h-k/.~FF=r~rr患者更冋。目前認為雙胍類藥物本身不會導致腎功能衰竭。 但如果患者原先已有腎功能不全，或由于使用對比劑引起了急性腎損害，這些高危因素可能導致雙胍類藥物在體內蓄積并誘發(fā)乳酸性酸中毒這一罕見的嚴重不良反應。因此，本共識同意ESUR指南【2】的建議，對腎功能中度受損的糖尿病患者，在對比劑使用前48h內停用雙胍類降糖藥物；充分水化，至少靜脈滴注生理鹽水100ml/h至術后24h;密切監(jiān)測腎功能，確認未發(fā)生急性腎損傷或腎功能已恢復到術前水平時，才可重新使用該藥。近期兩個相關薈萃分析（糖尿病患者比例占 3%~100%）提示：以動脈途徑給藥時，等滲對比劑應用后 CI-AKI的發(fā)生風險可能低于低滲對比劑【40,41】。該問題有待進一步研究。2、冠心病合并慢性腎功能不全腎功能不全是PCI術后預后不良的重要預測因素 【42】。流行病學調查顯示，急慢性腎臟疾病及腎功能不全是使用對比劑后發(fā)生死亡的主要原因。相關研究顯示，eGFR<60mL/min （相當于男性SCr1.3mg/dL或115nmol/L，女性SCr1.0mg/dL或88.4呵ol/L）的患者發(fā)生CI-AKI的危險顯著升高，應特別小心。鑒于目前水化是唯一被臨床研究證實的有效防治措施， 提倡使用等滲鹽水實施靜脈水化療法，水化量需根據(jù)患者心功能情況適當調整；同時，在保證造影質量和手術操作的前提下，盡量控制對比劑用量【43】o對冠心病合并慢性腎功能不全的患者除圍術期水化治療外，嚴格控制對比劑劑量至關重要。建議對慢性腎病和糖尿病腎病患者兩次接觸對比劑的時間至少大于72ho3、 急性冠狀動脈綜合征多項研究結果顯示，急診PCI的CI-AKI發(fā)生率較高，Kini【44】等對12997例PCI患者的統(tǒng)計分析顯示，入選患者的CI-AKI發(fā)生率為5.9%，其中合并慢性腎臟疾病組CI-AKI的發(fā)生率為11.3%，SCr正常組CI-AKI發(fā)生率為5.1%(P<0.01)o值得注意的是，發(fā)生AMI時，由于患者伴發(fā)疼痛、出汗、嘔吐，常導致體液丟失過多。此外，部分患者同時合并高血壓、糖尿病等，術前往往合并腎功能損害或潛在損害，以上因素易導致患者PCI術后發(fā)生急性腎損傷或原有腎功能不全惡化。此種情況下，術中應控制對比劑用量，圍術期要特別注意對腎臟的綜合保護。4、 老年冠心病PCI在老年冠心病患者中的應用日益普遍，CI-AKI的發(fā)生率隨增齡亦逐漸增高。老年人冠狀動脈及全身動脈病理形態(tài)學改變都比較嚴重，冠狀動脈多存在多支、迂曲和鈣化等復雜病變，PCI術中對比劑需