《腫瘤突變負荷檢測及臨床應(yīng)用中國專家共識（2020年版）》要點匯編

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以免疫檢查點抑制劑（ICIs）為主的免疫治療顯著提高了晚期惡性腫瘤患者的客觀緩解率（ORR）和總生存期（OS），然而整體單藥有效率不足20%，且費用普遍較高，也常伴隨不同程度的免疫相關(guān)不良反應(yīng)。因此，亟需尋找準確可靠的生物標志物篩選免疫治療的潛在獲益患者。以腫瘤基因變異數(shù)目為特征的腫瘤突變負荷（TMB）顯示出與ICIs療效的相關(guān)性，但在臨床研究和實踐過程中TMB評估尚缺乏統(tǒng)一標準。1

TMB的定義TMB一般指特定基因組區(qū)域內(nèi)每兆堿基對（Mb）體細胞非同義突變的個數(shù)，可以間接反映腫瘤產(chǎn)生新抗原的能力和程度，已被證實可預測多種腫瘤的免疫治療療效。【專家共識】：

TMB一般是指特定區(qū)域內(nèi)體細胞非同義突變的個數(shù)，通常用每兆堿基有多少個突變表示（XX個突變/Mb）。TMB評估受樣本質(zhì)量和數(shù)量、檢測基因組大小、生信分析方法等多種因素影響，臨床應(yīng)用前應(yīng)了解TMB的適用范圍。不同檢測方法獲得的TMB應(yīng)進行系統(tǒng)評估,判斷是否具有可比性。TMB數(shù)值可反映腫瘤內(nèi)產(chǎn)生腫瘤新抗原的潛力，與DNA修復缺陷密切相關(guān)，在多種腫瘤中dMMR和MSI-H患者具有較高的TMB。2

TMB的臨床意義2.1

組織TMB可作為免疫治療獨立的療效預測生物標志物【專家共識】：

tTMB是一個新興的獨立ICIs治療療效預測標志物，與多種腫瘤類型ICIs單藥或兩種ICIs聯(lián)合治療的療效相關(guān)，已證實可作為泛癌種免疫治療療效的預測標志物。推薦既往標準治療后疾病進展且沒有更好替代療法的實體瘤患者，尤其是高TMB的患者進行TMB檢測，有助于擴大免疫治療獲益人群。中國人群TMB的獨立預測價值仍需更多前瞻性研究驗證。2.2

血液TMB與tTMB具有顯著相關(guān)性【專家共識】：

目前研究證據(jù)顯示在NSCLC中bTMB與tTMB具有顯著相關(guān)性，但bTMB檢測無統(tǒng)一標準。多項回顧性研究發(fā)現(xiàn)高bTMB與NSCLC患者接受單藥ICIs治療獲益顯著相關(guān)，但尚未獲得高級別前瞻性臨床研究證實。3

TMB檢測的標準化3.1

樣本收集、處理原則3.1.1

tTMB檢測標本類型和推薦要求3.1.2

核酸提取與質(zhì)控【專家共識】：

推薦使用近期石蠟包埋腫瘤組織樣本進行tTMB檢測，待檢測組織應(yīng)首先完成病理質(zhì)控并確保惡性腫瘤細胞數(shù)能夠滿足檢測要求。為過濾胚系突變對后續(xù)tTMB評估的影響，應(yīng)采集患者外周血、唾液或正常組織作為對照樣本。建議優(yōu)先采用NMPA批準上市的核酸提取試劑盒進行基因組DNA提取，tTMB檢測實驗室應(yīng)根據(jù)實際需求建立合適的DNA樣品質(zhì)控標準和操作流程，對待測DNA樣品純度、濃度及片段化程度進行嚴格質(zhì)控。腫瘤原發(fā)灶與遠處轉(zhuǎn)移灶組織均可用于tTMB評估。3.2

TMB檢測的Panel設(shè)計和平臺選擇3.2.1

TMB檢測的Panel選擇3.2.2

TMB檢測的Panel大小3.2.3

測序覆蓋深度【專家共識】：

采用靶向測序Panel進行TMB評估時，建議與WES評估的TMB進行一致性評價。靶向測序Panel覆蓋范圍原則上不應(yīng)＜1.0Mb，最低有效測序深度應(yīng)≥500×。建議進行TMB檢測的靶向測序Panel盡可能涵蓋患者更多的其他分子遺傳信息，包括可指導靶向治療的驅(qū)動基因突變、與基因變異產(chǎn)生相關(guān)的免疫治療正向預測因子以及可能的免疫治療負向預測因子。目前已有多款NGS測序儀獲國家NMPA批準用于臨床基因檢測，不同實驗室可依據(jù)樣本量、時效要求選擇不同測序平臺。3.3

TMB算法的標準化要求3.3.1

測序數(shù)據(jù)質(zhì)控3.3.2

TMB算法與突變分析3.3.3

TMB算法準確性評估【專家共識】：

基于靶向測序Panel的TMB檢測應(yīng)以WES檢測為金標準，納入影響蛋白質(zhì)編碼的體細胞突變，應(yīng)保證檢出突變頻率≥5%的體細胞突變，以保證TMB檢測值的準確性和穩(wěn)定性；應(yīng)依托ICIs療效隨訪數(shù)據(jù)庫對基因組比對和突變檢出算法開展標準化研究；Panel檢測區(qū)域可影響TMB值，應(yīng)通過至少1000例WES數(shù)據(jù)予以校正。同時建議使用對照樣本過濾胚系變異。3.4

TMB閾值的探索與臨床應(yīng)用3.4.1

TMB3.4.2

TMB閾值的確定策略3.4.3

TMB閾值的臨床效能驗證【專家共識】：

TMB值在不同癌種中存在顯著差異，應(yīng)依據(jù)ICIs臨床療效確定閾值，才能最大可能篩選出ICIs治療的潛在獲益人群。值得注意的是，不同靶向測序Panel的TMB檢測體系之間TMB閾值不能通用。3.5

TMB報告模板的初步建議3.5.1

TMB報告應(yīng)包含的內(nèi)容3.5.2

TMB報告臨床解讀建議【專家共識】：

TMB報告內(nèi)容除重點描述TMB計算原則和數(shù)值外，還應(yīng)針對癌種的免疫治療意義進行解讀；同時還需系統(tǒng)評估Panel檢測的各種驅(qū)動基因突變情況，以全面解患者的腫瘤生物學特征，建議應(yīng)用分子腫瘤診治專家組模式（MTB）進行臨床輔助決策。4

TMB聯(lián)合應(yīng)用展望4.1

TMB與PD-L1PD-L1是最早發(fā)現(xiàn)可以預測ICIs療效的生物標志物，但腫瘤內(nèi)PD-L1具有異質(zhì)性和表達不穩(wěn)定性，且仍有約20%的PD-L1陰性患者可從PD-1/PD-L1抗體治療中獲益，因此PD-L1作為ICIs療效預測生物標志物應(yīng)用相對有限。4.2

TMB與MSI作為基因組不穩(wěn)定性的重要標志物，MSI-H/dMMR通常也伴隨TMB-H。MSI-H腫瘤樣本中有超過80%表現(xiàn)為TMB-H，且有97%的樣本TMB≥10個突變/Mb，存在DNA損傷修復基因突變的患者也較無突變患者獲得更好的免疫治療應(yīng)答。然而，dMMR/MSI-H陽性比例在不同癌種間存在顯著差異，此外雖絕大多數(shù)dMMR/MSI-H患者具有較高的TMB，但仍有部分TMB-H患者表現(xiàn)為MSS，因此單獨檢測dMMR/MSI-H可能使部分TMB-H患者失去治療機會。4.3

TMB與總新抗原負荷總新抗原負荷（TNB）與TMB類似。不同之處在于只有少數(shù)TMB中的突變會產(chǎn)生多肽，經(jīng)過修飾加工并加載到MHC復合體上，且更少的突變能夠被T細胞識別。通常情況下，腫瘤TMB越高，