皮膚科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告（溴夫定治療泛發(fā)性帶狀皰疹）

皮膚科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務：***申報專業(yè)技術(shù)職務：***2022年**月**日溴夫定治療泛發(fā)性帶狀皰疹病例分析1臨床資料患者男，80歲。因左腰部紅斑水皰伴疼痛10d，泛發(fā)全身1d?；颊?018年9月3日無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左腰部大片潮紅斑，伴陣發(fā)性刺痛，疼痛與活動、飲食及呼吸無關(guān)，無明顯加重或緩解的因素，程度尚能忍受。1周后紅斑上出現(xiàn)大量簇狀水皰，曾就診于我科，予口服鹽酸伐昔洛韋300mg/次，口服2次/d。另外給予維生素B1、甲鈷胺，外用復方多粘菌素B軟膏等治療，皮疹無明顯緩解。9月13日水皰泛發(fā)至全身，左腰部皮疹疼痛同前，再次就診于我科?；颊咦园l(fā)病以來感到乏力，無發(fā)熱、頭暈頭痛、惡心嘔吐等全身不適癥狀。既往高血壓病史，規(guī)律口服降壓藥，現(xiàn)血壓控制平穩(wěn)。有糖尿病病史，血糖控制不佳。否認水痘或皰疹">帶狀皰疹接觸史，否認食物藥物過敏史。體格檢查：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾未觸及，余各系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科情況：左腰和背部可見帶狀分布境界清楚的水腫性紅斑，其上簇集米粒至綠豆大小水皰，皰壁緊張，皰液清亮，可見血皰、大皰，部分血皰融合。頭面、胸背、雙上肢廣泛散在分布小米粒大小淡紅色丘皰疹，基底潮紅腫脹，見圖1。實驗室檢查：輔助/誘導T淋巴細胞23.46%，CD4/CD8比值0.63。腎小球濾過率70.12mL/（min·1.73m2）。空腹血糖10.09mmol/L。超敏感C-反應蛋白19.53mg/L。診斷：播散性帶狀皰疹。治療：予口服溴夫定125mg/d，外用復方多粘菌素B軟膏治療。次日（9月14日）不再出現(xiàn)新發(fā)水皰，原有水皰結(jié)痂，疼痛明顯減輕。用藥第5天，水皰、血皰全部消退，腰背部皮疹僅留輕度水腫性紅斑基礎(chǔ)上多個條索狀干燥潰瘍及血痂，頭面、胸背、雙上肢部分皮疹留有紅暈，疼痛消失，見圖2。繼續(xù)服用溴夫定至7d后停藥。隨訪至今無帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生。腰部可見帶狀分布潮紅斑，其上簇集米粒至黃豆大小水皰、血皰，部分融合成片。部散在分布綠豆大小水皰，周圍有紅暈。2討論帶狀皰疹由水痘—帶狀皰疹病毒感染多年后，在神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)內(nèi)重新激活導致。皮疹多沿某一周圍神經(jīng)分布，出現(xiàn)在身體一側(cè)，不超過中線，在老年、體弱、患有重大軀體疾病或慢性淋巴瘤患者，在局部出現(xiàn)皮疹后數(shù)日內(nèi)，病毒可擴散至全身，發(fā)生類似水痘樣皮疹，并可出現(xiàn)大皰、血皰，甚至壞死，稱為“泛發(fā)性帶狀皰疹”[1]。病情嚴重時可出現(xiàn)高熱、肺損害及腦損害，甚至死亡。本例患者80歲高齡，血糖控制不佳，近期身體虛弱訴乏力，有泛發(fā)性帶狀皰疹易患因素，發(fā)現(xiàn)腹部皮疹10d后出現(xiàn)全身泛發(fā)性皮疹，目前未出現(xiàn)發(fā)熱等其他系統(tǒng)損害癥狀。歐洲批準用于系統(tǒng)性治療帶狀皰疹的藥物有阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定。溴夫定是一種胸腺嘧啶的類似物，可阻斷DNA聚合酶的作用，從而抑制病毒復制[2]。在體內(nèi)和體外的研究中均有證實，于其他抗病毒藥物相比，溴夫定對水痘帶狀皰疹病毒有更強的抗病毒效果[3]。有研究表明，對于嚴重的帶狀皰疹病例，溴夫定緩解疼痛的療效顯著優(yōu)于伐昔洛韋和泛昔洛韋，可作為重癥帶狀皰疹病例的首選用藥[6]。此外，溴夫定治療后的帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生率明顯低于阿昔洛韋[4]。本例患者在應用伐昔洛韋第4天出現(xiàn)泛發(fā)性皮疹，改用溴夫定治療1d后止皰、結(jié)痂，疼痛緩解。一項對照研究表明口服伐昔洛韋300mg/次，2次/d，止皰時間為（2.27±0.98）d，結(jié)痂時間為（5.10±1.97）d；口服溴夫定片125mg，1次/d，止皰時間平均（3.13±0.55）d，結(jié)痂時間（4.23±0.76）d[5]。本例患者出現(xiàn)泛發(fā)性皮疹時已經(jīng)到達伐昔洛韋的平均止皰時間，可見伐昔洛韋對本患者的抗病毒強度不夠。在應用溴夫定1d后止皰，但還未到達溴夫定的平均止皰時間，是否是是兩種抗病毒藥物疊加的結(jié)果需要進一步研究。伐昔洛韋在體內(nèi)代謝的半衰期為（2.86±0.39）h，經(jīng)歷5個半衰期后可認為藥物基本消除，所以患者應用溴夫定第2天及以后的臨床療效是溴夫定起到的作用。對于泛發(fā)性帶狀皰疹，由于病情危重，以