內(nèi)科住院病歷書寫樣本課件

內(nèi)科住院病歷書寫樣本

（討論稿）

入院記錄注意：1.入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；2.接診后盡量由接診醫(yī)師完成；3.需由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師書寫。姓名：王某某性別：女年齡：46歲民族：漢族婚否：已婚職業(yè)：退休科室：內(nèi)科病區(qū)：內(nèi)一床號(hào)：28住院號(hào)：012345住址：市花山區(qū)大北莊20棟303室發(fā)病節(jié)氣：白露身份證號(hào)碼：3490123出生地：安徽省無為縣入院日期：2011-09-08-16：00記錄日期：2011-09-08-19：00病史陳述者：患者家屬

以下內(nèi)容分為三部分：病史（由接診醫(yī)師問），體征（由接診醫(yī)師檢查），輔助檢查（由接診醫(yī)師看到）（代）主訴：頭昏不適反復(fù)發(fā)作十余年，加重一周

注意：1.患者家屬所述病史為“代主訴”；2.主訴包括癥狀，部位，時(shí)間三要素；3.主訴應(yīng)從此次所發(fā)疾病源頭開始描述；4.字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20字，包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)?，F(xiàn)病史：患者于十余年前無明顯誘因下漸出現(xiàn)頭昏不適感，在市人民醫(yī)院診斷為“高血壓”，曾服用珍菊降壓片，硝本地平片等藥物，血壓未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，服藥不規(guī)律。此十余年間，頭昏感時(shí)有發(fā)作，血壓最高時(shí)達(dá)190/110mmHg，曾在外院多次就診，予相關(guān)治療后（具體不詳），癥狀可緩解。近期服用氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg，qd控制血壓，自訴血壓控制在130~160/80~95mmHg之間。此次于一周前無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏感加重，無頭痛，無惡心,嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，無肩頸部酸脹不適，無偏身活動(dòng)障礙等癥。

自測(cè)血壓為160/100mmHg，自未予特殊處理。因頭昏癥狀持續(xù)存在，今來我院，門診測(cè)血壓為170/100mmHg，為求進(jìn)一步診療，故由門診擬“高血壓3級(jí)（極高危組）”收住入院。此次病程中患者無明顯畏寒，發(fā)熱，無咳嗽，咳痰，無心慌，胸悶，無腹痛，腹瀉等癥。食欲尚可，二便通暢，夜眠尚安?？滔拢夯颊呷宰杂X頭昏時(shí)發(fā)，無頭痛，無偏身活動(dòng)障礙等癥。既往史：患者既往有“腦梗死”病史約6年，未遺留有明顯后遺癥。因“膽囊結(jié)石”于2008年行“膽囊切除術(shù)”，并輸血。否認(rèn)“乙肝，肺結(jié)核”等傳染性疾病史。否認(rèn)重大“外傷，中毒”史。既往對(duì)“青霉素”過敏。

注意：1.既往史中應(yīng)當(dāng)將疾病按照時(shí)間順序排列；2.所涉及疾病名稱，手術(shù)名稱，過敏藥物名稱應(yīng)當(dāng)以引號(hào)形式標(biāo)注；3.過敏藥物應(yīng)當(dāng)紅色顯示。3-5

月經(jīng)史、婚育史：14————51歲，已婚，

25-30

育有一子，配偶及兒子均身體健康。

注意：1.注意月經(jīng)史的格式；2.不要書寫“體健”等不規(guī)范用語。體格檢查

T：36.5℃P：76次/分R：19次/分Bp：170/100mmHg注意：1.體溫?cái)?shù)值精確到小數(shù)點(diǎn)后一位；2.“T，P，R，Bp”后應(yīng)用冒號(hào)引出；3.呼吸與脈搏比例一般情況下在1：4；4.若需要注明可在體溫或血壓數(shù)值后標(biāo)明“服藥后”或“未服藥”一般情況：神志清楚，精神欠佳，面色少華，形體偏胖，發(fā)育中等，步入病房，自主體位，查體合作，對(duì)答切題。

皮膚黏膜：未見黃染及出血點(diǎn)。注意：