休克護(hù)理常規(guī)-2課件

休克護(hù)理常規(guī)

1ppt精選版休克護(hù)理常規(guī)

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定義出血感染創(chuàng)傷過敏休克惡化是一系統(tǒng)個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程?？蓪?dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官衰竭（MSOF）休克系指各種致病因素作用引起的機(jī)體有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征2ppt精選版定義出血休克惡化是一系統(tǒng)個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙病因休克是由一種或者兩種以上的致病因素引起的，臨床常見的有下列幾種1、血容量不足2、心臟疾病3、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激4、感染5、過敏6、其他3ppt精選版病因休克是由一種或者兩種以上的致病因素引起的，臨床常見的有下分類低血容量性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類病理生理學(xué)分類4ppt精選版分類低血容量性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克病理生理各種休克共同的病理生理基礎(chǔ)有效循環(huán)血容量銳減

微循環(huán)、代謝改變，

內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足5ppt精選版病理生理各種休克共同的病理生理基礎(chǔ)5ppt精選版休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化

休克早期休克期休克晚期特點(diǎn)收縮，缺血擴(kuò)展，淤血麻痹性擴(kuò)展

前阻力>后阻力前阻力<后阻力微血栓形成

少灌少流、灌<流多灌少流、灌>流不灌不流機(jī)制交感-腎上腺髓質(zhì)H，平滑肌對(duì)Ca血管反應(yīng)性喪失

系統(tǒng)興奮反應(yīng)性

縮血管體液因子釋放，WBC嵌塞，血小板、血液濃縮；DIC形成RBC聚集血液流變性質(zhì)惡化影響代償作用重要；失代償；比休克期的影響更嚴(yán)重；

維持血壓回心血量減少器官功能衰竭；

血流重分布血壓進(jìn)行性下降休克轉(zhuǎn)入不可逆。

組織缺血、缺氧血液濃縮

6ppt精選版休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化6ppt精選版護(hù)理評(píng)估(一)健康史1、了解有無引起休克的致病因素如大量出血和體液?jiǎn)适В粐?yán)重感染；過敏性休克2、了解休克發(fā)生的時(shí)間、程度、經(jīng)過、伴隨癥狀以及發(fā)病后的救治情況7ppt精選版護(hù)理評(píng)估(一)健康史7ppt精選版（二）身體狀況1、評(píng)估休克的臨床分期和程度（1）休克代償期。（2）休克失代償期（休克抑制期）分期休克代償期（輕）休克抑制期（中期）休克抑制期（重）神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o主訴皮膚黏膜體表溫度開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫、厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細(xì)弱，摸不清血壓舒張壓增高，脈壓縮小收縮壓70-90mmHg脈壓小收縮壓<70mmHg或測(cè)不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷CVP充盈遲緩表淺V塌陷CVP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量<800ML（20%）800-1600ML（20-40%）>1600ML（>40%）8ppt精選版（二）身體狀況分期休克代償期（輕）休克抑制期（中期）休克抑制2、鑒別休克的原因根據(jù)患者的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、有關(guān)輔助檢查綜合分析，進(jìn)行鑒別。列如：有明確嘔吐、腹瀉史或者急腹癥并休克，應(yīng)考慮低血容量性休克；有暈厥史，血紅蛋白進(jìn)行性下降應(yīng)考慮失血性休克；有頸靜脈怒張、心音低及肝大者應(yīng)考慮心源性休克；有頸椎損傷、四肢截癱者應(yīng)考慮神經(jīng)源性休克；有用藥史或者蟲咬史以及喉頭水腫、哮鳴音者則高度懷疑過敏性休克。9ppt精選版2、鑒別休克的原因9ppt精選版（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)尿、糞常規(guī)凝血功能生化血?dú)馐а猂BC和HB失水血液濃縮，RBC紅細(xì)胞壓積感染W(wǎng)BC尿常規(guī)比重糞常規(guī)隱血（+）了解凝血功能，判斷有無DIC發(fā)生了解肝腎功能、電解質(zhì)酸堿平衡狀況。10ppt精選版（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查血常規(guī)尿、糞常規(guī)凝血功能生化血?dú)馐?、影像學(xué)檢查：X光、CT、B超檢查3、血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)

中心靜脈壓（CVP）5-12cmH2OCVP<5cmH2O表示血容量不足CVP>12cmH2O表示心功能不全心排出量（CO）和心排血指數(shù)（CI）尿量測(cè)定

留置導(dǎo)尿管連續(xù)觀察排尿情況，要求每小時(shí)尿量多于20-30ML，若不到此數(shù)，提示腎血流不足，腎功能趨于衰竭。11ppt精選版2、影像學(xué)檢查：X光、CT、B超檢查11ppt精選版（四）心理-社會(huì)狀況休克患者起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多，加之搶救過程中使用的監(jiān)護(hù)儀較多，易使患者及家屬產(chǎn)生病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐懼。

（五）治療要點(diǎn)休克的治療原則是在穩(wěn)定生命指征，保持重要臟器微循環(huán)灌注和改善細(xì)胞代謝的前提下積極進(jìn)行病因治療。作為護(hù)理人員應(yīng)十分熟悉休克救治流程，以便積極有效地進(jìn)行救護(hù)。12ppt精選版（四）心理-社會(huì)狀況12ppt精選版護(hù)理診斷1、體液不足與大量失血、失液有關(guān)。2、組織灌流無效與循環(huán)血量不足所致臟器血流減少有關(guān)。3、氣體交流受損與有效循環(huán)血量銳減、缺氧、呼吸改變有關(guān)。4、體溫過低或者過高與組織灌注不足、感染有關(guān)。5、有受傷的危險(xiǎn)與煩躁不安、神志不清楚等有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥感染、壓瘡、MODS等。13ppt精選版護(hù)理診斷1、體液不足與大量失血、失液有關(guān)。13ppt精選護(hù)理目標(biāo)患者體液維持平衡；微循環(huán)改善；體溫維持正常；未并發(fā)感染或感染發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理；未發(fā)生意外損傷及其他并發(fā)癥；14ppt精選版護(hù)理目標(biāo)患者體液維持平衡；14ppt精選版護(hù)理措施（一）急救護(hù)理1、體位頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°作用：防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流。15ppt精選版護(hù)理措施（一）急救護(hù)理15ppt精選版2、盡早建立靜脈通路，維持血壓3、呼吸道護(hù)理4、維持正常體溫注意保暖，切忌用熱水袋、電熱毯等方法提升患者局部體表溫度，以免燙傷及皮膚血管擴(kuò)張，增加局部組織耗氧量而加重組織缺氧，引起重要內(nèi)臟器官的血流灌注進(jìn)一步減少。5、急救時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處置危及生命的傷情，包括創(chuàng)傷包扎、固定、制動(dòng)和控制大出血等。動(dòng)脈——指壓法、止血帶止血法靜脈——壓迫傷口、抬高受傷部位16ppt精選版2、盡早建立靜脈通路，維持血壓16ppt精選版（二）病情觀察與監(jiān)護(hù)1、神志反應(yīng)腦部血流灌注情況和缺氧程度。休克早期煩躁不安

中期神志淡漠、反應(yīng)遲鈍

晚期昏迷反之，說明腦循環(huán)改善，休克好轉(zhuǎn)。2、皮膚黏膜反映體表灌注情況。肢端濕冷，加床青紫表示休克加重，從青紫轉(zhuǎn)為皮下瘀點(diǎn)或瘀斑，提示有DIC可能；在休克治療過程中可以從皮膚甲床的色澤幫助判斷休克的轉(zhuǎn)歸。17ppt精選版（二）病情觀察與監(jiān)護(hù)17ppt精選版3、生命體征（1）脈搏脈搏細(xì)速表示有效循環(huán)量不足。（2）血壓血壓的變化即說明休克的程度，也指導(dǎo)血管加壓藥物及血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用；休克時(shí)收縮壓常低于90mmHg,脈壓差>20mmHg。（3）呼吸呼吸次數(shù)及節(jié)律：呼吸變淺、增速、節(jié)律不規(guī)則表示病情變化，呼吸增至30次/分以下時(shí)表示病情危重。如治療中出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難時(shí)應(yīng)警惕休克肺發(fā)生。（4）體溫休克時(shí)體溫較低，合并感染或引起休克的原因系感染所致，體溫可以升高，但高熱病人突然體溫不升常預(yù)示病情加重。18ppt精選版3、生命體征18ppt精選版4、尿量及尿比重休克病人因腎灌注流量不足最常見的是尿量減少，測(cè)量尿量同時(shí)測(cè)尿比重，如尿量少，比重高，常表示血容量不足。如血壓正常，尿量少，比重正常，則表示有腎衰現(xiàn)象，應(yīng)予警惕。5、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（1）中心靜脈壓（CVP）反應(yīng)全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。正常值為5-12cmH2O.<5cmH2O血容量不足>15cmH2O心功能不全>20cmH2O充血性心力衰竭19ppt精選版4、尿量及尿比重19ppt精選版CVP和BP監(jiān)測(cè)的臨床意義CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全，血容量相對(duì)過多強(qiáng)心、舒張血管高正常血管收縮，循環(huán)阻力增加舒張血管正常低容量相對(duì)不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)20ppt精選版CVP和BP監(jiān)測(cè)的臨床意義CVPBP臨床意義處理方法低低血容（2）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）或肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）是反應(yīng)左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。正常值為0.8-2kPa(6-15mmHg)當(dāng)其值>2.4kPa(18mmHg)時(shí)，說明左心功能輕度減退，但應(yīng)限液治療。>4.0kPa(30mmHg)時(shí)，提示左心功能嚴(yán)重不全，有肺水腫發(fā)生的可能。<0.8kPa(6mmHg)時(shí)，伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足。臨床多維持在1.6-2.4kPa(12-18mmHg)范圍內(nèi)。21ppt精選版（2）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）或肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）是反（3）心排出量（CO）正常值4-6L/min是評(píng)價(jià)循環(huán)效率高低的重要指標(biāo)。

（4）休克指數(shù)=脈搏/收縮壓

休克指數(shù)=0.5提示無休克>1.0-1.5提示有休克，失血20-30%30-50%>2.0提示嚴(yán)重休克，失血量>50%

22ppt精選版（3）心排出量（CO）正常值4-6L/min是評(píng)價(jià)循環(huán)效率高（三）擴(kuò)容的護(hù)理1、建立靜脈通路迅速建立有效的輸液通道（兩條以上）一條保證快速補(bǔ)液迅速擴(kuò)容（除心源性休克外）另一條保證各種藥物及時(shí)輸入一般先給晶體液，后給膠體液，晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液對(duì)于失血性休克，最好輸新鮮全血。2、合理補(bǔ)液根據(jù)心肺功能、失血失液量、血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度。3、準(zhǔn)確記錄出入量4動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重（留置導(dǎo)尿管）5、快速補(bǔ)液時(shí)注意有無咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等肺水腫及心力衰竭的表現(xiàn)。23ppt精選版（三）擴(kuò)容的護(hù)理23ppt精選版（四）應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理目的：迅速提升血壓的同時(shí)，改善組織灌注，維持重要臟器的血供。血管擴(kuò)張藥：降低血管阻抗，降低心臟后負(fù)荷，增加微循環(huán)灌注與回心血量，必須充分?jǐn)U容后用。護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑給藥1、在血容量補(bǔ)足的前提，患者循環(huán)狀況仍未好轉(zhuǎn)，考慮使用血管擴(kuò)張劑，以改善微循環(huán)。2、使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)從小劑量、慢速度開始，并隨時(shí)注意血壓的改變。開始使用血管活性藥物時(shí)，血壓常不穩(wěn)定，應(yīng)每隔5-10分鐘測(cè)量一次血壓，根據(jù)血壓變化調(diào)整藥物濃度或滴速。待血壓平穩(wěn)后，改為15-30分鐘測(cè)量血壓一次。3、根據(jù)病情變化不僅要調(diào)整用量，還要調(diào)整用藥的種類，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)，考慮聯(lián)合用藥。血壓平穩(wěn)后，逐漸減量、減速，避免突然停藥。4、防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死。5、注意保護(hù)血管，每24小時(shí)更換輸液器，輸液肢體適當(dāng)制動(dòng)。24ppt精選版（四）應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理24ppt精選版（五）其他配合治療的護(hù)理1、積極配合治療原發(fā)病根本措施是去除病因；感染性休克的主要環(huán)節(jié)是控制感染，合理應(yīng)用抗菌素。過敏性休克必須立即停用過敏藥物，給予抗過敏處理。2、維護(hù)重要臟器功能的護(hù)理盡早維護(hù)心、肺、腎等重要臟器（1）維護(hù)心功能

心功能不全要減慢滴速。強(qiáng)心、利尿、降低前負(fù)荷。（2）肺功能不全的防治休克最初復(fù)蘇時(shí)，即應(yīng)注意呼吸道通暢并給予吸氧。在吸氧下仍有低氧血癥者，應(yīng)予氣管插管及輔助通氣，以維持PaO2

在70mmHg以上。25ppt精選版（五）其他配合治療的護(hù)理25ppt精選版（3）腎功能的維護(hù)在休克糾正后依然少尿，則可使用利尿劑呋塞米40mg靜注，如無反應(yīng)，重復(fù)使用。維護(hù)腎功能，治療休克時(shí)應(yīng)注意避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度使用縮血管藥物及腎毒性藥物。一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，傾向于早期使用腹膜透析或者血液透析治療，限制電解質(zhì)與液體的攝入，及時(shí)糾正高血鉀、酸中毒及氮質(zhì)血癥。26ppt精選版（3）腎功能的維護(hù)26ppt精選版3、全身支持療法的護(hù)理（1）調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)使用皮質(zhì)激素一般主張?jiān)缙?、大劑量、短療程、靜脈給予。（2）能量合劑、維生素等，改善細(xì)胞代謝。（3）一旦病情穩(wěn)定、條件許可，即應(yīng)盡早開展腸內(nèi)或者腸外營(yíng)養(yǎng)支持。減少組織的分解代謝。27ppt精選版3、全身支持療法的護(hù)理27ppt精選版（六）防治感染病房?jī)?nèi)定期空氣消毒，減少探視，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；加強(qiáng)對(duì)各種管道的護(hù)理；合理使用抗生素。28ppt精選版（六）防治感染28ppt精選版（七）預(yù)防意外受傷和皮膚受損（1）適當(dāng)約束

（2）預(yù)防壓瘡29ppt精選版（七）預(yù)防意外受傷和皮膚受損29ppt精選版（八）心理護(hù)理保持安靜、整潔和舒適的病室環(huán)境，保證患者休息。關(guān)心、安慰病人及家屬，多進(jìn)行溝通，心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定其情緒。適當(dāng)向病人或者家屬說明病情變化以及有關(guān)的治療方法、治療措施的意義，正確認(rèn)識(shí)疾病及其變化過程，使他們能夠積極配合治療與護(hù)理。30ppt精選版（八）心理護(hù)理30ppt精選版（九）健康教育（1）、加強(qiáng)自我保護(hù)，避免損傷或其他意外傷害，普及防災(zāi)減災(zāi)的知識(shí)。（2）、了解和掌握意外損傷后的初步處理和自救知識(shí)，如傷處加壓包扎止血等。（3）、認(rèn)識(shí)各種致敏源，了解有效的知識(shí)。（4）、發(fā)生中暑、嚴(yán)重吐瀉、高熱或者感染時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診。（5）、積極治療容易導(dǎo)致休克的各類疾病，如心臟疾病等31ppt精選版（九）健康教育31ppt精選版護(hù)理評(píng)價(jià)患者體液是否得到平衡，生命體征是否平穩(wěn)，尿量是否正常，微循環(huán)是否改善，呼吸是否平穩(wěn)。體溫是否維持正常，是否發(fā)生感染或感染發(fā)生后能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制，有無意外受傷或發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥。32ppt精選版護(hù)理評(píng)價(jià)32ppt精選版休克護(hù)理常規(guī)

33ppt精選版休克護(hù)理常規(guī)

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定義出血感染創(chuàng)傷過敏休克惡化是一系統(tǒng)個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程?？蓪?dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官衰竭（MSOF）休克系指各種致病因素作用引起的機(jī)體有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征34ppt精選版定義出血休克惡化是一系統(tǒng)個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙病因休克是由一種或者兩種以上的致病因素引起的，臨床常見的有下列幾種1、血容量不足2、心臟疾病3、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激4、感染5、過敏6、其他35ppt精選版病因休克是由一種或者兩種以上的致病因素引起的，臨床常見的有下分類低血容量性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類病理生理學(xué)分類36ppt精選版分類低血容量性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克病理生理各種休克共同的病理生理基礎(chǔ)有效循環(huán)血容量銳減

微循環(huán)、代謝改變，

內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足37ppt精選版病理生理各種休克共同的病理生理基礎(chǔ)5ppt精選版休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化

休克早期休克期休克晚期特點(diǎn)收縮，缺血擴(kuò)展，淤血麻痹性擴(kuò)展

前阻力>后阻力前阻力<后阻力微血栓形成

少灌少流、灌<流多灌少流、灌>流不灌不流機(jī)制交感-腎上腺髓質(zhì)H，平滑肌對(duì)Ca血管反應(yīng)性喪失

系統(tǒng)興奮反應(yīng)性

縮血管體液因子釋放，WBC嵌塞，血小板、血液濃縮；DIC形成RBC聚集血液流變性質(zhì)惡化影響代償作用重要；失代償；比休克期的影響更嚴(yán)重；

維持血壓回心血量減少器官功能衰竭；

血流重分布血壓進(jìn)行性下降休克轉(zhuǎn)入不可逆。

組織缺血、缺氧血液濃縮

38ppt精選版休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化6ppt精選版護(hù)理評(píng)估(一)健康史1、了解有無引起休克的致病因素如大量出血和體液?jiǎn)适?；?yán)重感染；過敏性休克2、了解休克發(fā)生的時(shí)間、程度、經(jīng)過、伴隨癥狀以及發(fā)病后的救治情況39ppt精選版護(hù)理評(píng)估(一)健康史7ppt精選版（二）身體狀況1、評(píng)估休克的臨床分期和程度（1）休克代償期。（2）休克失代償期（休克抑制期）分期休克代償期（輕）休克抑制期（中期）休克抑制期（重）神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o主訴皮膚黏膜體表溫度開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫、厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細(xì)弱，摸不清血壓舒張壓增高，脈壓縮小收縮壓70-90mmHg脈壓小收縮壓<70mmHg或測(cè)不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷CVP充盈遲緩表淺V塌陷CVP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量<800ML（20%）800-1600ML（20-40%）>1600ML（>40%）40ppt精選版（二）身體狀況分期休克代償期（輕）休克抑制期（中期）休克抑制2、鑒別休克的原因根據(jù)患者的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、有關(guān)輔助檢查綜合分析，進(jìn)行鑒別。列如：有明確嘔吐、腹瀉史或者急腹癥并休克，應(yīng)考慮低血容量性休克；有暈厥史，血紅蛋白進(jìn)行性下降應(yīng)考慮失血性休克；有頸靜脈怒張、心音低及肝大者應(yīng)考慮心源性休克；有頸椎損傷、四肢截癱者應(yīng)考慮神經(jīng)源性休克；有用藥史或者蟲咬史以及喉頭水腫、哮鳴音者則高度懷疑過敏性休克。41ppt精選版2、鑒別休克的原因9ppt精選版（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)尿、糞常規(guī)凝血功能生化血?dú)馐а猂BC和HB失水血液濃縮，RBC紅細(xì)胞壓積感染W(wǎng)BC尿常規(guī)比重糞常規(guī)隱血（+）了解凝血功能，判斷有無DIC發(fā)生了解肝腎功能、電解質(zhì)酸堿平衡狀況。42ppt精選版（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查血常規(guī)尿、糞常規(guī)凝血功能生化血?dú)馐?、影像學(xué)檢查：X光、CT、B超檢查3、血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)

中心靜脈壓（CVP）5-12cmH2OCVP<5cmH2O表示血容量不足CVP>12cmH2O表示心功能不全心排出量（CO）和心排血指數(shù)（CI）尿量測(cè)定

留置導(dǎo)尿管連續(xù)觀察排尿情況，要求每小時(shí)尿量多于20-30ML，若不到此數(shù)，提示腎血流不足，腎功能趨于衰竭。43ppt精選版2、影像學(xué)檢查：X光、CT、B超檢查11ppt精選版（四）心理-社會(huì)狀況休克患者起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多，加之搶救過程中使用的監(jiān)護(hù)儀較多，易使患者及家屬產(chǎn)生病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐懼。

（五）治療要點(diǎn)休克的治療原則是在穩(wěn)定生命指征，保持重要臟器微循環(huán)灌注和改善細(xì)胞代謝的前提下積極進(jìn)行病因治療。作為護(hù)理人員應(yīng)十分熟悉休克救治流程，以便積極有效地進(jìn)行救護(hù)。44ppt精選版（四）心理-社會(huì)狀況12ppt精選版護(hù)理診斷1、體液不足與大量失血、失液有關(guān)。2、組織灌流無效與循環(huán)血量不足所致臟器血流減少有關(guān)。3、氣體交流受損與有效循環(huán)血量銳減、缺氧、呼吸改變有關(guān)。4、體溫過低或者過高與組織灌注不足、感染有關(guān)。5、有受傷的危險(xiǎn)與煩躁不安、神志不清楚等有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥感染、壓瘡、MODS等。45ppt精選版護(hù)理診斷1、體液不足與大量失血、失液有關(guān)。13ppt精選護(hù)理目標(biāo)患者體液維持平衡；微循環(huán)改善；體溫維持正常；未并發(fā)感染或感染發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理；未發(fā)生意外損傷及其他并發(fā)癥；46ppt精選版護(hù)理目標(biāo)患者體液維持平衡；14ppt精選版護(hù)理措施（一）急救護(hù)理1、體位頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°作用：防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流。47ppt精選版護(hù)理措施（一）急救護(hù)理15ppt精選版2、盡早建立靜脈通路，維持血壓3、呼吸道護(hù)理4、維持正常體溫注意保暖，切忌用熱水袋、電熱毯等方法提升患者局部體表溫度，以免燙傷及皮膚血管擴(kuò)張，增加局部組織耗氧量而加重組織缺氧，引起重要內(nèi)臟器官的血流灌注進(jìn)一步減少。5、急救時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處置危及生命的傷情，包括創(chuàng)傷包扎、固定、制動(dòng)和控制大出血等。動(dòng)脈——指壓法、止血帶止血法靜脈——壓迫傷口、抬高受傷部位48ppt精選版2、盡早建立靜脈通路，維持血壓16ppt精選版（二）病情觀察與監(jiān)護(hù)1、神志反應(yīng)腦部血流灌注情況和缺氧程度。休克早期煩躁不安

中期神志淡漠、反應(yīng)遲鈍

晚期昏迷反之，說明腦循環(huán)改善，休克好轉(zhuǎn)。2、皮膚黏膜反映體表灌注情況。肢端濕冷，加床青紫表示休克加重，從青紫轉(zhuǎn)為皮下瘀點(diǎn)或瘀斑，提示有DIC可能；在休克治療過程中可以從皮膚甲床的色澤幫助判斷休克的轉(zhuǎn)歸。49ppt精選版（二）病情觀察與監(jiān)護(hù)17ppt精選版3、生命體征（1）脈搏脈搏細(xì)速表示有效循環(huán)量不足。（2）血壓血壓的變化即說明休克的程度，也指導(dǎo)血管加壓藥物及血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用；休克時(shí)收縮壓常低于90mmHg,脈壓差>20mmHg。（3）呼吸呼吸次數(shù)及節(jié)律：呼吸變淺、增速、節(jié)律不規(guī)則表示病情變化，呼吸增至30次/分以下時(shí)表示病情危重。如治療中出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難時(shí)應(yīng)警惕休克肺發(fā)生。（4）體溫休克時(shí)體溫較低，合并感染或引起休克的原因系感染所致，體溫可以升高，但高熱病人突然體溫不升常預(yù)示病情加重。50ppt精選版3、生命體征18ppt精選版4、尿量及尿比重休克病人因腎灌注流量不足最常見的是尿量減少，測(cè)量尿量同時(shí)測(cè)尿比重，如尿量少，比重高，常表示血容量不足。如血壓正常，尿量少，比重正常，則表示有腎衰現(xiàn)象，應(yīng)予警惕。5、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（1）中心靜脈壓（CVP）反應(yīng)全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。正常值為5-12cmH2O.<5cmH2O血容量不足>15cmH2O心功能不全>20cmH2O充血性心力衰竭51ppt精選版4、尿量及尿比重19ppt精選版CVP和BP監(jiān)測(cè)的臨床意義CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全，血容量相對(duì)過多強(qiáng)心、舒張血管高正常血管收縮，循環(huán)阻力增加舒張血管正常低容量相對(duì)不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)52ppt精選版CVP和BP監(jiān)測(cè)的臨床意義CVPBP臨床意義處理方法低低血容（2）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）或肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）是反應(yīng)左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。正常值為0.8-2kPa(6-15mmHg)當(dāng)其值>2.4kPa(18mmHg)時(shí)，說明左心功能輕度減退，但應(yīng)限液治療。>4.0kPa(30mmHg)時(shí)，提示左心功能嚴(yán)重不全，有肺水腫發(fā)生的可能。<0.8kPa(6mmHg)時(shí)，伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足。臨床多維持在1.6-2.4kPa(12-18mmHg)范圍內(nèi)。53ppt精選版（2）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）或肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）是反（3）心排出量（CO）正常值4-6L/min是評(píng)價(jià)循環(huán)效率高低的重要指標(biāo)。

（4）休克指數(shù)=脈搏/收縮壓

休克指數(shù)=0.5提示無休克>1.0-1.5提示有休克，失血20-30%30-50%>2.0提示嚴(yán)重休克，失血量>50%

54ppt精選版（3）心排出量（CO）正常值4-6L/min是評(píng)價(jià)循環(huán)效率高（三）擴(kuò)容的護(hù)理1、建立靜脈通路迅速建立有效的輸液通道（兩條以上）一條保證快速補(bǔ)液迅速擴(kuò)容（除心源性休克外）另一條保證各種藥物及時(shí)輸入一般先給晶體液，后給膠體液，晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液對(duì)于失血性休克，最好輸新鮮全血。2、合理補(bǔ)液根據(jù)心肺功能、失血失液量、血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度。3、準(zhǔn)確記錄出入量4動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重（留置導(dǎo)尿管）5、快速補(bǔ)液時(shí)注意有無咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等肺水腫及心力衰竭的表現(xiàn)。55ppt精選版（三）擴(kuò)容的護(hù)理23ppt精選版（四）應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理目的：迅速提升血壓的同時(shí)，改善組織灌注，維持重要臟器的血供。血管擴(kuò)張藥：降低血管阻抗，降低心臟后負(fù)荷，增加微循環(huán)灌注與回心血量，必須充分?jǐn)U容后用。護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑給藥1、在血容量補(bǔ)足的前提，患者循環(huán)狀況仍未好轉(zhuǎn)，考慮使用血管擴(kuò)張劑，以改善微循環(huán)。2、使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)從小劑量、慢速度開始，并隨時(shí)注意血壓的改變。開始使用血管活性藥物時(shí)，血壓常不穩(wěn)定，應(yīng)每隔5-10分鐘測(cè)量一次血壓，根據(jù)血壓變化調(diào)整藥物