慢性心力衰竭CHF的藥物治療現(xiàn)狀課件

慢性心力衰竭〔CHF〕的藥物治療現(xiàn)狀

2007RichardJ.Rodeheffer,MDYong-MeiCha,MDMayoClinic沈陽2007年6月16日慢性心力衰竭〔CHF〕的藥物治療現(xiàn)狀

2007當前CHF治療概況流行病學藥物治療器械治療當前CHF治療概況收縮性和舒張性心力衰竭臨床上心力衰竭患者可表現(xiàn)為EF值減低〔收縮性心力衰竭〕或EF值正常〔舒張性心力衰竭〕人群調查顯示：約半數(shù)的心力衰竭患者EF<40-50%,另半數(shù)患者EF值正常收縮性和舒張性心力衰竭臨床上心力衰竭患者可表現(xiàn)為EF值減低〔CHF的自然病史

0

100

死亡機制:

猝死 40%

CHF進展 40%

其他20%%生存率時間AHAA期AHAB期AHAC期AHAD期0

危險因素無癥狀輕度中度重度0

年死亡率<5%10%20to30%30to80%高血壓冠心病糖尿病肥胖瓣膜病CHF的自然病史

0100死亡機制:%生存率時間收縮功能障礙〔EF<50%〕的人群患病率

OlmstedCo.(n=2042)全體=6.0%男性=10.2%女性=3.8%Redfield,etal.JAMA2003;289:194收縮功能障礙〔EF<50%〕的人群患病率

Olmsted人群(%)4.813.234.252.81.46.09.914.600.40.73.4010203040506045-5455-6465-74>74年齡(yr)輕度DD中度DD重度DDRedfield,etal.JAMA2003;289:194舒張功能障礙（DD）的人群患病率

OlmstedCo.(n=2042)老年人中-重度DD患病率增加人群(%)4.813.234.252.81.46.09.9Ammar,etal,2005

StageD0.2%CHF各期患病率OlmstedCo.(n=2029,Age45-96)健康人HF危險因素無癥狀左室功能障礙12%的患者表現(xiàn)為有癥狀心衰(9%輕度,3%中度)Ammar,etal,2005StageDCHFACEI&ARBACEI&ARBACEIandARB單用ACEI或ARB的早期主要試驗(1985-1995)顯示：1年總死亡率平均降低約16%ACEIandARB單用ACEI或ARB的早期主要試驗ACEI試驗——年死亡率

1年撫慰劑1年死亡率試驗劑型NYHAn死亡率(%)降低(%)CONSENSUS依那4253 52 31SOLVD-Rx依那1-3256915 21SOLVD-P依那1-242285 0TOTAL 1-4705011 16

Bristow,Circ,2000ACEI試驗——年死亡率 ELITEII試驗

p=0.16Lancet2000;355:1582ARB療效相當于ACEIELITEII試驗

p=0.16Lancet2000ARB&ACEI使腎功能額外受益ARB&ACEI使腎功能額外受益Parving,NEJM2001;345:870高血壓及微量蛋白尿陽性的II型糖尿病人服用ARB研究Parving,NEJM2001;345:870高血壓及β受體阻滯劑β受體阻滯劑ACEI-ARB根底上加用β受體阻滯劑隨后關于ACEI-ARB根底上加用β受體阻滯劑藥物研究中證明：β受體阻滯劑使心衰1年死亡率進一步降低了大約46%ACEI-ARB根底上加用β受體阻滯劑隨后關于ACEI-AACEI加β受體阻滯劑年死亡率

1-年對照組1-年死亡率試驗

藥物

NYHA

n

死亡率(%)

下降率(%)CIBIS-1比索洛爾 3-464111 20CARV-US卡維地洛2-3109410 66CIBIS-II比索洛爾2-4264713 33MERIT美托洛爾 2-4399111 35總計 2-483731136ACEI+?-B1542311 46

Bristow,Circ,2000ACEI加β受體阻滯劑年死亡率 重度心衰我們能否使用β受體阻滯劑

〔BB〕?COUPERNICUS納入標準有或無心肌缺血,NYHA4>2月EF<25%ACEIand利尿劑(+amio,+dig)Euvolemic隨機抽樣撫慰劑或卡維地洛3.125mg每日二次口服;加大劑量，兩周后到達目標劑量25mg每日二次口服

NEJM304:1651,2001重度心衰我們能否使用β受體阻滯劑

〔BB〕?COUPERN

.10090806070502402016128428安慰劑(n=1133)18.5%死亡率C卡維地洛(n=1156)11.4%死亡率34%月%存活率P=0.00014COPERNICUS–死亡率NEJM304:1651,20014級HF病人如果口服卡維地洛從小劑量開始，幾周后逐漸增加劑量，是安全有效的.10090806070502402016128428安慰選擇哪一種β受體阻滯劑?COMET試驗〔卡維地洛與短效酒石酸美多洛爾兩種β受體阻滯劑比照研究〕是唯一一個在心衰病人中對兩種BB進展比較的實驗。-卡維地洛具有微小益處-注意:本試驗沒有比較卡維地洛與長效酒石酸美多洛爾臨床實踐中我們主要使用卡維地洛或長效酒石酸美多洛爾(琥珀酸美托洛爾控釋片劑)選擇哪一種β受體阻滯劑?COMET試驗〔卡維地洛與短效酒時間

(年)死亡率(%)010203040012345相對危險度0.83,95%可信區(qū)間

0.74-0.93,p=0.0017

COMET–

主要結果風險數(shù)值卡維地洛

1511 1367 1259 1155 1002 383美托洛爾

1518 1359 1234 1105 933 352美托洛爾卡維地洛時間(年)死亡率(%)010203040012345相對醛固酮拮抗劑螺內酯依普利酮醛固酮拮抗劑螺內酯Pittetal:NEJM341:709,1999存活機率Months1.000.900.800.700.600.500EF<35%NYHAclassIII/IV30%RRR;11%ARRP<0.001meandose26mgQD螺內酯n=822安慰劑n=841RALES實驗:螺內酯Pittetal:NEJM341:709,199依普利酮n=3319安慰劑n=3313P=0.008RR=0.85(95%CI,0.75-0.96)Pitt,NEJM2003;348:1309-21EPHESUS臨床試驗:

所有導致發(fā)病率依普利酮安慰劑P=0.008Pitt,NEJM2003;EPHESUS試驗:不良事件 依普利酮撫慰劑 組組p不良事件 (n=3307)(n=3301) Value低血糖 0.6%1.1% 0.04K>6mmol/liter5.5%3.9% 0.002K<3.5mmol/liter8.4% 13.1% <0.001女性型乳房0.5%0.6%0.7 Pitt,NEJM2003;348:1309-21必須監(jiān)控鉀離子!EPHESUS試驗:不良事件 舒張性心力衰竭治療舒張性心衰治療是直接預防和控制心肌缺血,高血壓,和防止過多的心動過速多數(shù)心衰治療的臨床實驗局限于收縮性心力衰竭的治療目前CHARM試驗包括一個分支：觀察應用ARB類藥物坎地沙坦比照撫慰劑治療EF>40%的心衰患者的療效舒張性心力衰竭治療舒張性心衰治療是直接預防和控制心肌缺血,1.替代ACEI2.加用ACEI3.EF>40%全部0.70.80.91.01.11.20.60.70.80.91.01.11.2全因死亡率*心血管死亡或充血性心衰住院治療?*pfor差異性0.37?pfor差異性0.33

Pfeffer,Lancet2003;362:759CHARM:坎地沙坦的療效Trendtoward↓CVdeathandhospitalizationinEF<40%HF1.替代ACEI0.70.80.91正性肌力藥地高辛

--唯一安全有效的口服正性肌力藥--左心室增大，更為有效正性肌力藥地高辛--唯一安全有效的口服正性肌力藥NIH地高辛治療實驗

充血性心力衰竭住院率或死亡率

安慰劑n=3,403地高辛n=3,397p<0.001NEJM,1997地高辛療效NIH地高辛治療實驗

充血性心力衰竭住院率或死亡率安慰劑地利尿劑強調鈉離子和體液處理最低應用劑量–僅用控制充血和水腫所需的劑量利尿劑應用相關問題:激活RAAS系統(tǒng)鉀離子和鈉離子的喪失脫水利尿劑強調鈉離子和體液處理心衰的臨床進展

1.通過最初的評估明確診斷并尋找可逆的病因(高血壓,缺血性心肌病,心動過速,甲亢).2.最初應用低劑量ACEI或ARB和β-受體阻滯劑，并滴定增加到可以耐受的最大劑量3.應用利尿劑到達理想的血管容量4.如果EF值低和心室增大加用地高辛5.針對病癥考慮應用醛固酮拮抗劑6.教育患者需要長期治療和隨訪,低鹽飲食,減重和適當?shù)倪\動心衰的臨床進展1.通過最初的評估明確診斷并尋找可逆的病因心衰藥物治療:

要點目前的心衰內科治療已經明顯改善生存和生活質量作用于心衰代償機制的多種藥物，具有額外的好處和理想的效果在考慮安置CRT之前充分的藥物治療是重要的終生隨訪對于監(jiān)測臨床指標和調整治療是必要的心衰藥物治療:

要點目前的心衰內科治療已經明顯改善生存和生活目前藥物治療心衰的問題關于舒張性心力衰竭治療的證據(jù)很少>75歲的患者藥物治療療效的數(shù)據(jù)幾乎沒有需要多藥物聯(lián)合治療獲得最正確療效長期慢性治療的費用目前藥物治療心衰的問題關于舒張性心力衰竭治療的證據(jù)很少慢性心力衰竭〔CHF〕的藥物治療現(xiàn)狀

2007RichardJ.Rodeheffer,MDYong-MeiCha,MDMayoClinic沈陽2007年6月16日慢性心力衰竭〔CHF〕的藥物治療現(xiàn)狀

2007當前CHF治療概況流行病學藥物治療器械治療當前CHF治療概況收縮性和舒張性心力衰竭臨床上心力衰竭患者可表現(xiàn)為EF值減低〔收縮性心力衰竭〕或EF值正?！彩鎻埿孕牧λソ摺橙巳赫{查顯示：約半數(shù)的心力衰竭患者EF<40-50%,另半數(shù)患者EF值正常收縮性和舒張性心力衰竭臨床上心力衰竭患者可表現(xiàn)為EF值減低〔CHF的自然病史

0

100

死亡機制:

猝死 40%

CHF進展 40%

其他20%%生存率時間AHAA期AHAB期AHAC期AHAD期0

危險因素無癥狀輕度中度重度0

年死亡率<5%10%20to30%30to80%高血壓冠心病糖尿病肥胖瓣膜病CHF的自然病史

0100死亡機制:%生存率時間收縮功能障礙〔EF<50%〕的人群患病率

OlmstedCo.(n=2042)全體=6.0%男性=10.2%女性=3.8%Redfield,etal.JAMA2003;289:194收縮功能障礙〔EF<50%〕的人群患病率

Olmsted人群(%)4.813.234.252.81.46.09.914.600.40.73.4010203040506045-5455-6465-74>74年齡(yr)輕度DD中度DD重度DDRedfield,etal.JAMA2003;289:194舒張功能障礙（DD）的人群患病率

OlmstedCo.(n=2042)老年人中-重度DD患病率增加人群(%)4.813.234.252.81.46.09.9Ammar,etal,2005

StageD0.2%CHF各期患病率OlmstedCo.(n=2029,Age45-96)健康人HF危險因素無癥狀左室功能障礙12%的患者表現(xiàn)為有癥狀心衰(9%輕度,3%中度)Ammar,etal,2005StageDCHFACEI&ARBACEI&ARBACEIandARB單用ACEI或ARB的早期主要試驗(1985-1995)顯示：1年總死亡率平均降低約16%ACEIandARB單用ACEI或ARB的早期主要試驗ACEI試驗——年死亡率

1年撫慰劑1年死亡率試驗劑型NYHAn死亡率(%)降低(%)CONSENSUS依那4253 52 31SOLVD-Rx依那1-3256915 21SOLVD-P依那1-242285 0TOTAL 1-4705011 16

Bristow,Circ,2000ACEI試驗——年死亡率 ELITEII試驗

p=0.16Lancet2000;355:1582ARB療效相當于ACEIELITEII試驗

p=0.16Lancet2000ARB&ACEI使腎功能額外受益ARB&ACEI使腎功能額外受益Parving,NEJM2001;345:870高血壓及微量蛋白尿陽性的II型糖尿病人服用ARB研究Parving,NEJM2001;345:870高血壓及β受體阻滯劑β受體阻滯劑ACEI-ARB根底上加用β受體阻滯劑隨后關于ACEI-ARB根底上加用β受體阻滯劑藥物研究中證明：β受體阻滯劑使心衰1年死亡率進一步降低了大約46%ACEI-ARB根底上加用β受體阻滯劑隨后關于ACEI-AACEI加β受體阻滯劑年死亡率

1-年對照組1-年死亡率試驗

藥物

NYHA

n

死亡率(%)

下降率(%)CIBIS-1比索洛爾 3-464111 20CARV-US卡維地洛2-3109410 66CIBIS-II比索洛爾2-4264713 33MERIT美托洛爾 2-4399111 35總計 2-483731136ACEI+?-B1542311 46

Bristow,Circ,2000ACEI加β受體阻滯劑年死亡率 重度心衰我們能否使用β受體阻滯劑

〔BB〕?COUPERNICUS納入標準有或無心肌缺血,NYHA4>2月EF<25%ACEIand利尿劑(+amio,+dig)Euvolemic隨機抽樣撫慰劑或卡維地洛3.125mg每日二次口服;加大劑量，兩周后到達目標劑量25mg每日二次口服

NEJM304:1651,2001重度心衰我們能否使用β受體阻滯劑

〔BB〕?COUPERN

.10090806070502402016128428安慰劑(n=1133)18.5%死亡率C卡維地洛(n=1156)11.4%死亡率34%月%存活率P=0.00014COPERNICUS–死亡率NEJM304:1651,20014級HF病人如果口服卡維地洛從小劑量開始，幾周后逐漸增加劑量，是安全有效的.10090806070502402016128428安慰選擇哪一種β受體阻滯劑?COMET試驗〔卡維地洛與短效酒石酸美多洛爾兩種β受體阻滯劑比照研究〕是唯一一個在心衰病人中對兩種BB進展比較的實驗。-卡維地洛具有微小益處-注意:本試驗沒有比較卡維地洛與長效酒石酸美多洛爾臨床實踐中我們主要使用卡維地洛或長效酒石酸美多洛爾(琥珀酸美托洛爾控釋片劑)選擇哪一種β受體阻滯劑?COMET試驗〔卡維地洛與短效酒時間

(年)死亡率(%)010203040012345相對危險度0.83,95%可信區(qū)間

0.74-0.93,p=0.0017

COMET–

主要結果風險數(shù)值卡維地洛

1511 1367 1259 1155 1002 383美托洛爾

1518 1359 1234 1105 933 352美托洛爾卡維地洛時間(年)死亡率(%)010203040012345相對醛固酮拮抗劑螺內酯依普利酮醛固酮拮抗劑螺內酯Pittetal:NEJM341:709,1999存活機率Months1.000.900.800.700.600.500EF<35%NYHAclassIII/IV30%RRR;11%ARRP<0.001meandose26mgQD螺內酯n=822安慰劑n=841RALES實驗:螺內酯Pittetal:NEJM341:709,199依普利酮n=3319安慰劑n=3313P=0.008RR=0.85(95%CI,0.75-0.96)Pitt,NEJM2003;348:1309-21EPHESUS臨床試驗:

所有導致發(fā)病率依普利酮安慰劑P=0.008Pitt,NEJM2003;EPHESUS試驗:不良事件 依普利酮撫慰劑 組組p不良事件 (n=3307)(n=3301) Value低血糖 0.6%1.1% 0.04K>6mmol/liter5.5%3.9% 0.002K<3.5mmol/liter8.4% 13.1% <0.001女性型乳房0.5%0.6%0.7 Pitt,NEJM2003;348:1309-21必須監(jiān)控鉀離子!EPHESUS試驗:不良事件 舒張性心力衰竭治療舒張性心衰治療是直接預防和控制心肌缺血,高血壓,和防止過多的心動