2022鎮(zhèn)吐藥物的比較及區(qū)別選用(全文)

2022鎮(zhèn)吐藥物的比較及區(qū)別選用（全文）惡心嘔吐為常見的臨床癥狀，惡心是以反胃和（或）急需嘔吐為特征的狀態(tài)，嘔吐是胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的一種反射動(dòng)作，可由疾病、藥物（如化療藥物、阿片類藥物）等引起?；煂?dǎo)致的惡心嘔吐（CINV）根據(jù)發(fā)生時(shí)間和治療效果可分為急性、延遲性、預(yù)期性、暴發(fā)性和難治性惡心嘔吐。目前鎮(zhèn)吐藥物主要是5-HT3受體拮抗劑、神經(jīng)激肽1（NK-1）受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、非典型抗精神病藥物（如奧氮平）、多巴胺受體阻滯劑、吩噻嗪類藥物、苯二氮?類藥物（BZDs）、丁酰苯類藥物（如氟哌啶醇）、M膽堿受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等。一、5-HT3受體拮抗劑通過阻斷迷走神經(jīng)和催吐化學(xué)感受區(qū)5-HT3受體與5-HT3結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)吐作用，目前主要是二代，第1代藥物為昂丹司瓊、托烷司瓊、格拉司瓊、阿扎司瓊、多拉司瓊、雷莫司瓊，第2代藥物為帕洛諾司瓊，其中長(zhǎng)效制劑為帕洛諾司瓊、格拉司瓊透皮貼劑，作用時(shí)間持久，血藥濃度波動(dòng)小，可用于胃腸道功能障礙性惡心嘔吐、手術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、藥物（如化療藥物、阿片類藥物）所致惡心嘔吐等。1代藥物可有效控制急性惡心嘔吐，各藥療效相當(dāng)。與第1代藥物相比，帕洛諾司瓊半衰期延長(zhǎng)至40h，對(duì)5-HT3受體的親和力增加100倍，并抑制5-HT3和NK-1信號(hào)通路的交互作用，降低P物質(zhì)的活性，故其在預(yù)防延遲性惡心嘔吐方面顯著優(yōu)于第1代藥物。第代藥物引起心律失常的死亡風(fēng)險(xiǎn)差異不顯著，透皮貼劑可在一定程度上降低對(duì)QT間期的影響；第2代藥物帕洛諾司瓊對(duì)心血管系統(tǒng)的影響小于第1代藥物。昂丹司瓊口服與靜脈相比，口服給藥引起心律失常的風(fēng)險(xiǎn)更低，推薦最大單次靜脈給藥劑量為16mg，最大單次口服劑量為24mg，肝功能中度至重度損害者劑量≤8mg/d。托烷司瓊用于肝硬化者、腎功能不全者劑量應(yīng)減少50%。已經(jīng)或可能發(fā)展為心臟傳導(dǎo)間期尤其是QT間期延長(zhǎng)時(shí)，已使用可能延長(zhǎng)QT間期的止吐藥物（如奧氮平、甲氧氯普胺、氟哌啶醇）時(shí)，慎用，加強(qiáng)心電圖監(jiān)測(cè)。因可增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，致劑量依賴型QT、PR及QRS間期延長(zhǎng)，多拉司瓊注射劑不得用于預(yù)防化療所致的惡心嘔吐（CINV）。不良反應(yīng)有便秘、頭痛、腹瀉、疲勞、頭暈、心律失常（如期前收縮、PR間期/QT間期延長(zhǎng)、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、暈厥等）、靜脈炎等。其中便秘最常見，與胃腸道蠕動(dòng)及分泌功能受抑有關(guān)，可增加膳食纖維攝取、飲水量，習(xí)慣性便秘者可使用乳果糖、開塞露、溫鹽水灌腸等。頭痛也較為常見，絕大多數(shù)癥狀輕微，可自行緩解。頭痛程度較重時(shí)，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥物、麥角胺咖啡因等。可增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)心電圖異常時(shí)需立即停藥，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖變化，可補(bǔ)液促進(jìn)藥物排泄、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂等。心率慢時(shí)可用異丙腎上腺素提高心率或臨時(shí)起搏。先天性長(zhǎng)QT間期綜合征、電解質(zhì)異常（如低鎂血癥、低鉀血癥）、其他潛在的心臟疾病（如心動(dòng)過緩、充血性心衰）者發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較高。靜脈炎主要見于經(jīng)外周靜脈注射昂丹司瓊、帕洛諾司瓊、阿扎司瓊，如注射部位紅斑、腫脹、疼痛、靜脈硬化、瘙癢、變色等。輕癥者可采用多磺酸黏多糖乳膏局部涂擦、硫酸鎂外敷，合并感染者需使用抗生素。昂丹司瓊禁止與阿撲嗎啡聯(lián)用，與卡馬西平、苯妥英、利福平聯(lián)用時(shí)可降低其血藥濃度。托烷司瓊禁與阿撲嗎啡聯(lián)用，與苯巴比妥、利福平聯(lián)用可降低其血藥濃度。格拉司瓊禁與氟康唑、阿撲嗎啡聯(lián)用。帕洛諾司瓊禁與阿撲嗎啡聯(lián)用。二、NK-1受體拮抗劑通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制NK-1受體與阻斷P物質(zhì)結(jié)合而鎮(zhèn)吐，如阿瑞匹坦、福沙匹坦、羅拉吡坦、復(fù)方奈妥匹坦/帕洛諾司瓊、復(fù)方福奈妥匹坦/帕洛諾司瓊，主要用于預(yù)防延遲性惡心嘔吐，適于手術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、藥物（如化療藥物、阿片類藥物）所致惡心嘔吐等。阿瑞匹坦有口服制劑、靜脈制劑，其可提高惡心嘔吐的緩解率，靜脈制劑與福沙匹坦有生物等效性。福沙匹坦是阿瑞匹坦的前體藥物，僅有靜脈注射劑型，其對(duì)急性和延遲性惡心嘔吐的止吐療效不劣于阿瑞匹坦。羅拉吡坦是長(zhǎng)效的口服NK-1受體拮抗劑，半衰期長(zhǎng)達(dá)180h，可顯著提高延遲性惡心嘔吐的緩解率。NK-1/5-HT3受體拮抗劑復(fù)方制劑有口服復(fù)方奈妥匹坦/帕洛諾司瓊、靜脈復(fù)方福奈妥匹坦/帕洛諾司瓊，可顯著提高惡心嘔吐的緩解率，口服制劑與靜脈制劑療效基本一致。奈妥匹坦/帕洛諾司瓊慎用于重度肝功能不全者，避免用于血液透析的終末期腎病者。不良反應(yīng)有便秘、頭痛、腹痛、乏力、疲勞、靜脈炎等。靜脈炎主要見于經(jīng)外周靜脈注射福沙匹坦，多數(shù)在第1-3次使用時(shí)出現(xiàn)，部分會(huì)持續(xù)2周以上。盡量避免經(jīng)外周靜脈輸注福沙匹坦。輕癥者可采用多磺酸黏多糖乳膏局部涂擦、硫酸鎂外敷，合并感染者需使用抗生素。阿瑞匹坦、福沙匹坦、復(fù)方奈妥匹坦/帕洛諾司瓊、復(fù)方福奈妥匹坦/帕洛諾司瓊為CYP3A4抑制劑，地塞米松是CYP3A4代謝的底物，合用時(shí)可增加后者的血藥濃度，需減少地塞米松的劑量。阿瑞匹坦、復(fù)方奈妥匹坦/帕洛諾司瓊與利福平聯(lián)用，可降低前兩者的血藥濃度，避免同用。除羅拉吡坦外，其他NK-1受體拮抗劑禁與西沙必利、特非那定、匹莫奇特、阿司咪唑合用。三、糖皮質(zhì)激素如地塞米松，通過與5-HT3、NK-1和NK-2受體蛋白相互作用或直接作用于延髓的孤束核而預(yù)防惡心嘔吐，推薦用于腫瘤藥物治療相關(guān)惡心嘔吐的預(yù)防，適于PONV、藥物（如化療藥物、阿片類藥物）所致惡心嘔吐等，對(duì)顱內(nèi)壓升高所致的嘔吐也有效。不良反應(yīng)有類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，如低血鉀、高血糖、水腫、高血壓、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、肌萎縮、肌無力等，見于長(zhǎng)期大量使用，停藥后可自行消退，肌無力恢復(fù)緩慢且不完全。其他有胃腸反應(yīng)、骨質(zhì)疏松、精神異常等。糖尿病者慎用，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖。地塞米松與NK-1受體拮抗劑聯(lián)用時(shí)，推薦劑量為12mg。四、非典型抗精神病藥物如奧氮平、米氮平，通過拮抗5-HT3、5-HT2、5-HT6、多巴胺、組H1、乙酰膽堿等受體而鎮(zhèn)吐，還可穩(wěn)定情緒，對(duì)預(yù)防急性及延遲性惡心嘔吐療效顯著，能迅速改善惡心、食欲減退、疲勞等，可用于化療所致惡心嘔吐（CINV）等。奧氮平推薦劑量為5-10mg/d，若5mg仍不能耐受，可下調(diào)至2.5mg/d。推薦睡前服用。中度肝功能不全（肝硬化、Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)）者奧氮平初始劑量需低于5mg，并慎重加量。老年或預(yù)期不良反應(yīng)耐受較差者，可酌情采用5mg起始劑量，若仍無法耐受，可再下調(diào)至2.5mg。腎功能損害者可考慮使用較低的起始劑量（5mg）。奧氮平可引起體位性低血壓、疲乏、過度鎮(zhèn)靜、體重增加、食欲增加、錐體外系癥狀、QT間期延長(zhǎng)、中樞神經(jīng)抑制等，部分無法耐受。過度鎮(zhèn)靜通常出現(xiàn)在用藥第2d，可考慮減量，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)逐漸改善。監(jiān)測(cè)肌張力情況。若出現(xiàn)ALT/AST升高，可考慮減量。已有肝炎者需中斷奧氮平治療。慎用于有摔倒風(fēng)險(xiǎn)（如老年、疲勞、體弱）或直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)者。吩噻嗪類藥物、苯二氮?類藥物、氟哌啶醇可產(chǎn)生中樞神經(jīng)抑制，致過度鎮(zhèn)靜，奧氮平、吩噻嗪類藥物、苯二氮?類藥物、氟哌啶醇聯(lián)用時(shí)，應(yīng)評(píng)估過度鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)。多巴胺受體阻滯劑、吩噻嗪類藥物、氟哌啶醇可引起錐體外系癥狀，避免聯(lián)用奧氮平、多巴胺受體阻滯劑、吩噻嗪類藥物、氟哌啶醇。與延長(zhǎng)QT間期的藥物聯(lián)用時(shí)，需加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)。五、多巴胺受體阻滯劑如甲氧氯普胺，通過抑制中樞催吐化學(xué)感受區(qū)的多巴胺受體而鎮(zhèn)吐，屬于止吐效力較低的藥物，可用于低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物的預(yù)防性止吐，適于胃腸道功能障礙性惡心嘔吐、CINV、PONV等。不良反應(yīng)有過度鎮(zhèn)靜、倦怠、煩躁不安、QT間期延長(zhǎng)、錐體外系反應(yīng)（包括急性肌張力障礙、靜坐不寧腿綜合征、Parkinson綜合征和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙）等。錐體外系反應(yīng)發(fā)生后需立即停藥。急性肌張力障礙可使用苯海拉明25-50mg口服或靜脈注射每4h或6h1次，對(duì)苯海拉明過敏可使用抗膽堿藥物如東莨菪堿、山莨菪堿、阿托品、苯扎托品、苯二氮?類藥物如地西泮等。監(jiān)測(cè)肌張力情況。可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制，慎用于有摔倒風(fēng)險(xiǎn)（如老年、疲勞、體弱）者。甲氧氯普胺不能用于因行化療和放療而嘔吐的乳癌者。多巴胺受體拮抗劑、吩噻嗪類藥物、奧氮平、氟哌啶醇對(duì)多巴胺受體有一定阻斷作用，多巴胺受體拮抗劑、吩噻嗪類藥物、奧氮平、氟哌啶醇避免聯(lián)用，以降低錐體外系反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。與延長(zhǎng)QT間期的藥物聯(lián)用時(shí)，需加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)。與其他可能致過度鎮(zhèn)靜的藥物聯(lián)用時(shí)，需評(píng)估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。六、吩噻嗪類藥物如丙氯拉嗪、異丙嗪，通過抑制中樞催吐化學(xué)感受區(qū)的多巴胺受體而鎮(zhèn)吐，兼有鎮(zhèn)靜作用，屬于止吐效力較低的藥物，丙氯拉嗪可用于低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物的預(yù)防性止吐，適于PONV、藥物（如化療藥物、阿片類藥物）所致惡心嘔吐等。不良反應(yīng)有口干、厭食、上腹不適、乏力、過度鎮(zhèn)靜、錐體外系反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制等。監(jiān)測(cè)肌張力情況。慎用于有跌倒風(fēng)險(xiǎn)（如老年人、體弱、疲勞）或直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)者。多巴胺受體阻滯劑、奧氮平、氟哌啶醇可引起錐體外系癥狀，避免聯(lián)用吩噻嗪類藥物、多巴胺受體阻滯劑、奧氮平和氟哌啶醇。奧氮平、苯二氮?類藥物、氟哌啶醇有中樞神經(jīng)抑制風(fēng)險(xiǎn)，可致過度鎮(zhèn)靜，吩噻嗪類藥物、奧氮平、苯二氮?類藥物、氟哌啶醇聯(lián)用時(shí)，需評(píng)估過度鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)。七、苯二氮?類藥物如勞拉西泮，通過加強(qiáng)γ-氨基丁酸（GABA）與GABA受體的相互作用而鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮，可鎮(zhèn)吐，屬于止吐效力較低的藥物，可用PONV、化療CINV等。有依賴風(fēng)險(xiǎn)，建議僅短期應(yīng)用。老年人建議勞拉西泮0.5mg起始劑量。不良反應(yīng)有過度鎮(zhèn)靜、乏力、眩暈、遺忘、抑郁、步態(tài)不穩(wěn)、定向力障礙、記憶力損傷、錐體外系反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制等。有跌倒風(fēng)險(xiǎn)（如老年人、疲勞、體弱）或直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)者慎用。奧氮平、吩噻嗪類藥物、氟哌啶醇可產(chǎn)生中樞神經(jīng)抑制，致過度鎮(zhèn)靜，苯二氮?類藥物、奧氮平、吩噻嗪類藥物、氟哌啶醇聯(lián)用時(shí)，需評(píng)估過度鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)。八、丁酰苯類藥物如氟哌啶醇，通過抑制中樞催化學(xué)感受區(qū)的多巴胺受體而鎮(zhèn)吐，屬于止吐效力較低的藥物，可用于PONV、藥物（如化療藥物、阿片類藥物）所致惡心嘔吐等。不良反應(yīng)有頭暈、口干、便秘、乏力、過度鎮(zhèn)靜、錐體外系反應(yīng)、QT間期延長(zhǎng)、視物模糊、運(yùn)動(dòng)障礙、出汗、中樞神經(jīng)抑制等。有跌倒風(fēng)險(xiǎn)（如老年人、疲勞、體弱）或直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)者慎用。奧氮平、吩噻嗪類藥物、苯二氮?類藥物可產(chǎn)生中樞神經(jīng)抑制，致過度鎮(zhèn)靜，氟哌啶醇、奧氮平、吩噻嗪類藥物、苯二氮?類藥物聯(lián)