何平-兇險(xiǎn)性前置胎盤課件

1廣州市婦女兒童醫(yī)療中心何平兇險(xiǎn)型前置胎盤

perniciousplacentaprevia1廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兇險(xiǎn)型前置胎盤

pernicio2兇險(xiǎn)型前置胎盤定義既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入

——1993年Chattopadhyay等首先提出2兇險(xiǎn)型前置胎盤3病因（Etiology）目前尚不清楚不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損、切口處瘢痕愈合不良、絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤伴植入3病因（Etiology）目前尚不清楚4

流行病學(xué)特征

1993年Chattopadhyay等首次報(bào)道瘢痕子宮患者前置胎盤發(fā)生率增加了5倍一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例為10%，而2次及2次以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例59.2%在瘢痕子宮發(fā)生前置胎盤的患者中有38.2%并發(fā)胎盤植入，前置胎盤伴植入患者圍生期子宮切除率高達(dá)66%胎盤植入發(fā)生率為1:2500(2002年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì))2006年胎盤植入發(fā)生率為1:210(2008年Stafford)4

流行病學(xué)特征

1993年Chattopadhyay5分型

A:

Marginal

placentaprevia.

B:

Partial

placentaprevia.

C:

Complete

placentaprevia.

Marginal

placentaprevia:

Theplacentaisimplantedatthemarginoftheinternalcervicalos,within2cm.Iftheplacentaisseentobemorethan2cmfromtheinternalos,therateofantepartumorintrapartumhemorrhageisnotincreased.5分型A:

Marginal6臨床特點(diǎn)既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)警惕！影像學(xué)證據(jù)：胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時(shí)即可明確診斷發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤類型相關(guān)中央型前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道流血應(yīng)警惕完全性胎盤植入6臨床特點(diǎn)7胎盤植入分類按植入的面積分完全性和部分性胎盤植入根據(jù)絨毛植入的深淺分3種:侵入性胎盤（placentaaccreta）:胎盤絨毛侵入子宮肌層淺層，其間無蛻膜組織相隔植入性胎盤（placentaincreta）:胎盤絨毛侵入子宮肌層深層穿透性胎盤（placentapercreta）:胎盤絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜層，有時(shí)甚至穿透漿膜至腹腔

7胎盤植入分類按植入的面積8

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910

Cesareanhysterectomyspecimenswithplacentapercreta.Totalplacentapreviawithpercretainvolvingtheloweruterinesegmentandcervicalcanal.Blackarrowsshowtheinvadinglineoftheplacentathroughthemyometrium10Cesareanhysterectomyspeci11影像學(xué)檢查超聲檢查黑白超聲彩色多普勒超聲三維多普勒超聲既往剖宮產(chǎn)的孕婦，孕20周時(shí)如果胎盤位于前壁、到達(dá)宮頸內(nèi)口，應(yīng)該嚴(yán)密超聲隨訪注意識(shí)別是否存在胎盤植入于子宮瘢痕處磁共振成像(MRI)11影像學(xué)檢查超聲檢查12超聲特征黑白超聲表現(xiàn):胎盤后低回聲區(qū)消失胎盤后低回聲區(qū)不規(guī)則膀胱壁與子宮漿膜層的強(qiáng)回聲線變薄、中斷。局部團(tuán)塊突向膀胱胎盤內(nèi)出現(xiàn)“干酪”樣無回聲區(qū)12超聲特征黑白超聲表現(xiàn):13超聲特征彩色多普勒超聲為:廣泛性或者局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流。伴湍流收縮期峰值血流速度(peaksystolicvelocity，PSV)＞15cm/s的血池膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管胎盤周圍血管明顯擴(kuò)張13超聲特征彩色多普勒超聲為:14

1415超聲特征胎盤植入三維多普勒超聲表現(xiàn):正面觀整個(gè)子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐側(cè)面觀胎盤部位血管豐富側(cè)面觀胎盤小葉及絨毛間循環(huán)分界不清，血管分支雜亂三維多普勒超聲敏感度可達(dá)100%，特異度可達(dá)85%，陽性預(yù)測(cè)值達(dá)88%，陰性預(yù)測(cè)值則達(dá)100%局限性:不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的程度15超聲特征胎盤植入三維多普勒超聲表現(xiàn):16磁共振成像檢查特征性表現(xiàn):為子宮輪廓凸出、胎盤內(nèi)出現(xiàn)異質(zhì)性信號(hào)強(qiáng)度、T2加權(quán)相上出現(xiàn)黑色條帶MRI診斷前置胎盤敏感度為88%，特異度為100%對(duì)于懷疑胎盤植入患者可采取兩步法提高診斷準(zhǔn)確性，即首先使用超聲診斷，如果診斷不明確則采用MRI診斷

16磁共振成像檢查特征性表現(xiàn):17磁共振成像檢查17磁共振成像檢查18

對(duì)于位于子宮后壁的前置胎盤伴植入MRI檢查可能具有一定優(yōu)勢(shì)MRI對(duì)組織分辨率高、對(duì)血流敏感、能夠明確胎盤與子宮的關(guān)系，但是尚無確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢查1819生物化學(xué)檢查檢測(cè)孕婦血清甲胎蛋白(AFP)篩查推測(cè)：胎盤植入患者存在胎盤子宮界面的異常從而導(dǎo)致胎兒產(chǎn)生的甲胎蛋白進(jìn)入母體血液循環(huán)，因此，孕婦血清AFP明顯升高，在排除胎兒畸形、胎盤內(nèi)出血等后，應(yīng)考慮胎盤植入該方法簡(jiǎn)單無創(chuàng)，但特異度不高，僅可作為篩查手段19生物化學(xué)檢查檢測(cè)孕婦血清甲胎蛋白(AFP)篩查20處理需要產(chǎn)科、影像檢驗(yàn)、血庫、ICU等多學(xué)科協(xié)作遵循個(gè)體化原則根據(jù)患者陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活，是否臨產(chǎn)等因素綜合判定

20處理需要產(chǎn)科、影像檢驗(yàn)、血庫、ICU等多學(xué)科協(xié)作21處理期待治療原則與一般性前置胎盤類似終止妊娠時(shí)機(jī)：期待至妊娠37周以后（英國2005年指南）在期待療法中如出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫則應(yīng)緊急終止妊娠21處理22處理終止妊娠方式：剖宮產(chǎn)術(shù)兇險(xiǎn)型前置胎盤患者，如產(chǎn)前即明確或者高度懷疑胎盤植入則擇期剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦及圍生兒預(yù)后更好22處理終止妊娠方式：剖宮產(chǎn)術(shù)23術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前超聲評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：包括胎盤主體部附著位置，前壁附著的范圍及高度，下段附著部的厚度，臍帶根部附著的位置，是否有胎盤植入的超聲征象必要時(shí)核磁進(jìn)行確診23術(shù)前準(zhǔn)備24術(shù)前準(zhǔn)備做好輸血準(zhǔn)備，準(zhǔn)備纖維蛋白原和凝血酶原復(fù)合物兒科會(huì)診，做好新生兒窒息復(fù)蘇的準(zhǔn)備麻醉科會(huì)診，術(shù)前中心靜脈插管，建立充足的靜脈補(bǔ)液通道與家人交代病情以取得積極配合治療24術(shù)前準(zhǔn)備做好輸血準(zhǔn)備，準(zhǔn)備纖維蛋白原和凝血酶原復(fù)合物25術(shù)中注意事項(xiàng)腹部切口宜選擇下腹正中縱切口當(dāng)進(jìn)腹困難時(shí)注意避免膀胱、腸道損傷可將膀胱內(nèi)充盈生理鹽水明確膀胱界限術(shù)前通過膀胱鏡安置輸尿管支架避免術(shù)中損傷輸尿管，進(jìn)腹后仔細(xì)檢查子宮形態(tài)、子宮下段情況，若子宮下段菲薄、血管怒張，應(yīng)高度懷疑胎盤植入25術(shù)中注意事項(xiàng)腹部切口宜選擇下腹正中縱切口26

子宮切口宜選擇在胎盤較薄處或者選擇子宮體部切口避開胎盤術(shù)中需仔細(xì)檢查胎盤附著部位完全植入性前置胎盤：應(yīng)考慮將胎盤完全留在子宮內(nèi)，迅速縫合子宮切口并行子宮切除，或者及時(shí)切除子宮26子宮切口宜選擇在胎盤較薄處何平-兇險(xiǎn)性前置胎盤課件2728廣州市婦女兒童醫(yī)療中心何平兇險(xiǎn)型前置胎盤

perniciousplacentaprevia1廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兇險(xiǎn)型前置胎盤

pernicio29兇險(xiǎn)型前置胎盤定義既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入

——1993年Chattopadhyay等首先提出2兇險(xiǎn)型前置胎盤30病因（Etiology）目前尚不清楚不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損、切口處瘢痕愈合不良、絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤伴植入3病因（Etiology）目前尚不清楚31

流行病學(xué)特征

1993年Chattopadhyay等首次報(bào)道瘢痕子宮患者前置胎盤發(fā)生率增加了5倍一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例為10%，而2次及2次以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例59.2%在瘢痕子宮發(fā)生前置胎盤的患者中有38.2%并發(fā)胎盤植入，前置胎盤伴植入患者圍生期子宮切除率高達(dá)66%胎盤植入發(fā)生率為1:2500(2002年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì))2006年胎盤植入發(fā)生率為1:210(2008年Stafford)4

流行病學(xué)特征

1993年Chattopadhyay32分型

A:

Marginal

placentaprevia.

B:

Partial

placentaprevia.

C:

Complete

placentaprevia.

Marginal

placentaprevia:

Theplacentaisimplantedatthemarginoftheinternalcervicalos,within2cm.Iftheplacentaisseentobemorethan2cmfromtheinternalos,therateofantepartumorintrapartumhemorrhageisnotincreased.5分型A:

Marginal33臨床特點(diǎn)既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)警惕！影像學(xué)證據(jù)：胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時(shí)即可明確診斷發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤類型相關(guān)中央型前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道流血應(yīng)警惕完全性胎盤植入6臨床特點(diǎn)34胎盤植入分類按植入的面積分完全性和部分性胎盤植入根據(jù)絨毛植入的深淺分3種:侵入性胎盤（placentaaccreta）:胎盤絨毛侵入子宮肌層淺層，其間無蛻膜組織相隔植入性胎盤（placentaincreta）:胎盤絨毛侵入子宮肌層深層穿透性胎盤（placentapercreta）:胎盤絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜層，有時(shí)甚至穿透漿膜至腹腔

7胎盤植入分類按植入的面積35

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Cesareanhysterectomyspecimenswithplacentapercreta.Totalplacentapreviawithpercretainvolvingtheloweruterinesegmentandcervicalcanal.Blackarrowsshowtheinvadinglineoftheplacentathroughthemyometrium10Cesareanhysterectomyspeci38影像學(xué)檢查超聲檢查黑白超聲彩色多普勒超聲三維多普勒超聲既往剖宮產(chǎn)的孕婦，孕20周時(shí)如果胎盤位于前壁、到達(dá)宮頸內(nèi)口，應(yīng)該嚴(yán)密超聲隨訪注意識(shí)別是否存在胎盤植入于子宮瘢痕處磁共振成像(MRI)11影像學(xué)檢查超聲檢查39超聲特征黑白超聲表現(xiàn):胎盤后低回聲區(qū)消失胎盤后低回聲區(qū)不規(guī)則膀胱壁與子宮漿膜層的強(qiáng)回聲線變薄、中斷。局部團(tuán)塊突向膀胱胎盤內(nèi)出現(xiàn)“干酪”樣無回聲區(qū)12超聲特征黑白超聲表現(xiàn):40超聲特征彩色多普勒超聲為:廣泛性或者局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流。伴湍流收縮期峰值血流速度(peaksystolicvelocity，PSV)＞15cm/s的血池膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管胎盤周圍血管明顯擴(kuò)張13超聲特征彩色多普勒超聲為:41

1442超聲特征胎盤植入三維多普勒超聲表現(xiàn):正面觀整個(gè)子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐側(cè)面觀胎盤部位血管豐富側(cè)面觀胎盤小葉及絨毛間循環(huán)分界不清，血管分支雜亂三維多普勒超聲敏感度可達(dá)100%，特異度可達(dá)85%，陽性預(yù)測(cè)值達(dá)88%，陰性預(yù)測(cè)值則達(dá)100%局限性:不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的程度15超聲特征胎盤植入三維多普勒超聲表現(xiàn):43磁共振成像檢查特征性表現(xiàn):為子宮輪廓凸出、胎盤內(nèi)出現(xiàn)異質(zhì)性信號(hào)強(qiáng)度、T2加權(quán)相上出現(xiàn)黑色條帶MRI診斷前置胎盤敏感度為88%，特異度為100%對(duì)于懷疑胎盤植入患者可采取兩步法提高診斷準(zhǔn)確性，即首先使用超聲診斷，如果診斷不明確則采用MRI診斷

16磁共振成像檢查特征性表現(xiàn):44磁共振成像檢查17磁共振成像檢查45

對(duì)于位于子宮后壁的前置胎盤伴植入MRI檢查可能具有一定優(yōu)勢(shì)MRI對(duì)組織分辨率高、對(duì)血流敏感、能夠明確胎盤與子宮的關(guān)系，但是尚無確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢查1846生物化學(xué)檢查檢測(cè)孕婦血清甲胎蛋白(AFP)篩查推測(cè)：胎盤植入患者存在胎盤子宮界面的異常從而導(dǎo)致胎兒產(chǎn)生的甲胎蛋白進(jìn)入母體血液循環(huán)，因此，孕婦血清AFP明顯升高，在排除胎兒畸形、胎盤內(nèi)出血等后，應(yīng)考慮胎盤植入該方法簡(jiǎn)單無創(chuàng)，但特異度不高，僅可作為篩查手段19生物化學(xué)檢查檢測(cè)孕婦血清甲胎蛋白(AFP)篩查47處理需要產(chǎn)科、影像檢驗(yàn)、血庫、ICU等多學(xué)科協(xié)作遵循個(gè)體化原則根據(jù)患者陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活，是否臨產(chǎn)等因素綜合判定

20處理需要產(chǎn)科、影像檢驗(yàn)、血庫、I