脛腓骨聯(lián)合螺釘?shù)膽媒虒W課件

脛腓骨聯(lián)合螺釘?shù)膽没脽羝菊n件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！脛腓骨聯(lián)合螺釘?shù)膽没脽羝菊n件PPT僅供大家學習使1Contents1.下脛腓聯(lián)合的解剖2.下脛腓聯(lián)合的損傷機制3.下脛腓聯(lián)合的損傷診治4.下脛腓聯(lián)合螺釘內固定的新進展Contents1.下脛腓聯(lián)合的解剖2.下脛腓聯(lián)合的損傷2下脛腓聯(lián)合韌帶的解剖

下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶

下脛腓前韌帶骨間韌帶骨間膜

骨間膜下脛腓前韌帶骨間韌帶下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶下脛腓聯(lián)合韌帶的解剖

下脛腓后韌帶骨間膜下脛腓前韌帶骨間3前面觀下脛腓前韌帶Basset’s韌帶（下脛腓前韌帶遠端的筋膜結構）距腓前韌帶前面觀下脛腓前韌帶Basset’s韌帶距腓前韌帶4側面觀下脛腓前韌帶距腓前韌帶下脛腓后韌帶跟腓韌帶距腓后韌帶側面觀下脛腓前韌帶距腓前韌帶下脛腓后韌帶跟腓韌帶距腓后韌帶5后脛跟韌帶三角韌帶距腓后韌帶脛骨盂唇下脛腓橫韌帶下脛腓后韌帶骨間膜后面觀：后面觀后脛跟韌帶三角韌帶距腓后韌帶脛骨盂唇下脛腓橫韌帶下脛腓后韌帶6損傷機制外旋應力是引起下脛腓聯(lián)合損傷別離的最重要機制。當外旋扭轉力作用于踝關節(jié)時，腓骨遠端主要發(fā)生外旋和后移，下脛腓前韌帶張力逐漸升高直至斷裂，而下脛腓后韌帶保持完整并作為鉸鏈連接脛骨和腓骨遠端，使兩者之間保持最低別離。當外旋暴力過大或伴有足外展并累及骨間膜時，那么下脛腓聯(lián)合主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯(lián)合別離。脛腓骨聯(lián)合螺釘?shù)膽媒虒W課件7損傷機制Supination-adduction旋后內收Supination-externalrotation旋后外旋Pronation-abduction旋前外展Pronation-externalrotation旋前外旋損傷機制損傷機制Supination-adduction旋后內收Su8Supinaton-externalrotation旋后外旋IIIIIIIVAITFL下脛腓前韌帶PITFL下脛腓后韌帶LMspiralFracture外踝螺旋形骨折Deltoidligament三角韌帶MMfractureSupinaton-externalrotationII9損傷機制Pronation-abduction旋前外展IIIIIIDeltoidligament三角韌帶MMfractureAITFL+PITFLLMfracture關節(jié)面上0.5-1cm損傷機制Pronation-abductionIIIIII10IIIIIIIVPronation-externalrotation旋前外旋骨折線在下脛腓聯(lián)合以上2.5cmIIIIIIIVPronation-externalrot11診斷

單純性目前國內外對下脛腓聯(lián)合別離的x線診斷標準較多，尚無定論。1、Amendola等總結：x線片上正常下脛腓解剖關系：①前后位或踝穴位片上下脛腓骨間隙≤6mm；②前后位片上脛腓骨重疊>6mm或大于腓骨寬度的42%；③踝穴位片上脛腓骨重疊影>1mm；假設超過上述范圍，那么認為損傷或別離。2、Rose等認為在沒有腓骨骨折的情況下，踝關節(jié)內側間隙增寬是判斷下脛腓聯(lián)合別離最可靠的x線表現(xiàn)。3、脛腓骨間隙(脛骨遠端后外側緣、前外側緣或腓切跡與腓骨遠端內側緣之間的距離)、脛腓骨重疊陰影(腓骨內側緣與脛骨前結節(jié)外側緣之間水平距離)、距骨內踝間隙(距骨頭關節(jié)面內側緣與內踝外側緣之間的最寬距離)及距骨脛骨間隙(距骨頂與脛骨關節(jié)面之間的距離)的測量。4、MRI、關節(jié)鏡、超聲。在常規(guī)x線片不能明確而又高度疑心的情況下，雙側x線片比照或攝應力下正位或踝穴位x線片有一定價值。診斷

12診斷

伴有踝關節(jié)骨折術中Cotton試驗、外旋試驗、擠壓試驗、腓骨橫移試驗、側向試驗等診斷

13治療

單純性下脛腓別離下脛腓聯(lián)合損傷別離的治療原那么是復位和固定目的：維持穩(wěn)定的生物力學環(huán)境，保證損傷韌帶更好的修復，防止踝關節(jié)增寬及踝關節(jié)不穩(wěn)，防止發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎和慢性疼痛。大多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合損傷〔隱性〕可通過保守治療(石膏或負重石膏固定6～8周)恢復Weening等報道多數(shù)單純下脛腓聯(lián)合損傷經保守治療后預后良好。顯性下脛腓聯(lián)合別離那么需行下脛腓螺釘固定。治療

14治療

伴有踝關節(jié)骨折的下脛腓別離內、外踝均能解剖復位并結實固定者，一般認為無需進展下脛腓聯(lián)合的固定，但以下幾種情況需要固定：

①對于腓骨骨折線在踝關節(jié)水平以上4.5cm伴有三角韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。

②術中在固定內、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，假設外移3~4mm者；

③距骨和內踝間隙大于5mm；

④陳舊的下脛腓脫位。治療

15方法AO推薦1-2枚直徑3.5-4.5的皮質骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方，平行脛距關節(jié)面且從后向前傾斜25-30°，固定三層皮質〔腓骨雙側，脛骨外側皮質〕，目的是在踝關節(jié)活動中適應下脛腓聯(lián)合的正常微動。、

方法方法AO推薦1-2枚直徑3.5-4.5的皮質骨螺釘緊靠下脛腓16下脛腓聯(lián)合螺釘內固定的新進展下脛腓聯(lián)合損傷螺釘位置下脛腓聯(lián)合損傷螺釘數(shù)量下脛腓聯(lián)合螺釘固定皮質范圍下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)闹睆竭x擇下脛腓聯(lián)合是否需要踝關節(jié)背伸位固定下脛腓聯(lián)合螺釘內固定的新進展下脛腓聯(lián)合損傷螺釘位置17下脛腓聯(lián)合損傷螺釘位置

上述研究提示，下脛腓螺釘固定的最正確位置可能是距踝關節(jié)面2-4cm處，平行于關節(jié)線且垂直脛骨，由后外向前內傾斜25度-30度植入。下脛腓聯(lián)合損傷螺釘位置

18下脛腓聯(lián)合損傷螺釘數(shù)量

Hiness等進展了一項不同類型螺釘固定下脛腓聯(lián)合的短期功能評估的前瞻性隨機對照試驗。一組用1枚傳統(tǒng)的4.5mm不銹鋼螺釘固定4層皮質，一組用2枚3.5mm螺釘固定3層皮質，1年后，兩組在功能評分、疼痛、背伸范圍均無差異。Xenos等用25具新鮮冰凍尸體研究踝關節(jié)負重外旋時下脛腓韌帶的作用，所有的韌帶被斷裂開后，進展下脛腓聯(lián)合復位，用1或2枚螺釘固定，發(fā)現(xiàn)2枚螺釘?shù)臋C械強度優(yōu)于1枚螺釘和直接縫合韌帶。Vander等建議對體重較重和順應性差的患者用2枚螺釘。Duchesneau等推薦對踝關節(jié)半脫位的患者用1或2枚螺釘，對完全脫位用2枚螺釘固定4層皮質。Hahn等建議復雜的多發(fā)性腓骨骨折使用2枚螺釘。上述研究可能提示，在類似下脛腓韌帶損傷較重Maisonneuve骨折中用2枚平行的螺釘固定是很有必要的，而其他病例中1枚螺釘即可。下脛腓聯(lián)合損傷螺釘數(shù)量

Hiness等進展了一項不同類型螺19下脛腓聯(lián)合螺釘固定皮質范圍

目前，固定3層還是4層皮質也有爭議。固定4層皮質更堅強，螺釘不易松動，可以完全恢復下脛腓的穩(wěn)定性，且螺釘斷裂后更易取出，但是增加了螺釘斷裂的風險。固定3層皮質在下脛腓聯(lián)合顯然有更大的生理活動范圍，因此，保持了生物力學，內固定失效的概率降低。Beumer等通過尸體研究模擬下肢的重力支撐，研究下脛腓螺釘?shù)膹姸群凸潭◤姸?，發(fā)現(xiàn)分別用不銹鋼和鈦螺釘固定3層和4層皮質，沒有差異。Moore等的一項前瞻性隨機對照試驗，用3.5mm全螺紋皮螺釘固定3層皮質59例，4層皮質61例，平均隨訪150d，螺釘根據(jù)病癥決定是否取出，發(fā)現(xiàn)在復位喪失、螺釘斷裂和內固定斷裂需要取出方面無差異。這些研究說明，固定4層皮質和3層皮質相比能提供更堅強的穩(wěn)定性，但是可能有更高的斷釘風險。下脛腓聯(lián)合螺釘固定皮質范圍

目前，固定3層還是4層皮質也有爭20下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)闹睆竭x擇

固定下脛腓螺釘直徑的大小亦沒有統(tǒng)一的意見。Mtiller等建議用3.5mm皮質骨螺釘，然而其他學者建議用4.5mm螺釘。臨床和尸體研究都分別用了3.5mm和4.5mm螺釘固定下脛腓聯(lián)合。但是，只有兩篇文章直接研究比較了兩種不同直徑的螺釘Thompson等建立了骨折伴有下脛腓韌帶和三角韌帶斷裂模型，用導致失效的外旋角度和扭矩力來評估3.5mm和4.5mm螺釘。在3.5mm螺釘組失效的角度更大，盡管扭矩力和剛度差異不大。然而，這個模型也不能充分模擬臨床，因為臨床主要是反復的應力和軸向的負荷。Hansen等比較了在踝關節(jié)上施加軸向負荷后，剪力對不同直(3.5、4.5mm)下脛腓螺釘?shù)挠绊?，該試驗施加了軸向負荷，嘗試了模擬重力，發(fā)現(xiàn)直徑較大的螺釘固定下脛腓聯(lián)合具有更好的抗軸向剪切應力的作用。這些研究可能提示我們，選擇3.5mm或4.5mm螺釘時最好是根據(jù)腓骨直徑來決定。下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)闹睆竭x擇

固定下脛腓螺釘直徑的大小亦沒有統(tǒng)一21下脛腓聯(lián)合是否需要踝關節(jié)背伸位固定

一般認為，螺釘固定太緊限制踝關節(jié)背屈，應在螺釘擰人時將踝關節(jié)置于背伸位以防止踝穴變窄。大多認為背伸50度就足夠，過度背伸可造成踝穴避寬而出現(xiàn)不穩(wěn)定。也有作者建議放置于最大背伸位，目的也是預防踝穴變窄，理論依據(jù)是，距骨前寬后窄，當在踝關節(jié)跖屈位固定時，可能導致踝穴變窄而限制踝關節(jié)的背仲，但是，對于這一技術的臨床效果仍然不清楚。Tometta等通過尸體研究發(fā)現(xiàn)，由于復位不良導致的下脛腓韌帶不穩(wěn)定，在踝關節(jié)外旋外展時會出現(xiàn)踝關節(jié)半脫位，用1枚4.5mm拉力螺釘固定后，沒有發(fā)現(xiàn)背伸受限，最后作者認為，在下脛腓解剖復位后固定，踝關節(jié)不可能變窄。同時指出，踝關節(jié)背伸時常伴有跟部外翻外旋，背伸時復位固定可造成不穩(wěn)定的下脛腓而出現(xiàn)復位不良及半脫位。Bragonzoni等建議，在踝關節(jié)中立位時固定下脛腓聯(lián)合不會使踝關節(jié)背伸受限。在未受損傷的踝關節(jié)上評測發(fā)現(xiàn)，在踝關節(jié)由中立位向跖屈位運動時，踝穴特別嚴密；但是當踝關節(jié)由中立位向最大背伸位運動時，踝穴沒有增寬。上述研究提示，在腓骨骨折解剖復位的情況下，固定下脛腓聯(lián)合時與踝關節(jié)的位量很可能無關，螺釘也可以在踝關節(jié)中立位時植入。下脛腓聯(lián)合是否需要踝關節(jié)背伸位固定

一般認為，螺釘固定太緊限22ThankYou!ThankYou!23脛腓骨聯(lián)合螺釘?shù)膽没脽羝菊n件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！脛腓骨聯(lián)合螺釘?shù)膽没脽羝菊n件PPT僅供大家學習使24Contents1.下脛腓聯(lián)合的解剖2.下脛腓聯(lián)合的損傷機制3.下脛腓聯(lián)合的損傷診治4.下脛腓聯(lián)合螺釘內固定的新進展Contents1.下脛腓聯(lián)合的解剖2.下脛腓聯(lián)合的損傷25下脛腓聯(lián)合韌帶的解剖

下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶

下脛腓前韌帶骨間韌帶骨間膜

骨間膜下脛腓前韌帶骨間韌帶下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶下脛腓聯(lián)合韌帶的解剖

下脛腓后韌帶骨間膜下脛腓前韌帶骨間26前面觀下脛腓前韌帶Basset’s韌帶（下脛腓前韌帶遠端的筋膜結構）距腓前韌帶前面觀下脛腓前韌帶Basset’s韌帶距腓前韌帶27側面觀下脛腓前韌帶距腓前韌帶下脛腓后韌帶跟腓韌帶距腓后韌帶側面觀下脛腓前韌帶距腓前韌帶下脛腓后韌帶跟腓韌帶距腓后韌帶28后脛跟韌帶三角韌帶距腓后韌帶脛骨盂唇下脛腓橫韌帶下脛腓后韌帶骨間膜后面觀：后面觀后脛跟韌帶三角韌帶距腓后韌帶脛骨盂唇下脛腓橫韌帶下脛腓后韌帶29損傷機制外旋應力是引起下脛腓聯(lián)合損傷別離的最重要機制。當外旋扭轉力作用于踝關節(jié)時，腓骨遠端主要發(fā)生外旋和后移，下脛腓前韌帶張力逐漸升高直至斷裂，而下脛腓后韌帶保持完整并作為鉸鏈連接脛骨和腓骨遠端，使兩者之間保持最低別離。當外旋暴力過大或伴有足外展并累及骨間膜時，那么下脛腓聯(lián)合主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯(lián)合別離。脛腓骨聯(lián)合螺釘?shù)膽媒虒W課件30損傷機制Supination-adduction旋后內收Supination-externalrotation旋后外旋Pronation-abduction旋前外展Pronation-externalrotation旋前外旋損傷機制損傷機制Supination-adduction旋后內收Su31Supinaton-externalrotation旋后外旋IIIIIIIVAITFL下脛腓前韌帶PITFL下脛腓后韌帶LMspiralFracture外踝螺旋形骨折Deltoidligament三角韌帶MMfractureSupinaton-externalrotationII32損傷機制Pronation-abduction旋前外展IIIIIIDeltoidligament三角韌帶MMfractureAITFL+PITFLLMfracture關節(jié)面上0.5-1cm損傷機制Pronation-abductionIIIIII33IIIIIIIVPronation-externalrotation旋前外旋骨折線在下脛腓聯(lián)合以上2.5cmIIIIIIIVPronation-externalrot34診斷

單純性目前國內外對下脛腓聯(lián)合別離的x線診斷標準較多，尚無定論。1、Amendola等總結：x線片上正常下脛腓解剖關系：①前后位或踝穴位片上下脛腓骨間隙≤6mm；②前后位片上脛腓骨重疊>6mm或大于腓骨寬度的42%；③踝穴位片上脛腓骨重疊影>1mm；假設超過上述范圍，那么認為損傷或別離。2、Rose等認為在沒有腓骨骨折的情況下，踝關節(jié)內側間隙增寬是判斷下脛腓聯(lián)合別離最可靠的x線表現(xiàn)。3、脛腓骨間隙(脛骨遠端后外側緣、前外側緣或腓切跡與腓骨遠端內側緣之間的距離)、脛腓骨重疊陰影(腓骨內側緣與脛骨前結節(jié)外側緣之間水平距離)、距骨內踝間隙(距骨頭關節(jié)面內側緣與內踝外側緣之間的最寬距離)及距骨脛骨間隙(距骨頂與脛骨關節(jié)面之間的距離)的測量。4、MRI、關節(jié)鏡、超聲。在常規(guī)x線片不能明確而又高度疑心的情況下，雙側x線片比照或攝應力下正位或踝穴位x線片有一定價值。診斷

35診斷

伴有踝關節(jié)骨折術中Cotton試驗、外旋試驗、擠壓試驗、腓骨橫移試驗、側向試驗等診斷

36治療

單純性下脛腓別離下脛腓聯(lián)合損傷別離的治療原那么是復位和固定目的：維持穩(wěn)定的生物力學環(huán)境，保證損傷韌帶更好的修復，防止踝關節(jié)增寬及踝關節(jié)不穩(wěn)，防止發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎和慢性疼痛。大多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合損傷〔隱性〕可通過保守治療(石膏或負重石膏固定6～8周)恢復Weening等報道多數(shù)單純下脛腓聯(lián)合損傷經保守治療后預后良好。顯性下脛腓聯(lián)合別離那么需行下脛腓螺釘固定。治療

37治療

伴有踝關節(jié)骨折的下脛腓別離內、外踝均能解剖復位并結實固定者，一般認為無需進展下脛腓聯(lián)合的固定，但以下幾種情況需要固定：

①對于腓骨骨折線在踝關節(jié)水平以上4.5cm伴有三角韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。

②術中在固定內、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，假設外移3~4mm者；

③距骨和內踝間隙大于5mm；

④陳舊的下脛腓脫位。治療

38方法AO推薦1-2枚直徑3.5-4.5的皮質骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方，平行脛距關節(jié)面且從后向前傾斜25-30°，固定三層皮質〔腓骨雙側，脛骨外側皮質〕，目的是在踝關節(jié)活動中適應下脛腓聯(lián)合的正常微動。、

方法方法AO推薦1-2枚直徑3.5-4.5的皮質骨螺釘緊靠下脛腓39下脛腓聯(lián)合螺釘內固定的新進展下脛腓聯(lián)合損傷螺釘位置下脛腓聯(lián)合損傷螺釘數(shù)量下脛腓聯(lián)合螺釘固定皮質范圍下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)闹睆竭x擇下脛腓聯(lián)合是否需要踝關節(jié)背伸位固定下脛腓聯(lián)合螺釘內固定的新進展下脛腓聯(lián)合損傷螺釘位置40下脛腓聯(lián)合損傷螺釘位置

上述研究提示，下脛腓螺釘固定的最正確位置可能是距踝關節(jié)面2-4cm處，平行于關節(jié)線且垂直脛骨，由后外向前內傾斜25度-30度植入。下脛腓聯(lián)合損傷螺釘位置

41下脛腓聯(lián)合損傷螺釘數(shù)量

Hiness等進展了一項不同類型螺釘固定下脛腓聯(lián)合的短期功能評估的前瞻性隨機對照試驗。一組用1枚傳統(tǒng)的4.5mm不銹鋼螺釘固定4層皮質，一組用2枚3.5mm螺釘固定3層皮質，1年后，兩組在功能評分、疼痛、背伸范圍均無差異。Xenos等用25具新鮮冰凍尸體研究踝關節(jié)負重外旋時下脛腓韌帶的作用，所有的韌帶被斷裂開后，進展下脛腓聯(lián)合復位，用1或2枚螺釘固定，發(fā)現(xiàn)2枚螺釘?shù)臋C械強度優(yōu)于1枚螺釘和直接縫合韌帶。Vander等建議對體重較重和順應性差的患者用2枚螺釘。Duchesneau等推薦對踝關節(jié)半脫位的患者用1或2枚螺釘，對完全脫位用2枚螺釘固定4層皮質。Hahn等建議復雜的多發(fā)性腓骨骨折使用2枚螺釘。上述研究可能提示，在類似下脛腓韌帶損傷較重Maisonneuve骨折中用2枚平行的螺釘固定是很有必要的，而其他病例中1枚螺釘即可。下脛腓聯(lián)合損傷螺釘數(shù)量

Hiness等進展了一項不同類型螺42下脛腓聯(lián)合螺釘固定皮質范圍

目前，固定3層還是4層皮質也有爭議。固定4層皮質更堅強，螺釘不易松動，可以完全恢復下脛腓的穩(wěn)定性，且螺釘斷裂后更易取出，但是增加了螺釘斷裂的風險。固定3層皮質在下脛腓聯(lián)合顯然有更大的生理活動范圍，因此，保持了生物力學，內固定失效的概率降低。Beumer等通過尸體研究模擬下肢的重力支撐，研究下脛腓螺釘?shù)膹姸群凸潭◤姸?，發(fā)現(xiàn)分別用不銹鋼和鈦螺釘固定3層和4層皮質，沒有差異。Moore等的一項前瞻性隨機對照試驗，用3.5mm全螺紋皮螺釘固定3層皮質59例，4層皮質61例，平均隨訪150d，螺釘根據(jù)病癥決定是否取出，發(fā)現(xiàn)在復位喪失、螺釘斷裂和內固定斷裂需要取出方面無差異。這些研究說明，固定4層皮質和3層皮質相比能提供更堅強的穩(wěn)定性，但是可能有更高的斷釘風險。下脛腓聯(lián)合螺釘固定皮質范圍

目前，固定3層還是4層皮質也有爭43下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)闹睆竭x擇

固定下脛腓螺釘直徑的大小亦沒有統(tǒng)一的意見。Mtiller等建議用3.5mm皮質骨螺釘，然而其他學者建議用4.5mm螺釘。臨床和尸體研究都分別用了3