國(guó)際性醫(yī)學(xué)會(huì)

NUMPAGES3737-國(guó)際性醫(yī)學(xué)會(huì)（InternationalSocietyofSexualMedicine，ISSM）的早泄診斷和治療指南更新

摘要

前言.2009年，國(guó)際性醫(yī)學(xué)會(huì)(InternationalSocietyofSexualMedicine,ISSM)召集了精選的專家小組為原發(fā)性早泄患者制定循證醫(yī)學(xué)系列指南。那次文件綜述了早泄定義、病因、對(duì)患者及其伴侶的影響、評(píng)價(jià)、藥物治療、心理治療以及聯(lián)合治療。ISSM早泄診治指南通過不斷綜述臨床研究進(jìn)展得出結(jié)論、隨后推薦指南綜述，每4年修訂1次。為了與推薦相一致，2013年4月，在印度班加羅爾,ISSM組織了第二次多學(xué)科專家小組的2天會(huì)議。本手稿更新了先前的指南和專家小組推薦的報(bào)告。

目的.本研究目的是為家庭醫(yī)療醫(yī)生（familypracticeclinicians）和性醫(yī)學(xué)專家制定措辭清楚、實(shí)用的、循證醫(yī)學(xué)的早泄診斷和治療推薦。

方法.回顧了廣泛的文獻(xiàn)。

結(jié)果.本文包含第二次ISSM早泄指南委員會(huì)報(bào)告。本文提出了新的統(tǒng)一的早泄定義，更新了先前的治療推薦。描述了簡(jiǎn)明的評(píng)估過程，綜述了有效的的診斷和治療問卷。最后，呈獻(xiàn)給對(duì)早泄熟悉和不熟悉的臨床醫(yī)生最好的實(shí)踐治療推薦，引導(dǎo)他們，促進(jìn)其患者治療。

結(jié)論.指南的制定是進(jìn)化過程，要不斷回顧資料，合并最新研究。我們希望未來的研究將會(huì)對(duì)早泄病理生理學(xué)有更全面的理解、出現(xiàn)早泄新的有效的、安全的治療。我們?cè)俅谓ㄗh這些指南在4年內(nèi)將被ISSM再評(píng)價(jià)和更新。前言

2009年，國(guó)際性醫(yī)學(xué)會(huì)(InternationalSocietyofSexualMedicine,ISSM)召集了精選的專家小組為原發(fā)性早泄（lifelongprematureejaculation，LPE)患者制定循證醫(yī)學(xué)系列指南[1]。那次文件綜述了早泄定義、病因、對(duì)患者及其伴侶的影響、評(píng)價(jià)、藥物治療、心理治療和聯(lián)合治療。ISSM早泄診治指南通過不斷綜述臨床研究進(jìn)展得出結(jié)論、隨后推薦指南綜述，每4年修訂1次。

為了與推薦相一致，2013年4月，在印度班加羅爾,ISSM組織了第二次多學(xué)科專家小組的2天會(huì)議。為確保學(xué)科多樣性，平衡意見、知識(shí)、性別和地區(qū)，精選了委員會(huì)成員。委員會(huì)成員共20人，包括9個(gè)泌尿科專家、3個(gè)精神病學(xué)專家、3個(gè)心理專家、1個(gè)家庭醫(yī)療醫(yī)師、1個(gè)內(nèi)分泌科專家、1個(gè)性醫(yī)學(xué)專家、1個(gè)放射腫瘤專家、1個(gè)藥理學(xué)專家。委員會(huì)主席是ChrisMcMahon,M.D。

在此次會(huì)議之前，委員會(huì)成員收到了廣泛的文獻(xiàn)綜述，要求委員會(huì)成員批判性地評(píng)價(jià)先前的指南。成員都分配有專門的主題，寫作委員會(huì)負(fù)責(zé)寫該文件。證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)使用牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心系統(tǒng)[2]。

會(huì)議由達(dá)泊西汀生產(chǎn)廠商Johnson和Johnson(新不倫瑞克，新澤西，美國(guó))全程贊助。ISSM要求任何時(shí)候從工業(yè)中完全獨(dú)立；無工業(yè)代表參會(huì)，沒有因工業(yè)企圖影響寫作過程。要求成員事先聲明任何利益沖突。早泄定義（PrematureEjaculation，PE)

幾個(gè)專業(yè)組織或?qū)＜乙呀?jīng)起草了幾個(gè)早泄定義[4–11]（看表1），大多數(shù)包括原發(fā)性和繼發(fā)性（一段時(shí)間正常射精功能之后早泄癥狀開始出現(xiàn)）兩個(gè)亞型。

現(xiàn)存早泄定義的主要批評(píng)包括缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、缺乏特異性操作標(biāo)準(zhǔn)、過度含糊以及依靠診斷醫(yī)生的主觀判斷[12]。然而，三個(gè)常見元素構(gòu)成大多數(shù)早泄定義的基礎(chǔ)：(i)射精潛伏期短；(ii)感知的控制缺乏或不能延遲射精，二者都和較廣泛的感知的自我效能概念相關(guān)；3）患者和/或其伴侶的（與射精障礙相關(guān)的）苦惱以及人際關(guān)系障礙[12]。

因?yàn)閷?duì)現(xiàn)存早泄定義的不滿意和來自監(jiān)管機(jī)構(gòu)關(guān)于這些定義不足的壓力，ISSM于2007年、2013年分別召集了專家會(huì)議制定了一個(gè)以明確可下定義的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的定義[12]。委員會(huì)仔細(xì)回顧文獻(xiàn)后提出了一個(gè)原發(fā)性早泄（LPE）和繼發(fā)性早泄（acquiredPE，APE)的統(tǒng)一定義：

早泄“是一種性功能障礙，具有如下特征：

?自初次性經(jīng)歷起，射精總是或幾乎總是發(fā)生在陰道插入前或插入大約1分鐘之內(nèi)（原發(fā)性早泄，LPE），

或臨床上潛伏期顯著減少，經(jīng)常到大約3分鐘或更少（繼發(fā)性早泄）；

?所有或幾乎所有陰道插入不能延遲射精；且

?消極的個(gè)人后果，如痛苦、煩惱、挫折和/或避免性親密?！?證據(jù)水平1a)

該定義適用于原發(fā)性和繼發(fā)性早泄，但由于性交潛伏期、口交潛伏期、手淫潛伏期之間的相互關(guān)系不是始終如一地高，所以該定義限制為陰道內(nèi)性活動(dòng)。此外，該定義沒有定義男同性戀早泄。委員會(huì)得出可獲得的資料不足以將該定義擴(kuò)展到上述其他情形或群體的結(jié)論。（證據(jù)水平5d)。表1委員會(huì)和/或?qū)I(yè)組織的一致意見制定的早泄定義定義來源早泄是一種男性性功能障礙，同時(shí)具有以下3個(gè)特征：i.以總是或幾乎總是在陰道插入之前或陰道插入1分鐘之內(nèi)射精，或者從第一次性經(jīng)歷開始就存在或射精潛伏期發(fā)生了新的令人焦慮的改變之后;ii.所有或幾乎所有陰道插入不能延遲射精;iii.個(gè)人的消極后果，如痛苦、煩惱、挫折和/或避免性親密。2013年國(guó)際性醫(yī)學(xué)會(huì)A.在伴侶的性生活中，插入陰道后大約1分鐘之內(nèi)射精以及個(gè)體不希望射精前就射精，這種情況持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生（雖然早泄的診斷可用于非陰道性生活，但是還沒有制定非陰道性生活的特殊持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)）。

B.標(biāo)準(zhǔn)A的癥狀一定要存在至少6個(gè)月，在幾乎所有或所有（大約75%-100%)性活動(dòng)場(chǎng)合（在特定環(huán)境或在所有環(huán)境）。

C.標(biāo)準(zhǔn)A的癥狀在臨床上造成明顯的個(gè)體痛苦。

D.用非性的精神障礙、嚴(yán)重的關(guān)系痛苦以及其他顯著壓力不能更好地解釋性功能障礙，且性功能障礙不是物質(zhì)/藥物或另一種疾病的作用所致。2013年DSM-5在插入前、插入時(shí)或插入后不久，個(gè)人希望射精之前，用最小性刺激就射精，這種情況持續(xù)或反復(fù)存在。這種情況也造成明顯痛苦或人際關(guān)系困難，且不能唯一歸因于物質(zhì)的直接作用。2000年DSM-IV-TR滿足性功能障礙一般標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體，為了雙方享受性生活不能充分控制射精。這可被如下兩種情況之一證明：①插入前或開始插入后很快射精（如果需要時(shí)間限制：插入前或開始插入15秒內(nèi)）。②缺乏能性交的足夠勃起即射精。該問題不是性活動(dòng)長(zhǎng)久缺乏的結(jié)果。1994年國(guó)際疾病統(tǒng)計(jì)分類第10版陰道插入前不能將射精控制在足夠長(zhǎng)的時(shí)間，陰道內(nèi)射精時(shí)不造成生育的任何損害。2001年歐洲泌尿科學(xué)會(huì)射精障礙指南插入前、插入時(shí)或插入后不久，個(gè)體不希望射精之前用最小刺激就射精，這種情況持續(xù)存在或反復(fù)存在，患者很少或不能隨意控制射精，造成患者和/或其伴侶煩惱或痛苦。2004年國(guó)際泌尿系統(tǒng)疾病咨詢?cè)谙Ｍ渚拜^早就射精，或插入前或插入后不久就射精，造成患者和/或其伴侶痛苦。2004年美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)早泄藥物處理指南經(jīng)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版許可，再版了DSM-5定義,(版權(quán)©2013)。美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)。版權(quán)所有。2013年出版的《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版(DSM-5)[13]早泄定義與ISSM定義一致，包括大約1分鐘IELT標(biāo)準(zhǔn)，也包括痛苦。它也要求臨床醫(yī)生詳細(xì)說明原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄亞型、廣義性（generalized）早泄或境遇性（situational）早泄以及早泄嚴(yán)重性。

門前早泄（插入前早泄，Anteportalejaculation）這個(gè)詞適用于插入陰道前就射精的男性，是早泄最嚴(yán)重的形式。門前早泄男性或夫婦典型地存在生育困難。估計(jì)有5%-20%原發(fā)性早泄患者有門前早泄[14]。委員會(huì)認(rèn)為一些自我診斷為早泄的男性其目前治療不符合ISSM早泄標(biāo)準(zhǔn)。Waldinger提出了不滿足早泄診斷標(biāo)準(zhǔn)的另外兩個(gè)亞型。他將其命名為變異性早泄（VariablePE，VPE)和主觀性早泄（SubjectivePE，SPE)[10,15]。這些亞型要被考慮為暫時(shí)性的；然而，我們相信這些類型有助于醫(yī)療保健專業(yè)人員（healthcareprofessionals，HCPs)解決不符合早泄診斷但正在尋求幫助的男性關(guān)切的事。變異性早泄具有如下特征：不規(guī)則、不一致地發(fā)生射精潛伏期短，主觀感覺射精控制降低。該亞型不是一種性功能障礙，而是一種性生活的正常變異。主觀性早泄具有如下特征的一項(xiàng)或更多：(i)一致或不一致IELT短的主觀感覺；(ii)想象射精潛伏期短或缺乏控制射精時(shí)間的偏見；(iii)實(shí)際IELT在正常范圍或甚至更長(zhǎng)（例如射精發(fā)生在5分鐘以后）；(iv)不能控制射精（例如，在迫切射精時(shí)刻阻止射精），射精減少或缺乏；5)用另一種精神障礙不能更好地解釋這種偏見。(LOE5d)流行病學(xué)

早泄作為一種綜合征被認(rèn)識(shí)已經(jīng)有100多年了[16]。盡管歷史悠久，但早泄患病率仍不清楚。這種不清楚大部分源于臨床相關(guān)早泄的定義困難。沒有具體操作標(biāo)準(zhǔn)的含糊定義、不同的抽樣模式以及非標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)采集導(dǎo)致了估計(jì)的患病率巨大的變異[1,12,17–19]。早泄的敏感性性質(zhì)進(jìn)一步妨礙了流行病學(xué)研究的可靠性；愿意回答關(guān)于性生活問題的男性占小部分，這小部分男性人群不代表較大的男性人群[20,21]。此外，由于擔(dān)心社會(huì)恥辱，一些真正射精快的男性不愿意報(bào)告早泄主訴[22]。相反，健康個(gè)體因?yàn)檠芯空咛峁┑墓膭?lì)、參與調(diào)查他們將受益[22]這種信念以及真實(shí)性接觸中對(duì)典型射精潛伏期的誤解報(bào)告了早泄[8]。除了定義困難和抽樣外，在男性個(gè)體和跨文化之間有與射精過早相關(guān)痛苦的顯著變異[8]。當(dāng)問一些男性關(guān)于流行病學(xué)調(diào)查的一個(gè)單項(xiàng)問題時(shí)，這些男性沒有經(jīng)過證明醫(yī)學(xué)注意的足夠麻煩就報(bào)告射精過早是可能的。在痛苦缺乏基礎(chǔ)上這些男性不滿足目前早泄標(biāo)準(zhǔn)[12,23]。

在2013年3月之前出版的同行審查的關(guān)于早泄患病率的研究總結(jié)見表2[26,27,29,30,33–35,37–41,43–46,48–59]。這些研究中大多數(shù)使用DSM-IV-TR定義，且早泄是最常見的男性性功能障礙，其患病率為20-30%[20–22]。由于DSM-IV-TR定義缺乏客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些調(diào)查中有許多調(diào)查報(bào)告了高的早泄患病率，高的早泄患病率是進(jìn)行爭(zhēng)論的源泉。然而以目前治療早泄的相對(duì)低數(shù)量男性為基礎(chǔ)，早泄患病率高達(dá)20-30%是不太可能的[21,54,57]。DSM=精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè);EED=早射精障礙;GSSAB=性觀念及性行為的全球研究;HIV=人免疫缺陷病毒;IELT=陰道內(nèi)射精潛伏期;ISSM=國(guó)際性醫(yī)學(xué)會(huì);IPE=早泄指數(shù);MSM=男同;NA=北美;NHSLS=國(guó)家健康和社會(huì)生活調(diào)查;PE=早泄;PEDT=早泄診斷工具;PEPA=早泄患病率和態(tài)度

兩個(gè)在線調(diào)查，一個(gè)是中東講阿拉伯語(yǔ)的男性，其中82.6%報(bào)告有一定程度早泄，另一個(gè)是美國(guó)男性，其中78%報(bào)告有一定程度早泄[43,49]。包括VPE或SPE能最好地解釋早泄的高患病率。

在中東研究中僅有15.3%男性報(bào)告自己總是在希望射精之前射精，而46%男性報(bào)告自己有時(shí)在希望射精之前射精，21%男性報(bào)告自己大多在希望射精之前射精。在美國(guó)研究中，78%的男性確認(rèn)自己有一定程度早泄，當(dāng)聯(lián)合“總是”或“大多數(shù)”組時(shí)該數(shù)字減少到14.4%。兩個(gè)五國(guó)(土耳其,美國(guó),英國(guó),荷蘭和西班牙)一般人群男性的IELT研究中，中位數(shù)IELT分別是5.4分鐘（范圍0.55–44.1分鐘）、6分鐘（范圍0.1-52.7分鐘）[8,56]。這些樣本中有2.5%男性為IELT少于1分鐘的早泄患者，6%男性為IELT少于2分鐘的早泄患者[1,8,56]。這些百分比不必等同于原發(fā)性早泄患病率，原因是沒有評(píng)估痛苦或慢性[8,56]。

在這些資料基礎(chǔ)上，ISSM和DSM-5早泄定義是按照IELT大約1分鐘，一般人群的原發(fā)性早泄患病率不可能超過4%。(LOE3b)。

Serefoglu等首次報(bào)告了四種早泄亞型的患病率[40,58,59]，正如Waldinger和Schweitzer描述的[10,15,23]。一項(xiàng)2010年研究報(bào)告了土耳其泌尿科門診的早泄病人的早泄亞型分布，而隨后的一項(xiàng)2011年研究報(bào)告了在土耳其按照郵政編碼通過比例抽樣方法隨機(jī)選取的一般男性人群的早泄亞型患病率[40,58]。Zhang等[53]和Gao等[50]在中國(guó)人群中重復(fù)了這個(gè)研究設(shè)計(jì)。在這些研究中，有相對(duì)高比例男性(土耳其20.0%、中國(guó)25.8%)承認(rèn)有射精太快問題，這與先前報(bào)告的早泄患病率研究一致[21]。使用Waldinger’s定義，兩個(gè)國(guó)家的一般男性人群的原發(fā)性早泄患病率分別是2.3和3%，而繼發(fā)性早泄患病率分別是3.9%和4.8%[40,50]。在土耳其變異性早泄和主觀性早泄患病率分別是8.5和5.1%，在中國(guó)變異性早泄和主觀性早泄患病率分別是11和7%[40,50]。

一般人群中繼發(fā)性早泄和原發(fā)性早泄患病率大約5%，這和流行病學(xué)資料提示的大約5%人群的射精潛伏期少于2分鐘一致.(LOE3b)

因?yàn)榇蠖鄶?shù)早泄患者沒有尋求治療，所以在一般人群和診所場(chǎng)合之間早泄患病率有明顯的差異。尋求治療的病人中有36%-63%為原發(fā)性早泄，16%-28%為繼發(fā)性早泄[53,58]。在這些門診病人中土耳其的變異性早泄患病率和主觀性早泄患病率分別是14.5和6.9%，中國(guó)的變異性早泄患病率和主觀性早泄患病率分別是12.7和23.5%[53,58]。因

早期的早泄研究者不常區(qū)分繼發(fā)性早泄和原發(fā)性早泄，一般而言，也沒有什么是早泄的客觀標(biāo)準(zhǔn)[4,6]。隨著ISSM定義[12]和兩個(gè)新早泄綜合征VPE和SPE[15,57]的制定，在病因研究中弄清楚解決哪一個(gè)綜合征越來越重要。

歷史的、模糊的早泄定義導(dǎo)致了可能的和確定的病因因素的種種列表[1]。傳統(tǒng)上，認(rèn)為早泄以心理或人際關(guān)系為基礎(chǔ)，大部分歸因于焦慮或以匆忙的早期性經(jīng)歷為基礎(chǔ)的對(duì)快速射精的條件作用[6,60]。

在過去二十多年里，已經(jīng)假設(shè)了早射精的軀體病因和神經(jīng)生物學(xué)病因。為解釋早泄提出了種種生物因素，包括：龜頭過于敏感[61]、強(qiáng)健的陰部神經(jīng)皮層代表區(qū)[62]、中樞血清素能性的神經(jīng)傳遞障礙[63,64]，勃起困難和其他的性并存病[65,66]、前列腺炎[67]、處方藥的解毒作用[68,69]、休閑類藥物[70]、慢性盆腔疼痛綜合征（chronicpelvicpainsyndrome，CPPS)[71]以及甲狀腺疾病[72,73]。值得注意的是這些病因沒有一個(gè)在大規(guī)模研究中被證實(shí)。早泄的的神經(jīng)生物學(xué)

5-羥色胺是射精控制中最感興趣的神經(jīng)遞質(zhì)，在動(dòng)物和人類模型擁有最堅(jiān)定的數(shù)據(jù)。Waldinger假設(shè)用5-HT2C受體低敏感性和/或5-HT1A受體超敏感性解釋人類原發(fā)性早泄[19]。由于5-羥色胺傾向于延遲射精，所以低5-HT神經(jīng)傳遞和/或5-HT2C受體低敏感性男性本質(zhì)上有較低的射精閾值。(LOE3b)

5-羥色胺調(diào)節(jié)失調(diào)作為原發(fā)性早泄病因假設(shè)僅能解釋一小部分百分比(2-5%)有早泄主訴的一般人群[74]。(LOE2a)

多巴胺和催產(chǎn)素在射精中也起重要作用；這些和射精相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)的生物學(xué)的很好研究更少，但在動(dòng)物研究中二者對(duì)射精有刺激作用[75,76]。(LOE3b)。

在脊髓，腰部的脊髓丘腦神經(jīng)元對(duì)大鼠射精反射很重要[77–80]，構(gòu)成脊髓射精發(fā)生器[81]。(LOE2a)。也有初步證據(jù)表明人類也存在這樣的神經(jīng)組織[82]。這些發(fā)現(xiàn)與早泄關(guān)聯(lián)性還不明顯，但是這依舊是進(jìn)一步開發(fā)研究的多產(chǎn)的區(qū)域。早泄的遺傳學(xué)

已經(jīng)提出遺傳變異造成和早泄相關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)因素差異。1943年在家庭患病率研究基礎(chǔ)上首次假設(shè)了早泄遺傳原因[60]。Waldinger等通過調(diào)查14個(gè)男性家庭成員均有終生IELT少于1分鐘證實(shí)了這個(gè)發(fā)現(xiàn)。通過面談（n=11）或“家族史”（n=6）獲得這些男性親戚的射精潛伏期資料。原發(fā)性早泄患者的一級(jí)男性親戚有88%其終生IELT少于1分鐘[83]。

在2007年，Jern等報(bào)告了1,196例芬蘭雙胞胎射精障礙的遺傳和環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素[84]。早泄病因建模（以主觀癥狀量表為基礎(chǔ)）表明了對(duì)早泄傾向的中等累積遺傳影響；然而，大部分早泄頻率方差是與非共有的環(huán)境方差有關(guān)，表明遺傳影響能造成早泄素質(zhì)或造成對(duì)早泄具有易感性，而不是直接的原因-效應(yīng)關(guān)系[84]。

與同齡組心理和身體健康的荷蘭高加索人相比，Janssen等在89例原發(fā)性早泄（被秒表IELT證實(shí)）荷蘭患者中做了首次以DNA為基礎(chǔ)的早泄研究[85]。該評(píng)估目標(biāo)是5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（serotonintransporterprotein，5-HTTLPR)基因多肽性。這個(gè)多態(tài)性有長(zhǎng)(long，L)和短(short，S)等位基因變異；長(zhǎng)的等位基因?qū)е螺^大的轉(zhuǎn)錄活性，因此使突觸的5-羥色胺減少。在原發(fā)性早泄組，L等位基因純合子男性的射精潛伏期是SL或SS基因型男性的一半。L等位基因?qū)е峦挥|的5-羥色胺減少這一發(fā)現(xiàn)與我們目前5-羥色胺對(duì)射精潛伏期影響的理解一致[85]。然而，與荷蘭男性一般人群的LL、SL和SS基因型患病率相比，原發(fā)性早泄患者的LL、SL和SS基因型患病率沒有差異，這表明該多態(tài)性不能單獨(dú)解釋早泄[85]。

綜合來自其他研究者的相同基因座的隨訪研究得到的報(bào)告與Janssen等的發(fā)現(xiàn)一致，另一項(xiàng)研究報(bào)告了5-HTTLPR等位基因類型和早泄之間沒有相關(guān)性[87]，另一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)了射精潛伏期和攜帶L對(duì)S等位基因之間的正相反關(guān)系[88]。

作為射精潛伏期調(diào)節(jié)器的多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因（dopaminetransportergene，DAT-1)的串聯(lián)重復(fù)序列新的研究體系已經(jīng)出現(xiàn)[89–91]。具有較長(zhǎng)串聯(lián)重復(fù)長(zhǎng)度的男性其轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白有較大的轉(zhuǎn)錄，因此突觸的多巴胺活性較少[89]。Santilla等報(bào)告了擁有較長(zhǎng)串聯(lián)重復(fù)的男性更可能具有與早泄一致的癥狀[89]。幾個(gè)研究，主要是一般男性雙胞胎研究，已經(jīng)研究了5-羥色胺、催產(chǎn)素和/或加壓素受體多態(tài)性[92]。初步的發(fā)現(xiàn)還沒有表明在有早泄癥狀男性中任何一個(gè)遺傳多態(tài)性具有明顯優(yōu)勢(shì)[92–94]。

目前的證據(jù)體系表明個(gè)體的遺傳多態(tài)性對(duì)射精潛伏期即便有任何影響也只是有較小影響。雖然有很多遺傳變異的男性易患早泄，但是仍舊缺乏資料，且仍舊有爭(zhēng)論(LOE2a)特殊患者人群

甲狀腺激素

來自動(dòng)物研究的資料表明大腦多巴胺系統(tǒng)、5-羥色胺系統(tǒng)與下丘腦-垂體甲狀腺軸之間有解剖和生理的相互作用[95–97]。Corona等和Carani等報(bào)告了在男科和性科患者中繼發(fā)性早泄與促甲狀腺激素受抑制、甲狀腺激素值高之間有明顯相關(guān)性[72,73]。男性甲亢患者甲狀腺功能正常后，繼發(fā)性早泄的患病率從50%降到15%[72]。其他幾個(gè)報(bào)告已經(jīng)證實(shí)了這些數(shù)據(jù)[72,98–101]。然而，在大的原發(fā)性早泄人群中沒有發(fā)現(xiàn)狀腺激素和早泄之間的聯(lián)系[102]。

甲亢（一個(gè)獲得的情況）對(duì)原發(fā)性早泄沒有作用，發(fā)現(xiàn)在極少數(shù)病人中甲亢和繼發(fā)性早泄相關(guān)[103]。(LOE2a)

其他激素

雖然公認(rèn)男性生育和性欲由激素調(diào)控，但是射精反射的內(nèi)分泌控制仍舊不完全清楚。最近大量人口的研究表明在射精功能控制中包含內(nèi)分泌系統(tǒng)，且催乳素(prolactin，PRL)和睪酮起獨(dú)立作用[100]。尤其是在一系列連續(xù)的2，531例咨詢性功能障礙的門診病人中，PRL在最低四分位數(shù)水平與繼發(fā)性早泄和焦慮癥狀相關(guān)[104]。此外，較高睪酮水平和早泄相關(guān)，而較低的男性化和延遲射精相關(guān)[105]。

不把低泌乳素血癥和相對(duì)高的睪酮水平二者作為繼發(fā)性早泄的病因。這些激素異常和早泄之間的關(guān)系尚不清楚。(LOE2a)前列腺炎

26%-77%慢性前列腺炎（chronicprostatitis，CP)或慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)患者有早泄[71,106,107]。在繼發(fā)性早泄患者中前列腺發(fā)炎和慢性細(xì)菌性前列腺炎常見[67,108]?？紤]前列腺在射精機(jī)制中的作用，少數(shù)繼發(fā)性早泄發(fā)病機(jī)制中局部炎癥的直接影響似乎是可能的[109]。

慢性前列腺炎和早泄的聯(lián)系機(jī)制尚處未知，且現(xiàn)存資料有一些方法學(xué)局限性。而對(duì)于有射精痛或CP/CPPS男性，推薦行前列腺體檢和前列腺液微生物學(xué)檢查，證據(jù)尚不足以支持對(duì)早泄患者進(jìn)行這種情況的常規(guī)篩選。(LOE3a)勃起功能障礙

病人可能貼錯(cuò)標(biāo)簽或混淆早泄和勃起功能障礙（erectiledysfunction，ED)癥狀。例子包括因?yàn)樗麄兩渚蟛荒芸焖佾@得第二次勃起而說自己有ED的病人。相似地，因?yàn)橐恍〦D患者怕勃起消失趕快性交，因此射精迅速，這些ED患者可能自我報(bào)告有PE。與ED相關(guān)的高水平操作焦慮的存在造成患者怕勃起消失趕快性交而射精迅速，這會(huì)加重過早射精。

一些男性可能同時(shí)有PE和ED[66]。在來自29個(gè)國(guó)家的11，205例男性的全球研究中，Laumann等報(bào)告了“有時(shí)”或“經(jīng)?！苯?jīng)歷達(dá)到和維持勃起困難的病史可獨(dú)立預(yù)測(cè)在過去一年內(nèi)“有時(shí)”或“經(jīng)?！苯?jīng)歷早泄。這種關(guān)系在各個(gè)地區(qū)發(fā)生，比值比范圍為3.7-11.9[20]。來自一般人群和門診人群的較小研究也報(bào)告了這種自我報(bào)告PE和自我報(bào)告ED之間的相關(guān)性[31,35,43,45,110–112]，正如ED和PE病人報(bào)告結(jié)果(patient-reportedoutcomes，PROs)所確定[41,45,48]。相反地，一些人群研究沒有發(fā)現(xiàn)ED和PE之間有相關(guān)性[30,32,44,46,113]。

在達(dá)泊西汀治療PE(DSM標(biāo)準(zhǔn)、IELT<2分鐘)的兩個(gè)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的整合分析中，繼發(fā)性早泄患者的ED患病率較高，為24%，而原發(fā)性早泄患者的ED患病率為15%[114]。與沒有ED的原發(fā)性早泄患者相比，輕度ED患者的射精控制較少[114]。這種關(guān)系在輕度ED的原發(fā)性早泄患者最明顯。

早泄和ED共存與更嚴(yán)重早泄癥狀相關(guān)。在一項(xiàng)78例原發(fā)性早泄患者的秒表研究中，McMahon報(bào)告了與提示有ED的異常性健康清單（SexualHealthInventoryforMen，SHIM，評(píng)估ED風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)測(cè)量）男性相比，正常SHIM男性的IELT幾何均數(shù)較大（18秒：11秒）[115]。

正如在早泄研究的其他許多領(lǐng)域，如此多的其他區(qū)域PE研究，由于不同的早泄定義以及評(píng)估早泄的不同方法，使對(duì)ED和早泄之間的相關(guān)性的資料解讀有限。

而ED不太可能作為原發(fā)性早泄的共病或原發(fā)性早泄的病因因素，有資料支持繼發(fā)性早泄和ED有關(guān)[114,116–119](LOE3b)。在這些病例中，男性可能在陰莖脹大消失之前，由于操作焦慮或由于故意增強(qiáng)刺激以完成射精而經(jīng)歷快速射精(LOE5)。

同時(shí)有ED和早泄的患者可能ED和早泄都有更嚴(yán)重的變異；而且，這些男性可能經(jīng)歷較低的性滿意以及對(duì)早泄治療的反應(yīng)減低[114]。(LOE2a)

男男性交早泄。男男性交(MSM)的早泄患病率資料相對(duì)稀少。現(xiàn)有研究表明相當(dāng)比例的MSM報(bào)告了早泄和與性相關(guān)的煩惱。在一些病例中，MSM的射精障礙與高危性行為和/或社會(huì)指責(zé)相關(guān)[120]。大多數(shù)當(dāng)代研究表明與僅和女性有性交的男性(MSW)相比，MSM有相似的早泄患病率[44]。一些較老研究表明與MSW相比，MSM的射精問題痛苦的患病率較低[121]。然而，這些傳說的差異可能由關(guān)系和性活動(dòng)的差異所致[122]。

沒有關(guān)注射精或不關(guān)注射精的MSM的射精潛伏期的秒表研究。而沒有令人信服的證據(jù)表明MSM經(jīng)歷射精障礙與他們的MSW不同，這需要更多的研究。心理因素

心理因素和人際關(guān)系因素能導(dǎo)致早泄或加重早泄。這些因素可能是發(fā)育性的（例如，**待、童年期被壓制的性態(tài)度）、個(gè)體的心理因素（例如身體形象、抑郁、操作焦慮、述情障礙）和/或關(guān)系因素（例如，親密減少、伴侶矛盾）[123–125]。有關(guān)因果性研究有限；大多數(shù)是橫斷面研究，因此僅報(bào)告相關(guān)性。顯然發(fā)育變量可能早于臨床早泄，但是繼發(fā)于發(fā)育史的中間因素介導(dǎo)早泄發(fā)展是可能的。

心理因素導(dǎo)致早泄，或反之亦然，這是合理的。對(duì)許多男性來說，心理因素泄和早泄的關(guān)系是相互的，或者早泄加重心理因素或者心理因素加重早泄。例如，操作焦慮可導(dǎo)致早泄，然后早泄進(jìn)一步加重起初的操作焦慮。(LOE5d)伴侶的重要性和早泄對(duì)伴侶性功能的影響

在治療過程中包含伴侶是治療成功的重要因素，但不是強(qiáng)制性因素[118,126]。一些病人可能不理解為什么臨床醫(yī)生希望在治療過程中包含伴侶，一些伴侶可能不愿意參加病人的治療。然而，如果伴侶沒參加治療，那么伴侶可能反對(duì)改變性交。合作的伴侶能增加治療的力量，進(jìn)而可能導(dǎo)致夫妻性關(guān)系以及他們關(guān)系的更廣泛方面的改善。沒有關(guān)于在早泄治療中包含伴侶的影響的對(duì)照研究。然而，一篇ED治療研究綜述證明包括注重人際關(guān)系因素對(duì)成功治療有重要作用[127]。

早泄患者比沒有早泄男性有更多的人際關(guān)系困難，且早泄患者的伴侶比沒有早泄男性的伴侶報(bào)告了較高水平的關(guān)系問題[59,128,129]。早泄患者由于有早泄而覺得他們正在使伴侶失望，早泄患者覺得如果他們沒有早泄，他們關(guān)系的質(zhì)量將改善[31]。

Rosen和Althof綜述了從1997年到2007年的11個(gè)觀察性、非介入研究，這些研究報(bào)告了早泄對(duì)患者及其伴侶以及夫妻關(guān)系的心理社會(huì)和生活質(zhì)量的影響[130]。這些研究使用了不同方法和觀察指標(biāo)，包括定性和定量研究。所有研究一致證實(shí)了早泄患者和其女性伴侶報(bào)告了高水平的個(gè)人痛苦。早泄患者的自我尊重和自信評(píng)分比非早泄男性明顯偏低，1/3早泄患者報(bào)告了和性生活相關(guān)的焦慮[131]。因?yàn)樵缧棺鳛閷ふ液途砣胄玛P(guān)系的一個(gè)障礙，所以對(duì)單個(gè)早泄患者的消極影響比對(duì)關(guān)系中男性的消極影響可能更大[132]。

有早泄對(duì)女性伴侶性欲消極影響的證據(jù)。幾個(gè)流行病學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)了早泄對(duì)女性伴侶性欲有消極影響。在幾個(gè)流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)了早泄和全部女性性功能障礙(femalesexualdysfunction,FSD，)相關(guān)，F(xiàn)SD如性并非愉悅、性欲問題、性喚起問題和高潮問題以及性滿意度低、性痛苦[128,129,131,133–139]。FSD也增加伴侶患早泄風(fēng)險(xiǎn)。例如，Dogan和Dogan[140]發(fā)現(xiàn)陰道痙攣女性的伴侶有50%有早泄，但是不可能決定早泄實(shí)際上是否是陰道痙攣的后果。

男性及其伴侶都證明了與早泄相關(guān)的消極影響和人際關(guān)系困難，使他們的生活質(zhì)量全面降低。(LOE1a-3a)早泄評(píng)估

病史

病人希望臨床醫(yī)生詢問他們的性健康[141]。在HCP辦公室中病人經(jīng)常是太尷尬、害羞和/或不確定開始討論他們的性主訴[142]。HCP對(duì)性健康的詢問給患者討論性擔(dān)憂的權(quán)限，也篩選相關(guān)的健康風(fēng)險(xiǎn)（例如心血管風(fēng)險(xiǎn)和ED）。

表3列出要問主訴早泄病人的推薦和可選問題[1]。推薦問題確立診斷和直接治療考慮，可選問題為實(shí)現(xiàn)治療收集詳情。最終，委員會(huì)推薦HCP要采集病史和心理社會(huì)史。(LOE5d)

圖1是Rowland等設(shè)計(jì)的流程圖，列舉了早泄患者的評(píng)估和治療選項(xiàng)[143]。表3確立早泄診斷和直接治療的推薦和可選問題推薦的診斷問題在插入和射精之間時(shí)間有多長(zhǎng)（累積）？你能延遲射精嗎？你因?yàn)樵缧苟械綗?、懊惱?或挫折嗎？區(qū)分原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄的可選問題你第一次經(jīng)歷早泄是什么時(shí)候？自從第一次性經(jīng)歷以來你每次/幾乎每次和每個(gè)性伴侶都有早泄嗎？評(píng)估勃起功能的可選問題你的勃起能達(dá)到足夠插入的硬度嗎？在插入期間直到射精維持你的勃起有困難嗎？為防止勃起消退你曾經(jīng)匆忙插入嗎？評(píng)估關(guān)系影響的可選問題因?yàn)樵缧?，你的伴侶如何不高興？你的伴侶避免性交嗎？早泄影響你所有關(guān)系嗎？先前治療的可選問題先前你接受過任何早泄治療嗎？對(duì)生活質(zhì)量影響的可選問題因?yàn)閷擂文惚苊庑越粏?？因?yàn)樵缧鼓愀械浇箲]、抑郁或?qū)擂螁幔?/p>

圖1：早泄處理計(jì)劃（征得D.Rowland同意）。ED=勃起功能障礙；PE=早泄。體格檢查

對(duì)原發(fā)性早泄患者建議進(jìn)行體格檢查，但非強(qiáng)制性的。一些病人發(fā)現(xiàn)醫(yī)生動(dòng)手體格檢查具有安慰性。對(duì)于繼發(fā)性早泄患者建議進(jìn)行靶向體格檢查，但非強(qiáng)制性的。對(duì)繼發(fā)性早泄病人進(jìn)行靶向體格檢查的目的是評(píng)價(jià)并存病、風(fēng)險(xiǎn)因素和病因。

射精潛伏期(IELT)的秒表評(píng)估

在早泄臨床試驗(yàn)和觀察性研究中廣泛使用IELT的秒表測(cè)量，但在早泄日常臨床處理中尚未推薦使用IELT的秒表測(cè)量[144]。盡管秒表測(cè)量有客觀測(cè)量的潛在優(yōu)勢(shì)，但是秒表測(cè)量有遭到打擾以及潛在地分散了性的愉悅或自然性的缺點(diǎn)[145]。幾個(gè)研究表明病人或伴侶自我報(bào)告的射精潛伏期與客觀秒表潛伏期有相對(duì)好的相關(guān)性，可作為IELT取代物使用[146–148]。

因?yàn)椴∪俗晕覉?bào)告是尋求治療尋求和滿意度的決定因素，所以推薦病人和伴侶自我估計(jì)的射精潛伏期作為在臨床實(shí)踐中決定IELT的方法(LOE2b)

評(píng)估工具的使用

早泄標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估測(cè)量包括使用有效問卷，加上射精潛伏期的秒表測(cè)量[149]。所有這些測(cè)量相對(duì)新，最初制定這些測(cè)量用作研究工具。然而，這些測(cè)量可作為臨床篩選和評(píng)估的有價(jià)值附屬物。

文獻(xiàn)已經(jīng)描述了幾個(gè)評(píng)估原發(fā)性和繼發(fā)性亞型的早泄問卷[150–155]，雖然僅有小數(shù)目的問卷進(jìn)行了廣泛心理測(cè)驗(yàn)和驗(yàn)證。迄今為止發(fā)展并出版了5個(gè)有效問卷。目前，有廣泛數(shù)據(jù)庫(kù)的問卷有兩個(gè)，這兩個(gè)問卷滿足測(cè)驗(yàn)制定和驗(yàn)證的大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：早泄分析(PrematureEjaculationProfile,PEP)和早泄指數(shù)（IndexofPrematureEjaculation，IPE)[150,152]。第三個(gè)簡(jiǎn)單診斷測(cè)量(早泄診斷工具[PrematureEjaculationDiagnosticTool，PEDT])PEDT)也已經(jīng)發(fā)展了，擁有中等數(shù)據(jù)庫(kù)，可獲得為臨床使用[154]。另外兩個(gè)測(cè)量（阿拉伯和中國(guó)早泄問卷）有最低限度的驗(yàn)證或可獲得的臨床試驗(yàn)資料[151,155]。后面的這些測(cè)量不推薦為臨床使用。表4按照問題數(shù)目、區(qū)域和心理測(cè)驗(yàn)性質(zhì)列舉了這些工具。附錄1中有IPE,PEP和PEDT。

依賴特殊需要，PEP或IPE繼續(xù)成為評(píng)估原發(fā)性或繼發(fā)性早泄亞型的首選問卷測(cè)量，尤其是監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)性時(shí)。

所有這些測(cè)量可作為有用的附屬物，但不應(yīng)當(dāng)代替合格臨床醫(yī)生詢問的詳細(xì)性生活史。(LOE2b)。

表4推薦的早泄病人報(bào)告結(jié)果名稱問題數(shù)目區(qū)域名稱信度研究效度研究?jī)?yōu)點(diǎn)局限性早泄分析表(PEP)41.感知的射精控制

2.性交滿意度

3.與射精相關(guān)的個(gè)人痛苦

4.和射精相關(guān)的人際關(guān)系障礙。是是評(píng)估了結(jié)果

簡(jiǎn)明、易于執(zhí)行

評(píng)估了主觀成分和臨床相關(guān)成分區(qū)域缺乏驗(yàn)證的截止分?jǐn)?shù)

每個(gè)區(qū)域僅一個(gè)問題早泄指數(shù)(IPE)101.控制

2.性滿意度

3.痛苦是是評(píng)估了結(jié)果

相對(duì)簡(jiǎn)明，易于執(zhí)行

評(píng)估了主觀和臨床相關(guān)區(qū)域缺乏常模和診斷截止值早泄診斷工具(PEDT)5沒有是是具有截止分?jǐn)?shù)的篩選問卷

簡(jiǎn)明、易于執(zhí)行使用最頻繁的行為治療是擠壓或動(dòng)-停技術(shù)[6,162]。設(shè)計(jì)這些治療的目的都是通過開始用自我刺激，繼續(xù)到伴侶手刺激，然后到插入不動(dòng)，最終到動(dòng)/停插入的一系列漸進(jìn)性練習(xí)，幫助男性識(shí)別中等水平范圍的興奮水平。

這個(gè)過程逐漸導(dǎo)致IELT增加，性自信增加和自我尊重增加；雖然支持這個(gè)主張的對(duì)照研究少。

較早的擠壓技術(shù)非對(duì)照研究報(bào)告了治療后立即失敗率為2.2%，5年隨訪失敗率為2.7%[6]。這些結(jié)果還沒有人重復(fù)；其他研究發(fā)現(xiàn)成功率在60%-90%之間[163]。。DeCarufe和Trudel證明了與等待-列表（wait-list）對(duì)照情況相比，用行為技術(shù)治療的男性IELT增加8倍[164]。一項(xiàng)先前研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，用和不用電話聯(lián)系的讀書療法以及性治療（3個(gè)獨(dú)立的組）經(jīng)歷了IELT增加6倍[165]。3個(gè)月隨訪時(shí)維持有治療受益。有一些證據(jù)支持早泄心理和行為治療的有效性(LOE2b)。未來需要關(guān)于心理治療有效性的設(shè)計(jì)良好的研究。

要教育VPE患者（不規(guī)律和不一致快速射精、射精控制的主觀感覺減少），使其消除疑慮。SPE患者（其IELT在正常范圍，但因射精控制而心事重重）可能需要轉(zhuǎn)診為心理治療[10]。為更好解釋對(duì)這些暫時(shí)亞型的消除疑慮、教育和心理治療的有效性，需要更多研究。

HCPs和心理健康專家對(duì)早泄治療的興趣和培訓(xùn)有不同水平。一般而言，所有臨床醫(yī)生要能診斷、提供支持和建議行為訓(xùn)練。當(dāng)情況復(fù)雜和/或病人對(duì)最初治療無反應(yīng)時(shí)，臨床醫(yī)生要考慮將其轉(zhuǎn)診到性健康專家。在線治療計(jì)劃

男性和女性性功能障礙心理治療的最近發(fā)展已經(jīng)適應(yīng)了使用在線治療包面對(duì)面治療的策略。McCabe等[169]評(píng)價(jià)了他們的6節(jié)ED在線治療，發(fā)現(xiàn)在線治療對(duì)ED有效，在線治療是面對(duì)面治療的合適替代。以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的FSD治療獲得了相似的發(fā)現(xiàn)[170]。雖然目前沒有可獲得的以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的專門為早泄的計(jì)劃，這些其他計(jì)劃能作為模型發(fā)展這樣的在線治療。至于其他性功能障礙，在線治療將是一個(gè)極有用的早泄治療的未來發(fā)展。藥物治療

早泄藥物治療有幾種形式[171]。這些包括表面局部麻醉藥（localanesthetics，LA)[172]、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective

serotoninreuptakeinhibitors，SSRIs)[57,174]、曲馬多[175]、5型磷酸二酯酶抑制劑(phosphodiesterasetype5inhibitors，PDE5i)和a腎上腺素阻滯劑[177]的使用。減少龜頭敏感性的表面局部麻醉藥(LA)的使用，例如利多卡因、丙胺卡因或苯佐卡因，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，是已知最古老的早泄藥物治療[60]。

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭和三環(huán)抗憂郁藥(tricyclicantidepressant，TCA)氯米帕明的引進(jìn)已經(jīng)徹底改變了早泄治療。這些藥物通過5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白阻斷軸突從中樞5-羥色胺能神經(jīng)元的突觸間隙再攝取5-羥色胺，導(dǎo)致5-HT神經(jīng)傳遞增強(qiáng)并刺激突觸后膜5-HT受體。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和三環(huán)抗抑郁劑（TCAs)治療

如達(dá)泊西汀或超藥品說明書使用的氯米帕明、帕羅西汀、舍曲林和氟西汀的SSRIs按需治療或超藥品說明書的帕羅西汀、氯米帕明、舍曲林、氟西汀或西酞普蘭按計(jì)劃治療（每日使用）均能治療早泄[63,178–187]。

達(dá)泊西汀

世界上有50多個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)了達(dá)泊西汀用于早泄治療。SSRI中的達(dá)泊西汀藥代動(dòng)力學(xué)類型是速效、半衰期短，支持作為按需治療早泄的作用[181,182,184,188,189]。沒有報(bào)告過和達(dá)泊西汀有關(guān)的藥物-藥物之間的相互作用，包括磷酸二酯酶抑制劑[190]。

在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrials，RCTs)），與安慰劑相比，性交前1-2小時(shí)首劑服用達(dá)泊西汀30mg或60mg更有效，導(dǎo)致IELT分別增加2.5倍和3.0倍，增加了射精控制，減少了痛苦，增加了滿意度。達(dá)泊西汀對(duì)原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄同等有效[114,184,191]，對(duì)于用5型磷酸二酯酶抑制藥治療的早泄合并ED患者來說，達(dá)泊西汀具有相似療效和很好的耐受性[192]。治療相關(guān)副作用不常見，為劑量依賴性，包括惡心、腹瀉、頭痛、頭暈[184,189]。有4%（30mg）和10%（60mg）受試者因副作用而停藥。沒有自殺觀念或自殺企圖風(fēng)險(xiǎn)增加的跡象，沒有突然停用達(dá)泊西汀的戒斷癥狀跡象[193]。

有1a水平證據(jù)支持達(dá)泊西汀按需治療原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄的有效性和安全性。(LOE1a)超藥品說明書選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs)和三環(huán)抗抑郁藥(TCAs)

超藥品說明書的帕羅西汀10-40mg、氯米帕明12.5-50mg、舍曲林50-200mg、氟西汀20-40mg、西酞普蘭20-40mg每日治療通常對(duì)延遲射精有效[178–180,183,186,194]。對(duì)已出版資料的一篇meta-分析表明帕羅西汀射精延遲作用最強(qiáng)，使IELT在基線上大約增加8.8倍[195]。

射精延遲通常發(fā)生在開始治療5-10天內(nèi)，但是全部療效需要2-3周治療且通常在長(zhǎng)期使用中維持[196]。副作用通常較少，在第一周治療開始出現(xiàn)副作用，在2-3周之內(nèi)可逐漸消失。副作用包括疲乏、呵欠、輕度惡心、腹瀉或出汗。有一些無對(duì)照?qǐng)?bào)告了與SSRIs治療抑郁男性相比，SSRIs治療的非抑郁早泄患者性欲降低和ED不常見[197]。要告知希望伴侶懷孕的男性SSRIs可影響精子活動(dòng)性，因此不要開始用SSRI治療，或如果已經(jīng)SSRI開始治療的要逐漸停止服用[198]。少數(shù)病人可有神經(jīng)認(rèn)知功能的不良影響，包括明顯興奮和輕躁狂，有雙相抑郁癥病史男性要避免使用SSRIs治療[199]。

抑郁癥和/或焦慮癥病人的抗抑郁藥(SSRIs和其他藥物種類)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)分析表明青年人（但不是在成年人）的自殺觀念或自殺企圖風(fēng)險(xiǎn)有小的增加[200–202]。相反，在SSRIs治療非抑郁早泄患者試驗(yàn)中沒有發(fā)現(xiàn)這樣的自殺觀念風(fēng)險(xiǎn)[200–202]。給年齡18歲或18歲以下青少年早泄患者、合并抑郁癥早泄患者開SSRIs處方要慎重，特別是和自殺觀念有關(guān)時(shí)[200]。每天按計(jì)劃服用SSRIs時(shí)，要告知病人避免突然停藥或快速減少劑量，以防SSRIs戒斷癥狀[203]。

在性交前3-6小時(shí)按需服用氯米帕明、帕羅西汀、舍曲林、氟西汀有溫和效果、耐受性好，但是與大多數(shù)每天治療研究相比，按需使用這些藥物實(shí)際上與射精延遲較少相關(guān)[185,187,204,205]。按需治療可與最初的每日試驗(yàn)治療結(jié)合或伴隨每日低劑量治療[185]。

病人經(jīng)常勉強(qiáng)開始超藥品說明書使用SSRIs治療早泄。Salonia等報(bào)告了30%病人拒絕開始治療(帕羅西汀，10mg，1次/日，共21天，然后20mg按需)，另有30%開始治療的病人停藥了[206]。相似地，Mondaini等報(bào)告了在一個(gè)診所人群中90%受試者或拒絕開始治療或在達(dá)泊西汀開始治療12個(gè)月內(nèi)停藥[207]。拒絕開始治療或停藥原因包括：不想服抗抑郁藥、治療效果達(dá)不到期望值以及成本。

有1a證據(jù)支持超藥品說明書的SSRIs(帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟西汀)和血清素能性的三環(huán)類（氯米帕明）按計(jì)劃治療的有效性和安全性。有1a證據(jù)支持超藥品說明書的氯米帕明、帕羅西汀、舍曲林按需治療原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄的有效性和安全性。(LOE1a)

決定使用批準(zhǔn)的達(dá)泊西汀按需治療或超藥品說明書SSRIs的按計(jì)劃治療早泄要以治療醫(yī)生對(duì)個(gè)體病人的需求評(píng)估為基礎(chǔ)。雖然性交稀少的許多早泄患者更喜歡按需治療，但是伴侶關(guān)系明確的許多男性更喜歡每日服藥的方便[208]。設(shè)計(jì)良好的偏好試驗(yàn)將提供額外按需治療作用的知識(shí)。

在一些國(guó)家，當(dāng)監(jiān)管部門強(qiáng)烈反對(duì)按未被許可或批準(zhǔn)的藥物適應(yīng)癥開處方時(shí)，超藥品說明書開處方對(duì)醫(yī)生可能構(gòu)成困難。在沒有被批準(zhǔn)的藥物以及監(jiān)管部門強(qiáng)烈反對(duì)超藥品說明書開處方的國(guó)家，顯而易見這會(huì)使早泄治療復(fù)雜。表面局部麻醉劑

表面局部麻醉劑(LA)如利多卡因和/或丙胺卡因作為乳膏、凝膠或噴霧劑使用是公認(rèn)的，具有中等程度的延遲射精作用[172,173,209–211]。資料表明縮小龜頭敏感度可抑制脊髓射精反射弧[212]。Dinsmore等報(bào)告了目前在臨床試驗(yàn)中使用一種利多卡因-丙胺卡因噴劑PSD502，至少在性交前5分鐘將PSD502噴到陰莖。治療組報(bào)告了IELT增加6.3倍，控制和性滿意度的PRO測(cè)量有相關(guān)改善[172]。Carson等在第二次3期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中報(bào)告了相似結(jié)果。有陰莖處于低麻醉情況的最小報(bào)告，由于這種混合物的獨(dú)特成分，麻醉作用傳遞到伴侶[172]。其他局部麻醉劑與明顯的陰莖低麻醉情況和可能經(jīng)陰道吸收相關(guān)，導(dǎo)致陰道麻木和女性性快感缺失，除非使用避孕套[210]。

有1a證據(jù)支持超藥品說明書按需使用局部麻醉劑治療原發(fā)性早泄的有效性和安全性。(LOE1a)型磷酸二酯酶抑制劑

西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非5型磷酸二酯酶抑制劑(PDE5i)治療ED有效。幾個(gè)作者報(bào)告了PDE5i單獨(dú)使用或PDE5i與SSRIs聯(lián)用治療早泄[176,213–215]。雖然多項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述未能提供強(qiáng)有力的證據(jù)支持除了早泄患者伴有ED之外，PDE5i在早泄治療中的作用[216,217]，最近設(shè)計(jì)良好的研究的確支持這些藥物的可能作用，建議需要進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究[176,216]。

有一些證據(jù)支持超藥品說明書按需或每日使用PDE5i治療有正常勃起功能的原發(fā)性早泄患者的療效和安全性(LOE4d)。不推薦用PDE5i治療有正常勃起功能的原發(fā)性早泄患者，鼓勵(lì)進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究來理解矛盾的資料。

表5是早泄藥物治療的推薦總結(jié)。表5早泄藥物治療的推薦總結(jié)藥物每日劑量/按需劑量IELT

增加倍數(shù)副作用地位證據(jù)水平口服治療達(dá)泊西汀[184]按需30-60mg2.5-3惡心、腹瀉、頭痛、頭暈在一些國(guó)家被批準(zhǔn)1a帕羅西汀[186]每日劑量10-40mg8疲乏、呵欠、惡心、腹瀉

、出汗、性欲降低、ED超藥品說明書1a氯米帕明[178,180]每日劑量12.5-50mg6超藥品說明書1a舍曲林[183]每日劑量50-200mg5超藥品說明書1a氟西汀[194]每日劑量20-40mg5超藥品說明書1a西酞普蘭[179]每日劑量20-40mg2超藥品說明書1a帕羅西汀[185]每日劑量30天然后按需10-40mg11.6超藥品說明書1a帕羅西汀[185]按需10-40mg1.4超藥品說明書1a氯米帕明[187]按需12.5-50mg4超藥品說明書1a局部治療利多卡因/丙胺卡因[210]按需25

mg/gm

利多卡因

25

mg/gm

丙胺卡因4-6.3陰莖麻木、伴侶生殖器麻木、皮膚刺激、ED超藥品說明書1b,其他藥物治療

曲馬多（Tramadol）

研究了曲馬多作為一個(gè)潛在的超藥品說明書治療早泄，有幾個(gè)研究證實(shí)有效。主要的代謝產(chǎn)物M1與μ-阿片類受體的親和力增加了200倍，這可能解釋其達(dá)到的鎮(zhèn)痛作用[218]。因?yàn)榍R多和M1代謝產(chǎn)物的半衰期相對(duì)長(zhǎng)（曲馬多6小時(shí)、M1代謝產(chǎn)物半衰期9小時(shí)），所以與其他μ-阿片類受體激動(dòng)劑相比，病人發(fā)展成成癮性的風(fēng)險(xiǎn)可能降低。這些藥物代謝動(dòng)力學(xué)性質(zhì)需要對(duì)肝臟或腎臟損害病人進(jìn)行劑量調(diào)整。雖然還沒有完全描述曲馬多作用機(jī)制，但是曲馬多療效可能繼發(fā)于鎮(zhèn)痛作用和麻醉樣作用以及通過抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素重吸收經(jīng)由中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)[218–220]。

幾個(gè)研究已經(jīng)證實(shí)曲馬多每日或按需的變化劑量治療改善了IELT。曲馬多按需治療早泄的第一個(gè)報(bào)告在盲法、隨機(jī)試驗(yàn)中評(píng)價(jià)了64例病人。在預(yù)期性生活前2小時(shí)服用曲馬多50mg或安慰劑達(dá)8周以上[219]。結(jié)果證明了IELT從治療前19-21秒絕對(duì)增加到治療后243秒（治療后安慰劑組IELT為34秒，p<0.001)。與安慰劑相比，曲馬多治療滿意度有相似改善，正如勃起功能國(guó)際指數(shù)（InternationalIndexofErectileFunction，IIEF）問卷的滿意度區(qū)域所測(cè)量的(14比10，p<0.05)。隨后的3項(xiàng)研究評(píng)估了使用盲法、交叉、安慰劑對(duì)照研究設(shè)計(jì)的曲馬多按需使用[175,221,222]。曲馬多25-50mg服用8-12周后，與安慰劑組IELT增加1.7-1.8倍相比，病人經(jīng)歷了IELT從基線增加4-7.3倍（從36-70秒到155-442秒的絕對(duì)變化）[175,222]。Alghobary和同事進(jìn)一步研究了治療的暫時(shí)受益，報(bào)告了療效隨時(shí)間輕微衰減[221]。結(jié)果證明曲馬多50mg服6周時(shí)IELT增加7.2倍（治療前18秒到130秒），曲馬多50mg服12周時(shí)IELT減少到增加5.7倍（102秒）(p=0.02在時(shí)間點(diǎn)之間)。與帕羅西汀療效比較，病人接受每日帕羅西汀IELT獲得11.1倍改善（6周），IELT進(jìn)一步增加到22.1倍改善（12周）。這些發(fā)現(xiàn)表明需要進(jìn)一步長(zhǎng)期和對(duì)比評(píng)價(jià)來評(píng)估曲馬多隨時(shí)間的療效以及需要替代治療。在迄今為止最大、盲法、安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)中，Bar-Or和同事評(píng)估了在預(yù)期性交兩分鐘內(nèi)使用曲馬多口腔崩解片（62和89mg）的療效[223]。604例治療12周以上病人結(jié)果證實(shí)了IELT雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著改善(安慰劑組、62mg組和89mg組IELT分別增加1.6倍、2.4倍和2.5倍對(duì))(所有比較p<0.001)，但是臨床改善小。更近的一項(xiàng)研究將300例病人隨機(jī)分到\o"查看\“鹽酸曲馬多膠囊\”說明書"鹽酸曲馬多膠囊25mg組、50mg組或100mg組，對(duì)其評(píng)估，證實(shí)了劑量-反應(yīng)效果[224]。報(bào)告的IELT從治療前平均174秒增加到790秒(25mg)、1，405秒(50mg)和2，189秒(100mg)，等于分別增加4.5倍、8.1倍和12.6。

雖然與其他同時(shí)代研究相比，IELT絕對(duì)增加明顯升高，但是IELT絕對(duì)增加明顯升高可能繼發(fā)于研究人群較高基線的IELT(平均174秒，標(biāo)準(zhǔn)差54秒)。表6總結(jié)了可獲得的評(píng)估曲馬多超藥品說明書按需治療早泄的療效研究。

曲馬多可能是有效治療早泄的選項(xiàng)。然而，因?yàn)榍R多成癮風(fēng)險(xiǎn)和副作用，當(dāng)其他治療失敗時(shí)可考慮使用曲馬多。因?yàn)檠逅鼐C合征（潛在地致命性結(jié)局）風(fēng)險(xiǎn)，所以不要將曲馬多與SSRI聯(lián)用。需要進(jìn)一步好的對(duì)照研究來評(píng)估曲馬多治療早泄病人的療效和安全性。(LOE2)

表6評(píng)價(jià)曲馬多治療早泄療效的研究總結(jié)表研究N設(shè)計(jì)劑量（mg）持續(xù)時(shí)間（周）治療前IELT（秒）治療后IELT（秒）平均改變?cè)黾颖稊?shù)Safarinejad(2006)[219]64RCT、安慰劑、盲法5081924322413Salem(2008)[222]60交叉、安慰劑、盲法258704423726.3Alghobary(2010)[221]35交叉、比較（

帕羅西汀)501236180，133144，977.3，5.7Kaynar(2012)[175]60交叉、安慰劑、盲法258391551164Bar-Or(2012)[223]604RCT、安慰劑、盲法62、

891258134、15176、

932.4，2.5Eassa(2013)[224]300隨機(jī)、劑量響應(yīng)25、

50、

10024174790、

1405、

2189616、

1231、

20154.5,8.1,

12.6RCT=隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；tx=治療

縮宮素（Oxytocin）

已經(jīng)發(fā)現(xiàn)當(dāng)將縮宮素注入進(jìn)雄性大鼠大腦室時(shí)，縮宮素能縮短射精潛伏期和射精后不應(yīng)期，當(dāng)縮宮素腦室內(nèi)給藥時(shí)，縮宮素能增加交配潛伏期和插入次數(shù)[226,227]。與中樞給藥相似，證明了性活躍雄性大鼠縮宮素全身給藥能縮短射精潛伏期和射精后間隔期[226,227]。

這些發(fā)現(xiàn)表明抗縮宮素藥物在早泄治療中可能有作用。

Argiolas等證明了在雄性大鼠選擇性縮宮素受體拮抗劑中樞給藥能抑制性行為，包括射精[228]。Clement等證實(shí)了縮宮素拮抗劑心室內(nèi)給藥呈劑量依賴性抑制性反應(yīng)，然而他們也發(fā)現(xiàn)縮宮素拮抗劑全身給藥沒有產(chǎn)生明顯改變[229]。同樣組的最近一項(xiàng)研究證實(shí)了當(dāng)外周和中樞給藥時(shí)，高選擇、非肽縮宮素拮抗劑(GSK557296)均能抑制射精[75]。作者們得出結(jié)論，用高選擇拮抗劑靶向作用中樞縮宮素受體可能是一種有希望的早泄治療方法。

一種選擇性縮宮素受體拮抗劑epelsiban的一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照研究，與安慰劑對(duì)比，未能顯示早泄患者IELT臨床差異或IELT統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異[230]。

在一項(xiàng)努力研究縮宮素和血管加壓素受體基因多態(tài)現(xiàn)象對(duì)射精功能影響中，Jern等沒有發(fā)現(xiàn)任何明確的能揭露射精障礙的基因變異，并得出縮宮素受體基因不太可能成為未來治療早泄藥物的靶點(diǎn)結(jié)論[92]。

在動(dòng)物研究中縮宮素拮抗劑心室內(nèi)給藥能抑制性行為；然而在人類研究中縮宮素拮抗劑臨床上或統(tǒng)計(jì)學(xué)上均未能改善IELT。需要進(jìn)一步的人類研究。(LOE4)

陰莖背神經(jīng)的冷凍消融術(shù)和神經(jīng)調(diào)節(jié)

陰莖背神經(jīng)是陰莖主要的軀體感覺傳入通路[231]，已經(jīng)表明陰莖背神經(jīng)的消融和調(diào)節(jié)是早泄有效的治療選項(xiàng)[232,233]。Prologo等[232]報(bào)告了24例早泄患者行CT引導(dǎo)下單側(cè)陰莖背神經(jīng)經(jīng)皮冷凍消融術(shù)對(duì)IELT和PEP結(jié)果影響。平均基線IELT顯著增加(在第一年結(jié)束時(shí)，IELT從54.7±7.8到140.9±83.6P<0.001)，PEP結(jié)果也有改善。作者們注意到大多數(shù)受試者說他們?cè)敢庠俅巫隼鋬鱿谛g(shù)。在另一項(xiàng)研究中，Basal等[233]研究了15例原發(fā)性早泄患者臨床應(yīng)用雙側(cè)陰莖背神經(jīng)經(jīng)皮脈沖射頻消融。作者們描述了經(jīng)皮脈沖射頻消融后3周平均IELT有明顯增加(18.5±17.9秒比139.9±55.1秒)、PRO測(cè)量改善。然而，推薦這樣的方式治療早泄之前需要進(jìn)一步擴(kuò)大臨床試驗(yàn)。

陰莖背神經(jīng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)是一種侵襲性和不可逆性操作，陰莖背神經(jīng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)操作和IELT增加相關(guān)。然而，推薦這種治療方式治療早泄病人之前，需要確定該治療方式的安全性。(LOE4)

早泄的海綿體內(nèi)注射治療

海綿體內(nèi)血管活性藥物注射治療早泄的有效性有有限。在一項(xiàng)包括8例早泄病人的研究中，甲磺酸酚妥拉明(1.0mg/mL)和鹽酸罌粟堿(30mg/mL)混合物行海綿體內(nèi)注射。所有病人報(bào)告了對(duì)這種治療結(jié)果滿意，但沒有客觀測(cè)量射精延遲[234]。

不推薦海綿體內(nèi)血管活性藥物注射治療早泄。(LOE4)針灸

一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床研究比較了安慰劑(假針灸)、帕羅西汀(20mg/日)、針灸（一周2次）治療早泄的有效性[235]。作者們包括90例早泄病人，證實(shí)了與安慰劑相比，針灸有明顯較強(qiáng)的射精延遲作用(65.7比33.1秒),雖然針灸療效比每日帕羅西汀療效(82.7秒)更少(p=0.001)。相似地，針灸組和帕羅西汀組的PRO測(cè)量有改善。

關(guān)于針灸治療的有效性有有限的陽(yáng)性資料。(LOE3b)早泄臨床前試驗(yàn)

在治療早泄動(dòng)物模型中已經(jīng)研究了幾種藥劑。在對(duì)氯苯異丙胺（parachloroamphetamine）和元氯苯基哌嗪（meta-chlorophenylpiperazine）介導(dǎo)的射精大鼠模型中，一種潛在的SSRI(DA-8031)口服和靜脈內(nèi)給藥后明顯抑制射精[236]。

在另一項(xiàng)使用大鼠模型研究中，DA-8031給藥導(dǎo)致通過球海綿體肌活動(dòng)性調(diào)節(jié)抑制射精過程的射精階段和通過阻止精囊壓力上升損害射精過程的泄精階段[237]。

莫達(dá)非尼（Modafinil）（二苯甲基亞磺酰-2-乙酰胺）是一種治療發(fā)作性睡病的藥物。在行為大鼠模型，Marson等[238]證實(shí)了莫達(dá)非尼(30mg/kg和100mg/kg)能產(chǎn)生明顯射精延遲。該射精延遲伴隨著插入次數(shù)增加，在交配或插入潛伏期中沒有任何改變。

因?yàn)榍蚝＞d體肌在射精過程的射精階段起關(guān)鍵作用，注射肉毒毒素能減少球海綿體肌收縮活性，對(duì)治療早泄可能有益[239]。Serefoglu等[240]在動(dòng)物模型中證實(shí)了將A型肉毒毒素(0.5–1U/ml)注射進(jìn)入雄性大鼠雙側(cè)球海綿體肌能明顯增加射精潛伏期。聯(lián)合心理治療和藥物治療

心理問題和人際關(guān)系問題可突然出現(xiàn)或維持早泄癥狀，當(dāng)解決了心理問題和人際關(guān)系問題，聯(lián)合藥物和心理治療能利用這兩個(gè)治療力量提供給病人快速改善癥狀[143,157,241,242]。有3項(xiàng)關(guān)于聯(lián)合藥物和行為治療治療早泄的研究報(bào)告[243–245]和1項(xiàng)關(guān)于行為治療后接著藥物治療的連續(xù)治療研究報(bào)告[246]。每項(xiàng)研究使用一種不同藥物-西地那非、西酞普蘭、氯米帕明或帕羅西?。ㄔ谶B續(xù)研究中）。藥物治療與行為治療聯(lián)用并與單獨(dú)藥物治療相比。在所有3項(xiàng)研究中，聯(lián)合治療組的IELT和/或中國(guó)IPE優(yōu)于單獨(dú)藥物治療組。

對(duì)于ED，也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療比單獨(dú)藥物治療或單獨(dú)心理治療更有效[167,247,248]。

要注意單獨(dú)藥物治療不能解決的因素例如：(i)病人因素(操作性焦慮、自信)；(ii)伴侶因素(伴侶性功能障礙)；(iii)關(guān)系因素(沖突、缺乏溝通)；(iv)關(guān)系中的性因素(性腳本、性滿意)；和(v)環(huán)境因素（生活壓力）。

聯(lián)合藥物和心理方法對(duì)有明顯心理社會(huì)問題的繼發(fā)性早泄患者或?qū)€(gè)體或夫婦問題妨礙藥物治療、妨礙成功治療的原發(fā)性早泄患者可能特別有用。相似地，聯(lián)合治療對(duì)早泄患者合并ED的也可能有助于處理這些性功能障礙的心理社會(huì)方面問題。(LOE2a)教育和輔導(dǎo)作用

早泄教育（或輔導(dǎo)）可能對(duì)注意到藥物沒有治療的早泄方面有用[157,241,242,249]。提供早泄患病率教育和一般人群IELT教育可能有助于消除神話。此外，教育可能有助于早泄患者不避免性生活，有助于與伴侶討論問題或有助于限制他們的性劇目。

設(shè)計(jì)教育或輔導(dǎo)策略以給男性嘗試藥物治療的自信，減少操作性焦慮，修改早泄患者不適合的性腳本。(LOE5d)原發(fā)性早泄

由于原發(fā)性早泄可能有器質(zhì)性病因，所以最初治療時(shí)推薦基礎(chǔ)的心理教育和藥物治療[10,250]。

如果早泄導(dǎo)致了心理和關(guān)系問題，病人分級(jí)水平和夫婦咨詢、指導(dǎo)和/或關(guān)系治療可能作為藥物治療的附屬治療有用。(LOE1a)

繼發(fā)性早泄

推薦HCPs使用聯(lián)合藥物和當(dāng)?shù)乜尚械男睦矸椒╗251]。男性想要立即的治療效果；因此藥物治療和例如ED等相關(guān)疾病因素的改善將是極有幫助的。

有助于男性通過行為訓(xùn)練改善射精控制、解決有限/狹窄的性行為模式、解決人際關(guān)系問題的早泄性質(zhì)教育可能對(duì)繼發(fā)性早泄患者有明顯幫助。一旦改善男性自信和控制感覺，然后可能減少藥物治療或停止藥物治療。(LOE5d)臨床初級(jí)保健醫(yī)師的作用

包括性問題診斷和處理的衛(wèi)生保健制度使初級(jí)保健提供者（Primarycareproviders，PCP)通常第一線接觸病人。這種作用包括：(i)任何未診斷的體征、癥狀或健康憂慮的最初識(shí)別和評(píng)價(jià)（“未鑒別”的病人）；(ii)衛(wèi)生促進(jìn)包括疾病防治、保健、咨詢、病人教育、慢性疾病處理和患者維權(quán)；和(iii)協(xié)調(diào)護(hù)理促進(jìn)和病人有效溝通，鼓勵(lì)病人成為健康的合作伙伴[252]。這種護(hù)理模式不受問題起源、器官系統(tǒng)或診斷的限制。

初級(jí)保健提供者之所以是幫助性困難患者理想的組，包括幾個(gè)原因：(i)與患者縱向關(guān)系和個(gè)人關(guān)系的價(jià)值；(ii)圍繞多面手醫(yī)生能適當(dāng)評(píng)價(jià)的性問題的多因素內(nèi)容；和(iii)在初級(jí)保健中，長(zhǎng)期隨訪慣例非常適合于確定解決性功能障礙。PCP主要責(zé)任是識(shí)別早泄，在初級(jí)保健環(huán)境中或通過有效轉(zhuǎn)診幫助患者，病人得到幫助能感到舒服。PCPs能使性擔(dān)憂的問診標(biāo)準(zhǔn)化和一般化，然后使用篩選問題鑒別早泄。有有效性功能溝通技巧和有第一線治療知識(shí)的PCPs能開始診斷檢查和治療計(jì)劃。

當(dāng)病人有困難或復(fù)雜問題、生殖器解剖問題、前列腺炎或下尿路癥狀、ED或由于結(jié)構(gòu)情況例如包莖而導(dǎo)致的性交疼痛時(shí)，可請(qǐng)泌尿科醫(yī)生幫助。有性功能障礙合并激素和代謝異常情況時(shí)可請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生幫助。性問題方面有經(jīng)驗(yàn)的心理健康專家能與臨床醫(yī)生共同工作，通過：(i)解決性困難；(ii)梳理出重要病史；(iii)教育病人和伴侶；(iv)建議性增強(qiáng)技術(shù)；和5）(v)幫助夫婦解決個(gè)體以及關(guān)系問題。

當(dāng)處理早泄患者時(shí)，在不同時(shí)間將患者轉(zhuǎn)診到心理學(xué)家或性健康專家或與心理學(xué)家或性健康專家合作是合適的。當(dāng)需要咨詢時(shí)，決定的主要因素包括(i)初級(jí)保健臨床醫(yī)師在討論早泄和處理治療選項(xiàng)中感到舒適；(ii)涉及到的心理社會(huì)內(nèi)容和性內(nèi)容的深度；和(iii)PCPs最初努力干預(yù)的成功或失敗。經(jīng)常需要亞專科協(xié)助的特殊情況包括(i)治療失??；(ii)解剖問題或復(fù)雜的激素問題；(iii)圍繞性和/或伴侶關(guān)系的復(fù)雜問題；(iv)嚴(yán)重心理問題；或(v)治療醫(yī)生感覺到需要幫助的任何時(shí)候。

作為PLISSIT模型(允許、有限的信息、具體建議和強(qiáng)化治療)[253]結(jié)果的處理算法“ALLOW”能有助于PCPs與他們的病人談性健康問題，有助于適當(dāng)時(shí)候PCPs轉(zhuǎn)診病人[254]。醫(yī)師通過問（“Asking”）病人性生活開始和宣布（“Legitimizing”）重要性和性問題對(duì)患者的可能影響。醫(yī)生然后考慮他的/（她的）關(guān)于處理性功能障礙的局限性有限性（“Limitations”），可能將病人轉(zhuǎn)診到性健康專家做進(jìn)一步評(píng)估和處理。相反，如果醫(yī)生感覺到處理病人問題舒服，他或她然后打開“Opens”問題做進(jìn)一步討論，醫(yī)生和病人一起制定處理計(jì)劃“Worktogethertodevelopamanagementplan.”。允許病人討論性問題的這種系統(tǒng)的方法，可根據(jù)醫(yī)生時(shí)間在短時(shí)間內(nèi)或長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成。

經(jīng)驗(yàn)較少的PCP與適當(dāng)?shù)男越】祵＜乙黄鸸餐幚硎且环N處理病人問題的極好方式，能增加PCPs對(duì)早泄的理解。臨床醫(yī)生之間的良好溝通能改善病人結(jié)果，改善對(duì)有計(jì)劃的治療的理解，改善監(jiān)測(cè)措施。

PCP和性健康專家之間關(guān)于誰(shuí)將要做什么的暢通理解能使共同處理達(dá)到最佳化。通過制定轉(zhuǎn)診同意（“referralagreements”）能確保這種交流，在轉(zhuǎn)診同意里有具體的轉(zhuǎn)診指南，并清楚寫有每個(gè)臨床醫(yī)生的職責(zé)和活動(dòng)[255]。結(jié)論

在2009年，ISSM召集了精選的專家小組制定了原發(fā)性早泄患者的循證醫(yī)學(xué)系列指南[1]。ISSM早泄診治指南通過不斷綜述臨床研究進(jìn)展得出結(jié)論、隨后推薦指南綜述，每4年修訂1次。

按照該建議，于2013年4月ISSM召集了第二次多學(xué)科專家小組會(huì)議。本文總結(jié)了委員會(huì)綜述和更新最初推薦的工作。表7列出了第二次早泄指南委員會(huì)發(fā)布的所有相關(guān)推薦，包括定義、患病率、亞型、病因、評(píng)估和治療內(nèi)容。

指南制定是一個(gè)發(fā)展過程，要不斷綜述資料和合并最新研究。我們希望未來研究能夠達(dá)到對(duì)這種性功能障礙的病理生理學(xué)更完整的理解以及新的有效、安全的治療。因此，強(qiáng)烈推薦在4年后再評(píng)價(jià)和更新這些指南。

最后，牢記早泄對(duì)患者、伴侶和夫婦能產(chǎn)生明顯個(gè)人痛苦和人際關(guān)系痛苦很重要。我們希望這些指南有助于臨床醫(yī)生精確診斷和處理他們的早泄病人。表7早泄指南推薦總結(jié)主題推薦原發(fā)性早泄定義早泄是一種男性性功能障礙，同時(shí)具有以下3個(gè)特征：i.總是或幾乎總是在陰道插入之前或陰道插入1分鐘之內(nèi)射精，或者從第一次性經(jīng)歷開始就存在或射精潛伏期發(fā)生了新的令人焦慮的改變之后;ii.所有或幾乎所有陰道插入不能延遲射精;iii.個(gè)人的消極后果，如痛苦、煩惱、挫折和/或避免性親密。早泄患病率在這些資料和按照IELT大約1分鐘的ISSM和DSM-5早泄定義基礎(chǔ)上，一般人群的原發(fā)性早泄患病率不可能超過4%。平均射精潛伏期在多國(guó)家研究中，IELT中位數(shù)是5.4分鐘。在國(guó)家之間IELT中位數(shù)可能不同。生活質(zhì)量早泄患者及其伴侶一貫報(bào)告了與早泄相關(guān)的對(duì)生活質(zhì)量的消極影響和人際關(guān)系困難。病因早泄病因尚處未知。迄今為止，沒有證明生物因素是大多數(shù)早泄病因。評(píng)估委員會(huì)同意在一般人群中或在任何亞群中推薦早泄篩選或發(fā)現(xiàn)早泄病例沒有足夠證據(jù)。然而，推薦ED患者要進(jìn)行早泄篩選。推薦臨床醫(yī)生使用表3篩選問題，推薦臨床醫(yī)生采集病史和采集心理社會(huì)史。因?yàn)椴∪俗晕覉?bào)告是尋求治療和滿意的決定因素，所以推薦臨床實(shí)踐中存在早泄時(shí)要常規(guī)評(píng)價(jià)早泄患者及伴侶自我估計(jì)的射精潛伏期。PEP或IPE是目前首選的評(píng)估早泄的問卷測(cè)量，尤其是在監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)的背景下。對(duì)于原發(fā)性早泄，高度建議進(jìn)行體格檢查，但非強(qiáng)制性，如果不是所有病人，要在大多數(shù)病人中進(jìn)行體格檢查。對(duì)繼發(fā)性早泄，強(qiáng)制進(jìn)行靶向體格檢查以評(píng)估伴隨疾病/病因疾病例如ED、甲狀腺功能不全或前列腺炎。治療有強(qiáng)有力的證據(jù)支持達(dá)泊西汀按需治療原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄的有效性和安全性。一些國(guó)家已經(jīng)批準(zhǔn)了達(dá)泊西汀。有強(qiáng)有力的證據(jù)支持超藥品說明書的SSRIs(帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟西汀)和血清素能性的三環(huán)類（氯米帕明）每日治療的有效性和安全性。有強(qiáng)有力的證據(jù)支持超藥品說明書的氯米帕明、帕羅西汀、舍曲林按需治療原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄的有效性和安全性。有很好的證據(jù)支持超藥品說明書的局部麻醉藥按需治療原發(fā)性早泄的有效性和安全性。有一些證據(jù)支持超藥品說明書按需或每日使用PDE5is治療有正常勃起功能的原發(fā)性早泄患者的有效性和安全性。不推薦用PDE5is治療有正常勃起功能的原發(fā)性早泄患者，鼓勵(lì)進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究來理解矛盾的資料。曲馬多可能是有效治療早泄的選項(xiàng)。然而，因?yàn)榍R多成癮風(fēng)險(xiǎn)和副作用，當(dāng)其他治療失敗時(shí)可考慮使用曲馬多。因?yàn)檠逅鼐C合征（潛在地致命性結(jié)局）風(fēng)險(xiǎn)，所以不要將曲馬多與SSRI聯(lián)用。需要進(jìn)一步好的對(duì)照研究來評(píng)估曲馬多治療早泄病人的有效性和安全性。有適度的證據(jù)支持心理/行為治療治療早泄的有效性。聯(lián)合藥物和心理/行為治療對(duì)有明顯心理社會(huì)問題的繼發(fā)性早泄患者或者個(gè)體或夫婦對(duì)早泄的反應(yīng)可能妨礙藥物治療、妨礙最后的成功治療的原發(fā)性早泄患者可能特別有用。相似地，聯(lián)合治療對(duì)早泄患者合并ED的也可能有助于處理這些性功能障礙的心理社會(huì)方面問題。有可靠證據(jù)支持ED藥物治療能治療早泄患者合并ED。有3c水平證據(jù)支持ED藥物治療聯(lián)合早泄藥物治療能治療早泄患者合并ED。選擇性背神經(jīng)切斷術(shù)或使用透明質(zhì)酸凝膠龜頭增大術(shù)可能與性功能永久性喪失相關(guān)，在早泄治療中不推薦。結(jié)果治療結(jié)果能在簡(jiǎn)單、簡(jiǎn)短、有效的稱為臨床總體印象變化（ClinicalGlobalImpressionofChange，CGIC)的問題中得到解決。問病人：“與開始治療前相比，你愿意將你的早泄問題描述為：更糟糕、糟糕、略差、沒有變化、稍微好一點(diǎn)、更好，或好多了？”DSM-5=《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版；ED=勃起功能障礙；IELT=陰道內(nèi)射精潛伏期；ISSM=國(guó)際性醫(yī)學(xué)會(huì)；IPE=早泄指數(shù)；PDE5i=5型磷酸二酯酶抑制劑；PE=早泄；PEP=早泄分析表；SSRI=選擇性5羥色胺再吸收抑制劑性愛，包括性與愛，是人類的一種正常行為，男女雙方感受、給予、享受對(duì)方給予的情愛，通過性交完成。對(duì)于人類來說，性愛除了繁殖的目的之外，還伴隨性欣快和性高潮，是人類體內(nèi)最強(qiáng)的生理快感，這也是人類進(jìn)化的一種結(jié)果，所以性愛的主要目的已經(jīng)變成了尋求生理快樂的一個(gè)過程，是男女情感交流的重要方式，即“靈與肉結(jié)合”的極致體現(xiàn)，而生殖的目的則放在了從屬地位。

其實(shí)性愛的真諦就是快樂，是尋求快樂的過程！

生理學(xué)研究顯示，正常的性愛過程，主要受到植物神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，而植物神經(jīng)系統(tǒng)又包括交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，副交感神經(jīng)系統(tǒng)作用如果增強(qiáng)，可表現(xiàn)為良好的陰莖勃起、射精潛伏期延長(zhǎng)，是性愛過程中真正的“快樂”調(diào)節(jié)系統(tǒng)，其作用越強(qiáng)，越能夠圓滿的完成性愛。但是，副交感神經(jīng)系統(tǒng)是相對(duì)無法主觀控制的自主神經(jīng)系統(tǒng)，只能通過心理狀態(tài)間接影響，那么又該如何實(shí)現(xiàn)呢？放松，無疑是最好方法，本著快樂的心態(tài)投身性愛！

快樂的對(duì)待性愛，快樂的感知自己，快樂的感知對(duì)方，使自己快樂，是對(duì)方快樂！很多男性性功能障礙的患者，各種檢查證實(shí)他們屬于心理性的性功能障礙，常常會(huì)忽視性愛的真諦，緊張的對(duì)待性愛，緊張的感知自己，緊張的感知對(duì)方，而沒有充分的調(diào)動(dòng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)，當(dāng)然無法獲得自己的快樂，也無法使對(duì)方獲得快樂。

性愛應(yīng)該追求快樂，心態(tài)要快樂，交流要快樂，自己要快樂，對(duì)方要快樂，雙方都要快樂！男女雙方充分交流的過程中，都應(yīng)該了解性愛快樂的真諦！性愛中既應(yīng)該自私，也應(yīng)該無私。自私是感知自己的快樂，獲得自己的快樂；無私是應(yīng)該感知對(duì)方的快樂，使對(duì)方獲得快樂！但是心理性性功能