三基理論培訓課件

三基理論培訓三基理論培訓1目錄

一、住院病歷書寫要求

㈠入院記錄書寫㈡病程記錄書寫

㈢特殊記錄書寫

㈣知情同意書書寫

㈤輔助檢查申請單和報告單書寫

㈥醫(yī)囑書寫

二、病歷書寫質量總體評價目錄

一、住院病歷書寫要求

㈠入院記錄書2住院病歷書寫要求

一、入院記錄書寫(1)首次入院記錄(2)再次或多次入院記錄(3)24小時內入出院記錄(4)24小時內入院死亡記錄住院病歷書寫要求一、入院記錄書寫3㈠首次入院記錄

書寫內容：一般項目、病史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查、初步診斷和醫(yī)師簽名。

注意事項：

（1）年齡：1月以內記錄至天，1歲以下記錄至月或幾個月零幾天，10歲以內者記錄至歲。

（2）入院時間和病史采取時間應準確到分鐘。

（3）病史敘述者分為患者、患者親屬和患者關系人。

（4)可靠程度分為可靠、基本可靠、不可靠。

(5)藥物過敏史：無藥物過敏史注明“無”，有藥物過敏史用紅筆標明過敏藥物名。㈠首次入院記錄書寫內容：一般項目、病史、體格檢查、?？?【病史】1、主訴

書寫內容：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

注意事項：書寫應簡明扼要。有多個癥狀時按時間的先后順序書寫。病史復雜時要進行歸納，必須使用醫(yī)學術語。字數少于20個。2、現病史

書寫內容：本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，需按時間順序書寫。

【病史】1、主訴5【現病史】1.發(fā)病情況：發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因。2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解和加劇因素以及演變發(fā)展情況。3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述其與主要癥狀之間的關系。4、發(fā)病以來診治經過和結果：患者入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果，對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加“”。5、發(fā)病以來的一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便和體重。【現病史】1.發(fā)病情況：發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀6【病史】

3、相關病史

書寫內容：

⑴既往史：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物和藥物過敏史。

⑵個人史：出生地、居留地、煙酒嗜好、職業(yè)特點、居住條件、生活習慣、冶游史。

⑶婚姻史：結婚年齡、愛人健康狀況、夫妻感情。

⑷月經及生育史：月經情況、孕育情況。

⑸家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康狀況、死亡原因、有無患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

注意事項：避免將子女情況記錄在婚姻史或月經生育史，應將其記錄在家族史。

【病史】3、相關病史7【體格檢查】注意事項：注意用詞準確（如“不能記錄為淺表淋巴結未觸及和肝脾不腫大”，應記錄為“未觸及腫大淋巴結和肝脾肋緣下未觸及”）。

【輔助檢查】

入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果。

注意事項：寫明檢查日期。其它醫(yī)療機構所作的檢查需注明機構名稱和檢查號。注意對原始檢查資料的描述和動態(tài)變化情況，不要僅寫出檢查結論。入院時無輔助檢查資料時，可寫空缺。

【體格檢查】注意事項：注意用詞準確（如“不能記錄為淺表8【初步診斷】

書寫內容：診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷（如冠心病、急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級）。

診斷不明時，可寫某某癥狀或某某體征待查（如發(fā)熱待查），其下方另起行排列可能的疾病。

注意事項：（1）疾病的診斷盡可能完整,診斷不明時按疾病可能性的大小排列，將可能性最大的疾病排在第一項。（2）初步診斷為多項時，應當主次分明。

【初步診斷】書寫內容：診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診9㈡再次或多次入院記錄

再次或多次入院記錄是指患者因同種疾病，再次或多次入住同一醫(yī)療機構同一科室書寫的記錄。

書寫內容和注意事項：應標明第幾次入院。要求及內容基本同入院記錄，主訴記錄本次入院主要癥狀和持續(xù)時間，現病史中首先對本次入院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。相關病史中除重要者外，可書寫見上次入院記錄。

㈡再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄是指患者因同種10

㈢24小時內入出院記錄患者住院不足24小時出院的，僅書寫24小時內入出院記錄。

書寫內容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑和醫(yī)師簽名。

㈣24小時內入院死亡記錄

患者入院不足24小時死亡的,僅書寫24小時內入院死亡記錄。

書寫內容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療和搶救經過、死亡原因、死亡診斷和醫(yī)師簽名。24小時內入出院記錄和死亡記錄㈢24小時內入出院記錄24小時內入出院記錄和死亡記錄11二、病程記錄書寫

病程記錄的內容（1）患者的病情變化情況（2）重要的輔助檢查結果及分析（3）醫(yī)師分析討論意見（4）診斷確定的依據或修正診斷的依據（5）治療情況及療效判斷和醫(yī)囑更改理由（6）上級醫(yī)師查房意見（7）會診及疑難病例討論意見病程記錄要分段連續(xù)書寫。二、病程記錄書寫

病程記錄的內容12㈠首次病程記錄經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，需在患者入院8小時內完成。（1）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病病例特點，包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征。（2）擬診討論：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據，對診斷不明的寫出需鑒別診斷的疾病名稱和鑒別診斷的依據，即：支持點和不支持點。。（3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施。注意事項：診斷已經明確者寫出確診的依據，不需進行鑒別診斷。

㈠首次病程記錄經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，13㈡日常病程記錄注意事項：

入院3天內每日記錄一次，包括首次病程記錄；入院3天后病危患者至少每日記錄一次；病重患者至少2天記錄一次，病情變化隨時記，并注明時間；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次。出院當日應書寫病程記錄。避免使用“繼觀”、“多觀”等無用詞語。每段末端同行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠簽名時，可另起一行在右頂格簽名。

㈡日常病程記錄注意事項：14㈢上級醫(yī)師查房記錄書寫內容：上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效分析及下一步診療意見的記錄。上級醫(yī)師首次查房的記錄于患者入院48小時內完成。

注意事項：主治醫(yī)師查房記錄的同時應有科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師的查房記錄。即：三級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師每周查房記錄不少于2次。上級醫(yī)師查房記錄由住院醫(yī)師或查房醫(yī)師書寫，由住院醫(yī)師書寫簽名時應注明職稱，需上級醫(yī)師用紅筆審核簽名。㈢上級醫(yī)師查房記錄書寫內容：上級醫(yī)師查房時對患者病情、15（四）有創(chuàng)診療操作記錄

進行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎腦脊液穿刺等各項操作的記錄，

書寫內容：穿刺操作原由和操作醫(yī)師與指導醫(yī)師的姓名、職稱，患者穿刺時的體位和注意事項，穿刺部位及定位依據，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進針的方向和深度，抽取的標本量、外觀性狀和送檢項目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項。注意事項：記錄者和指導醫(yī)師簽名并注明職稱。應于穿刺操作后即刻完成。

（四）有創(chuàng)診療操作記錄進行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心16㈤交（接）班記錄

患者經治醫(yī)師發(fā)生變更時，由交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結書寫的記錄。

書寫內容：（1）第一行左頂格記錄交班日期和時間，居中標明交（接）班記錄。（2）交（接）班記錄的內容：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷，交班注意事項（接班診療計劃），最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時應由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。接班記錄應于接班后24小時內完成。㈤交（接）班記錄患者經治醫(yī)師發(fā)生變更時，由交班17㈥轉出（入）科記錄1、轉出（入）記錄：患者住院期間需要轉出科室，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，轉出科室醫(yī)師書寫的記錄。轉出記錄在患者轉出科室前書寫完成。書寫內容：第一行左頂格書寫轉出日期和時間，其后居中標明轉出記錄。轉科記錄內容：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項（轉入診療計劃），最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時應由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。㈥轉出（入）科記錄1、轉出（入）記錄：患者住院期間18㈦階段小結經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。

書寫內容：

（1）第一行左頂格書寫日期和時間，其后居中標明階段小結。（2）另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期，入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷和診療計劃，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時應由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

㈦階段小結經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。

書19㈧術前小結

㈧術前小結

患者手術前由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。

書寫內容：第一行左頂格書寫日期和時間，其后居中標明術前小結。另起行空兩格書寫簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施行手術名稱和方式、擬施行麻醉方式和注意事項，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。如有術前討論時需將討論達成的意見寫入術前小結中。

㈧術前小結㈧術前小結

患者手術前由經治醫(yī)師對患者20

（九）術后記錄

㈨術后記錄：參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。

書寫內容：第一行左頂格書寫日期和時間，其后居中標明術后記錄。另起行空兩格書寫手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施，應當特別注意觀察的事項，醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時應由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。術后三日內每日書寫病程記錄。

（九）術后記錄㈨術后記錄：參加手術的醫(yī)師在患者術后21（十）搶救記錄患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務。注意事項：（1）記錄搶救時間應當具體到分鐘。住院醫(yī)師簽名時應由指導醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。（2）重點記錄搶救的經過和確認死亡的證據，有條件時可在其后附心電圖記錄。記錄應在患者死亡后6小時內完成。（十）搶救記錄患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄22(十一)出院記錄和死亡記錄1、出院記錄：出院時對整個診療過程所作的總結。書寫內容：第一行左頂格書寫記錄日期，其后居中標明出院記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期及住院天數，分段記錄入院時情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院醫(yī)囑，復診時間，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。入院診斷應與初步診斷相同。出入院診斷不一致時，在診療經過中注明確診方法或病情變化的原因?；颊呷朐翰蛔?4小時出院時書寫24小時內入出院記錄，不寫入院記錄和出院記錄。

(十一)出院記錄和死亡記錄1、出院記錄：出院時對整個23(十一)出院記錄和死亡記錄2、死亡記錄：患者死亡后對整個診療過程所作的總結。

書寫內容：第一行左頂格書寫記錄日期，其后居中標明死亡記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期及住院天數，分段記錄入院時情況、入院診斷、診療和搶救經過、死亡診斷和死亡原因，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時應由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。死亡診斷包括患者死亡前診斷的各種疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。

出院記錄和死亡記錄書寫于病程記錄的最后部，亦可另頁書寫。

(十一)出院記錄和死亡記錄2、死亡記錄：患者死亡后對整個24三、特殊記錄書寫特殊記錄是指需要單獨另一頁按規(guī)定格式書寫的記錄。其中術前討論記錄、疑難病例討論記錄和死亡病例討論記錄需同時書寫在科室相應的醫(yī)療文件記錄本上。

㈠會診記錄

患者在住院期間需要其它科室或其它醫(yī)療機構協(xié)助診療，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄?？蓵鴮懹趯Ｓ玫臅\單內。

注意事項：申請者和會診醫(yī)師記錄的時間應該到分鐘。會診的意見應在病程記錄中記錄并執(zhí)行會診意見。常規(guī)會診完成的時間：24小時。急會診完成的時間：10分鐘。

三、特殊記錄書寫特殊記錄是指需要單獨另一頁按規(guī)定格式書寫25三、特殊記錄書寫

（六）手術安全核查記錄書寫內容：手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方、在麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方確認并簽名。三、特殊記錄書寫（六）手術安全核查記錄26三、特殊記錄書寫㈦疑難病例討論記錄由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師召集、主持有關醫(yī)務人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

書寫內容：討論日期、時間、地點，主持人及參加人員姓名、職稱，經治醫(yī)師匯報的病情摘要，各位醫(yī)師的討論意見和討論形成的綜合意見，記錄者和主持討論醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：每位醫(yī)師討論意見和綜合意見應分段記錄，在每位醫(yī)師討論意見起始處注明醫(yī)師姓名和職稱，會診意見應簡明扼要和條理化。討論形成的綜合意見應記錄在討論當日或次日的病程記錄內。三、特殊記錄書寫㈦疑難病例討論記錄27三、特殊記錄書寫

㈧死亡病例討論記錄

患者死亡一周內，由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師主持對死亡病例進行討論分析的記錄。

書寫內容：討論日期、時間和地點，主持人及參加人員姓名、職稱，經治醫(yī)師匯報的病情經過，各位醫(yī)師的討論意見，討論認可的死亡診斷及死亡原因，記錄者和主持討論醫(yī)師簽名并注明

職稱。

注意事項：各位醫(yī)師的討論意見應分段記錄。討論認可的死亡診斷及死亡原因與住院病案首頁填寫的死亡診斷及死亡原因一致。

三、特殊記錄書寫㈧死亡病例討論記錄28三、特殊記錄書寫

㈨住院病案首頁注意事項：（1）注意在住院期間詢問和記錄患者的出生日期。（2）填寫完整的診斷，區(qū)分各項主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病。（3）明確記錄病理或病原學診斷及取材方法。（4）用紅筆標明過敏藥，如有嚴重過敏反應加以注明，無過敏者應注明無藥物過敏史。（5）簽名各欄目不空項，如無住院醫(yī)師時其欄目由上級醫(yī)師代簽。三、特殊記錄書寫㈨住院病案首頁29四、知情同意書書寫㈠知情同意書簽字要求（1）知情同意書由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師與患者雙方簽字。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽署知情同意書。（2）患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字，應在簽名的前面注明與患者的關系?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。（3）為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。（4）因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。（5）簽字者不會寫字時，由醫(yī)務人員寫出簽字人姓名，由簽字人按指印。四、知情同意書書寫㈠知情同意書簽字要求30四、知情同意書書寫㈣病危通知書

書寫內容：所患疾病的名稱和風險程度、病情變化或發(fā)展出現危及生命的原因、通知日期和時間、患者親屬或關系人簽名并注明與患者的關系、經治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：書寫的病危通知書一式三份，一份交患者親屬或關系人保存，一份存放于病歷中備查，一份交醫(yī)務科。

病危通知告知應在當日病程記錄中有相關記載。

四、知情同意書書寫㈣病危通知書

書寫內容：所患疾病的名稱和31四、知情同意書書寫

㈥病情告知書

書寫內容：確診疾病的危害和預后，病情變化或病人搬動可能出現的危險，拒絕檢查或治療可能出現的風險，患者親屬或關系人確認對風險的認知，病情告知的日期和時間，患者親屬或關系人知情簽名并注明其相關關系，經治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：確診疾病或病情變化以及拒絕檢查或治療的風險應及時告知。住院期間至少有一次病情告知。如患者家屬或關系人拒絕簽字，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護人員簽字證明。

四、知情同意書書寫㈥病情告知書32六、醫(yī)囑書寫長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當醫(yī)生開出停止時間后失效。臨時醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。

㈠書寫基本要求（1）醫(yī)囑內容、起始和停止日期及時間由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。（2）多項同一日期和同一時間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點、連線。（3）醫(yī)囑內容應準確清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘，不得涂改。（4）一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經醫(yī)師認可后執(zhí)行，搶救結束后醫(yī)師應即刻根據實際治療記錄醫(yī)囑。六、醫(yī)囑書寫長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當醫(yī)生開33㈡長期醫(yī)囑單1、一般項目：患者姓名、科別、住院號、頁碼。

2、醫(yī)囑格式：起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、停止日期、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。

3、醫(yī)囑內容：護理常規(guī)與護理級別、飲食、其它護理要求、生命監(jiān)測項目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉科或出院等。

4、醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術后護理常規(guī)護理，其后為基本項目（如護理級別和飲食）、特殊項目（如病重、病危、陪護、體位和監(jiān)測要求）、一般治療（如鼻導管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內注射或靜脈給予的藥物）。㈡長期醫(yī)囑單1、一般項目：患者姓名、科別、住院號、34

5、取消長期醫(yī)囑：在長期醫(yī)囑欄里同一時間停止該醫(yī)囑。6、重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑單一般不應超過兩頁，開出的長期醫(yī)囑超過一頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。

重整醫(yī)囑的格式為：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，在另一頁長期醫(yī)囑單首行醫(yī)囑內容欄內書寫“重整醫(yī)囑”，在重整醫(yī)囑前面寫明重整的日期和時間，后面由經治醫(yī)師簽名。重整醫(yī)囑的內容，將未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當日新開的長期醫(yī)囑。

7、重開醫(yī)囑：手術后或轉科后應重新開具長期醫(yī)囑。重新開具長期醫(yī)囑的格式為：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行不需標明重開醫(yī)囑。㈡長期醫(yī)囑單

5、取消長期醫(yī)囑：在長期醫(yī)囑欄里同一時間停止該醫(yī)囑35㈢臨時醫(yī)囑1、一般項目：患者姓名、科別、住院號、頁碼。2、醫(yī)囑格式：開具醫(yī)囑的日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽署執(zhí)行時間并簽名。3、醫(yī)囑內容：檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護理、短時間治療等。4、取消臨時醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標注“取消、姓名和時間”字樣。㈢臨時醫(yī)囑1、一般項目：患者姓名、科別、住院號、頁碼。36㈢臨時醫(yī)囑5、注意事項：每個檢驗或檢查項目單獨一行。藥物過敏皮試應單獨一行，寫明某某藥物皮試，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結果填入括號內，如結果為陽性需用紅筆書寫“+”。某些短期治療可開出執(zhí)行時間（如鼻導管吸氧2小時﹝2L/分﹞）。臨時醫(yī)囑項目內不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應分別開具臨時醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑。㈢臨時醫(yī)囑5、注意事項：每個檢驗或檢查項目單獨一行。37《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》補充規(guī)定病歷和處方書寫基本要求

一、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水。二、出現錯字時，用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

二、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。三、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改和簽名用紅筆，注明修改日期和職稱，并保持原記錄清楚可辨?！夺t(yī)療文書規(guī)范與管理》補充規(guī)定病歷和處方書寫基本要求

38病歷書寫質量總體評價

一、診斷準確完整

病歷中能及時記錄確診時間，確診的依據，入院后三日內確診的情況，診斷書寫完整，診斷依據確實可信。記錄中能反映出患者的病情變化，對應處理措施和效果，各級醫(yī)師對病情的分析判斷。

二、輔助檢查恰當

檢驗和檢查報告單粘貼整齊。檢驗檢查及時合理，結果異常時有治療后的復查結果，或對異常結果進行的動態(tài)變化分析。監(jiān)測項目合理適度，檢驗檢查結果兩次均正常時，不應再次無理由重復檢查。如對報告結果有疑問再次復查時，應在病程記錄上有相應的記錄。

病歷書寫質量總體評價一、診斷準確完整

病歷中能及時記39病歷書寫質量總體評價

三、治療及時合理

治療方法選擇恰當，手術指征或治療用藥準確，有適應證無禁忌證。治療藥物選擇合理，有選擇依據，如抗菌藥物的經驗性治療應有感染的證據，對可能病原菌的分析，合適的療程、劑量和給藥方法。無治療不及時和過度治療。

四、病情告知及時

五、處方書寫規(guī)范

六、費用合適

病歷書寫質量總體評價三、治療及時合理

治療方法選擇恰當，40謝謝！謝謝！41演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！42三基理論培訓三基理論培訓43目錄

一、住院病歷書寫要求

㈠入院記錄書寫㈡病程記錄書寫

㈢特殊記錄書寫

㈣知情同意書書寫

㈤輔助檢查申請單和報告單書寫

㈥醫(yī)囑書寫

二、病歷書寫質量總體評價目錄

一、住院病歷書寫要求

㈠入院記錄書44住院病歷書寫要求

一、入院記錄書寫(1)首次入院記錄(2)再次或多次入院記錄(3)24小時內入出院記錄(4)24小時內入院死亡記錄住院病歷書寫要求一、入院記錄書寫45㈠首次入院記錄

書寫內容：一般項目、病史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、初步診斷和醫(yī)師簽名。

注意事項：

（1）年齡：1月以內記錄至天，1歲以下記錄至月或幾個月零幾天，10歲以內者記錄至歲。

（2）入院時間和病史采取時間應準確到分鐘。

（3）病史敘述者分為患者、患者親屬和患者關系人。

（4)可靠程度分為可靠、基本可靠、不可靠。

(5)藥物過敏史：無藥物過敏史注明“無”，有藥物過敏史用紅筆標明過敏藥物名。㈠首次入院記錄書寫內容：一般項目、病史、體格檢查、專科46【病史】1、主訴

書寫內容：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

注意事項：書寫應簡明扼要。有多個癥狀時按時間的先后順序書寫。病史復雜時要進行歸納，必須使用醫(yī)學術語。字數少于20個。2、現病史

書寫內容：本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，需按時間順序書寫。

【病史】1、主訴47【現病史】1.發(fā)病情況：發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因。2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解和加劇因素以及演變發(fā)展情況。3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述其與主要癥狀之間的關系。4、發(fā)病以來診治經過和結果：患者入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果，對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加“”。5、發(fā)病以來的一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便和體重。【現病史】1.發(fā)病情況：發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀48【病史】

3、相關病史

書寫內容：

⑴既往史：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物和藥物過敏史。

⑵個人史：出生地、居留地、煙酒嗜好、職業(yè)特點、居住條件、生活習慣、冶游史。

⑶婚姻史：結婚年齡、愛人健康狀況、夫妻感情。

⑷月經及生育史：月經情況、孕育情況。

⑸家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康狀況、死亡原因、有無患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

注意事項：避免將子女情況記錄在婚姻史或月經生育史，應將其記錄在家族史。

【病史】3、相關病史49【體格檢查】注意事項：注意用詞準確（如“不能記錄為淺表淋巴結未觸及和肝脾不腫大”，應記錄為“未觸及腫大淋巴結和肝脾肋緣下未觸及”）。

【輔助檢查】

入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果。

注意事項：寫明檢查日期。其它醫(yī)療機構所作的檢查需注明機構名稱和檢查號。注意對原始檢查資料的描述和動態(tài)變化情況，不要僅寫出檢查結論。入院時無輔助檢查資料時，可寫空缺。

【體格檢查】注意事項：注意用詞準確（如“不能記錄為淺表50【初步診斷】

書寫內容：診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷（如冠心病、急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級）。

診斷不明時，可寫某某癥狀或某某體征待查（如發(fā)熱待查），其下方另起行排列可能的疾病。

注意事項：（1）疾病的診斷盡可能完整,診斷不明時按疾病可能性的大小排列，將可能性最大的疾病排在第一項。（2）初步診斷為多項時，應當主次分明。

【初步診斷】書寫內容：診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診51㈡再次或多次入院記錄

再次或多次入院記錄是指患者因同種疾病，再次或多次入住同一醫(yī)療機構同一科室書寫的記錄。

書寫內容和注意事項：應標明第幾次入院。要求及內容基本同入院記錄，主訴記錄本次入院主要癥狀和持續(xù)時間，現病史中首先對本次入院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。相關病史中除重要者外，可書寫見上次入院記錄。

㈡再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄是指患者因同種52

㈢24小時內入出院記錄患者住院不足24小時出院的，僅書寫24小時內入出院記錄。

書寫內容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑和醫(yī)師簽名。

㈣24小時內入院死亡記錄

患者入院不足24小時死亡的,僅書寫24小時內入院死亡記錄。

書寫內容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療和搶救經過、死亡原因、死亡診斷和醫(yī)師簽名。24小時內入出院記錄和死亡記錄㈢24小時內入出院記錄24小時內入出院記錄和死亡記錄53二、病程記錄書寫

病程記錄的內容（1）患者的病情變化情況（2）重要的輔助檢查結果及分析（3）醫(yī)師分析討論意見（4）診斷確定的依據或修正診斷的依據（5）治療情況及療效判斷和醫(yī)囑更改理由（6）上級醫(yī)師查房意見（7）會診及疑難病例討論意見病程記錄要分段連續(xù)書寫。二、病程記錄書寫

病程記錄的內容54㈠首次病程記錄經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，需在患者入院8小時內完成。（1）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病病例特點，包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征。（2）擬診討論：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據，對診斷不明的寫出需鑒別診斷的疾病名稱和鑒別診斷的依據，即：支持點和不支持點。。（3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施。注意事項：診斷已經明確者寫出確診的依據，不需進行鑒別診斷。

㈠首次病程記錄經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，55㈡日常病程記錄注意事項：

入院3天內每日記錄一次，包括首次病程記錄；入院3天后病?；颊咧辽倜咳沼涗浺淮?；病重患者至少2天記錄一次，病情變化隨時記，并注明時間；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次。出院當日應書寫病程記錄。避免使用“繼觀”、“多觀”等無用詞語。每段末端同行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠簽名時，可另起一行在右頂格簽名。

㈡日常病程記錄注意事項：56㈢上級醫(yī)師查房記錄書寫內容：上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效分析及下一步診療意見的記錄。上級醫(yī)師首次查房的記錄于患者入院48小時內完成。

注意事項：主治醫(yī)師查房記錄的同時應有科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師的查房記錄。即：三級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師每周查房記錄不少于2次。上級醫(yī)師查房記錄由住院醫(yī)師或查房醫(yī)師書寫，由住院醫(yī)師書寫簽名時應注明職稱，需上級醫(yī)師用紅筆審核簽名。㈢上級醫(yī)師查房記錄書寫內容：上級醫(yī)師查房時對患者病情、57（四）有創(chuàng)診療操作記錄

進行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎腦脊液穿刺等各項操作的記錄，

書寫內容：穿刺操作原由和操作醫(yī)師與指導醫(yī)師的姓名、職稱，患者穿刺時的體位和注意事項，穿刺部位及定位依據，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進針的方向和深度，抽取的標本量、外觀性狀和送檢項目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項。注意事項：記錄者和指導醫(yī)師簽名并注明職稱。應于穿刺操作后即刻完成。

（四）有創(chuàng)診療操作記錄進行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心58㈤交（接）班記錄

患者經治醫(yī)師發(fā)生變更時，由交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結書寫的記錄。

書寫內容：（1）第一行左頂格記錄交班日期和時間，居中標明交（接）班記錄。（2）交（接）班記錄的內容：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷，交班注意事項（接班診療計劃），最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時應由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。接班記錄應于接班后24小時內完成。㈤交（接）班記錄患者經治醫(yī)師發(fā)生變更時，由交班59㈥轉出（入）科記錄1、轉出（入）記錄：患者住院期間需要轉出科室，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，轉出科室醫(yī)師書寫的記錄。轉出記錄在患者轉出科室前書寫完成。書寫內容：第一行左頂格書寫轉出日期和時間，其后居中標明轉出記錄。轉科記錄內容：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項（轉入診療計劃），最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時應由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。㈥轉出（入）科記錄1、轉出（入）記錄：患者住院期間60㈦階段小結經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。

書寫內容：

（1）第一行左頂格書寫日期和時間，其后居中標明階段小結。（2）另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期，入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷和診療計劃，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時應由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

㈦階段小結經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。

書61㈧術前小結

㈧術前小結

患者手術前由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。

書寫內容：第一行左頂格書寫日期和時間，其后居中標明術前小結。另起行空兩格書寫簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施行手術名稱和方式、擬施行麻醉方式和注意事項，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。如有術前討論時需將討論達成的意見寫入術前小結中。

㈧術前小結㈧術前小結

患者手術前由經治醫(yī)師對患者62

（九）術后記錄

㈨術后記錄：參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。

書寫內容：第一行左頂格書寫日期和時間，其后居中標明術后記錄。另起行空兩格書寫手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施，應當特別注意觀察的事項，醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時應由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。術后三日內每日書寫病程記錄。

（九）術后記錄㈨術后記錄：參加手術的醫(yī)師在患者術后63（十）搶救記錄患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務。注意事項：（1）記錄搶救時間應當具體到分鐘。住院醫(yī)師簽名時應由指導醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。（2）重點記錄搶救的經過和確認死亡的證據，有條件時可在其后附心電圖記錄。記錄應在患者死亡后6小時內完成。（十）搶救記錄患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄64(十一)出院記錄和死亡記錄1、出院記錄：出院時對整個診療過程所作的總結。書寫內容：第一行左頂格書寫記錄日期，其后居中標明出院記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期及住院天數，分段記錄入院時情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院醫(yī)囑，復診時間，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。入院診斷應與初步診斷相同。出入院診斷不一致時，在診療經過中注明確診方法或病情變化的原因?；颊呷朐翰蛔?4小時出院時書寫24小時內入出院記錄，不寫入院記錄和出院記錄。

(十一)出院記錄和死亡記錄1、出院記錄：出院時對整個65(十一)出院記錄和死亡記錄2、死亡記錄：患者死亡后對整個診療過程所作的總結。

書寫內容：第一行左頂格書寫記錄日期，其后居中標明死亡記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期及住院天數，分段記錄入院時情況、入院診斷、診療和搶救經過、死亡診斷和死亡原因，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時應由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。死亡診斷包括患者死亡前診斷的各種疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。

出院記錄和死亡記錄書寫于病程記錄的最后部，亦可另頁書寫。

(十一)出院記錄和死亡記錄2、死亡記錄：患者死亡后對整個66三、特殊記錄書寫特殊記錄是指需要單獨另一頁按規(guī)定格式書寫的記錄。其中術前討論記錄、疑難病例討論記錄和死亡病例討論記錄需同時書寫在科室相應的醫(yī)療文件記錄本上。

㈠會診記錄

患者在住院期間需要其它科室或其它醫(yī)療機構協(xié)助診療，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄?？蓵鴮懹趯Ｓ玫臅\單內。

注意事項：申請者和會診醫(yī)師記錄的時間應該到分鐘。會診的意見應在病程記錄中記錄并執(zhí)行會診意見。常規(guī)會診完成的時間：24小時。急會診完成的時間：10分鐘。

三、特殊記錄書寫特殊記錄是指需要單獨另一頁按規(guī)定格式書寫67三、特殊記錄書寫

（六）手術安全核查記錄書寫內容：手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方、在麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方確認并簽名。三、特殊記錄書寫（六）手術安全核查記錄68三、特殊記錄書寫㈦疑難病例討論記錄由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師召集、主持有關醫(yī)務人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

書寫內容：討論日期、時間、地點，主持人及參加人員姓名、職稱，經治醫(yī)師匯報的病情摘要，各位醫(yī)師的討論意見和討論形成的綜合意見，記錄者和主持討論醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：每位醫(yī)師討論意見和綜合意見應分段記錄，在每位醫(yī)師討論意見起始處注明醫(yī)師姓名和職稱，會診意見應簡明扼要和條理化。討論形成的綜合意見應記錄在討論當日或次日的病程記錄內。三、特殊記錄書寫㈦疑難病例討論記錄69三、特殊記錄書寫

㈧死亡病例討論記錄

患者死亡一周內，由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師主持對死亡病例進行討論分析的記錄。

書寫內容：討論日期、時間和地點，主持人及參加人員姓名、職稱，經治醫(yī)師匯報的病情經過，各位醫(yī)師的討論意見，討論認可的死亡診斷及死亡原因，記錄者和主持討論醫(yī)師簽名并注明

職稱。

注意事項：各位醫(yī)師的討論意見應分段記錄。討論認可的死亡診斷及死亡原因與住院病案首頁填寫的死亡診斷及死亡原因一致。

三、特殊記錄書寫㈧死亡病例討論記錄70三、特殊記錄書寫

㈨住院病案首頁注意事項：（1）注意在住院期間詢問和記錄患者的出生日期。（2）填寫完整的診斷，區(qū)分各項主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病。（3）明確記錄病理或病原學診斷及取材方法。（4）用紅筆標明過敏藥，如有嚴重過敏反應加以注明，無過敏者應注明無藥物過敏史。（5）簽名各欄目不空項，如無住院醫(yī)師時其欄目由上級醫(yī)師代簽。三、特殊記錄書寫㈨住院病案首頁71四、知情同意書書寫㈠知情同意書簽字要求（1）知情同意書由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師與患者雙方簽字?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽署知情同意書。（2）患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字，應在簽名的前面注明與患者的關系?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。（3）為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。（4）因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。（5）簽字者不會寫字時，由醫(yī)務人員寫出簽字人姓名，由簽字人按指印。四、知情同意書書寫㈠知情同意書簽字要求72四、知情同意書書寫㈣病危通知書

書寫內容：所患疾病的名稱和風險程度、病情變化或發(fā)展出現危及生命的原因、通知日期和時間、患者親屬或關系人簽名并注明與患者的關系、經治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：書寫的病危通知書一式三份，一份交患者親屬或關系人保存，一份存放于病歷中備查，一份交醫(yī)務科。

病危通知告知應在當日病程記錄中有相關記載。

四、知情同意書書寫㈣病危通知書

書寫內容：所患疾病的名稱和73四、知情同意書書寫

㈥病情告知書

書寫內容：確診疾病的危害和預后，病情變化或病人搬動可能出現的危險，拒絕檢查或治療可能出現的風險，患者親屬或關系人確認對風險的認知，病情告知的日期和時間，患者親屬或關系人知情簽名并注明其相關關系，經治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：確診疾病或病情變化以及拒絕檢查或治療的風險應及時告知。住院期間至少有一次病情告知。如患者家屬或關系人拒絕簽字，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護人員簽字證明。

四、知情同意書書寫㈥病情告知書74六、醫(yī)囑書寫長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當醫(yī)生開出停止時間后失效。臨時醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。

㈠書寫基本要求（1）醫(yī)囑內容、起始和停止日期及時間由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。（2）多項同一日期和同一時間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點、連線。（3）醫(yī)囑內容應準確清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘，不得涂改。（4）一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危