浙江省安全生產(chǎn)事故案例選編

浦江縣恒盛化纖專件有限公司“1·12”重大中毒死亡事故2004年1月12日7時左右，浦江縣恒盛化纖專件有限公司發(fā)生一起因自備發(fā)電機尾氣造成3人中毒死亡重大事故。一、企業(yè)概況浦江縣恒盛化纖專件有限公司（1994年建廠，原名為恒盛化纖專件廠，2003年12月更名）位于浦江縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)工業(yè)園，法定代表人王遏華，總經(jīng)理張世敢（王的丈夫，負(fù)責(zé)企業(yè)內(nèi)部管理）。企業(yè)注冊資本50萬元，主要生產(chǎn)化纖機械配件?，F(xiàn)有員工24人，2003年銷售收入256.8萬元，實現(xiàn)利稅44.5萬元。二、事故經(jīng)過由于浦江縣經(jīng)常停電，一個月前，公司專門購置了一臺功率為5.5KW的LC5GFD型汽油發(fā)電機，用于平時應(yīng)急照明和辦公樓裝修。發(fā)電機放置在新建辦公樓一樓右側(cè)的一間空房內(nèi)，房間高3.9米，面積為21.53平方米（4.5米×4.7米）。因該公司的建筑工程項目已接近尾聲，1月9日開始，有3名在該公司做建筑的民工（楊國慶、男、33歲、浙江桐廬人、泥水小工，高有良、男、38歲、安徽人、泥水工，齊定良、男34歲、浦江人、泥水工）搬入到該室暫時居住。2004年1月12號公司原定于當(dāng)日進行廠房搬遷，總經(jīng)理張世敢等人于凌晨4時許準(zhǔn)備到新廠房搞慶典活動。當(dāng)時公司一帶停電，給公司臨時看門兼做餐飲生意的徐祖功（王遏華的表哥、47歲、小學(xué)文化、浦江白馬鎮(zhèn)嵩溪村人）從公司打電話告訴張停電，問是否用照明發(fā)電機發(fā)電，張同意發(fā)電，并要求把睡在發(fā)電機房的民工叫醒睡到其它房間。于是徐祖功到房間叫三人起床，見楊等三入已坐起來后，就開啟發(fā)電機。4：20左右，張世敢到公司，徐就和他們幾人一起燃放鞭炮。放完鞭炮后，約5時，張世敢和他的連襟離開公司，徐祖功和張的妻子各自回房睡覺。在此期間，張和徐都未曾注意發(fā)電機房內(nèi)的民工有否起床或離開發(fā)電機房。早上7時許，工地上的人發(fā)現(xiàn)楊國慶等三人還未起床，就過來叫他們。民工高文祥進屋后聞到房間里有氣味，過去推他們，發(fā)現(xiàn)已無反應(yīng)，于是就大聲喊叫救人，并打110報警和120急救電話。7：50分將3人送到縣人民醫(yī)院，7：55分經(jīng)醫(yī)生檢查診斷，三人因吸入有毒氣體窒息，已經(jīng)死亡。事后，據(jù)衛(wèi)生部門現(xiàn)場模擬采樣測定，在密閉發(fā)電機房內(nèi)，發(fā)電機工作10分鐘后，室內(nèi)的一氧化碳濃度達到1321.3mg/m3，大大超過允許標(biāo)準(zhǔn)，足以造成人員死亡。三、事故原因調(diào)查組通過調(diào)查、取證和分析后，認(rèn)為發(fā)生這次事故的原因是：（一）直接原因發(fā)電機在室內(nèi)密閉的情況下工作，由此產(chǎn)生的大量有害氣體得不到及時排放，致使住在室內(nèi)的3位民工吸入以一氧化碳為主的高濃度有害氣體引起中毒死亡。（二）間接原因1．浦江縣恒盛化纖專件有限公司總經(jīng)理張世敢不重視安全生產(chǎn)，默許民工暫住在設(shè)有發(fā)電機的室內(nèi)。在未取得合法使用手續(xù)的情況下，違章將自備發(fā)電機設(shè)置在室內(nèi)，并在不知室內(nèi)暫住的民工是否離開時，盲目同意發(fā)電。致使室內(nèi)發(fā)電機排放的有害氣體含量嚴(yán)重超標(biāo)，造成中毒事故的發(fā)生。2．無施工資質(zhì)的建筑工程承包人于開章不懂生產(chǎn)安全管理，也未對作業(yè)民工進行必要的安全知識教育，使民工缺乏基本的自我保護意識。同時，施工現(xiàn)場管理混亂，電線私接亂拉，線路零亂，插坎無罩裸露，事故隱患嚴(yán)重。3．有關(guān)政府職能部門對轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，對浦江縣恒盛化纖專件有限公司新建工地存在嚴(yán)重的事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)和提出整改意見。四、事故性質(zhì)根據(jù)以上分析，這是一起重大責(zé)任事故。五、整改措施意見1、浦江縣人民政府應(yīng)立即將此次事故向全縣通報，認(rèn)真吸取這次重大死亡事故的教訓(xùn)。對全縣工業(yè)企業(yè)進行一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，特別要對生產(chǎn)企業(yè)和個體作坊使用自備發(fā)電機的情況進行一次突擊性安全檢查。對安全隱患嚴(yán)重的企業(yè)，要督促其落實整改措施；對整改不力的企業(yè)要實行停業(yè)整頓，防止類似事故的再次發(fā)生；尤其要加強開發(fā)區(qū)和各類工業(yè)園區(qū)的安全生產(chǎn)管理，理順安全管理體制，明確職責(zé)，把“安全生產(chǎn)責(zé)任重于泰山”的指示精神落到實處。2、浦江縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會、浦江縣民政局福利辦公室應(yīng)認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，舉一反三，明確安全管理職責(zé)，切實加強對開發(fā)區(qū)及各類企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。要加大監(jiān)督檢查力度，對在檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要督促企業(yè)認(rèn)真落實整改措施，及時消除，確保開發(fā)區(qū)及各類企業(yè)基本建設(shè)和生產(chǎn)的安全。同時，要加強對企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員的安全知識教育，提高安全意識和管理水平，防止類似事故的再次發(fā)生。3．浦江縣恒盛化纖專件有限公司應(yīng)深刻吸取“1·12”事故血的教訓(xùn)，認(rèn)真做好事故善后處理工作。要切實加強企業(yè)負(fù)責(zé)人和全體員工的安全教育，提高安全意識和自我保護能力。要建立并完善企業(yè)各項安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規(guī)程，嚴(yán)格按章操作，杜絕此類事故的再次發(fā)生。浙江藍(lán)天環(huán)保高科技股份有限公司“1·29”氫氟酸毒氣泄漏事故2004年1月29日7時15分左右，浙江藍(lán)天環(huán)保高科技股份有限公司（以下簡稱藍(lán)天科技公司）哈氟化工分廠（以下簡稱哈氟分廠）多功能車間氟化工段，發(fā)生因塑料緩沖器爆裂引起的危險化學(xué)品泄漏事故，造成約200公斤含有危險化學(xué)品的混合物料泄漏（主要危害物質(zhì)為氟化氫、氯化氫），一名當(dāng)班操作工人被當(dāng)場灼傷。經(jīng)醫(yī)院診斷為5％皮膚（顏面部及雙手背部）氫氟酸Ⅱ燒傷、氫氟酸吸入性損傷，經(jīng)搶救脫離生命危險。這起事故造成直接經(jīng)濟損失4.4萬元，同時造成高毒危險化學(xué)品氟化氫泄漏，給社會帶來一定影響。一、事故經(jīng)過2004年1月28日，哈氟分廠正式上班。上班后多功能車間對工藝設(shè)備及其管路進行全面檢查后，恢復(fù)車間供電，啟動循環(huán)水系統(tǒng)，并通知動力房提供冷凍鹽水和蒸汽，聯(lián)動試車后，反應(yīng)釜從9時30分開始進行抽真空處理，至13時結(jié)束。14時后，車間人員對反應(yīng)系統(tǒng)進行檢查確認(rèn)無異常后，按正常操作要求依次投原料開車。從15時30分至23時10分，分別預(yù)投約800Kg氫氟酸和800Kg偏氯乙烯。然后按配比小流量向氟化反應(yīng)器投料，同時按操作規(guī)程開始氟化反應(yīng)釜緩慢升溫。2004年1月29日上午6時30分，多功能車間夜班氟化工袁某發(fā)現(xiàn)A反應(yīng)釜內(nèi)物料液位達到190厘米高度，超出正常液位10厘米，經(jīng)請示當(dāng)班班長后，打開A反應(yīng)器氟化出氣閥（該位置使用J21W-160型截止閥，春節(jié)前檢修剛更換過），開始小流量排放不凝性氣體，經(jīng)水堿洗后在出氣取樣口鼓泡放空。約7時5分，日班值班長一人（正常情況為4人）與夜班值班長交接班后進行現(xiàn)場巡查，緩沖器就地壓力表顯示壓力為常壓，氟化反應(yīng)器內(nèi)壓力約0.6Mpa，小流量排放不凝性氣體工序仍在進行中。夜班值班長認(rèn)為系統(tǒng)情況正常，在其他當(dāng)班人員尚未到崗、遇到本班氟化工吳某也未作交待的情況下離開操作室去食堂。7時10分左右，日班氟化工吳某進一樓操作室后，從操作室記錄及氟化反應(yīng)器壓力顯示得知系統(tǒng)在小流量排放不凝性氣體。吳遂到二樓操作平臺進行氟化工段接班巡查。首先到出氣取樣口觀察鼓泡情況時，鼓泡液體濺濕其肘部衣袖。吳認(rèn)為是夜班把A反應(yīng)器氟化出氣閥開得太大，導(dǎo)致出氣取樣口小流量排放不凝性氣體流量過大，情況異常。但吳未做任何處置，也未繼續(xù)全面巡查，即下樓準(zhǔn)備向值班長報告。吳回到一樓操作室后，同班員工許某及跟班轉(zhuǎn)崗實習(xí)員工江某發(fā)現(xiàn)二樓冒出白煙，水封已被沖開。7時15分左右吳也發(fā)現(xiàn)這一情況后，走出一樓操作室去餐廳通知當(dāng)班班長，路經(jīng)偏氯乙烯計量槽附近時，二樓氟化工段塑料緩沖罐和塑料管路突然炸裂，造成危險化學(xué)品物料泄漏，其中包括該公司產(chǎn)品R143a和R142b、副產(chǎn)品氯化氫、未反應(yīng)的原料氟化氫等，其中氟化氫（別名：氫氟酸）列入衛(wèi)生部2003年版《高毒物品目錄》。當(dāng)班操作工人吳某被當(dāng)場灼傷，同時，泄漏的物料形成白色煙霧向四周擴散，經(jīng)環(huán)保監(jiān)測，氯化氫、氟化氫超過環(huán)境大氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（見附件），廠區(qū)及廠界外約50米范圍內(nèi)的空氣受到一定程度的污染。經(jīng)搶險處置，至當(dāng)日8時15分左右泄漏源閥門關(guān)閉后泄漏停止，事態(tài)得到有效控制，至當(dāng)日中午，事故現(xiàn)場的空氣已恢復(fù)正常。二、事故原因（一）直接原因：反應(yīng)器和常壓緩沖罐間用截止閥進行減壓，且常壓緩沖罐缺少必要的監(jiān)測、防爆、泄壓、防毒等安全設(shè)施，設(shè)備在開機過程中，發(fā)現(xiàn)異常情況，當(dāng)班操作人員處置不及時，致使常壓緩沖器超壓爆裂，引起危險化學(xué)品泄漏。（二）間接原因1．多功能車間設(shè)計不規(guī)范。根據(jù)藍(lán)天科技公司提供的多功能車間設(shè)計文件看，整個設(shè)計未經(jīng)有資質(zhì)單位設(shè)計并審核，提供的工藝流程圖，沒有設(shè)計單位蓋章，使得設(shè)計上的缺陷長期存在，為事故的隨時發(fā)生埋下了隱患，致使緩沖罐在帶壓的情況下，視為常壓設(shè)備，是造成事故的主要原因。2．操作規(guī)程、應(yīng)急救援預(yù)案制訂缺乏針對性。小流量排放不凝性氣體操作中，藍(lán)天科技公司對采用截止閥手控操作這一重要環(huán)節(jié)沒有制訂嚴(yán)格的操作規(guī)程，而對系統(tǒng)超壓水封破壞后如何處置也沒有制訂切實可行的應(yīng)急措施，致使當(dāng)班員工發(fā)現(xiàn)小流量排不凝氣體流量過大、情況異常時未采取任何處置措施；發(fā)現(xiàn)水封被沖開后，未能意識到情況的嚴(yán)重性，沒有采取應(yīng)急措施，導(dǎo)致情況惡化，是此次事故發(fā)生的重要原因。3．事故應(yīng)急預(yù)案演練不到位。當(dāng)事日班班組員工均未參加過哈氟分廠事故應(yīng)急預(yù)案實戰(zhàn)演練，致使員工在事故預(yù)兆出現(xiàn)時未能及時避險，造成人員受傷，是此次事故的原因之一。4．藍(lán)天科技公司對事故隱患排查整改工作思想麻痹。評價機構(gòu)在2003年9月提交給企業(yè)的《浙江藍(lán)天環(huán)保高科技股份有限公司哈氟化工廠安全現(xiàn)狀綜合評價報告》中已經(jīng)向企業(yè)提出了整改意見（詳見評價報告），但公司至事故發(fā)生時尚未采取切實有效的措施完成整改并取得評價機構(gòu)的整改復(fù)查意見，對事故隱患排查整改工作思想麻痹，是此次事故的原因之一。5．企業(yè)內(nèi)部管理制度執(zhí)行不力。公司雖然有交接班制度和檢修管理制度，但事故當(dāng)天交接班不到位，值班長在本班人員尚未到崗也未指定代理人的情況下離崗，使現(xiàn)場無人指揮；對春節(jié)前新更換的閥門無銘牌、無合格證情況無人過問，使生產(chǎn)系統(tǒng)安全性、可靠性上存在一定的隱患。以上事實反映出企業(yè)內(nèi)部管理制度執(zhí)行不力，這是此次事故的原因之一。三、事故性質(zhì)這是一起由于設(shè)計本身存在缺陷，生產(chǎn)系統(tǒng)缺少必要的監(jiān)測、防爆、泄壓、防毒等安全設(shè)施，且設(shè)備操作規(guī)程不完善，現(xiàn)場操作人員未及時處置異常情況，而導(dǎo)致的責(zé)任事故。四、處理結(jié)果（略）五、整改措施由于該公司目前地處市區(qū)人口密集區(qū)，一旦發(fā)生危險化學(xué)品事故將直接威脅到周邊人民群眾生命財產(chǎn)的安全。此次事故已造成較大的社會影響，有鑒于此，有關(guān)部門已建議企業(yè)盡快落實搬遷計劃。龍麗一級公路遂昌段建設(shè)工程第二合同段“2·3”裝載機傾翻重大事故2004年2月3日上午11時10分許，龍麗一級公路遂昌段建設(shè)工程第二合同段發(fā)生一起裝載機傾翻重大事故，造成3人死亡。一、工程概況龍麗一級公路遂昌段建設(shè)工程第二合同段由34K+600至38K+200，長約3.6KM，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)山嶺重丘一級。大中橋7座，計長度691.74M；隧道2座，計長度270M以及其它構(gòu)造物工程等，合同總價為人民幣6332.9908萬元。工程開工日期為2003年3月，原計劃于2004年9月份完成。業(yè)主為遂昌縣龍麗一級公路有限責(zé)任公司，法定代表人湯飛帆。同時縣政府成立了龍麗一級公路遂昌段建設(shè)工程指揮部，總指揮項健，常務(wù)副指揮劉光禮。施工單位為浙江通途交通工程有限公司（公路施工總承包二級），法定代表人程濤，項目負(fù)責(zé)人傅維生（資質(zhì)為一級項目經(jīng)理）。監(jiān)理單位為溫州市交通工程咨詢監(jiān)理有限公司（公路工程甲級監(jiān)理資格），法定代表人周友豐，項目駐地監(jiān)理季必招（資質(zhì)為專業(yè)監(jiān)理工程師）。二、事故經(jīng)過2004年2月3日上午8時30分許，龍麗一級公路遂昌段建設(shè)工程第二合同段橋梁工區(qū)技術(shù)負(fù)責(zé)人王存祥，在工地為施工二隊工隊長李其候安排工作。李其候接受任務(wù)后，安排毛希求、李天富、毛東求、蔣偉忠、李光朝、李啟慶6人的工作。安排后蔣偉忠、李光朝在工房修理鋼釬，李天富、毛東求去預(yù)制場將模板搬運到肖箕灣1號橋0#臺，接著李其候又找到裝載機司機劉建春，讓他開一輛裝載機（ZL50）幫助去運預(yù)制模板。安排好后，李其候就到肖箕灣2號橋工地去了。上午10時40分許，李其候從2號橋工地回來，劉建春叫李其候一起去北界買手套、鐵絲之類物品，當(dāng)他們離開工地時，裝載機的發(fā)動機仍工作著。上午11時10分許，技術(shù)負(fù)責(zé)人王存祥來到肖箕灣1號橋墩旁時，在碰到毛希求的同時，發(fā)現(xiàn)一輛裝載機側(cè)翻在河里，便馬上跑到事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)有人被壓在側(cè)翻的裝載機駕駛室里，就立即向項目部報告，項目部立即組織搶救同時向上級報告，指揮部緊急調(diào)兩臺挖掘機和吊車進行搶救，至下午2時，三名人員被救出，發(fā)現(xiàn)三名人員均已死亡。三、事故原因（一）直接原因無證駕駛員陳建平違章操作裝載機，且駕駛室內(nèi)超載2人，下坡時速度過快，操作不當(dāng)，偏離正常行駛路線，造成傾翻。（二）間接原因1．駕駛員劉建春只持有貨車B照，本人未持有效特種作業(yè)操作證，安全意識淡薄，在離開時未將裝載機熄火及關(guān)閉車門，并多次放任陳建平無證駕駛裝載機；2．工隊長李其候明知無證人員駕駛裝載機未及時制止，安排未經(jīng)安全生產(chǎn)教育職工上崗作業(yè)；3．橋梁工區(qū)負(fù)責(zé)人廖鳳軍安全管理不到位，安排未持有效特種作業(yè)操作證人員駕駛裝載機，且在本人未到達工區(qū)的情況下安排工程開工；4．項目部安全科長朱慶明對職工安全生產(chǎn)“三級教育”制度未作全面落實，對特種作業(yè)人員持證上崗檢查不嚴(yán)，對裝載機等危險性較大設(shè)備未建立使用、檢測、檢修等安全管理臺帳，對在建工程項目安全生產(chǎn)檢查不到位；5．項目經(jīng)理傅維生在節(jié)后工程開工準(zhǔn)備時未及時向駐地監(jiān)理辦報告，且在下屬工區(qū)工程開工后安全生產(chǎn)組織、措施不落實，未采取有效防范措施；6．浙江通途交通工程有限公司對該工程項目安全生產(chǎn)管理不到位，特別是“職工三級安全教育”落實不及時；7．溫州市交通工程咨詢監(jiān)理有限公司駐地監(jiān)理辦對該工程項目安全生產(chǎn)監(jiān)理檢查不到位；8．龍麗一級公路遂昌段建設(shè)工程指揮部對該工程項目安全生產(chǎn)管理不夠到位。四、事故性質(zhì)根據(jù)對事故原因分析，該起事故是由有關(guān)人員的過失而造成的責(zé)任事故。五、整改措施意見（一）責(zé)成浙江通途交通工程有限公司認(rèn)真吸取該起事故教訓(xùn)，并迅速開展一次節(jié)后開工前安全生產(chǎn)大檢查，認(rèn)真查漏補缺，確保生產(chǎn)安全。（二）責(zé)成溫州市交通工程咨詢監(jiān)理有限公司切實加強對施工單位日常安全生產(chǎn)監(jiān)理檢查工作，采取有效措施，加大工作力度。（三）建議龍麗一級公路遂昌段建設(shè)工程指揮部進一步提高對安全生產(chǎn)工作重要性及復(fù)雜性的認(rèn)識，充實安全生產(chǎn)管理人員，加強安全生產(chǎn)管理工作。（四）建議遂昌縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，對事故單位給予經(jīng)濟處罰。杭州電化集團有限公司“2·8”氯氣泄漏事故2004年2月8日22時28分，杭州電化集團有限公司（以下簡稱電化集團）燒堿分廠發(fā)生氯氣泄漏事故，至當(dāng)晚22時46分全公司停車完畢為止，泄漏消除。事故造成約50Kg氯氣泄漏，電化集團13名中班工人輕度氯氣中毒；另有14名中班工人出現(xiàn)氯氣吸入刺激性反應(yīng)。事故直接經(jīng)濟損失8萬余元。一、事故經(jīng)過2004年2月8日22時28分，該集團公司PVC分廠氯化氫合成崗位的原氯壓力突然從0.15MPa下降至0.1MPa，該壓力已接近氯化氫合成正常操作的最低極限壓力，逐將情況報告給公司調(diào)度室，要求穩(wěn)定氯化氫合成崗位氯氣壓力。與此同時總調(diào)度室和燒堿分廠氯氫處理崗位都有壓力異常的報警信號。公司當(dāng)班調(diào)度當(dāng)即通知燒堿分廠氯氫處理崗位，要求提高氯化氫崗位的氯壓力。燒堿分廠氯氫處理崗位即對氯氣壓力調(diào)節(jié)旁路閥進行調(diào)節(jié)，但氯化氫合成崗位的操作壓力并沒有明顯改善。22時29分，燒堿分廠氯氫處理崗位同時發(fā)現(xiàn)氯氣透平機出口有一個瞬間壓降、電解系統(tǒng)氯氣出現(xiàn)較大負(fù)壓。經(jīng)調(diào)節(jié)無明顯效果。隨后，PVC分廠冷凍、氯乙烯、氯化氫合成崗位和燒堿分廠電解、氯氫處理崗位等區(qū)域的操作工人不同程度地聞到氯氣的氣味，部分操作工人開始出現(xiàn)氯氣吸入刺激性反應(yīng)，并陸續(xù)到電化集團衛(wèi)生所及其它醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。22時30分，因氯壓力過低，PVC分廠氯乙烯合成系統(tǒng)緊急停車；22時32分，金屬陽極電解電流由53000A降至50000A；22時35分，金屬陽極電解電流由50000A降至45000A；22時45分，公司調(diào)度發(fā)出緊急停車指令，金屬陽極電解電流由45000A緊急降至0；Ⅰ期離子膜停車；22時46分全公司氯堿系統(tǒng)停車完畢。22時46分，調(diào)度通知熱電系統(tǒng)停車。氯堿系統(tǒng)緊急停車后，全公司各生產(chǎn)崗位按公司調(diào)度指令，逐一對氫氣系統(tǒng)從電解、氯氫、氯化氫、壓縮氫等工序的順序進行排氮。氯堿生產(chǎn)的氯氣系統(tǒng)按公司調(diào)度指令，從電解、氯氫、氯化氫、次氯酸鈉等工序的順序逐一進行排空。公安消防、環(huán)保等政府職能部門均在接到報警后的第一時間趕赴現(xiàn)場進行處置。本次事故中，共有27名員工出現(xiàn)氯氣吸入刺激性反應(yīng)和中毒癥狀，這些員工陸續(xù)被送往電化集團衛(wèi)生所及市一、浙二、武警醫(yī)院進行治療。二、事故原因（一）直接原因由于氯氣管道系統(tǒng)局部沉積有大量的襯膠氯化物、鹽、積水等雜質(zhì)堵塞，引起氯氣系統(tǒng)控制不穩(wěn)定，氯氣輸送管道的氯氣壓力忽高忽低，使氯氣無法暢通地輸送到氯氣壓縮機的吸入口，導(dǎo)致氯氣壓縮機吸入口的氯氣壓力突然升高時，氯氣沖破低壓水封，進入離子膜事故氯排放系統(tǒng)，部分氯氣被噴淋吸收，但因氯氣瞬間量大吸收不完全，未吸收部分從事故氯排放系統(tǒng)逸出大氣，導(dǎo)致此次氯氣泄漏事故。（二）間接原因1．公司對生產(chǎn)系統(tǒng)維護保養(yǎng)工作管理不力，未及時組織離子膜電解槽系統(tǒng)氯氣管道的清理維護工作，導(dǎo)致管道內(nèi)的堆積物日積月累，影響系統(tǒng)穩(wěn)定性，是造成這次事故的主要原因；2．公司對襯膠氯氣管道中氯氣與襯膠起反應(yīng)產(chǎn)生橡膠氯化物及可能造成的后果估計不足，管道選型及襯膠管用膠材質(zhì)選擇不當(dāng)，引起氯氣與膠及其他雜質(zhì)起化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生大量氯化物和脫落的橡膠內(nèi)襯，是造成這起事故的重要原因；3．生產(chǎn)車間缺乏有效的有毒有害物質(zhì)監(jiān)測報警裝置，危險化學(xué)品事故應(yīng)急預(yù)案啟動不及時，特種勞動防護用品發(fā)放、使用不規(guī)范，是造成這起事故出現(xiàn)較多人員受傷的重要原因。4．由于為適應(yīng)電力部門提出的避峰讓電要求，頻繁調(diào)整電解電流負(fù)荷，引起系統(tǒng)不穩(wěn)定，是造成這起事故的原因之一。三、事故性質(zhì)這是一起由于管理不當(dāng)所造成的責(zé)任事故。四、處理結(jié)果（略）五、整改意見（一）加強巡回檢查公司值班、生產(chǎn)調(diào)度、經(jīng)濟協(xié)警、分廠值班長、各專業(yè)維修工和崗位操作人員，應(yīng)實行24小時巡回檢查，確保生產(chǎn)系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行，杜絕氯氣泄漏事故。（二）加強對事故氯裝置監(jiān)控對金屬電解和離子膜事故氯裝置，明確各部門的職責(zé)，增加循環(huán)堿液的分析頻次，加設(shè)堿液循環(huán)泵應(yīng)啟動而未啟動的聲光報警指示，風(fēng)機和堿液循環(huán)泵的電流接入離子膜DCS控制系統(tǒng)，實行24小時監(jiān)控；氯氫處理透平機的氯氣噴淋裝置，風(fēng)機與堿液循環(huán)泵聯(lián)鎖，風(fēng)機和堿液循環(huán)泵的電流接入公司調(diào)度控制系統(tǒng)，實行24小時監(jiān)控。（三）加強對有毒場所有害物質(zhì)泄漏的監(jiān)控對電解、氯氫處理、氯化氫、氯乙烯合成、氯乙烯聚合、液氯等崗位，盡快配置有毒氣體在線檢測報警裝置，做到早發(fā)現(xiàn)、早控制、早處理，杜絕有害氣體的泄漏。（四）加強勞動防護器材管理對各生產(chǎn)崗位的防化服、隔離式氧氣呼吸器、過濾式防毒面具、防毒口罩等防護器材進行一次全面檢查，對存在缺陷的器具及時更換，確保器材的完好有效。（五）加強管道、設(shè)備管理針對本次事故的引發(fā)原因及特點，應(yīng)進一步加強對氯氣等高度危害的生產(chǎn)介質(zhì)輸送管道的維護，選擇適合輸送相應(yīng)介質(zhì)的管道材質(zhì)，舉一反三，加強其它化工管道的維護、巡查。公司還應(yīng)從采購、制造、安裝、檢驗、使用等各個環(huán)節(jié)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，縮短大修周期，同時認(rèn)真做好設(shè)備的年度檢驗，做到特種設(shè)備的檢測率達100%，確保設(shè)備管道的完好安全。（六）進一步提高事故應(yīng)急處理能力要對《化學(xué)事故應(yīng)急救援預(yù)案》進行完善補充，確保有效實施，并以公司義務(wù)消防隊（經(jīng)濟協(xié)警）為核心，充實事故應(yīng)急處理隊伍，做到人員落實、裝備落實、經(jīng)費落實、通訊設(shè)施落實。結(jié)合《化學(xué)事故應(yīng)急救援預(yù)案》，開展實戰(zhàn)演練，進一步提高事故應(yīng)急處理能力。要建立完善公司事故報告制度，確保事故發(fā)生時政府各有關(guān)部門能快速、準(zhǔn)確地掌握情況。（七）做好醫(yī)療急救工作公司衛(wèi)生所必須備足相應(yīng)急救藥品，制訂“醫(yī)療搶救預(yù)案”，并開展預(yù)案的演習(xí)，對職工的現(xiàn)場急救進行全面培訓(xùn)。使職工傷害減輕到最小程度。寧波市北侖區(qū)春曉鎮(zhèn)洋沙山采石場“3·24”重大坍塌事故2004年3月24日上午11時許，寧波市北侖區(qū)春曉鎮(zhèn)洋沙山采石場發(fā)生一起因巖體坍塌，造成3人死亡的重大事故。一、礦山概況洋沙山采石場位于北侖區(qū)春曉鎮(zhèn)象山港北岸，宕面高約30米，寬度約120米，石質(zhì)為塊狀紫紅色晶屑玻屑熔結(jié)凝灰?guī)r，礦山走向南北，傾向為座東朝西，是一家開采塊石的老礦山，年開采量約為3萬噸，現(xiàn)由于春曉鎮(zhèn)圍海工程需要，改為生產(chǎn)建筑石料，該礦于2003年經(jīng)過中介機構(gòu)檢測評估，檢測報告書中提出要實施分臺階開采，評估后類別為C級，檢測評估后當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門和礦主簽有于2004年4月起實施分臺階開采的整改承諾書，現(xiàn)其三證一照（其中安全生產(chǎn)條件許可證于2002年發(fā)證，有效期至2004年底）齊全有效。二、事故經(jīng)過：3月21日，北侖區(qū)春曉鎮(zhèn)洋沙山采石場職工在宕面底部（現(xiàn)塌方部位正下方）鉆有2個孔口相距約4米、孔深6米的炮孔，并于當(dāng)日分別在兩個孔中各擴壺3次（分別用炸藥7支、9支和11支）；24日上午8時開工后，礦長柯信良安排其他職工又在距塌方處右側(cè)底部約10米和12米處，鉆有2個深分別為7米和3米的炮孔，并于10點左右開始連續(xù)進行各4次擴炮（共計使用炸藥達30公斤）。上午11時左右，當(dāng)3名職工在清理21日鉆的炮孔口時，安全員柯亞云發(fā)現(xiàn)宕面上部有碎石墜落的險情，當(dāng)即呼喊作業(yè)人員避讓，這時宕面上部約50立方米的巖石突然發(fā)生坍塌，3名作業(yè)人員撤離不及被坍塌的石塊掩埋。至下午2時30分左右，3名被埋人員先后找到，經(jīng)鑒定均已死亡。三、事故原因分析（一）直接原因該礦山掏底開采，21日在塌方部位下方連續(xù)在二個炮孔中進行3次擴炮，致使超坡度的宕面加強了松動，24日上午，又在距塌方部位右側(cè)約10米至12米處鉆了兩個炮眼，并連續(xù)用30公斤炸藥進行了各4次擴炮，加速了塌方部位巖石的離層。（二）間接原因1．礦長（兼爆破員）柯信良安全意識淡薄，技術(shù)素質(zhì)差，對安全隱患整改不力，在工程建設(shè)用料急需的情況下，重生產(chǎn)輕安全，盲目蠻干，違章掏底藥壺開采。2．安全員柯亞云安全意識差，沒有督促有關(guān)人員及時清理險、危石，漠視違章作業(yè)，現(xiàn)場安全管理不力。3．該礦山塊狀巖石柱狀節(jié)理發(fā)育，由于掏底開采，超過局部巖面的內(nèi)摩擦角，加上近期連續(xù)陰雨滲透。4．春曉鎮(zhèn)政府沒有很好履行《浙江省實施<中華人民共和國礦山安全法>辦法》中有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的安全監(jiān)管職責(zé)，對礦山生產(chǎn)安全不夠重視，雖然對礦山進行了多次安全檢查，但未能有效阻止礦山企業(yè)違章作業(yè)行為。四、事故性質(zhì)根據(jù)對事故原因分析，該起事故是由有關(guān)人員違章作業(yè)造成的責(zé)任事故。五、整改措施意見（一）建議有關(guān)部門對春曉鎮(zhèn)洋沙山采石場吊銷相關(guān)證照責(zé)令停止開采。（二）春曉鎮(zhèn)人民政府應(yīng)認(rèn)真吸取該次事故教訓(xùn)，加強對礦山的安全監(jiān)管，全面落實礦山安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善安全生產(chǎn)管理制度，強化對事故隱患的整改落實，確保生產(chǎn)安全。（三）北侖區(qū)人民政府及相關(guān)部門應(yīng)以本次事故為戒，立即開展礦山安全生產(chǎn)專項整治，堅決關(guān)閉規(guī)模小、開采方法落后及不符合安全生產(chǎn)條件的小礦山，加強礦山企業(yè)中深孔等先進適用的爆破技術(shù)推廣力度和進度。（四）北侖區(qū)人民政府要針對北侖重點建設(shè)工程多的實際，一方面要進一步完善和調(diào)整區(qū)級礦產(chǎn)資源規(guī)劃并嚴(yán)格執(zhí)行；另一方面要進一步理順安全監(jiān)督管理機構(gòu)，加強安全監(jiān)管隊伍建設(shè)，強化安全監(jiān)督力度，提高安全監(jiān)管的權(quán)威。（五）寧波市人民政府及有關(guān)職能部門要總結(jié)事故經(jīng)驗教訓(xùn)，“舉一反三"，切實強化對礦山的整治力度，進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，防止類似情況的發(fā)生。浙江海正藥業(yè)股份有限公司“4·21”爆炸燃燒事故2004年4月21日零時9分左右，位于椒江區(qū)外沙路46號的浙江海正藥業(yè)股份有限公司（以下簡稱海正公司）207車間發(fā)生爆炸燃燒事故，造成2人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟損失96.06萬元。一、企業(yè)概況海正公司成立于1998年2月，注冊資本2.496億元，在職職工2300多人，占地面積70萬平方米，分設(shè)外沙、東廠區(qū)、巖頭三個廠區(qū)。公司主要從事抗感染、抗寄生蟲、心血管系列等四大系列原料及制劑的開發(fā)、生產(chǎn)和銷售。207車間位于外沙廠區(qū)，生產(chǎn)7-ADCA（頭孢拉定中間體，中試生產(chǎn)線），于2002年9月開始安裝，2003年3月進行中試。車間廠房面積為36×12平方米，內(nèi)部為二層鋼結(jié)構(gòu)。車間內(nèi)有亞砜、頭孢G、酶裂解、回收等四個工段，其回收工藝中有一步反應(yīng)為胺化反應(yīng)，胺化反應(yīng)釜為5000L不銹鋼反應(yīng)釜，位于車間東南角。企業(yè)采用四班三運轉(zhuǎn)制，通常是10名生產(chǎn)人員，每班均有2人操作。二、事故經(jīng)過4月20日23時30分，操作工李某、何某接班上崗，檢查反應(yīng)釜溫度計、壓力表（溫度為-11℃，壓力為0Mpa），兩人一起離崗去食堂用餐。上班操作工洪某、徐某在作完記錄后，分別離崗?fù)獬觥?1日零時左右，李先回崗，檢查溫度計、壓力表（溫度為-11℃，壓力為0Mpa）后，開啟放空管上的上下兩個閥門，并開啟離子水儲罐的進水閥門及反應(yīng)釜上的進水閥（此時他發(fā)現(xiàn)儲水罐底出水閥呈開啟狀態(tài)），再開啟反應(yīng)釜人孔蓋螺帽（該蓋共有12個螺栓），當(dāng)開啟反應(yīng)釜人孔蓋五個螺帽后，反應(yīng)釜內(nèi)有一些白色氨味氣體冒出，李立即開啟反應(yīng)釜真空管閥門（想抽掉釜內(nèi)的氣體），約過了半分鐘，反應(yīng)釜內(nèi)混合物不斷沖出逐漸形成噴射狀，又立即關(guān)掉真空管閥及反應(yīng)釜進水閥后，往車間西北方向撤離。在一樓操作室的何某聞到氨味后，立即從車間的南面大門撤離。零時9分左右，車間內(nèi)東北角的塔群及西南角相繼發(fā)生混合氣體爆炸，引發(fā)火災(zāi)，導(dǎo)致兩名女工（在塔群二樓操作室）當(dāng)場死亡。三、事故原因（一）直接原因違章操作使胺化反應(yīng)釜釜內(nèi)溫度、壓力上升，體系膨脹，引發(fā)沖料，導(dǎo)致車間內(nèi)東北角的塔群及西南角爆炸起火。（二）間接原因1．207車間管理人員及操作工安全意識淡薄，胺化反應(yīng)崗位操作工違反操作規(guī)程及領(lǐng)導(dǎo)紀(jì)律現(xiàn)象時有發(fā)生。如通氨反應(yīng)只檢查釜內(nèi)溫度、壓力，對液氨鋼瓶不作稱量和計算；胺化反應(yīng)結(jié)束后，未按規(guī)定進行檢測；操作記錄不及時，且不全；不按規(guī)定進行交接班，個別職工擅自離崗現(xiàn)象存在。2．海正公司規(guī)章制度是完善的，但各級、各部門對執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)管不嚴(yán)，致使制度沒有得到落實。如經(jīng)常性督查不夠，督查責(zé)任欠明確，對違反者的處理力度不夠等，對從業(yè)人員特別對操作工培訓(xùn)教育不到位。3．海正公司制定的操作規(guī)程不夠完整。如通氨的計量操作，只在制定的記錄本上注明，未在操作規(guī)程里明確。4．海正公司用于安全生產(chǎn)的設(shè)施投入尚欠完備。如對事故的報警系統(tǒng)和車間的監(jiān)控系統(tǒng)沒有安裝到位，事故發(fā)生時，不能及時報警、有序組織人員撤離。四、事故性質(zhì)這是一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。五、事故處理結(jié)果（略）六、整改措施（一）針對企業(yè)生產(chǎn)特點，進一步加大對安全生產(chǎn)的投入力度，要求盡快組建消防站，并在廠區(qū)及個車間安裝事故警報系統(tǒng)及車間監(jiān)控系統(tǒng)。（二）海正公司在外沙廠區(qū)7-ADCA產(chǎn)品的生產(chǎn)，在未進行安全性評價前，不得繼續(xù)進行中試。該產(chǎn)品巖頭廠區(qū)投產(chǎn)前及其他新產(chǎn)品投產(chǎn)前，必須按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）加強職工安全教育培訓(xùn)工作，進一步健全各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。浙江善高化學(xué)有限公司“4·22”雙氧水車間爆炸火災(zāi)事故2004年4月22日8時許，位于寧波北侖石橋的浙江善高化學(xué)有限公司（以下簡稱善高公司）雙氧水車間發(fā)生爆炸火災(zāi)事故，造成1人死亡、1人受傷。直接經(jīng)濟損失302.63萬元。死、傷者均系浙江二建工藝設(shè)備安裝公司正在雙氧水車間拆除保溫腳手架的職工。4月22日，該公司氯堿生產(chǎn)系統(tǒng)全面停產(chǎn)整頓。一、企業(yè)概況善高公司系浙江省經(jīng)濟建設(shè)投資公司和香港浙經(jīng)有限公司合資興建的化工企業(yè)，成立于1989年9月，注冊資金1420萬美元，占地11公頃，共有員工430余人，工作時間實行甲、乙、丙、丁四班制。年生產(chǎn)能力離子膜燒堿10萬噸、液氯6.5萬噸、合成鹽酸6萬噸、雙氧水4萬噸。發(fā)生爆炸火災(zāi)事故的車間是2002年12月投產(chǎn)的雙氧水裝置，裝置采用的是蒽醌法鈀觸媒氫化技術(shù)，技術(shù)來源于黎明化工研究院專利，由黎明化工研究院設(shè)計所設(shè)計，項目于2003年8月通過竣工驗收。2003年10月，浙江善高化學(xué)有限公司委托寧波市寰球安全評價中心對10萬噸/年離子膜燒堿和4萬噸/年雙氧水裝置進行安全現(xiàn)狀綜合評價，并通過專家評審。二、事故經(jīng)過2004年4月6日至16日，該公司根據(jù)計劃安排，對所有生產(chǎn)裝置實施年度停產(chǎn)大檢修。4月13日氯堿系統(tǒng)大修結(jié)束恢復(fù)生產(chǎn)；4月16日雙氧水車間大修結(jié)束，并于當(dāng)日23時50分開始開車。2004年4月21日10時56分，因外電網(wǎng)波動，引起全廠聯(lián)鎖停車，同日13時25分氯堿系統(tǒng)恢復(fù)開車；16時雙氧水車間恢復(fù)開車。根據(jù)分析數(shù)據(jù)和DCS記錄的曲線，雙氧水裝置運行狀況正常。2004年4月22日8時左右，該廠雙氧水崗位的操作員張某和許某一起到雙氧水崗位的操作室，與21日20時到22日8時上班的操作員朱某交接班后，換上工作服，準(zhǔn)備去巡檢，走到門邊，正伸手去推門時，就聽到“嘶嘶”聲音，接著聽到一聲巨大爆炸聲，這時車間內(nèi)馬上濃煙滾滾，張怕第二次爆炸，趕緊到操作室放工具箱的墻角里躲起來，與此同時，張看到許打開了窗門，就與許從窗口跳下去，經(jīng)過雨蓬落到地上，然后迅速逃離現(xiàn)場。當(dāng)時正在雙氧水車間4樓拆除管道保溫腳手架的浙江二建工藝設(shè)備安裝公司職工潘某、紀(jì)某，聽到爆炸聲后，在迅速逃離現(xiàn)場過程中，潘從二樓樓梯拐角處逃生不及被大火燒死，紀(jì)從二樓樓梯平臺跳到地面，臉部輕度燒傷，被送往寧波市第二醫(yī)院治療。三、事故原因這是一起違規(guī)操作引起的爆炸火災(zāi)事故。（一）直接原因雙氧水車間內(nèi)氧化殘液分離器排液后操作工未按規(guī)定打開罐頂?shù)姆趴臻y（事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的放空閥是關(guān)閉的），造成氧化殘液分離器內(nèi)殘液中的雙氧水分解產(chǎn)生的壓力得不到及時有效的泄壓，使之極度超壓，導(dǎo)致氧化殘液分離器發(fā)生爆炸；爆炸碎片同時擊中氫化液氣液分離器、氧化塔下節(jié)的工作液進料管和白土床至循環(huán)工作液貯槽的管線；致使氫化氣液分離器內(nèi)的氫氣和氫化液瞬間噴出發(fā)生爆炸和燃燒，氧化塔內(nèi)的氧化液噴出并燃燒，白土床出口管內(nèi)的工作液流出并燃燒，繼而形成了雙氧水車間的大面積火災(zāi)，造成1人燒死，1人燒傷。（二）間接原因1．本起事故的發(fā)生，暴露出善高公司領(lǐng)導(dǎo)對安全生產(chǎn)重視不夠，管理不力，安全生產(chǎn)管理機構(gòu)不健全，配備的專職安全干部沒有經(jīng)過專門機構(gòu)培訓(xùn)，未做到持證上崗。公司建立10年來，設(shè)備、技術(shù)較先進、管理有一定基礎(chǔ)，也沒有發(fā)生過重大事故，因此，在安全生產(chǎn)上產(chǎn)生了麻痹思想，安全生產(chǎn)意識淡化。2．公司安全生產(chǎn)目標(biāo)管理不夠明確，安全責(zé)任制沒有層層分解，安全責(zé)任書沒有簽訂落實到班組和職工；部門之間配合不協(xié)調(diào)，工作存在推諉現(xiàn)象；對員工的安全教育和培訓(xùn)不到位，對員工中出現(xiàn)的“三違”現(xiàn)象監(jiān)督不力，處理不嚴(yán)，導(dǎo)致職工違規(guī)操作，釀成事故。3．公司為提高雙氧水質(zhì)量和生產(chǎn)能力的技措改造，未按《危險化學(xué)品安全管理條例》的要求，報有關(guān)部門審批，也沒有經(jīng)原設(shè)計單位確認(rèn)。4．雙氧水生產(chǎn)線技措改造后，未對設(shè)備設(shè)施運行情況及時進行有效監(jiān)控。對生產(chǎn)報表中反映的整個雙氧水工藝控制指標(biāo)中，事故發(fā)生前連續(xù)三個分析數(shù)據(jù)氧化液酸度為1mg/L，沒能對酸度低，氧化殘液的穩(wěn)定性變差，會加速殘液中雙氧水的分解，導(dǎo)致氧化殘液分離器壓力升高等異常狀況采取有效的安全措施。5．公司消防設(shè)施不完善，消防水源不足，自防自救能力差。盡管制訂了危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，但預(yù)案不全面、不系統(tǒng)，平時演練不夠，對突發(fā)事故未能采取有效措施予以消除。6．黎明化工研究院設(shè)計所的工藝設(shè)計不盡合理，對氧化殘液分離器的危險性認(rèn)識不足，工藝設(shè)計中對該設(shè)備位置設(shè)計不當(dāng)，未在氧化殘液分離器的工藝流程圖上設(shè)計壓力表和泄壓裝置。四、事故性質(zhì)這是一起違規(guī)操作所引起的責(zé)任事故。五、事故處理結(jié)果（略）六、防范整改措施（一）浙江善高化學(xué)有限公司要深刻吸取“4.22”事故的沉痛教訓(xùn),舉一反三,真正從思想上高度重視安全生產(chǎn),把安全生產(chǎn)放在各項工作的首位,抓緊抓好,杜絕各類事故的發(fā)生。（二）全面落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，層層分解落實到每個員工，并建立起嚴(yán)格的獎懲考核制度，要進一步完善安全生產(chǎn)組織機構(gòu)，強化對安全管理人員、?；僮魅藛T、特種作業(yè)人員以及全體員工的安全教育培訓(xùn)工作，不斷提高員工安全生產(chǎn)意識和自我保護能力，認(rèn)真開展反“三違”活動，堅決杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。（三）進一步健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，全面檢查安全、工藝、設(shè)備等管理制度的適用性和可操作性，修訂完善各類安全操作規(guī)程，加強設(shè)備監(jiān)控管理，嚴(yán)格化工現(xiàn)場巡檢制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。（四）加強公司義務(wù)消防隊建設(shè)和業(yè)務(wù)訓(xùn)練，保證安全生產(chǎn)投入，完善消防設(shè)施的建設(shè)，提高自防自救能力。修訂完善危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，并做到經(jīng)常演練。瑞安市萬隆化工有限公司“6·3”反應(yīng)釜爆燃事故2004年6月3日上午10時45分左右，瑞安市萬隆化工有限公司（以下簡稱萬隆公司）264車間發(fā)生一起還原反應(yīng)釜爆燃事故。事故造成車間起火，一名當(dāng)班職工嚴(yán)重?zé)齻ê蠼?jīng)搶救無效死亡），直接經(jīng)濟損失85.1萬元。一、企業(yè)概況萬隆公司前身為瑞安市萬隆化工總廠，1969年9月組建，2000年2月改制為股份制企業(yè)。公司地處潘岱化工工業(yè)區(qū)，占地面積42畝，建筑面積8500平方米，現(xiàn)有總資產(chǎn)2700萬元，職工20人。主要產(chǎn)品為日光顏料系列、染料中間體等。二、事故經(jīng)過2004年6月3日上午，萬隆公司264車間的還原反應(yīng)釜正在生產(chǎn)N-（4-氨基芐基）-N-甲基-4甲基苯磺酰胺染料中間體產(chǎn)品，兩名操作工按常規(guī)操作。10時45分左右，還原反應(yīng)結(jié)束，操作工謝某在反應(yīng)釜操作平臺上，按規(guī)程用氮氣置換反應(yīng)釜內(nèi)氫氣，然后用氮氣將上層物料壓出反應(yīng)釜至結(jié)晶釜。壓料快結(jié)束時，反應(yīng)釜突然爆燃，釜內(nèi)剩余酒精等物料從防爆口爆射出來，引起車間內(nèi)的保溫層、部分原材料燃燒，并將正在操作臺上的謝某嚴(yán)重?zé)齻?。三、事故原因萬隆公司生產(chǎn)的N-（4-氨基芐基）-N-甲基-4甲基苯磺酰胺染料中間體產(chǎn)品系染料中間體，還原反應(yīng)時須加氫氣和酒精，反因釜內(nèi)還有骨架鎳存在（骨架鎳見空氣或氧氣時能自燃）。還原結(jié)束后，須用氮氣將剩余氫氣置換出去，然后用氮氣將反應(yīng)物和液體酒精壓出反映釜至結(jié)晶釜。該工藝是國內(nèi)推廣的成熟工藝，萬隆公司從2001年就開始使用該工藝，一直沒有發(fā)生爆燃等安全問題。按工藝要求，反映釜還原結(jié)束后，應(yīng)該用氮氣將剩余氫氣置換出去，以防止反應(yīng)釜中的物料與空氣接觸被氧化。但通過對現(xiàn)場的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)班使用的置換氣體不是氮氣，而是氧氣。經(jīng)查，該公司使用的氮氣是由文成縣宏發(fā)氣體實業(yè)有限公司供貨的。而文成縣宏發(fā)氣體有限公司一臺壓縮機進口既配有氧氣管，又配有氮氣管，既可以充裝氧氣，又可以充裝氮氣。該公司法定代表人安全意識淡薄，安全管理不到位，對職工安全教育不夠。沒有督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，沒有嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)品出廠檢驗制度，誤將氮氣瓶充裝氧氣，并將氧氣作為氮氣運送給萬隆公司使用，導(dǎo)致萬隆公司這次事故的發(fā)生。四、事故性質(zhì)這是一起責(zé)任事故。五、處理結(jié)果（略）慈溪市威寧機械有限公司“6·5”爆炸火災(zāi)事故2004年6月5日22時30分，位亍慈溪市坎墩街道五房弄11號（原地名為坎墩街53號）的慈溪市威寧機械有限公司柴油發(fā)電機房發(fā)生一起4人死亡、2人重傷的爆炸火災(zāi)事故，直接經(jīng)濟損失6.5萬元。一、企業(yè)概況慈溪市威寧機械有限公司系有限責(zé)任公司，法定代表人霍成開，注冊資本50萬元。企業(yè)職工人數(shù)120人，其中管理人員19人，固定資產(chǎn)165萬元，2003年產(chǎn)值1200萬元。主要生產(chǎn)產(chǎn)品：汽車配件、葫蘆配件。二、事故經(jīng)過2004年5月31日，由業(yè)主霍成開從杭州巧玲機電設(shè)備經(jīng)營部購入一臺已使用過的160千瓦柴油發(fā)電機組（柴油機型號為6161，系1992年5月生產(chǎn)，附有一只起動柴油機用的壓縮空氣儲氣筒）。6月5日，業(yè)主霍成開臨時雇用無營業(yè)執(zhí)照、無安裝資格的吳仁張對柴油發(fā)電機組進行安裝調(diào)試。當(dāng)天20時左右，吳仁張與葉南學(xué)在機房內(nèi)調(diào)試柴油發(fā)電機組，霍成開、孫益南、王志芳、廖幫柳、胡仲余等人在做幫手。吳仁張對柴油發(fā)電機發(fā)動了幾次都沒有成功，壓縮空氣儲氣筒內(nèi)壓力下降，吳仁張認(rèn)為壓縮空氣儲氣筒壓力不夠，即拿來一只氧氣瓶，為壓縮空氣儲氣筒充氣。由于接口不能將氧氣瓶與儲氣筒很好地連接，致使大量的氧氣泄漏。柴油發(fā)電機組開始啟動后，廖幫柳看到有很多火星從柴油機排氣管里冒出來，然即感到身上很燙，倒在地上。在柴油機啟動前暫時離開機房的胡仲余聽到巨響后、連忙跑去機房，發(fā)現(xiàn)機房到處著火，并聽到機房有人在喊“救命”。胡仲余切斷電源，馬上叫人報警。慈溪市消防大隊在22時34分接警后，立即調(diào)坎墩街道義務(wù)消防隊前往撲救，同時派一輛水罐消防車和一輛搶險救援車趕赴現(xiàn)場，慈溪市消防大隊的消防車輛到場時，火已被撲滅?；舫砷_、孫益南、吳仁張、王志芳等4人被火燒死；葉南學(xué)、廖幫柳被燒傷，隨即被急送寧波市第二醫(yī)院進行搶救。三、事故原因（一）直接原因柴油發(fā)電機組排氣管未按規(guī)定裝接到室外，在啟動多次未成功的情況下，導(dǎo)致大量排放的油氣混合物散發(fā)在機房內(nèi)；吳仁張盲目用高壓氧氣瓶向壓縮空氣儲氣罐充高壓氧氣加壓，在加壓過程中又有大量的氧氣泄漏，導(dǎo)致室內(nèi)含氧氣量很高的油氣混合物達到爆炸極限；柴油發(fā)電機組啟動后，柴油機排出的尾氣中的火星，引爆了室內(nèi)的可燃性混合氣體，導(dǎo)致事故的發(fā)生。（二）間接原因1、企業(yè)未向供電部門辦理更換自發(fā)電申請手續(xù)；雇用無營業(yè)執(zhí)照、無安裝資格人員，盲目對柴油發(fā)電機組進行調(diào)試；企業(yè)安全管理混亂，員工安全意識淡薄、缺乏安全生產(chǎn)知識，是本起事故的發(fā)生的間接原因之一。2、慈溪市城郊供電所在執(zhí)行慈溪市政府有關(guān)部門《關(guān)于規(guī)范使用自備發(fā)電機的公告》時，缺乏監(jiān)督力度，工作不夠到位，對慈溪市威寧機械有限公司更換發(fā)電機組的情況沒有及時掌握，對本起事故的發(fā)生有一定關(guān)系，是本起事故的間接原因之一。3、慈溪市坎墩街道辦事處，對轄區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)工作缺乏有效性，管理力度不大，在執(zhí)行慈溪市政府有關(guān)部門《關(guān)于規(guī)范使用自備發(fā)電機的公告》時，對轄區(qū)內(nèi)自發(fā)電企業(yè)缺乏監(jiān)管，是本起事故的發(fā)生的間接原因之一。四、事故性質(zhì)這是一起重大責(zé)任事故。五、事故處理結(jié)果（略）六、整改措施意見1、慈溪市政府及坎墩街道辦事處，應(yīng)認(rèn)真吸取近期傷亡事故血的教訓(xùn)，舉一反三，切實加強對轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作的監(jiān)管。必須加強對生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)法制意識教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位認(rèn)真貫徹《安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法規(guī)；督促轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位建立和健全安全管理制度，堅決克服無章可循、有章不循的不正常情況；要加強鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道、村安全生產(chǎn)管理隊伍的建設(shè)，提高安全管理隊伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)，充分發(fā)揮安全管理人員的作用；對特種作業(yè)崗位的員工，必須嚴(yán)格做到持證上崗；要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實安全整改措施，消除安全隱患，確保生產(chǎn)安全，真正擔(dān)負(fù)起保一方平安的責(zé)任。2、慈溪市供電部門，應(yīng)按《關(guān)于規(guī)范使用自備發(fā)電機的公告》要求，加強對轄區(qū)內(nèi)自發(fā)電單位進行用電安全監(jiān)查，督促自發(fā)電單位的有關(guān)人員的參加自發(fā)電安全技術(shù)培訓(xùn)，督促有關(guān)單位認(rèn)真做好對自發(fā)電單位的用電安全有關(guān)工作。3、慈溪市威寧機械有限公司應(yīng)立即停產(chǎn)整頓。慈溪市威寧機械有限公司負(fù)責(zé)人應(yīng)提高安全生產(chǎn)法制意識，制訂和健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程，對企業(yè)全體員工進行安全教育和培訓(xùn)，提高全體員工安全意識、安全操作技能和自我保護能力，特種作業(yè)崗位的員工，必須嚴(yán)格做到持證上崗；慈溪市威寧機械有限公司要通過整頓，消除設(shè)備設(shè)施存在的事故隱患。整頓后，需經(jīng)慈溪市有關(guān)部門檢查驗收合格后方準(zhǔn)恢復(fù)生產(chǎn)。平陽縣興泰化工有限公司“6·29”重大甲苯爆炸傷亡事故2004年6月29日下午3點45分左右，位于平陽縣宋橋鎮(zhèn)章橋村104國道旁的平陽興泰化工有限公司（以下簡稱興泰公司）發(fā)生一起甲苯爆炸的重大傷亡事故，事故造成4人死亡、2人受傷（其中1人重傷），直接經(jīng)濟損失約100萬元。一、企業(yè)概況平陽縣興泰化工有限公司組建于1996年6月，是一家危險化學(xué)品經(jīng)營公司。主要經(jīng)營甲苯、二甲苯、甲醇、丁酮、香蕉水、天那水、環(huán)己酮等危險化學(xué)品的批發(fā)、零售業(yè)務(wù)。企業(yè)法定代表人顏某，注冊資本50萬元，為股份合作制企業(yè)。二、事故經(jīng)過今年4月，平陽縣安全生產(chǎn)監(jiān)管部門在危險化學(xué)品從業(yè)單位安全檢查中，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)緊靠104國道，4只甲苯儲罐與國道只有14.5米間距，存在嚴(yán)重安全隱患，責(zé)成其停產(chǎn)整頓，并實施搬遷。4月下旬，業(yè)主顏某與省石化設(shè)計院聯(lián)系，取得新址設(shè)計圖紙。按照省石化設(shè)計院設(shè)計要求，在距原儲罐區(qū)約30多米處澆鑄了新的儲罐底座。6月29日下午3點左右，在業(yè)主的指揮下，由職工吳某等五人對4只儲罐實施移位工作。由于4只儲罐頂部用鐵欄桿相互連接，首道工序必須把鐵欄桿切割分離，為此作了如下分工：由電焊工吳某負(fù)責(zé)切割；職工何某負(fù)責(zé)往儲罐里沖水；陳某負(fù)責(zé)送繩和其它工具等雜物；鄭某等2人負(fù)責(zé)將儲罐頂部經(jīng)切割后的鐵欄桿吊放下來。當(dāng)時6人均在5米高的儲罐頂部進行作業(yè)。3點45分左右，正在切割中的1號儲罐發(fā)生爆炸燃燒，何某當(dāng)場被炸死；陳某被爆炸沖擊波震出距儲罐60米外的一條河中；吳某等3人均從5米高的儲罐頂部飛起墜落地面后，被現(xiàn)場附近施工人員送往醫(yī)院搶救，由于傷勢嚴(yán)重，吳某和陳某在送往醫(yī)院途中死亡。業(yè)主顏某也因傷勢過重，經(jīng)搶救無效，于7月1日凌晨死亡；陳某傷勢嚴(yán)重，多次昏迷，現(xiàn)仍在全力搶救之中。三、事故原因經(jīng)現(xiàn)場檢查，儲罐區(qū)外圍是防護堤，北面現(xiàn)已癱塌，罐區(qū)內(nèi)4只儲罐呈錐頂形，均為直徑3.2M，高5M，間距2.5M，原存放甲苯?，F(xiàn)1#罐身因爆炸飛落在罐區(qū)南邊的小河中，罐頂落在罐區(qū)西面60M開外的稻田里。1#罐底部有大量殘渣，主要成份為爆燃后留下的碳和鐵銹。2#罐傾倒在西面圍墻上，罐頂成拱形，罐身有被撞擊的明顯痕跡，罐底靠東側(cè)裂開約2/3，底部殘渣極少。4#罐頂部東偏南部位有明顯被撞陷的痕跡。據(jù)現(xiàn)場目擊者稱，爆燃時罐頂6人的分布為：1#罐上4人，2#罐上1人，4#罐上1人。爆燃發(fā)生時，1#罐罐蓋帶著4人飛出，罐身旋轉(zhuǎn)著撞上2#罐，折射后砸到4#罐上沿反彈落入河中。（一）直接原因甲苯的閃點為4℃,爆炸下限為1.2%，爆炸上限為7%，爆炸范圍為5.8%，爆炸壓力為0.666MPa，對水溶解度為微溶。業(yè)主顏某在對廢棄的甲苯儲罐進行動火前，未按規(guī)定對儲罐內(nèi)殘留的甲苯進行有效清除，而僅僅采用河水清洗。由于罐內(nèi)存在大量的甲苯等可燃?xì)怏w，在切割過程中，高溫引爆，1#罐爆炸燃燒產(chǎn)生的熱量引發(fā)2#罐發(fā)生輕度爆燃，導(dǎo)致2#罐頂部成拱突型。業(yè)主顏某不懂危險化學(xué)品安全管理知識，對甲苯的危險性認(rèn)識不足，盲目指揮員工上儲罐罐頂切割鐵欄桿，加上罐頂?shù)娜丝咨w沒有打開，切割過程中高溫引爆，引起瞬間爆燃，是造成本次重大傷亡事故的直接原因。（二）間接原因1．企業(yè)安全管理混亂。公司沒有建立和落實安全生產(chǎn)責(zé)任制；沒有制定必要的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，企業(yè)安全檢查不到位；沒有制定事故應(yīng)急救援預(yù)案并組織演練；也沒有對職工進行必要的專業(yè)安全知識教育和培訓(xùn)；由于業(yè)主自己不懂安全知識，對企業(yè)存在的嚴(yán)重安全隱患未向職工交底；廠區(qū)無明顯安全警示標(biāo)志、標(biāo)識；廠區(qū)沒有配備必要的防護設(shè)施；職工沒有配備必要的勞動防護用品；職工安全意識淡薄，缺乏基本的自我保護意識和遇險自救能力。2．宋橋鎮(zhèn)政府對該企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，沒有實施有效的安全綜合治理，安全檢查不到位，對存在的重大事故隱患未能及時提出整改意見和防范措施，工作失職。3．平陽縣政府雖然對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理做了大量工作，但對全縣企業(yè)的重大危險源和安全隱患情況掌握不全面；縣政府對企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制考核不嚴(yán)格，落實不力。四、事故性質(zhì)這是一起因違反安全操作規(guī)程、盲目指揮、冒險作業(yè)所造成的重大責(zé)任事故。五、事故處理結(jié)果（略）慈溪市峙山路、南二環(huán)線集污管工程“7·4”重大中毒死亡事故2004年7月4日l8時左右，慈溪市滸山街道峙山路、南二環(huán)線與英雄路交叉口的新建和原有集污管的連接處，在窨井內(nèi)進行管道封堵鑿?fù)ㄗ鳂I(yè)時，發(fā)生一起因硫化氫等有害氣體中毒，造成4人先后死亡的重大事故，直接經(jīng)濟損失100萬元。一、工程概況慈溪市峙山路、南二環(huán)線集污管工程，主要內(nèi)容為新建管徑400mm的污水管道900M，工程合同造價1011598元，今年3月5日開工。事故發(fā)生處窨井直徑為1.25M，深6M左右。工程建設(shè)單位為慈溪市污水處理廠；設(shè)計單位為浙江省城鄉(xiāng)規(guī)劃設(shè)計研究院；監(jiān)理單位為慈溪市建設(shè)工程監(jiān)理咨詢有限公司；施工單位為慈溪市建達市政工程有限公司（暫定市政總承包三級資質(zhì)）。公司總經(jīng)理兼工程項目經(jīng)理王騰華（市政三級資格），工程由非本單位人員趙軍承建，并組織施工。二、事故經(jīng)過2004年7月4日下午，受趙軍指派，朱學(xué)苗帶領(lǐng)陳在武、陳艷高、姚家忠、張永良和錢進等人，對峙山路、南二環(huán)線與英雄路交叉口的新建和原有集污管連接處窨井內(nèi)的堵頭（該堵頭系新建管道閉水試驗時砌筑）進行鑿?fù)ㄗ鳂I(yè)。在沒有任何安全防護的情況下，先由錢進和陳艷高輪流鑿?fù)ㄗ鳂I(yè)約1小時，在堵頭已鑿?fù)ㄒ粋€直徑為100mm的洞后，倆人回到地面休息。由陳在武下井準(zhǔn)備繼續(xù)作業(yè)，但陳到達窨井底部時，人隨即倒下。當(dāng)時，在窨井口的張永良發(fā)現(xiàn)后叫喊：“下面的人不行了”。爾后，立即去離窨井口約20M遠(yuǎn)的汽車?yán)锬美K子。當(dāng)張把繩子取回時，發(fā)現(xiàn)朱學(xué)苗、陳艷高已進入窨井內(nèi)施救。張隨即扔掉繩子，也進入窨井內(nèi)施救。當(dāng)進入窨井內(nèi)時，他感到頭暈，馬上伸手，抓住窨井口，被人拉到地面。接著姚家忠腰系繩子后也入井救援，不一會，地面拉繩的人發(fā)現(xiàn)系在姚腰部的繩子已松脫。18時左右，110、119、120接警后，先后趕到現(xiàn)場施救。陳艷高、陳在武當(dāng)場死亡，姚家忠和朱學(xué)苗送慈溪市人民醫(yī)院急救，經(jīng)搶救無效，先后于次日10時45分和19時死亡。三、事故原因分析事發(fā)當(dāng)晚8時許，經(jīng)慈溪市疾病預(yù)防控制中心對事故現(xiàn)場的監(jiān)測檢驗和調(diào)查分析，認(rèn)為這是一起因作業(yè)現(xiàn)場硫化氫引起的急性中毒事故。（一）直接原因施工負(fù)責(zé)人違反國家有關(guān)污水管道設(shè)施操作規(guī)程和強制性標(biāo)準(zhǔn)，在沒有采取任何防護措施的情況下，違章組織管道鑿?fù)ㄗ鳂I(yè)?，F(xiàn)場作業(yè)帶班人缺乏污水管道作業(yè)安全常識，冒險作業(yè)，盲目救助，救援方法失當(dāng)，致使事故發(fā)生及進一步擴大。（二）間接原因1．公司總經(jīng)理兼項目經(jīng)理王騰華對工程項目的安全生產(chǎn)管理工作失職。非法將工程轉(zhuǎn)包給他人承建，也未能對其進行有效的安全生產(chǎn)管理，是造成事故發(fā)生的主要原因。2．慈溪市建達市政工程有限公司安全生產(chǎn)管理工作混亂。違反國家《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，非法轉(zhuǎn)包工程，疏于安全管理。安全生產(chǎn)制度形同虛設(shè)，漠視有關(guān)安全操作規(guī)程，也未對員工進行必要的安全教育與培訓(xùn)，是造成事故發(fā)生的重要原因。3．慈溪市建筑安裝工程質(zhì)量監(jiān)督站(安監(jiān)站)未能很好地履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。盡管辦理了該工程的安全監(jiān)督手續(xù)，但未派員去施工現(xiàn)場實施監(jiān)督和檢查，也是造成事故發(fā)生的原因之一。4．慈溪市污水處理廠作為工程建設(shè)單位未能履行好項目法人管理職責(zé)，也是造成事故發(fā)生的一個原因。5．慈溪市建設(shè)局對行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不力，未認(rèn)真吸取有關(guān)單位的事故教訓(xùn)；庵東鎮(zhèn)政府對該公司的安全生產(chǎn)管理工作未落到實處。也是造成事故發(fā)生的相關(guān)原因。四、事故性質(zhì)認(rèn)定綜上所述，這是一起重大責(zé)任事故。五、事故處理結(jié)果（略）六、整改措施意見（一）鑒于慈溪市連續(xù)發(fā)生重大安全生產(chǎn)事故，慈溪市人民政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)作出深刻的書面檢查。慈溪市政府要將此次重大中毒事故通報全市，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)。督促有關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門結(jié)合本市安全生產(chǎn)的實際情況，在全市范圍內(nèi)開展一次安全生產(chǎn)大檢查。切實加強安全生產(chǎn)管理工作，尤其要加強有關(guān)職能部門安全生產(chǎn)工作的監(jiān)管力度，健全安全生產(chǎn)工作監(jiān)管機構(gòu)，配備與本市經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的各類安全生產(chǎn)監(jiān)管工作人員。加強宣傳力度，增強企業(yè)落實包括主要生產(chǎn)經(jīng)營者在內(nèi)的各類人員安全生產(chǎn)知識教育與培訓(xùn)的自覺性，認(rèn)真貫徹國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章，徹底消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)，堅決遏制各類重大事故多發(fā)的勢頭。（二）慈溪市有關(guān)部門要加強生產(chǎn)場所各類有毒、有害物質(zhì)檢測的監(jiān)督力度，確保作業(yè)人員的安全和身體健康。對涉及造紙、食品加工（發(fā)酵、釀、造、腌臘等）、紡織、印染、市政公用工程以及自備發(fā)電機組等各類生產(chǎn)場所，在遇有各類池、槽、溝渠、窨井和管道等工程施工時，必須采取有效的防范措施，杜絕有毒、有害氣體中毒事故的發(fā)生。企業(yè)要嚴(yán)格控制生產(chǎn)場所有毒有害物質(zhì)的濃度，防止各類中毒事故的再次發(fā)生。（三）慈溪市建設(shè)行政主管部門要規(guī)范建設(shè)施工市場秩序。特別要加強工程招投標(biāo)工作的管理力度，完善和規(guī)范執(zhí)行建設(shè)工程招投標(biāo)工作機制，提高招投標(biāo)工作質(zhì)量，嚴(yán)肅查處和遏制建筑市場轉(zhuǎn)包行為。同時，要加強對在建工程的安全監(jiān)督管理工作，對無報建、無正規(guī)設(shè)計、無施工許可、無質(zhì)量安全監(jiān)督等嚴(yán)重違法、違規(guī)行為進行嚴(yán)肅查處。要規(guī)范勞動用工制度，加強對施工單位資質(zhì)和管理人員資格的管理，強化對各類施工人員的安全生產(chǎn)教育與培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的安全意識，防止類似事故的重復(fù)發(fā)生。鑒于寧波市建設(shè)和城管部門未派員參與本次事故調(diào)查，建議寧波市政府盡快明確本市市政公用工程施工安全生產(chǎn)監(jiān)管的部門和職責(zé)。（四）慈溪市建設(shè)局要立即向慈溪市建達市政工程有限公司發(fā)出停工整改通知，監(jiān)督企業(yè)進行停工整頓。對企業(yè)的施工現(xiàn)場進行排查，凡涉及安全生產(chǎn)的事項要嚴(yán)格監(jiān)督檢查。對違反國家《安全生產(chǎn)法》和《建筑法》的各種行為要依法嚴(yán)厲查處，徹底整改。企業(yè)在通過檢查驗收后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。瑞安市長虹工藝品有限公司“8·1”爆炸火災(zāi)事故2004年8月1日11時20分左右，瑞安市陶山鎮(zhèn)瑞安市長虹工藝品有限公司（以下簡稱長虹公司）噴漆車間，在安裝排風(fēng)設(shè)備過程中，因電焊產(chǎn)生明火，引起易燃?xì)怏w爆炸，并引發(fā)大火，造成4人死亡、6人燒傷（其中兩人傷勢嚴(yán)重），直接經(jīng)濟損失130余萬元。一、企業(yè)概況長虹公司成立于2001年11月，屬股份制企業(yè)，主要生產(chǎn)出口歐美國家的圣誕工藝品，并根據(jù)外貿(mào)定單情況，實行季節(jié)性生產(chǎn)。二、事故經(jīng)過為改善高溫期間噴漆車間生產(chǎn)條件，2004年8月1日上午，該企業(yè)副經(jīng)理周某趁企業(yè)停產(chǎn)時，組織戴某、朱某等4人在噴漆車間頂棚開挖排風(fēng)口，焊接角鐵，準(zhǔn)備安裝排風(fēng)扇（現(xiàn)場戴某、朱某進行電焊作業(yè)，兩人均無電焊工的特種作業(yè)證）?？紤]到車間內(nèi)有一定的易燃易爆等有害氣體，作業(yè)前，周派人往地面潑水并準(zhǔn)備了滅火器。當(dāng)時車間西側(cè)門口有翁某等4名職工在清洗鍍膜機，其中一人因已完成清洗工作提前離開。10時50分左右，戴某等3名職工抬著排風(fēng)扇進入噴漆車間準(zhǔn)備安裝。11時許另有3名職工，因午餐時間未到，進入調(diào)漆車間西南角等候用餐。期間，因停電，作業(yè)人員曾離開過現(xiàn)場。11：10時許來電后，他們重新進入車間作業(yè)時，發(fā)現(xiàn)噴漆臺排風(fēng)管附近在冒白煙并伴有火星，員工白某立即拿起備用的滅火機進行滅火，但滅火效果不佳，朱急忙去拿消防水管，剛跑到噴漆車間門口時就發(fā)生了爆炸，車間內(nèi)5人當(dāng)即被炸傷擊到；清洗鍍膜機的翁某等3名職工正離開車間準(zhǔn)備去用午餐，其中有2人被炸傷；爆炸波及到調(diào)漆車間和半成品庫等相鄰的車間和庫房，引起大火，致使噴漆車間、半成品庫屋頂坍塌，調(diào)漆車間工房完全燒毀。事故造成周某和在調(diào)漆車間等待用餐的3名職工當(dāng)場死亡，6人受傷（其中兩人傷勢嚴(yán)重）。三、事故原因（一）直接原因負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)的副經(jīng)理周某指揮兩名沒有取得電焊工資格證的職工在危險場所冒險進行電焊作業(yè)，以致電焊作業(yè)時產(chǎn)生的明火引起隔潮層下部積聚的混合可燃?xì)怏w爆炸，繼而引發(fā)大火。（二）間接原因1．長虹工藝品有限公司在安全生產(chǎn)管理上存在著嚴(yán)重問題。公司主要負(fù)責(zé)人安全意識淡薄，對噴漆車間存在的危險因素認(rèn)識不足；主管安全生產(chǎn)和技術(shù)的副經(jīng)理周某未經(jīng)有關(guān)部門審查批準(zhǔn)，組織人員擅自將噴漆車間的排風(fēng)裝置由高空排放改為經(jīng)地下隔潮層后再向空中排放，以致大量易燃易爆氣體得不到有效的排放，積聚在隔潮層中，達到爆炸極限，遇到明火或靜電即可發(fā)生爆炸燃燒。2．公司安全生產(chǎn)目標(biāo)管理不夠明確，安全責(zé)任制沒有層層分解，安全責(zé)任書沒有簽訂落實到班組和職工；對員工的安全教育和培訓(xùn)不到位，公司員工安全意識和自我保護意識不強；對員工中出現(xiàn)的違規(guī)操作現(xiàn)象制止不力，導(dǎo)致職工違規(guī)操作，釀成事故。3．企業(yè)未按有關(guān)程序申報改擴建項目，企業(yè)內(nèi)部存在大量違章建筑，直接影響企業(yè)生產(chǎn)安全。4．瑞安市人民政府在安全生產(chǎn)管理工作上還存在漏洞，有關(guān)行政管理部門對企業(yè)監(jiān)督檢查不到位，沒有切實履行好行政管理職責(zé)，對長虹工藝品有限公司存在的嚴(yán)重事故隱患和非法占地、違章建筑等違法行為未能及時發(fā)現(xiàn)和提出整改意見。四、事故性質(zhì)這是一起因違章作業(yè)引起的重大責(zé)任事故。五、事故處理結(jié)果（略）六、防范整改措施（一）瑞安市有關(guān)行政管理部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府應(yīng)切實履行各自的工作職責(zé)。加強對管轄范圍內(nèi)的安全管理，加強日常監(jiān)督檢查。要開展多層面、多種形式的安全生產(chǎn)宣傳教育活動，提高全民的安全生產(chǎn)意識和自我防范能力，防止類似事故的再次發(fā)生。（二）長虹公司要立即進行停產(chǎn)整頓，深刻吸取“8·1”事故的沉痛教訓(xùn)，舉一反三，把安全生產(chǎn)放在各項工作的首位，抓緊抓好，杜絕類似事故的發(fā)生。要根據(jù)調(diào)查組提出的整改要求，認(rèn)真落實整改措施，經(jīng)瑞安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局會同有關(guān)部門檢查驗收后方準(zhǔn)恢復(fù)生產(chǎn)。蕭山義盛中心供銷杜梅西麻站原倉庫拆建工地“8·25”墻體倒塌重大事故2004年8月25日下午3時30分，杭州市蕭山區(qū)義盛中心供銷社（以下簡稱義盛供銷社）在拆除梅西麻站原倉庫（位于黨灣鎮(zhèn)德北村）過程中發(fā)生一起因墻體倒塌致使4人死亡1人重傷的重大事故。直接經(jīng)濟損失55萬元。一、 工程概況蕭山義盛供銷社梅西麻站倉庫拆遷工程，是中國石化杭州蕭山萬豐石油有限公司義蓬油料供應(yīng)站改建項目的前期工程。中國石化杭州蕭山萬豐石油有限公司，是由中國石化股份有限公司杭州分公司出資51%、浙江萬豐企業(yè)集團公司（蕭山區(qū)供銷合作聯(lián)社所屬的股份制企業(yè)）出資45%、自然人出資4%共同組建的股份公司，該改建工程由省經(jīng)貿(mào)委批準(zhǔn)（浙經(jīng)貿(mào)市場[2003]1270號）。為了做好項目前期準(zhǔn)備工作，2004年7月22日，義盛供銷社向蕭山區(qū)供銷聯(lián)社報告請示拆房事宜。7月30日，蕭山區(qū)供銷合作聯(lián)社以蕭會字（2004）126號文批復(fù)規(guī)定：拆除舊房屋1238.42平方米，每平方米按15元回收，共計18293.25元；拆房工程要“落實有資質(zhì)的施工單位，確保安全施工”。為了加快工程項目的實施，蕭山區(qū)供銷合作聯(lián)社于8月5日召開了協(xié)調(diào)會，開成了《關(guān)于中國石化杭蕭山萬豐石油有限公司義蓬油料供應(yīng)站、新灣油料供應(yīng)站建設(shè)工作的協(xié)調(diào)會議紀(jì)要》（蕭合會紀(jì)[2004]02號），明確了工程實施的具體分工：浙江萬豐企業(yè)集團公司負(fù)責(zé)工程進度、質(zhì)量、工程款項的支付；義盛供銷社負(fù)責(zé)梅西麻站倉庫拆除及工程施工。在拆房實施過程中，義盛供銷社于8月11日以2.1萬元價格與無拆房資質(zhì)施工責(zé)任書，義盛供銷社法定表人、主任謝志惠和蘆金榮在協(xié)議上簽字。事后蘆金榮以2.35萬元將工程轉(zhuǎn)包給無擴房資質(zhì)的廣西人潘法文，然而潘法文又以2.58萬元再次轉(zhuǎn)包給無拆房資質(zhì)的重慶慶人余廣權(quán)、秦時明。經(jīng)層層轉(zhuǎn)包后，拆房施工人員于8月15日進場施工。二、 事故經(jīng)過8月25日，經(jīng)過10天時間的拆房工作，拆房現(xiàn)場只剩下五面單壁山墻。承包人余廣權(quán)、秦時明帶10多人繼續(xù)進行拆房作業(yè)。上午10時左右，義盛供銷社主任謝志惠到施工現(xiàn)場通知“今天有臺風(fēng)，要注意安全，防止墻頭倒下來”。余、秦兩負(fù)責(zé)人應(yīng)允，表示會注意安全。下午3時30分左右，余廣權(quán)、盛玖華、周松柏、李成芳、秦澤銀5人在東北面山墻（墻高10.8米，長15.24米，寬0.24米）南側(cè)腳下削磚和砸梁，由于當(dāng)天受臺風(fēng)外圍的影響，在風(fēng)的外力作用下，山墻突然由北向倒塌，正在作業(yè)的五位民工被壓在廢墟內(nèi)。事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府、鎮(zhèn)壓政府立即組織人員開展施救，經(jīng)全力搶救，盛玖華、余廣權(quán)、周松柏、李成芳4人因傷勢過重，在晚上7時20分前先后亡。秦澤銀通過頭顱手術(shù)已無生命危險，目前尚在治療中。三、 事故原因（一）、直接原因違規(guī)操作，冒險作業(yè)。施工人員在拆房過程中先拆除了梁頂和墻體連接部分，以致留下五面單壁山墻，又未采取任何安全保障措施，因此，在風(fēng)力作用下墻體發(fā)生倒塌，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。（二）、間接原因1．違法發(fā)包，非法轉(zhuǎn)包。義盛供銷社在上級主管部門明確規(guī)定要落實有資質(zhì)的拆房單位、確保安全拆除的情況下，違法將拆房工程發(fā)包給于拆房資質(zhì)的蕭山區(qū)新灣鎮(zhèn)新峰村村民蘆金榮。蘆金榮轉(zhuǎn)給廣西人潘法文，潘法文雙轉(zhuǎn)包給重慶人余廣權(quán)和秦時明，造成無拆房資質(zhì)的個人在承包拆房。2．違法承包，冒險作業(yè)。余廣權(quán)和秦時明安全意識單薄，列拆房資質(zhì)承包拆房作業(yè)。為了提高拆房建筑材料的回收率，違規(guī)操作，冒險作業(yè)，尤其是在得知當(dāng)日有臺風(fēng)影響的情況下沒有及時采取任何安全防范措施，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。3．以包代管，監(jiān)管不力。浙江萬豐企業(yè)集團公司作為改建工程總負(fù)責(zé)實施和協(xié)調(diào)單位，對事故現(xiàn)場的監(jiān)督管理不嚴(yán)，沒有對違法發(fā)包、非法轉(zhuǎn)包以及冒險作業(yè)進行制止或糾正。4．中國石化杭州蕭山萬豐石油有限公司作為義蓬油料供應(yīng)站改建項目的申報單位和建成后的具體經(jīng)營單位，缺乏安全責(zé)任。對義蓬油料供應(yīng)站前期的拆建工作，未進行有效的監(jiān)督，監(jiān)管不力。四、 事故性質(zhì)本次事故是一起嚴(yán)重違章操作、冒險作業(yè)造成的重大責(zé)任事故。五、事故處理結(jié)果（略）六、整改措施意見（一）蕭山義盛供銷社要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強對全體員工《安全生產(chǎn)法》等關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和宣傳教育，提高安全生產(chǎn)的法律意識和責(zé)任意識，牢固樹立“安全責(zé)任重于泰山”的思想。要加強企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)管，進一步完善和落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。完善企業(yè)的檢查整改措施，提高自查自糾的能力，對存在的事故隱患切實做到能及時整改，及時消除，防止類似事故的再次發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。（二）浙江萬豐企業(yè)集團公司、杭州蕭山萬豐石油有限公司要通過這次事故認(rèn)真吸取教訓(xùn)，牢固樹立“安全第一”的思想。認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格生產(chǎn)經(jīng)營的安全管理，健全各項規(guī)章制度的操作規(guī)程，對已建、在建的項目作一次全面安全檢查，對存在安全隱患要切實予以整改，進一步加強內(nèi)部管理，把安全生產(chǎn)工作落到實處。杭州市、蕭山區(qū)政府有關(guān)主管部門要認(rèn)真吸取這次重大傷亡事故的教訓(xùn)，落實安全管理責(zé)任，采取切實可行的安全管理措施，加強拆房施工的規(guī)范管理，防止重特大事故的再次發(fā)生?？N云縣浙江壽爾?；瘜W(xué)有限公司“8·31”重大爆炸事故2004年8月31日上午11時10分左右，縉云縣浙江壽爾福化學(xué)有限公司（以下稱壽爾福公司）二分公司二分廠在間氨基苯甲醚中試過程中，一號反應(yīng)釜合成間硝基苯甲醚時，發(fā)生化學(xué)爆炸燃燒事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失89.4萬元。一、企業(yè)概況浙江壽爾?；瘜W(xué)有限公司是在原國營縉云沸石化工廠苯硫酚車間的基礎(chǔ)上于1992年建立的中外合資企業(yè)，位于浙江省縉云縣城，公司占地面積3萬平方米，建筑面積1萬平方米，從業(yè)人員320人，公司法定代表人、董事長樊某。公司下設(shè)5個分公司，其中二分公司（事故發(fā)生公司）下設(shè)3個分廠，二分廠生產(chǎn)間氨基苯甲醚。事故前，間硝基苯甲醚處于中試間段。該產(chǎn)品由壽爾福公司和浙江大學(xué)合作開發(fā)，小試階段由浙江大學(xué)負(fù)責(zé)，中試及擴大試驗由壽爾福公司負(fù)責(zé)，浙江大學(xué)協(xié)助。二、事故經(jīng)過8月31日凌晨1時正，壽爾福公司二分公司二分廠操作工陳某、麻某當(dāng)班操作。2時50分開始按規(guī)定原料配比，將反應(yīng)原料間二硝基苯加入到1號反應(yīng)釜（體積2000L），完成加料后，釜溫升至121℃（正常反應(yīng)溫度120℃左右），開始用計量泵向反應(yīng)釜滴加氫氧化鉀甲醇溶液，同時向釜內(nèi)通氧氣維持釜內(nèi)壓力（工藝要求壓力小于0.9Mpa）。8時，操作工杜某、李某接班后，于8時50分、9時25分仍滴加氫氧化鉀甲醇溶液。10時40分，反應(yīng)釜溫度119℃，壓力0.86Mpa,此時加大了氫氧化鉀甲醇溶液滴加速度，到11時10分左右，操作工杜某在快速開大氧氣閥，車間主任朱某（死者）過來處理壓力持續(xù)升高的問題，當(dāng)時釜溫為119℃，壓力0.89Mpa。隨即反應(yīng)釜發(fā)生爆炸，使反應(yīng)釜上部的攪拌電機及一些附屬設(shè)施飛離反應(yīng)釜，爆炸產(chǎn)生的沖擊波將正在二樓操作的杜某和路過反應(yīng)釜旁的樊某拋到一樓，反應(yīng)釜內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)因爆炸而噴出釜外，在周圍引起爆燃，杜、樊、朱三人全被燒傷。聽到爆炸聲，壽爾福公司有關(guān)人員迅速趕到現(xiàn)場搶救，并向119和120報警，消防車和救護車迅速到達現(xiàn)場搶救，大約半小時后控制火勢。經(jīng)奮力搶救三名重傷員于11時25分被送往醫(yī)院，其中杜某在送往醫(yī)院途中死亡。樊、朱兩人也因傷勢過重，于當(dāng)天下午先后死亡。三、事故原因分析（一）直接原因在8月31日當(dāng)天的中試過程中，當(dāng)反應(yīng)釜內(nèi)壓力接近0.9Mpa（工藝規(guī)定控制值）的情況下，繼續(xù)加大投料量，但未能向釜內(nèi)盤管通冷卻水和及時向釜內(nèi)加入足夠的氧氣量控制副反應(yīng)速度和溫度，導(dǎo)致釜內(nèi)壓力急劇升高并發(fā)生爆炸。（二）間接原因1、壽爾福公司沒有按照《安全生產(chǎn)法》第22條“生產(chǎn)經(jīng)營單位采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)”的規(guī)定，間硝基苯甲醚中試方案中技術(shù)措施不周全，未能在間硝基苯甲醚的中試開始前了解、掌握其安全技術(shù)特性，及時從工藝、設(shè)備和操作上采取有效的安全防護措施，直接將中試放到未經(jīng)批準(zhǔn)建設(shè)的較大規(guī)模生產(chǎn)線上試驗，沒有專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，也沒有認(rèn)真吸取在小試過程發(fā)生事故的教訓(xùn)。2、壽爾福公司“8·31”事故中有關(guān)的操作人員未取得上崗資格證書，員工的安全技術(shù)素質(zhì)不能滿足崗位要求；主持工作的常務(wù)副總經(jīng)理也未取得安全資格證書。3、壽爾福公司未按《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定認(rèn)真落實各級各類人員的安全生產(chǎn)責(zé)任；未制定切實有效的安全操作規(guī)程，特別是采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備時必須具備的安全生產(chǎn)制度；沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。4、縉云縣東渡鎮(zhèn)政府對于壽爾福公司安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，缺乏有效的監(jiān)督檢查手段。四、事故性質(zhì)本起事故是一起重大責(zé)任事故。五、事故處理結(jié)果（略）六、整改及防范措施（一）浙江壽爾?；瘜W(xué)公司必須做好以下工作：1．浙江壽爾福化學(xué)公司立即停止間硝基苯甲醚的中試。今后，開發(fā)新產(chǎn)品、采用新工藝必須按《安全生產(chǎn)法》第22條規(guī)定，全面排查危險因素和事故隱患，采取必要的防護措施，確保開發(fā)過程中的安全生產(chǎn)；2．壽爾福公司（縉云基地）必須停產(chǎn)整頓，組織整改。整改完成后，須經(jīng)縉云縣人民政府組織有關(guān)部門驗收合格后，才能恢復(fù)生產(chǎn)。3．壽爾福公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，按照《安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定，建立完善安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、操作規(guī)程，加強全體員工的安全教育，切實落實安全責(zé)任；加快安全評價報告提出的整改要求的整改進程，辦理相關(guān)的安全資質(zhì)證書，杜絕各類事故的發(fā)生。（二）縉云縣政府要認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，擺正經(jīng)濟發(fā)展與安全生產(chǎn)的關(guān)系，切實加強安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，履行政府安全生產(chǎn)管理職責(zé)，認(rèn)真貫徹落實《安全生產(chǎn)法》和《浙江省關(guān)于進一步加強安全生產(chǎn)工作的決定》，加強安全生產(chǎn)管理機構(gòu)建設(shè)，督促安全生產(chǎn)有關(guān)監(jiān)管部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府按照各自的職責(zé)分工切實履行監(jiān)管職責(zé)。金華立信醫(yī)藥化工有限公司“9·7”爆炸火災(zāi)事故2004年9月7日10時10分左右，金華市婺城區(qū)白龍橋鎮(zhèn)金華立信醫(yī)藥化工有限公司合成車間及相鄰的庫房發(fā)生爆炸火災(zāi)事故，造成4人死亡、3人燒傷，直接經(jīng)濟損失200余萬元。一、企業(yè)概況金華立信醫(yī)藥化工有限公司（以下簡稱立信公司）成立于1997年10月，系股份制企業(yè)，企業(yè)注冊地在金華市婺城區(qū)白龍橋鎮(zhèn)，法定代表人范某，注冊資本1600萬元?，F(xiàn)有員工300余人，其中，技術(shù)人員80多人，具備中高級技術(shù)職稱的有15人。公司常務(wù)副總經(jīng)理朱某分管企業(yè)的生產(chǎn)、工程和安全等工作；總經(jīng)理工程助理王某負(fù)責(zé)公司的工程設(shè)備、安全、環(huán)保和崗位培訓(xùn)等管理工作；公司設(shè)有安全環(huán)保科，配有專職科長主管安全、環(huán)保、污水治理及調(diào)度工作。立信公司主要從事醫(yī)藥原料、化工中間體的生產(chǎn)和經(jīng)營，主要產(chǎn)品有維拉必利、阿奇霉素等醫(yī)藥中間產(chǎn)品。二、事故經(jīng)過2004年9月7日上午10時10分左右，該公司克拉霉素醫(yī)藥中間體（509-2產(chǎn)品）生產(chǎn)車間（即二車間）工人程某等二人，在加料作業(yè)時，位于車間一樓的原材料甲苯溶劑桶突然發(fā)生爆炸起火，稍后二甲基亞砜回收崗位精流釜，再次發(fā)生大的爆炸，并引發(fā)大火，火勢迅速蔓延到相鄰的三車間D區(qū)、907精烘包工序、制水間、2號原料倉庫，并形成高達50多米的濃煙火球。在當(dāng)?shù)叵狸爢T的奮力撲救下，于12時10分左右大火被撲滅，受傷人員被緊急送往醫(yī)院進行搶救和治療。事故造成車間內(nèi)7名作業(yè)工人傷亡，其中：4人死亡（2人當(dāng)場死亡，1人在送往醫(yī)院的途中死亡，至下午5時30分，又有1人因搶救無效死亡），3人受傷。二車間B區(qū)部分主要設(shè)備被炸毀；相鄰的三車間D區(qū)、907精烘包工序、制水間、2號原料倉庫燒毀，一車間B區(qū)、三車間A區(qū)、B區(qū)有不同程度的受燃損毀；二車間四周的建筑物部分屋面被炸毀，爆炸沖擊波將四周廠房的玻璃炸飛，堆放在二車間附近及部分通道上的有機原料、中間產(chǎn)品被燒毀。事故造成420m2建構(gòu)筑物被毀。三、事故原因（一）直接原因立信公司509-2產(chǎn)品生產(chǎn)工藝原料改變后，未及時改進工藝裝置，制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程和采取有效的靜電接地等安全防護措施。而作為509-2產(chǎn)品輔助材料的有機溶劑甲苯桶內(nèi)的混合氣體濃度在爆炸范圍內(nèi)，加上在輸送過程中，因操作不當(dāng)，導(dǎo)致甲苯輸送速度過快，使甲苯桶內(nèi)甲苯混合性氣體在介質(zhì)輸送管道靜電釋放的作用下引起爆炸；爆炸的能量引燃了儲存的溶劑，致使燃燒的氣體被負(fù)壓作業(yè)的精餾釜吸入，引起精餾釜再次爆炸，并引發(fā)本裝置及周圍建筑物、倉庫的火災(zāi)。（二）間接原因1．公司內(nèi)部存在違章建筑，工房之間的安全距離不夠，消防水源不足，消防通道不暢，給企業(yè)的安全生產(chǎn)埋