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文檔簡介

癥狀和體征的臨床思維復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院蔡映云

我們今天要進(jìn)行的是系列講座臨床資料與藥物治療的第一講,癥狀和體征的臨床思維。為什么要從癥狀和體征著手?在藥物治療的時(shí)候要不要注意到癥狀和體征?答案肯定的。在藥物治療的時(shí)候,你肯定要關(guān)注到癥狀和體征的,因?yàn)椴∪藖砜床⊥怯邪Y狀而來看病的,而醫(yī)生在問了病史和癥狀以后還要做進(jìn)一步的體格檢查,接下來才是輔助檢查,因?yàn)榘Y狀和體征是我們診斷和治療的基礎(chǔ)。系列講座我們要講的是臨床資料和藥物治療。臨床資料包括什么?病史,當(dāng)然主要是現(xiàn)病史,還有過去史、個(gè)人史、家屬史等。病史要不要?當(dāng)然要。你比如說他有吸煙史,他有職業(yè)病的這個(gè)環(huán)境工作的職業(yè)史,這都是病史。比如他有過旅游史,他到某個(gè)地方去旅游過的,這都是病史。還有他以前有過一個(gè)藥物不良反應(yīng)史,有一個(gè)藥物的過敏史,這都叫病史。癥狀,癥狀我們也要講,就是癥狀是病人主觀感覺,不舒服的感覺。體征是客觀上檢查出來的。輔助檢查,所以臨床資料還包括輔助檢查,輔助檢查是相對于我們物理檢查,望、觸、叩、聽是基本檢查,輔助檢查那就包括化驗(yàn)檢查和器械檢查。所以現(xiàn)在有一種傾向,重視了輔助檢查,而輕視了物理檢查,輕視了問病史和癥狀,這都是不對的。你做了輔助檢查,如果沒有病史、癥狀、體征的一個(gè)全面掌握,你這個(gè)輔助檢查很空、很容易犯錯(cuò)誤的。我們比如一個(gè)病人,縱隔淋巴結(jié)腫大,病史、癥狀、體征沒有全面掌握的情況下就做了一個(gè)縱隔鏡,因?yàn)獒t(yī)生認(rèn)為縱隔鏡很重要,一做病理就出來了,最后縱隔鏡的報(bào)告是肉芽腫,縱隔鏡病理報(bào)告肉芽腫,肉芽腫怎么辦,結(jié)核病也是肉芽腫。所以我們一定要重視病史、癥狀、體征,然后才是輔助檢查,記住這是輔助的,化驗(yàn)檢查和器械檢查有什么區(qū)別?化驗(yàn)檢查就是拿一個(gè)人身上的一些材料的標(biāo)本來進(jìn)行的,比如血、痰、大便、小便這些標(biāo)本。器械檢查是整個(gè)人體做,比如超聲波、X光、CT、PET、心電圖、肺功能,這叫器械檢查,這都是臨床資料。那么癥狀、體征的臨床思維,我們這個(gè)講座要講什么?就是講我們臨床醫(yī)生怎么樣從病人的一種主觀的不適感覺和客觀的體征為出發(fā)點(diǎn),對臨床資料進(jìn)行分析、推理,而且要用,一方面有風(fēng)險(xiǎn),最后是要用于臨床,用于臨床最主要用于什么?診斷和治療。就是你怎么把癥狀和體征用于臨床的,這個(gè)思維過程叫癥狀和體征的臨床思維。這一講的話我準(zhǔn)備分兩個(gè)部分來講:第一部分,癥狀和體征臨床思維的基礎(chǔ)。第二部分,癥狀和體征臨床思維的要點(diǎn)?;A(chǔ)是前提,要點(diǎn)是思維的哪幾點(diǎn)東西?那么咱們先講的是基礎(chǔ)。所謂癥狀、體征臨床思維的基礎(chǔ)是什么?就是說你對癥狀和體征進(jìn)行分析、判斷,還有應(yīng)用,最后你用于診斷、用于治療,你必須先要掌握,你連這個(gè)都沒掌握你怎么能分析、你怎么能判斷、你怎么能應(yīng)用?你必須要掌握這些基礎(chǔ),就是這些基礎(chǔ)基本功在那里,你才能夠適當(dāng)?shù)娜シ治鏊?、判斷它、?yīng)用它,這個(gè)就是所謂的基礎(chǔ)。癥狀體征臨床思維的基礎(chǔ),也就是前提,你第一要知道定義。癥狀是什么?癥狀是病人主觀感受的不舒服的感覺或者異常的感覺,他覺得難過、不舒服、不正常,這是他主觀的。比如他感到心慌、感到氣滯、感到氣喘、感到乏力、感到胃口不好納差、感到喉嚨痛,這是他的,就是這是一個(gè)主觀的感覺,感覺到不舒服、異常了,所以這都是主觀感覺。但是有些癥狀是客觀上檢查也可以檢查出來的,有些癥狀是完全主觀的,你比如說發(fā)燒,他病人感覺咳嗽,我發(fā)燒了,這是主觀感覺。一量體溫是高的,那就是體征了。因?yàn)轶w檢是可以用一些簡單工具的,體溫表還屬于體檢的,血壓表也屬于體檢的。所以就是說癥狀,很多癥狀都是主觀的,但是有一些癥狀它即有主觀的感覺又有客觀的檢查結(jié)果的。病人感覺心率不起、心跳亂跳,還感覺到跳一陣停一陣,跳跳停停,那是他主觀感覺。你做個(gè)心臟聽診,拿個(gè)聽筒一聽果然是的。但有時(shí)候主觀和客觀不一致的,病人感覺發(fā)燒,一量體溫是正常的。病人沒感覺發(fā)燒,覺得體溫正常,唉,我們一量體溫38度。所以這里面有時(shí)候主觀的和客觀的還是分離的。那么所以你這個(gè),很多的這個(gè)癥狀有個(gè)定義的,這個(gè)定義比如咯血,咯血是一定要頜以下的部位呼吸器官咯出來的血叫咯血。所以有時(shí)候病人來跟我說他咯血,我就讓他咯咯看,你怎么咯出來的。有的病人來就說是吐血,那更要明確,我說你吐血,嘴巴了吐出來的都叫吐血,我說你吐出來的血很可能有幾個(gè)地方來的,一個(gè)是食道胃里來的,那是嘔出來的,叫嘔血。一個(gè)是氣管支氣管肺里來的,那叫咯血。你也可能是鼻咽部來的,也可能是口腔牙里的。很多地方都可以有血在嘴巴了吐出來。所以它有個(gè)定義的,紫紺、黃疸浮腫它都有定義。體征是客觀檢查的發(fā)現(xiàn),但不是輔助檢查,不是化驗(yàn)檢查、器械檢查,它是用簡單工具的,比如拿個(gè)血壓表、拿個(gè)體溫表,這都屬于望、叩、聽。那么體格檢查的發(fā)現(xiàn)病人可以有主觀的癥狀,也可以沒有的。病人有時(shí)候就注意到了,比如說有時(shí)候病人根本就沒發(fā)現(xiàn),但我們體征發(fā)現(xiàn)有帶狀皰疹,體征發(fā)現(xiàn)有皮疹,體征發(fā)現(xiàn)。上次有個(gè)病人的話,用個(gè)器械他沒感覺,但我們手摸到。比如病人感到胸痛,那我們發(fā)現(xiàn)是肋軟骨炎,在肋軟骨的地方有明顯的壓痛,這就是我們,他有胸痛,但是我們是一個(gè)壓痛點(diǎn)。所以這里面體征和癥狀有關(guān)系,但不能完全劃等號(hào)的,有時(shí)候有癥狀但是他沒有體征,有時(shí)候有體征但是沒有癥狀,有時(shí)候癥狀、體征符合的,有的是不符合的。那么癥狀體征臨床思維的基礎(chǔ)第一條是定義,第二條是發(fā)生的機(jī)制。就是這個(gè)癥狀怎么發(fā)生的?這個(gè)體征怎么發(fā)生的?你明確了這個(gè)機(jī)制,那么你思路就開闊了,你要從這些機(jī)制上來找某一個(gè)環(huán)節(jié)出問題了,某一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生問題了。比如干啰音,干啰音的話它很可能是氣道的狹窄。濕啰音,濕啰音很可能是個(gè)分泌物,那它就不一樣。那么局限性的干啰音那是局部的狹窄,局限性濕啰音局部的分泌物,它跟廣泛的、彌漫的又是不一樣的。比如說浮腫,浮腫怎么發(fā)生的?浮腫怎么發(fā)生的?胸水,胸水的體征,胸水體征,胸水怎么發(fā)生的?胸水的發(fā)生可能是靜血壓高了,也可能通透性大了,也可能膠體滲透壓降低了。所以這個(gè)它一發(fā)生,咳嗽怎么發(fā)生的?有個(gè)刺激,刺激在哪里?然后這個(gè)刺激傳導(dǎo)到呼吸,到咳嗽中樞去,然后傳出神經(jīng)支配,隨著咳嗽的發(fā)生的機(jī)制,以及咳嗽的過程,那你都要懂,懂了以后你會(huì)分析、你會(huì)判斷、你會(huì)應(yīng)用。接下來這個(gè)癥狀體征的臨床思維的基礎(chǔ)就是要知道這些癥狀和體征是有哪些原因可以引起的?而這些原因,特別是病,它有其他的表現(xiàn)什么?因?yàn)槟阋堰@個(gè),最后這個(gè)癥狀要變成一種癥狀。一個(gè)癥狀體征拿來以后,我們一定要把它柔成一團(tuán),光一個(gè)癥狀是很難診斷,也很難指導(dǎo)治療的,變成一團(tuán),這一團(tuán)的話,那就是說你長期哪些病引起的?那么這些病還有什么其他表現(xiàn)?你比如同樣,你比如說是一個(gè)咳嗽,那么他可能有上氣道的癥狀,比如說鼻塞、流鼻涕,還有副鼻竇炎的表現(xiàn),那么這個(gè)時(shí)候他可能是上氣道咳嗽綜合征,那他有這么一個(gè),這一段這個(gè)原因咳嗽。比如說他又是肺炎引起咳嗽,他應(yīng)該有發(fā)燒,一咳嗽有黃痰,肺部有濕啰音,他應(yīng)該還有其他的一些表現(xiàn),包括X光片子上有炎癥。如果肺結(jié)核或者肺炎、肺癌引起的咳嗽,那都有相應(yīng)的一些表現(xiàn)出來了。所以就是說長期是哪些原因?他還有其他的什么表現(xiàn)?那么有時(shí)候同樣的病它可以有不同的表現(xiàn),而不同的病它可能都表現(xiàn)為,我們咳嗽,胃食管返流咳嗽,肺炎的咳嗽,他就是疫病,但是它都可以咳嗽。但是這個(gè)咳嗽的特點(diǎn)是不一樣的,胃返流咳嗽他可能還有就是胃返流的癥狀,比如說胸部的燒灼感、疼痛感,還有就是返酸、噯氣等,所以這個(gè)。那么這里邊癥狀和體征的原因,這些原因里邊可以是器質(zhì)性的疾病,很多是器質(zhì)性的疾病,但也可能是精神心理性的因素引起的癥狀和體征。他有的人在緊張的時(shí)候小便次數(shù)挺多,那么他不是尿路感染。有些人會(huì)感覺到心慌、氣滯,實(shí)際上他也沒有器質(zhì)性的病變,當(dāng)然很多是器質(zhì)性的,在診斷里面我們優(yōu)先要考慮器質(zhì)性病變的,首先考慮器質(zhì)性病變,特別我們是要防止把器質(zhì)性病變誤診斷為心理性的、精神性的,那這耽誤就大了,后果就嚴(yán)重了。那除了這些癥狀、體征的原因,要考慮器質(zhì)和心理以外,還有一點(diǎn)是治療因素引起的,這一點(diǎn)我們有時(shí)會(huì)遺漏了,我們我是覺得他的病引起的,不對,它不是病引起的,是治療措施,不但是由某些藥物引起的。所以你在掌握這個(gè)癥狀、體征這個(gè)原因里面要想到有可能是藥物引起的,也可能是治療措施引起的。我們看到一個(gè)病例,胸廓塌陷,那么這個(gè)胸廓為什么塌陷?這是一個(gè)體征,他是在年輕的時(shí)候診肺結(jié)核,做了胸廓塌陷的,特征性的壓下,胸廓塌陷了。實(shí)際上他那個(gè)胸廓塌陷以后讓肺萎陷,空洞關(guān)閉。那就是原來的治療措施引起的,有時(shí)候我們胸水、胸膜腔里面打了藥,他們胸膜很厚,那么他就是胸膜肥厚的體征了。我們有時(shí)候治療的時(shí)候病人出現(xiàn)小便少,他腎功能損害,黃疸,肝功能損害了,皮疹過敏性的,藥物熱等。那么在分析一個(gè)癥狀、體征的它的分析和推理以及應(yīng)用的時(shí)候,一定要掌握它的特點(diǎn),癥狀和體征特點(diǎn)很重要的,要由醫(yī)生深入的去探究癥狀、體征的特點(diǎn)。也就是同一個(gè)癥狀、體征它是有特點(diǎn)的。比如咳嗽,是有痰的還是沒痰的?如果有痰,痰是多還是少的?是黃痰還是白痰?是臭痰還是不臭的痰?這就是特點(diǎn),科學(xué),科學(xué)量很多,還是科學(xué)量一點(diǎn)點(diǎn)。是經(jīng)???、反復(fù)咳,還是偶然一次,這就叫特點(diǎn),所以特點(diǎn)很重要。我們在用于這個(gè)癥狀、體征應(yīng)用的時(shí)候一定要掌握這個(gè)特點(diǎn)。比如說我舉一個(gè)病人,這個(gè)病人他從外地到上海,其實(shí)他到過北京、廣州都看過病,4年了,36歲女性診斷的是哮喘,那么住院了,住院查房的時(shí)候,我們就發(fā)現(xiàn)她,實(shí)際上她的癥狀、體征里面是不符合哮喘的,她有幾點(diǎn)不符合?第一點(diǎn),這4年里面她沒有一天不喘的,這就是病史。哮喘的話它治療也好、不治療也好,它會(huì)自然的緩解,它總要緩解的,這4年里面她一直在氣喘氣滯,所以這是第一個(gè)不符合。第二個(gè)不符合的地方,這個(gè)病人你問她,她說她是吸氣性的呼吸困難,而不是呼氣性的,哮喘是呼氣性的,這是第二點(diǎn)。第三點(diǎn),她能聽到干啰音,但是干啰音是吸氣性的,不是呼氣性的,這就是體征的特點(diǎn)。第四點(diǎn),她的干啰音在頸部也聽的非常的明顯,所以這么多的癥狀和體征病史就讓我們感覺這個(gè)病人不像哮喘,當(dāng)然最后經(jīng)過纖支鏡診斷,是一個(gè)氣管和左側(cè)的總支氣管的巔峰樣變形,放支架。所以我們一定要把癥狀和體征特點(diǎn),也有一個(gè)有哮喘的診斷哮喘,按照哮喘治療但是效果不好,那么主任查房的時(shí)候,他就走到這個(gè)走廊里面,在門口就聽到了這個(gè)人呼吸的聲音,聽到這個(gè)聲音他就覺得這不像哮喘,因?yàn)檫@個(gè)病人是這樣的一個(gè)聲音,這不是哮喘的聲音,實(shí)際上這個(gè)病人是一個(gè)氣管腫瘤,后來看到。所以我們對癥狀和體征要把它特點(diǎn)要弄清楚,從這個(gè)特點(diǎn)里面看到,同樣科學(xué),同樣是一個(gè)腹痛會(huì)有很多特點(diǎn)的,它的特點(diǎn)是會(huì)不一樣的。伴隨的癥狀和體征。什么叫伴隨癥狀、體征?就是他來看病總是有一個(gè)主要癥狀的,他發(fā)燒來的,咳嗽來的,咯血來的,腹瀉。但是伴隨著這個(gè)癥狀什么特點(diǎn)?有伴隨的,根據(jù)伴隨癥狀的話,那剛才我們講如果這個(gè)咳嗽的病人他有上消化道的癥狀,比如他有返酸、噯氣、胸部會(huì)燒灼痛,那我們就會(huì)想到胃食管返流。如果這個(gè)咳嗽伴隨癥狀他有一個(gè)流鼻涕、打噴嚏,他很可能是上氣道的病變,所以這就叫伴隨癥狀。那么比如有一次一個(gè)病人,這個(gè)病人是一個(gè)氣胸,這個(gè)是一個(gè)氣胸。那么這個(gè)氣胸的氣并不多,年輕人,二十幾歲的年輕人,氣胸大概只有20%幾的氣,就是胸腔里面肺壓縮只有20%幾,那么這個(gè)病人準(zhǔn)備就讓他回去了,也不抽氣,因?yàn)橛X得氣,年輕人肺功能好的,那么氣也不多,20%幾,那就讓他回去。但是這個(gè)病人除了胸痛以外,咱們看一下他的伴隨癥狀、體征和病史。幾點(diǎn),第一點(diǎn),這個(gè)病人的面色看起來不是很好,照理年輕人肺功能好,20%幾的氣胸,一個(gè)情況應(yīng)該很好,他面色不是很好。第二點(diǎn),脈搏比較弱。第三點(diǎn),血壓偏低。第四點(diǎn),他在拍胸片的時(shí)候在房舍可暈倒了。還有一點(diǎn),他這張胸片上有水,但其實(shí)的話有胸水,但其實(shí)這個(gè)病人送過來時(shí)間非常短,因?yàn)殡x開這個(gè)醫(yī)院,你看中山醫(yī)院只有一條馬路,幾百公尺他們抬過來的。那么這么多信息,當(dāng)時(shí)你考慮他不像一般的氣胸,考慮是個(gè)血?dú)庑?,或者證實(shí)是血?dú)庑?,送到胸外科去了。那么放過去,說實(shí)話是有安全隱患的,因?yàn)樗鲅绻看蟮脑挘蔷褪橇粝?。也就是說,他除了胸痛,X片子發(fā)現(xiàn)有氣胸以外他還有面色難看,心跳快、血壓偏低,還有暈倒,病人暈倒,還有胸片上這么早就出現(xiàn)了胸水等。所以要揉成一團(tuán),癥狀、體征和檢查變成一個(gè)團(tuán),一個(gè)組的癥狀和體征,那你才能夠加以分析。那么在這個(gè)叫基礎(chǔ)了,在分析、處理、應(yīng)用這個(gè)臨床的癥狀、體征以前,在應(yīng)用以前我們必須掌握這個(gè),我們還要掌握相關(guān)病史,什么是相關(guān)?因?yàn)椴∈酚心敲炊?,一個(gè)門診即使你問那么多話來得及嗎?你有時(shí)間嗎?來不及的,后面病人排著隊(duì),那你就要問相關(guān),什么叫相關(guān)?那么就是說要緊的就是相關(guān)的,你需要用的就是相關(guān)的。那么這里面就有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)問題了,對吧?所以你要根據(jù)癥狀、體征有意識(shí)的、有重點(diǎn)的去問相關(guān)病史。就是他的相關(guān)病史里面可能有不同,就是病人,那么這個(gè)病人特點(diǎn)就出來了。根據(jù)癥狀和體征有意識(shí)、有重點(diǎn)地去詢問相關(guān)的病史,因?yàn)椴∪撕筒∪酥g相關(guān)的病史可能是不同的,相關(guān)病史給你提供了一個(gè)很重要的東西,那么我們比如舉一個(gè)病人,什么意思?就是說有一個(gè)病人是診斷了是慢阻肺,診斷慢阻肺,慢性支氣管炎,慢阻肺,呼吸衰竭,呼吸機(jī)脫離不了,脫不了呼吸機(jī),幾個(gè)月都脫不了,那么這樣這個(gè)病人我們就去會(huì)診。那么從相關(guān)病史里面,首先我當(dāng)時(shí)就很懷疑他不是慢阻肺,因?yàn)槲矣X得他呼吸機(jī)停不掉,但是呼吸機(jī)的壓力是很低的,呼吸機(jī)要是很低的壓力就可以維持通氣了,那他說明他阻力不很大,這個(gè)第一點(diǎn)我覺得很懷疑,他診斷壓力不高。還有一點(diǎn),他這個(gè)呼吸道癥狀病史很短,就咳嗽氣滯病史不長的,很短。那個(gè)慢阻肺要發(fā)展到呼衰那病史要很長的,而且這個(gè)人不抽煙,不抽煙,呼吸道的病史很短,所以我就覺得這么短的時(shí)間怎么就從一個(gè)慢阻肺發(fā)展到呼衰竭這樣的并發(fā)癥,太短了。有這個(gè)疑問,那么我就問相關(guān)病史問了一句,問他的女兒說“你爸爸在這個(gè)咳嗽氣滯以前是什么癥狀?”有癥狀,全身發(fā)軟、不能走路,在等電梯的時(shí)候他都沒有力氣等,就坐到地上等電梯。體格檢查我們也發(fā)現(xiàn),那當(dāng)時(shí)補(bǔ)充體檢了,那么發(fā)現(xiàn)他肌肉萎縮。實(shí)際上這個(gè)病人是一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原病變,那么呼吸道癥狀是繼發(fā)性的,原發(fā)的是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原病變,繼發(fā)的呼吸道的感染、咳嗽、咳痰,所以它他的呼吸衰竭也是通氣衰竭,呼吸的動(dòng)力不足。所以呼吸機(jī)的壓力是不高的,呼吸的動(dòng)力太差了,自己的動(dòng)力不夠,就用機(jī)器打,所以脫離不了呼吸機(jī)。所以所謂相關(guān)病史,就是說你根據(jù)癥狀、體征有意識(shí)、有重點(diǎn)地去問。比如一個(gè)病人,一個(gè)老太太,她說她突然呼吸困難了,以前沒有什么病的,那我們就問病史,你早晨起來感覺好吧?好的,早晨起來還到小區(qū)里面去打太極拳,打完太極拳吃早飯,還是好的,吃完早飯干什么?打針去,打在哪里?肩周炎,肩周炎打在肩部。那么打完針就怎么樣?坐在二樓樓梯走不上去了,氣喘。所以這個(gè)病人,根據(jù)這個(gè)相關(guān)病史我們就懷疑她氣胸,而且部位就在打針灸那個(gè)地方,一拍胸片果然是氣胸。所以相關(guān)病史是有意識(shí)、有重點(diǎn)地去問的,就是根據(jù)你的癥狀、體征去問出來的,那么對這個(gè)相關(guān)病史來講,那么對我們應(yīng)用這個(gè)癥狀、體征也是非常的重要。相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查你一定是要查相關(guān)的,化驗(yàn)指標(biāo)那么多、化驗(yàn)項(xiàng)目那么多、器械檢查那么多,不能來個(gè)病什么都做,那么你要做的話就要根據(jù)癥狀、體征,還有病史來選擇的。所以選一些相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。那么你在分析癥狀、體征的時(shí)候,拿到癥狀分析的時(shí)候,你就要掌握相關(guān)病史,你就要掌握相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,那這樣分析起來。比如說我們作為一個(gè)肺炎的病人,肺部感染的話,很重要的相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查就是病原體。你要去做病原體,那么病原體,比如說你怎么做?比如痰培養(yǎng),X病原體,還有血清抗體測定,那是病原體。皮膚實(shí)驗(yàn),比如說我們做那個(gè)血液蟲的皮膚實(shí)驗(yàn)、包蟲的皮膚實(shí)驗(yàn),結(jié)核菌的皮膚實(shí)驗(yàn),那都是病原體。當(dāng)然我們還可以做纖支鏡、灌洗液檢查,可以做肺活檢等。就是我們要做出相關(guān),那么這個(gè)時(shí)候我們對癥狀、體征我們分析的話,比如說他胸痛,那我們做個(gè)心肌酶譜,做個(gè)心電圖,那么看看到底是心肌梗死有沒有,所以相關(guān)的檢查很重要,我們要排除它,我們要肯定它,那么都是很重要的。癥狀和體征的兩面性。什么叫兩面性?它有正面、有負(fù)面。一方面癥狀是患者的親身體驗(yàn),有他的可信性,他不是其他人的,他自己感覺或者他的家屬感覺到的。那么有時(shí)候病人說了“我生病還是你生病,這個(gè)病在我身上我當(dāng)然知道的了?!彼陀X得非常可信,所以這是他自己的親身體驗(yàn)。第二,癥狀是一個(gè)動(dòng)態(tài)的,他第一天怎么樣,第二天怎么樣,昨天上午怎么樣、下午怎么樣。他是一個(gè)動(dòng)態(tài)完整的過程,所以這是他的優(yōu)勢。所以你要去很尊重他、很重視他、很相信他。但是癥狀有負(fù)面的,他是主觀性的,病人的主觀感覺。病人說沒發(fā)燒,一量就是發(fā)燒了。而且病人由于種種原因,有時(shí)候他的體征是不正確的、不可靠的,所以你要去。他的主觀性、片面性、隨意性、表面性都造成我們對這個(gè)癥狀最后是要分析、要處理的,要經(jīng)過處理過的,要落實(shí)的。而且有時(shí)候癥狀,爸爸說的癥狀和媽媽說的癥狀、他本人說的癥狀都不一樣。那么還牽涉到病人的表達(dá)能力、文化水平、記憶力,他忘了有時(shí)候。你問這個(gè)病多少年了?十幾年,下次查房問你多少年了?二十幾年了,怎么差十年,對吧?所以這個(gè)癥狀即要重視他、尊重他,但又要覺得他里邊是有疑問的。體征的兩面性。體征是醫(yī)務(wù)人員客觀檢查所見,望觸、叩、聽加上簡單工具,那么這是客觀的東西,應(yīng)該是比較可行的。而且有些體征是沒有癥狀的,病人根本還沒感覺,體格檢查發(fā)現(xiàn)了。有的病人肝臟大了他自己不知道的,你體檢發(fā)生肝臟大,甚至肝臟還很硬的。他身上有出血點(diǎn),病人沒感覺,他也沒癥狀,你一檢怎么有出血點(diǎn)。所以體征是可以沒有癥狀的病變,但是體征有局限性,有它負(fù)面性的,有它局限性的。第一,一般情況下我們做體檢是重點(diǎn)的,門診看病,急診室看病,重點(diǎn)體檢,你不是系統(tǒng)從頭到腳的,只有新病人入院的時(shí)候,住院醫(yī)生收新病人的時(shí)候他才做系統(tǒng)體檢,你主任查房、主治查房一般也是重點(diǎn)體檢的,會(huì)診也是重點(diǎn)體檢的,所以不做全面體檢就可能遺漏重要的,什么叫重要的?有用的就是重要的。等到用的時(shí)候你想起來,這個(gè)體征忘了,沒有查。那么這里面就是你的經(jīng)驗(yàn),不能漏掉,你的思維、你的判斷,哪些要、哪些不要?即使全面查體也有可能遺留了一個(gè)體征,而且從時(shí)間上來講,體征是一個(gè)不是動(dòng)態(tài)的,是一個(gè)片斷、一個(gè)時(shí)間段,就是我現(xiàn)在查的時(shí)候我看到了,昨天可能沒有的,上午皮疹還沒出來,下午出來了,還有上午有的,下午去看退掉了、沒了。所以體征的話它是一個(gè)時(shí)間片斷上的。而當(dāng)然體征也是表面的,但是我們要從癥狀、體征這些表面的東西看到內(nèi)在,看到本質(zhì),這就是我們的臨床的水平。你要從表面的東西看到里面發(fā)生了什么變化?里面主要就是病理解剖、病理生理發(fā)生了什么。從表面的癥狀、體征我們要看,眼睛要看清楚里面的病理解剖和病理生理。所以癥狀的話,有時(shí)候體征的話,明明有體征,不但病人沒有感覺到,我們醫(yī)務(wù)人員都沒有查出來。有一次一個(gè)新疆的病人來會(huì)診的,家屬也陪了,從新疆乘飛機(jī)到上海的話要很多錢,家屬也陪來,來了以后他住在我對面,夏天我一看他領(lǐng)子比較低,頸部就是有一個(gè)結(jié)節(jié),實(shí)際上就是頸部的一個(gè)淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)穿刺圖片,那也就是說片子拍了很多,片子大家看了、很多人看了,但最基本的東西沒注意,基本的體格檢查沒注意。那么剛才我們講的第一個(gè)問題,就是癥狀、體征臨床思維的基礎(chǔ),也就是有了這些東西,那么我們可以對這個(gè)癥狀、體征進(jìn)行應(yīng)用了,分析和應(yīng)用,那么我們?nèi)シ治鍪裁?、?yīng)用什么,怎么用法?那么我們癥狀、體征臨床思維的要點(diǎn)是指對于這個(gè)癥狀和體征進(jìn)行分析和判斷,并且由此對診斷和治療作出處置,也就應(yīng)用。那么我們要癥狀、體征到了手以后要想那些問題?第一個(gè)問題,是病理性的嗎?這個(gè)癥狀、體征是病理性的嗎?公共汽車來了,他害怕公共汽車開掉,15分鐘一輛,他蹦上去、追上去,追那個(gè)車上去,上氣不接下氣,氣喘的很厲害,這個(gè)癥狀是病理性的嗎?不是的,不是的。有些雜音,聽到一些雜音,像都不像。柔和的不粗糙,也不向遠(yuǎn)處放射,那這樣一個(gè)雜音,那就是一個(gè)生理性的雜音,不用很擔(dān)心的。所以我們要看到這個(gè)是病理性的嗎?是不是生理性的表現(xiàn)?或者是心理因素、精神因素造成的?這是我們要想的第一個(gè)問題,要想的第一個(gè)問題。比如有的人喜歡咳嗽,說話的時(shí)候“同志們”,咳一下,“大家好”,咳一下。那你把他算病理性的嗎?他就是一種習(xí)慣。所以你癥狀體征要想的第一個(gè)問題就是病理性的。病理性的里面你就要看有沒有相關(guān)病史,有沒有伴隨癥狀、體征。有沒有相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查的支持,還有很重要的,就是這個(gè)癥狀的特點(diǎn)、體征的特點(diǎn),癥狀、體征的特點(diǎn)。從特點(diǎn)里面分析是不是病理性的。還有這個(gè)癥狀和體征大概是什么問題引起的?因?yàn)橛袝r(shí)候我們一個(gè)癥狀和體征,就是說是過去時(shí)。主癥就是主訴的毛病,就是看病有個(gè)主訴吧,他主要來看什么病。他比如說這個(gè)病人來,就是這次來看感冒的,流鼻涕、打噴嚏的,那他主癥是流鼻涕、打噴嚏。那么他的流鼻涕、打噴嚏是主癥,但是這個(gè)病人又有糖尿病的,又有高血壓的,他血壓控制還不太好,那么他是伴發(fā)癥。那伴隨癥的癥狀,比如查有點(diǎn)頭痛、頭暈,那是高血壓。甚至他有糖尿病,那么糖尿病而且引起了那個(gè)皮膚的潰爛、感染,那皮膚的潰爛、感染不是他主要看病的目的,他這些皮膚的問題是伴發(fā)癥引起的。夾雜癥,跟主癥、伴發(fā)癥不相干了,又來了一個(gè)病,又來了一個(gè)病。比如說一個(gè)肺炎,那是主癥,他有糖尿病是伴發(fā)癥,摔了一跤骨頭斷了,那就是夾雜癥。肺炎出院了,他來了一個(gè)感冒,那感冒就是夾雜癥。所以這個(gè)你的癥狀、體征到底屬于什么?你劃錯(cuò)了,你把那個(gè)感冒,肺炎好了感冒,你以為他肺炎不好,因?yàn)榘堰@個(gè)癥狀歸到了肺炎上去,那就是肺炎又惡化了。其實(shí)不是,肺炎是好了,可以出院的,他是感冒了,所以發(fā)燒,所以一定要弄清楚。就是說這個(gè)癥狀和體征屬于主癥的,還是伴發(fā)癥的,還是夾雜癥的,還是過去史的,他過去,比如他過去有過一個(gè)胸部外傷,胸膜肥厚,血胸。胸膜肥厚,胸廓塌陷,那就是過去史,他過去留下的。皮膚上有一個(gè)疤痕,這個(gè)疤痕是過去開刀手術(shù)以后引起的。所以有的癥狀體征它是過去史的。那么還有這里面又提出來,很重要的是醫(yī)源性的,醫(yī)源性的問題。這個(gè)第一癥狀、體征是不是醫(yī)源性的,因?yàn)槲覀冇袝r(shí)經(jīng)常想到的是病引起的,但沒想到我們醫(yī)務(wù)人員的一些診斷治療的操作措施、藥物等引起的。那么這個(gè)處理是不一樣的,醫(yī)源性的、藥源性的,我們的治療措施引起的,那么你在處理這個(gè)東西的時(shí)候,跟病引起的是不一樣,所以一定要想我這個(gè)癥狀、體征是什么引起的,很可能你不用管它,它長期就存在了,是過去史留下來的。比如這個(gè)病人是肺炎,但他有偏癱,這個(gè)偏癱實(shí)際上是腦血管意外引起的,但是他胃有吞咽障礙,那么這個(gè)吞咽障礙可能跟這次肺炎有關(guān)系,因?yàn)樗?,所以這是過去史,腦血管后遺癥是過去的,但是他吞咽困難留下來了,而吞咽困難很可能是這次肺炎的一個(gè)誘發(fā)因素。所以你把這個(gè),這些癥狀、體征你要?dú)w一歸,歸到哪個(gè)病上去。那么癥狀和體征對我們診斷和鑒別診斷有什么意義?我們通過癥狀和體征對診斷和鑒別診斷提供什么線索和依據(jù)?一個(gè)它能顯示病變的部位,也就是說,比如說胸痛的話,他很可能病變是在胸部,腹痛的話很可能在腹部,但是不一定在腹部,也不一定在胸部,比如頭痛它可能是顱腦的病變、頭面部的病變。但是他頭痛也可能是高血壓,那么高血壓就是心血管的病變。腹痛它很可能病變在腹部,但是我們看到心絞痛、心肌梗死的病人是以腹痛為表現(xiàn)的,急腹癥來的,最后是一個(gè)廣泛前壁心肌梗死。我們也看到過肺栓塞的病人,急性的肺栓塞它表現(xiàn)為急腹癥的。但是癥狀和體征它多少能顯示一點(diǎn)病變的部位,那對我們有些幫助的。第二點(diǎn),它能顯示病理的變化和病理生理的變化,病理變化、病理生理的變化。比如說他有紫紺,那我們覺得他是缺氧,他很可能是呼吸衰竭,他粉紅色泡沫樣痰,短促呼吸、心跳很快,那很可能是肺水腫,發(fā)生這樣的一個(gè)病理生理變化。叩診肺實(shí)變,肺實(shí)變它可能是個(gè)肺炎,望、觸、叩、聽有一個(gè)胸水的體征,那可能他有胸腔積液。那么通過癥狀、體征,我們能夠顯示他的病理變化和病理生理的變化。而且癥狀、體征它對我們一個(gè)病因和病原體能提供幫助,比如那時(shí)候非典的時(shí)候,那非典他是沒上呼吸道癥狀的,所以他如果這個(gè)病人有明顯的鼻塞、流涕、打噴嚏等,那么感冒癥狀的話,那就不顯示這一點(diǎn)。另外從癥狀、體征還能提供我們功能狀態(tài),比如說氣滯肺功能損害,就是他氣滯的程度我們可以看到肺部的病變到底是輕還是重,對肺功能影響大還是小。病變的分型、分期、分度,比如哮喘它有緩解期,根據(jù)癥狀、體征,緩解期還是發(fā)作期。發(fā)作期有輕度、中度、重度,那要根據(jù)癥狀、體征,他如果這個(gè)病人哮喘發(fā)作的時(shí)候說話一個(gè)一個(gè)字的,都不能連成句了,呼吸急促、心跳很快,哮鳴音很響或者說是根本聽不到哮鳴音,但是氣滯很厲害,那這都是危重發(fā)生的,都是很重的病人。所以我們癥狀、體征,對我們診斷就有這些幫助,要提供這些。癥狀體征,有一些是一些疾病確診的依據(jù)??梢源_診疾病,但是更多的是一些線索,重要的線索,是提供我們重要線索。比如說房顫,根據(jù)聽診的話我們基本上也是可以診斷房顫的。但是更多的情況下它是一種線索,給我們提供線索。而且有一些癥狀、體征是一些早期表現(xiàn),比如說麻疹,我們在假粘膜上看到斑,那么這是一個(gè)早期表現(xiàn)。那么有一些癥狀、體征是鑒別診斷的依據(jù),我們要去鑒別,比如說干啰音是吸氣的還是呼氣的?呼吸困難,吸氣的還是呼氣的?吸氣的呼吸困難,考慮是大氣道的改變,呼氣的考慮是周圍氣道的改變,那混合型的那就是都有改變,它就是重度的病變引起的。干啰音局限性的,比如說干啰音那可能是局部的,局部的一個(gè)阻塞,比如說腫瘤或者異物。兩肺廣泛的干啰音那可能是彌漫的病變或者是支氣管炎或者是哮喘,所以它有這樣的意義。還有癥狀、體征是我們選擇輔助檢查的依據(jù),就是我們這么多化驗(yàn)輔助檢查我們選哪一項(xiàng)?那就要根據(jù)癥狀體征,根據(jù)癥狀體征我懷疑什么?。勘热缥覒岩煞嗡ㄈ?,比如說他呼吸困難,咯血、胸痛、暈厥等,當(dāng)然如果他還有一個(gè)下肢靜脈曲張或者有血栓形成的病史那更是提供了,那么我們比如說用第二聚體做一個(gè)非血管的增強(qiáng)造影、增強(qiáng)的CT。癥狀體征是我們進(jìn)行輔助檢查的話是一個(gè)重要的依據(jù)。比如說,病人說大便是黑的,那我們做個(gè)大便的凝血實(shí)驗(yàn)。那么癥狀體征對我們的治療有什么用處?對我們治療有什么用處?癥狀、體征的話,第一是我們制定或者修改治療方案的依據(jù)。我們制定方案還是修改方案,比如我們根據(jù)癥狀體征,我們對哮喘分為緩解期,緩解期我們就避免接觸繼發(fā)或者過敏因素,或者是脫敏治療,長期適用糖皮質(zhì)激素,那么這些治療方案是這樣的。到發(fā)作期的話,那我們主要針對發(fā)作的癥狀來減輕癥狀,來治療并發(fā)癥,來挽救生命。那這個(gè)治療方案是不一樣的。那么輕度的發(fā)作,我們可能使一點(diǎn)支氣管擴(kuò)張劑就行了,但是重度發(fā)作或者危重發(fā)作,那我們就要靜脈點(diǎn)滴激素,有的重的病人可能要?dú)夤懿骞?,要用機(jī)械通氣。所以癥狀、體征對我們治療方案是一個(gè)依據(jù)。還有療效,治療療效好不好怎么看?癥狀、體征很重要,當(dāng)然還有輔助檢查。療效,比如說一個(gè)肺炎,肺炎治的好,好了沒有嗎?體溫正常了,咳嗽、咳痰減輕了,黃痰沒有了,肺部濕啰音減少了,那就是好轉(zhuǎn)了。所以我們療效怎么判?那么就是癥狀、體征很重要。感冒用了藥以后,鼻子不塞了,鼻涕少了或者鼻涕也沒有了,打噴嚏不打了,那么這就是好轉(zhuǎn),就是有效果。尿路感染用了藥以后,尿頻、尿急、尿痛,尿急不明顯了。闌尾炎保守治療的話,那么用了抗生素以后肚子痛,體溫下來了,肚子痛減輕了,包括壓痛也不明顯了,那就是好轉(zhuǎn)。所以我們癥狀體征要起到一個(gè)判斷療效的水平。還有發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。不良反應(yīng)怎么發(fā)現(xiàn)的?當(dāng)然有些不良反應(yīng)必須做檢查發(fā)現(xiàn)的,就是做實(shí)驗(yàn)檢查、輔助檢查。比如說一個(gè)肝功能不好,但是我們可能發(fā)現(xiàn)了黃疸,這個(gè)黃疸是一個(gè),我們有了藥物不良反應(yīng)時(shí)是出現(xiàn)了皮疹或者出現(xiàn)了出血點(diǎn),或者出現(xiàn)了消化道出血。比如我們用了阿司匹林,出現(xiàn)了消化道出血,那是藥物不良反應(yīng)。所以癥狀、體征是對我們發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)是有幫助的。有時(shí)候我們還沒重視,有一個(gè)病人因?yàn)榻Y(jié)核,結(jié)核性胸膜炎,那么用的是抗結(jié)核治療,里面用到了鏈霉素,那么用了鏈霉素以后病人其實(shí)是眩暈,影響到那個(gè)平衡了。所以病人就感覺它廁所不在房間、病房里,在走廊里,他上廁所去的時(shí)候,他總是要手扶著墻走,害怕摔倒,其實(shí)這就是鏈霉素的不良反應(yīng)。但是他也沒,當(dāng)然他并不知道,他跟醫(yī)生說,他說我現(xiàn)在怎么上廁所要扶著墻走,不穩(wěn)。那醫(yī)生就沒有把那個(gè)癥狀、體征跟鏈霉素掛起鉤、聯(lián)系上,實(shí)際上就是一個(gè)鏈霉素的不良反應(yīng),影響了平衡。那么這里面要注意藥物的話是可以掩蓋癥狀和體征的,藥物。那么在后面我們講到藥物對臨床資料的影響里面要重點(diǎn)講藥物可以掩蓋,所以我們要注意這些。比如說我們用了,有急腹癥的病人用了杜冷丁,那么它可能掩蓋了,要耽誤病情的,掩蓋了。有時(shí)候發(fā)燒的病人用了激素體溫正常了,你以為好,他其實(shí)沒有,掩蓋掉的,他真正的病變沒有好,這是我們要引起注意。還有藥物可以引起癥狀體征,所以藥物跟這個(gè)臨床資料的關(guān)系,藥物掩蓋可以掩蓋癥狀體征,藥物還可以引起癥狀體征,其實(shí)這個(gè)癥狀、體征本來沒有的,是藥物引起的,被藥物引起的皮疹、藥物引起的眩暈、藥物引起的胃出血,這就是。那么藥物是可以緩解癥狀、體征的,因?yàn)樗幬锏乃幮ё饔檬且鹁徑獍Y狀、體征,要使得病變得到緩解。但是藥物也可以加重癥狀、體征,就是本來有癥狀、體征給你用,比如這個(gè)病人腎功能本來就不好,但是你用了藥物損害了腎功能,那么他本來的浮腫就更厲害,本來的肝損害、黃疸那更厲害了。所以我們說藥物跟臨床資料之間的關(guān)系是互相有影響。那么根據(jù)癥狀、體征拿到手的臨床思維的要點(diǎn)還有一條,就是我們根據(jù)這個(gè)癥狀和體征還需要收集什么臨床資料?就是進(jìn)一步還要做什么檢查?我們有時(shí)候要根據(jù)他講的這句話,我們要去補(bǔ)充病史的,要去補(bǔ)充病史。比如說我們一個(gè)病人開刀,手術(shù)以后他停不了呼吸機(jī),那么我們就要說這個(gè)病人有沒有吸煙史,因?yàn)樗形鼰熓返牟∪怂赡鼙緛砭陀蟹喂δ懿缓?,所以就是要,因?yàn)檫@個(gè)情況所以我們一問他有吸煙史,所以有時(shí)候出現(xiàn)一個(gè)情況我們要進(jìn)一步追問,要補(bǔ)充病史的。比如這個(gè)病人是一個(gè)嘔血的病人,那么嘔血的病人我們就要看看這個(gè)嘔血的病人的話有沒有胃的毛病,你的肝毛病,他的肝硬化,那么胃食道靜脈曲張他可能嘔血。胃,他的胃有胃潰瘍,他可能就會(huì)嘔血。所以我們就是根據(jù)這個(gè)嘔血我們就要問相關(guān)的病史,比如有咯血,咯血的話他二尖瓣狹窄以后咯血的。那么就是說他有沒有心臟病史,肺動(dòng)脈高壓,他有什么心臟病史我們要追問一下。那么咯血的病人我們還要問問他有沒有出血傾向,他會(huì)不會(huì)是個(gè)血液疾病,一個(gè)出血性的疾病,比如牙凝,鼻子有沒有出血的傾向。就是根據(jù)這個(gè)癥狀、體征我們要進(jìn)一步去補(bǔ)充一些病史。還有體檢,因?yàn)樗羞@個(gè)癥狀體征,所以我們要再去體檢一下,我們一開始沒有做的體檢項(xiàng)目,就是一開始沒有注意到,那么這個(gè)體檢我們要去做一下。那么還有輔助檢查,比如說這個(gè)病人一個(gè),局部性一個(gè)干啰音,我們做個(gè)纖支鏡,纖支鏡一看,這局部的干啰音原來是吃飯的時(shí)候掉下去一塊骨頭,吃飯的時(shí)候誤入的一個(gè)骨頭,這個(gè)骨頭卡在支氣管上,那么這個(gè)局部就有一個(gè)干啰音,而且它里面就有一個(gè)感染,用引流不好。所以也就是說癥狀、體征的臨床思維要點(diǎn)還有一條,就是根據(jù)這個(gè)癥狀、體征我們還需要進(jìn)一步查什么資料,這就是你想的問題,所以癥狀、體征臨床思維要點(diǎn),就是你得到了這個(gè)癥狀、體征以后,你要進(jìn)一步的想一想是病理性的,還是生理性的,還是新理性的,這是你要想的問題。第二,你要想想這個(gè)癥狀、體征到底是主癥引起的,還是伴發(fā)癥引起的,夾雜癥,還是過去病史引起的,還是治療措施引起的,這是你要想的。還有它對診斷有什么用,它對鑒別診斷有什么用,它對治療方案有什么用,是反應(yīng)療效好,還是療效壞,是不是出現(xiàn)不良反應(yīng)了。拿到這個(gè)單子我們想一想我們還要進(jìn)一步做什么檢查,因?yàn)檫@個(gè)單子告訴你,你還沒弄清楚。因?yàn)檫@么一個(gè)癥狀、體征,我們還需要去問病史,再去問問看,體格檢查再去查查看,輔助檢查再查幾個(gè)項(xiàng)目。

輔助檢查的臨床思維復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院蔡映云

我們今天要講的題是輔助檢查的臨床思維。我們已經(jīng)講過了癥狀和體征的臨床思維,那么接下來講的是輔助檢查。所謂輔助檢查,就是輔助就是相對于物理檢查的,物理檢查就是望觸叩聽,用我們的視覺、觸覺、聽覺來進(jìn)行體格檢查。當(dāng)然我們可以用非常簡單的工具,比如手電筒、聽診器、血壓表等。而輔助檢查它用一些儀器和設(shè)備來進(jìn)行的檢查,它應(yīng)該包括實(shí)驗(yàn)室的檢查和器械的檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查是用我們?nèi)梭w的一些標(biāo)本來進(jìn)行的,比方血液標(biāo)本、尿、糞便、痰等。而器械檢查是在整個(gè)人體進(jìn)行的檢查,比如心電圖、肺功能、超聲波、X線、CT等。像癥狀和體征一樣我們也分為兩個(gè)部分來進(jìn)行,第一部分我們講的是輔助檢查臨床思維的基礎(chǔ),第二部分講的是輔助檢查臨床思維的要點(diǎn)?;A(chǔ)是什么意思?就是我們臨床醫(yī)生在做某一個(gè)檢查的時(shí)候要選擇這個(gè)項(xiàng)目,去做某一個(gè)檢查,還有做完以后分析這個(gè)檢查結(jié)果的時(shí)候必須掌握的知識(shí),必須掌握的內(nèi)容,否則你的分析那就很盲目的、很不科學(xué)的,所以這個(gè)基礎(chǔ)就是說你在選擇這個(gè)檢查、你在分析這個(gè)結(jié)果的時(shí)候,你必須首先掌握這些東西。那么要掌握什么?第一,就是跟這個(gè)檢查項(xiàng)目有關(guān)的正常人體學(xué)。就是說這個(gè)檢查有關(guān)的這個(gè)正常人體學(xué),比如我們做肝功能,那就跟我們的生物化學(xué)有關(guān)的,我們做肺功能那跟呼吸生理有關(guān)的,我們?nèi)绻黾?xì)菌或者病毒那跟微生物學(xué)有關(guān)的。我們測定一些基因,那可能就跟遺傳學(xué)有關(guān)的。這就是說我們必須要掌握跟這個(gè)輔助檢查項(xiàng)目有關(guān)的正常人體學(xué),如果你對這個(gè)知識(shí)不了解的話,那么你就是說選擇這個(gè)項(xiàng)目就很盲目,分析這個(gè)結(jié)果就不科學(xué)。那么第二點(diǎn)我們要掌握什么?就是這個(gè)輔助檢查項(xiàng)目它有關(guān)的一些知識(shí)。比如除了正常人體學(xué)以外的,那么一個(gè)就是做這個(gè)檢查它的原理,它用什么原理做的,它的方法學(xué)以及影響測定結(jié)果的因素。因?yàn)樗鼒?bào)道拿到手你不能都相信的,很多因素是影響它的。那么我們在分析報(bào)告結(jié)果的時(shí)候,一定要知道它影響因素的。這個(gè)測定是什么原理,什么方法做出來的,哪些因素會(huì)影響它的。那么一般來講,我們這個(gè)檢查的結(jié)果跟檢驗(yàn)人員素質(zhì)有關(guān)系的,他工作是不是負(fù)責(zé),操作是不是很熟練,是不是很規(guī)范。同樣一個(gè)測定原理它不同的儀器,儀器質(zhì)量、儀器好壞、質(zhì)量怎么樣,哪個(gè)廠出的儀器。還有試劑,試劑的穩(wěn)定性,試劑好壞。標(biāo)本,我們送來的標(biāo)本怎么樣,這個(gè)標(biāo)本質(zhì)量怎么樣。比如我們拿到一個(gè)痰標(biāo)本,那么他一看看痰標(biāo)本里面上皮細(xì)胞和白細(xì)胞的這個(gè)比例,因?yàn)槿绻掀ぜ?xì)胞很多的話,那很可能是一個(gè)吐沫。還有測定的質(zhì)量控制的問題,就是實(shí)驗(yàn)室里面質(zhì)控做的怎么樣。還有臨床,比如說這個(gè)病人有黃疸或者有高脂血癥,那么它都可能是影響測定結(jié)果的。所以我們對這個(gè)要知道。另外我們還要知道這個(gè)檢查結(jié)果的正常值,正常參考值,正常范圍,但正常范圍是人為的。這個(gè)檢查項(xiàng)目的敏感性和特異性怎么樣,敏感性的話那就是他是一個(gè)有問題的人,他到底有百分之幾的人能抓出來,就是比如肝癌這個(gè)指標(biāo),那么肝癌,它能有多少人能抓住它。而特異性的話,那就是說假的,不是肝癌的,它也算進(jìn)去了那特異性就差了。也就是假陽性、假陰性的問題。還有你需要弄清楚這個(gè)檢查項(xiàng)目的臨床意義,這個(gè)檢查項(xiàng)目它在表現(xiàn)為一個(gè)病變的部位,比如胸腔積液,它表示這個(gè)水在胸膜腔。縱隔,它做出來是一個(gè)縱隔,這個(gè)病變在縱隔,它的部位在縱隔。肺部有一個(gè)陰影,所以它能夠,顱內(nèi)的病變它位于腦子哪一個(gè)部位,這是它的。第二這個(gè)病理變化。這個(gè)影子像腫瘤還是像炎癥,還是像結(jié)核,因?yàn)榻Y(jié)核有結(jié)核的特點(diǎn)的。病因和病原,它病因什么、病原什么,通過一個(gè)檢查能顯示出來。還有它能夠顯示出分型、分期、分度來,是早期的病變,還是晚期的病變,它能夠。比如我們做那個(gè)慢阻肺,那么慢阻肺的那個(gè)輕重我們怎么看?那么我們就要做時(shí)間肺活量,第一秒用力呼氣的量來看。還有能看出臟器的功能狀況、甲狀腺的功能怎么樣、肝臟的功能怎么樣,腎臟的功能怎么樣,凝血的功能怎么樣。還有可以看出這個(gè)病變是活動(dòng)的還是進(jìn)展的,還是一個(gè)穩(wěn)定的。就是這個(gè)病變在活動(dòng)、在進(jìn)展,還是在穩(wěn)定,通過這個(gè)檢查項(xiàng)目能夠顯示出來的。我們還要知道這個(gè)輔助檢查項(xiàng)目它的操作的風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)橛行z查它是有風(fēng)險(xiǎn)的,有一定危險(xiǎn)性的,甚至有一定的死亡率的。比如哮喘做的氣道激發(fā)實(shí)驗(yàn)它會(huì)引起哮喘發(fā)作的,比方我們有時(shí)候做一個(gè)那個(gè)活檢的話引起出血,所以它操作的風(fēng)險(xiǎn)以及它發(fā)生并發(fā)癥,還有病人要承受多少痛苦,這個(gè)檢查有多少痛苦,還有多少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有的很花錢。所以我們一般要在輔助檢查的時(shí)候要考慮先簡單的后復(fù)雜的,先做一些簡單的項(xiàng)目再做復(fù)雜的,先做無創(chuàng)的再做有創(chuàng)的,你不能一上來就做有創(chuàng)的,先花費(fèi)少的,花錢少的節(jié)省一點(diǎn),后再做花費(fèi)錢多的,那么這樣的原則去選擇它。那么我們還要知道哪些知識(shí)?還要知道,就是說在各種疾病狀態(tài)下,對這個(gè)檢查結(jié)果什么影響?在不同的,比如你肝臟超聲波,如果是肝囊腫它這個(gè)檢查是什么樣的,超聲波是什么樣。肝的癌癥,那么這個(gè)超聲波做出來又是什么樣的,肝的血管瘤這個(gè)超聲波做出來是什么樣,就是不同的疾病。那么除了疾病因素以外還有很多生理因素會(huì)影響檢查結(jié)果的,比方不同的年齡,比方你看這張片子一看這是老年人,因?yàn)樗穷^上顯示他是老年的改變了,男女性別它會(huì)影響這個(gè)結(jié)果,身高和體重,有沒有來月經(jīng),你比方來月經(jīng)的時(shí)候你做了一個(gè)尿常規(guī),那么這個(gè)尿常規(guī)就不可靠了,在哺乳期、妊娠期,妊娠期做肺功能的時(shí)候它可能會(huì)通氣過度二氧化碳降低,某些職業(yè)、職業(yè)性的,它就對檢查結(jié)果有影響。一些飲食,所以有時(shí)候我們需要做檢查要禁食的,有時(shí)候我們禁,不是完全禁食,但是要禁用某一些食物再做檢查。研煙酒的結(jié)果,運(yùn)動(dòng),體位影響,不同的體位做出來的結(jié)果可能是不一樣的,所以要固定一個(gè)體位,精神、情緒等。也就是說這些生理因素對檢查結(jié)果的影響也要考慮這里面了。那么除了這些因素以外,還有治療措施對檢查結(jié)果的影響,就是你要想到這不一定是由于病引起的,也可能就是我們治療措施引起的,比如你用了糖皮質(zhì)激素,他可能血糖升高了,那他不一定是一個(gè)糖尿病,你甲狀腺切除以后,他甲狀腺素就降低了,甲狀腺功能就不做了,那也是手術(shù)引起的,做了化療以后白血球降低了,那是我們化療藥引起的。那么治療的基礎(chǔ)還有就是說對病情,要了解這個(gè)病情。因?yàn)檫@個(gè)病情的特點(diǎn)是跟我們選擇什么項(xiàng)目有關(guān)系的,和你拿著結(jié)果分析是有關(guān)系的,所以我們一定要對病情有了解,一定要了解他的病史、癥狀、體征和已經(jīng)所做的輔助檢查的結(jié)果,要跟它符合。而且要跟它有關(guān)系的,有時(shí)候我們就是因?yàn)檩o助檢查出來是一個(gè)低鉀,所以我們又做了一個(gè)什么檢查。輔助檢查出來是一個(gè)高鉀,我們又做了一些什么檢查。病情的診斷、鑒別診斷、分型分期分度,并發(fā)癥、伴發(fā)癥,治療措施,還有你準(zhǔn)備用什么治療,比如你準(zhǔn)備給他開刀了,那你肯定要做一個(gè)心功能、肺功能,因?yàn)橐鲩_刀,看看他能不能承受。還有他過去史,過去用過什么治療。那么這些病情跟我們選擇項(xiàng)目是有關(guān)系的,那么我們就要做相關(guān)的檢查了。我們有一個(gè)肝腫瘤的病人,肝癌病人,做了一個(gè)肺功能是個(gè)限制性通氣,那么肝癌怎么會(huì)限制性通氣?他沒有抽煙、沒有職業(yè)病、沒有呼吸系統(tǒng)疾病,不應(yīng)該有。其實(shí)就是他這個(gè)肝癌特別大,巨大的肝癌,體檢的話叩診第四肋一下就做了,很大巨大的癌癥。所以橫膈抬高,造成肺部的肺活量降低,肺的限制,不能擴(kuò)張,那就是因?yàn)槲覀冋莆樟怂牟∏?,可以分析它的結(jié)果,否則我們很難解釋這是怎么會(huì)發(fā)生這個(gè)情況的。這個(gè)基礎(chǔ)還有就是病人的特點(diǎn),病人的情況,因?yàn)椴∪说那闆r跟我們分析結(jié)果的時(shí)候是有關(guān)系的,就是病人的一般情況怎么樣?年齡、性別、妊娠、哺乳等情況,他是什么職業(yè),他飲食的情況,他的民族、文化、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)因素等,表型期條件好不好,有一些檢查他能不能承受,從經(jīng)濟(jì)上能不能承受。我們有時(shí)候還要看看病人的一般情況,主要是我們這個(gè)病人要去做一些檢查,那一般情況能不能承受這個(gè)檢查,這個(gè)病人應(yīng)該在床旁做這個(gè)檢查,還是應(yīng)該把他推到實(shí)驗(yàn)室檢查室去做,這都跟病人的情況有關(guān)系的,這個(gè)病人可能不能承受。那么剛才我們就講了這個(gè)輔助檢查臨床思維的基礎(chǔ),就是說我們在選擇這個(gè)檢查項(xiàng)目的時(shí)候,在拿到檢查結(jié)果的時(shí)候進(jìn)行分析、應(yīng)用的時(shí)候,我們要掌握這些基礎(chǔ)的知識(shí)。接下來我們要講輔助檢查臨床思維的要點(diǎn),就是說我們對它進(jìn)行選擇結(jié)果分析的時(shí)候要考慮哪些問題?要想到哪些問題?這就是思維的一個(gè)要點(diǎn)。第一,我們?yōu)槭裁匆鲞@個(gè)檢查,為什么要做這個(gè)檢查?這是第一個(gè)要想到的問題,為什么要給病人做這個(gè)檢查?我們是出于什么目的,比如我們診斷、鑒別診斷,比如我們這個(gè)發(fā)燒的病人,我們懷疑他是一個(gè)肅立性肺結(jié)核,那么我們要拍一張胸片。那么如果我們懷疑這個(gè)病人是個(gè)支氣管擴(kuò)張,那么胸片可能,很多情況下胸片是看不出來,那么我們要做一個(gè)高分辨CT,來顯示他有沒有支擴(kuò)。那么如果這個(gè)病人是,懷疑他肝癌,那么我們可能要去做一個(gè)甲胎蛋白。懷疑他前列腺是不是惡性腫瘤,那么我們要做一個(gè)PSA。那么如果說我們看看這個(gè)呼吸衰竭屬于哪個(gè)型的?是通氣衰竭,還是換氣衰竭,做個(gè)血?dú)夥治?。血?dú)夥治鋈绻趸挤謮焊叩哪蔷褪峭馑ソ?,那么這個(gè)低氧血癥沒有高二氧化碳那就是換氣衰竭,那也可能是混合性的。那么我們要做治療方案的時(shí)候,那么我們相應(yīng)的要做一些檢查,治療方案有關(guān)系。比如心率紊亂的話,那么你用藥物跟心電圖可能有關(guān)系的。那么如果說你要用抗生素的話,那么這個(gè)病原體檢查很重要的。如果你有糖尿病要降血糖,那么血糖的測定,糖化血紅蛋白的測定那都很重要的。所以我們輔助檢查目的,比如為了觀察療效,這個(gè)用了以后,比方一個(gè)肺結(jié)核病人,療效怎么看,做什么檢查?那么療效比如痰里面的結(jié)核菌,那就是療效。血沉減低了就是療效,胸片上空洞關(guān)閉,炎癥因子縮小,那就是,密度增高,那這些都是。我們要觀察療效所需要的輔助檢查。還有不良反應(yīng),我們懷疑它這個(gè)不良反應(yīng),比如說是粒細(xì)胞降低那做個(gè)血常規(guī),可能會(huì)影響到腎臟的功能,那做幾個(gè)肌酐、尿素氮、尿常規(guī)。預(yù)后,預(yù)后的好壞跟我們檢查很有關(guān)系的。如果這個(gè)慢阻肺的病人他預(yù)后怎么樣,急性發(fā)作期看動(dòng)脈血?dú)?,緩解期看FUN我們第一秒用力呼氣量。那么還可以探討發(fā)病機(jī)制,比如這個(gè)病人氣道激發(fā)實(shí)驗(yàn),就是看他有沒有氣道的高反應(yīng)性。那么我們做一個(gè)二氧化碳反應(yīng)性,那我們看呼吸中樞的敏感性,這是探討發(fā)病機(jī)制。那么接下來我們講的問題就是選擇哪一個(gè)檢查項(xiàng)目,檢查哪一個(gè)指標(biāo),根據(jù)什么,那這里列了那么多。就是我們第一為什么要做這個(gè)檢查,什么目的。第二,我們選哪一個(gè)指標(biāo),就是根據(jù)這個(gè)來選。比如這個(gè)病人是為了觀察療效我們選什么,根據(jù)檢查目的。要發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),要估計(jì)預(yù)后我們選什么。還有根據(jù)病史、癥狀、體征,比如這個(gè)病人拉肚子、腹瀉,那我們做個(gè)大便常規(guī),大便培養(yǎng)。如果有發(fā)燒的病人,那我們看,我們懷疑什么,至少要做一個(gè)血常規(guī)吧。發(fā)燒的病人如果他有咳嗽、咳痰,那我們要拍張胸片吧。發(fā)燒病人如果腹瀉的話,那我們就要做一個(gè)粉常規(guī)。那么還要根據(jù)診斷和鑒別診斷的要求,我們目的是要診斷什么,我們?nèi)绻\斷他有沒有膽囊炎、膽石癥,那我們做個(gè)超聲波。我們懷疑他有沒有肝癌,那我們做個(gè)甲胎蛋白,做個(gè)肝臟超聲。還要根據(jù)治療,我們已經(jīng)做了什么治療,我們比方用了氨基糖代類藥物,我們應(yīng)該做個(gè)腎功能、做個(gè)尿常規(guī)。如果我們下面準(zhǔn)備抗凝或者溶栓,那么我們應(yīng)該把凝血機(jī)制應(yīng)該查一下。病人的特點(diǎn),病人特點(diǎn)的話我們也是應(yīng)該要考慮的,因?yàn)橛行z查,比如我們也有過,比如病人的特點(diǎn),病人其實(shí)是全身情況很差的,那么他肘關(guān)節(jié)就是說腫脹,要拍張肘關(guān)節(jié)的片子。那么床旁那個(gè)來不及馬上來,其實(shí)他可以等一回,那么就把病人送到放射科拍片,那回來的時(shí)候病情就惡化。所以你要看這個(gè)病人能不能夠推到檢查室去做檢查,病人的特點(diǎn)。還要根據(jù)輔助檢查的特點(diǎn),這個(gè)輔助檢查有多少風(fēng)險(xiǎn),輔助檢查有多少痛苦。比方竇房性功能有問題的話,你做阿托品實(shí)驗(yàn),但如果他是個(gè)重癥肌無力,那你做的時(shí)候就不安全了,對吧?比方他有出血傾向,你做活檢的話那就很危險(xiǎn)了,就是這個(gè)檢查的特點(diǎn)。那么接下來要講的問題就是怎么做準(zhǔn)備。我們準(zhǔn)備做這個(gè)檢查的話我們怎么準(zhǔn)備?那么這是有幾個(gè)方面,第一就是我們申請的人要做準(zhǔn)備,申請做這個(gè)檢查。那么這里面因?yàn)檩o助檢查包括化驗(yàn)檢查和器械檢查,我這里面很多講到器械檢查問題,因?yàn)榛?yàn)檢查很簡單,開個(gè)單子、抽個(gè)血或者送一個(gè)痰標(biāo)本。那么我們有時(shí)候器械檢查是要填申請單的,那么這個(gè)申請單一定要寫的詳細(xì),要寫的好。因?yàn)檫@樣的話,拿到這個(gè)申請單,那邊做檢查的地方它可以能夠適當(dāng)?shù)恼{(diào)整你的檢查項(xiàng)目,還有打報(bào)告的話密切的結(jié)合臨床。所以他有時(shí)候在打報(bào)告的時(shí)候還要到臨床來看看病人,再回去看看病史,再回去打報(bào)告,因?yàn)樗芮薪Y(jié)合臨床的。所以這個(gè)單子要填的話,你填的不詳細(xì)的話,那么做檢查的人他有時(shí)就很難適當(dāng)?shù)恼{(diào)整檢查的項(xiàng)目,還有打報(bào)告的時(shí)候可能脫離臨床太遠(yuǎn)。那么還有,要跟病人和家屬談話,要講為什么要做這個(gè)檢查,特別是這個(gè)檢查是有風(fēng)險(xiǎn)、有并發(fā)癥,或者說費(fèi)用特別高的,或者說不能報(bào)銷的。那么在這種情況下,你要跟家屬講清楚,而且必要的時(shí)候要簽名的,要讓他能夠體會(huì)到,這個(gè)有思想準(zhǔn)備,要告知,他要知情、要同意。還有我們還要適當(dāng)?shù)陌才艡z查的順序,就是哪個(gè)先做,哪個(gè)后做,你比方我們做肺功能,有些項(xiàng)目是要吸氧氣的,那么如果你先吸氧氣,再去做那個(gè)血?dú)夥治?,那氧分壓就挺高的了,低氧血癥也看不出來,這就互相影響了。你做了胃腸鋇透以后,再去拍片子看看有沒有結(jié)石,輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石,那有時(shí)候也是很難看的,這里面有個(gè)順序的問題。比方我們做過最大通氣量,用力吸,呼吸以后再去做血?dú)夥治?,二氧化碳就降低了,那就變成一呼吸引起堿中毒了。病人剛剛從樓上走上來,走到實(shí)驗(yàn)室里坐下來抽血?dú)獾脑?,那也是不?zhǔn)的。所以他里面有個(gè)檢查的安排問題。那么還有要確定在床旁進(jìn)行檢查,還是到實(shí)驗(yàn)室去做、檢查室去做,因?yàn)橛行┎∪吮仨氃诖才宰?,看什么情況。還有檢查前的準(zhǔn)備工作要做,檢查當(dāng)中需要監(jiān)測那你要戴好監(jiān)測的設(shè)備儀器,你要想到如果要有意外,如果發(fā)生什么意外我們怎么處理,要準(zhǔn)備好這些監(jiān)測的條件,以及準(zhǔn)備好搶救的條件,還有檢查后需要觀察什么,這都是申請者要注意的,因?yàn)闄z查他回來了,做過檢查以后回來了,回來以后他可能又發(fā)生并發(fā)癥了。那么病人的準(zhǔn)備工作,病人如果準(zhǔn)備工作做的不好,那么實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果出來是不準(zhǔn)的。比如飲食飲水有什么要求?腸道有什么準(zhǔn)備?皮膚有什么準(zhǔn)備?凝血功能要測定吧?所以這些都是你要準(zhǔn)備的,如果你不準(zhǔn)備好的話就要出事情的。還有對標(biāo)本的要求,這個(gè)標(biāo)本采集有什么要求?保存有什么要求?運(yùn)送有什么要求?你不符合它的要求,那做出來不準(zhǔn)的。你厭氧菌培養(yǎng)有厭氧菌特殊的管子,你血?dú)夥治鋈绻杉瘶?biāo)本的時(shí)候有氣泡進(jìn)去的話就不準(zhǔn)了,采好血以后放在室溫下很多時(shí)間沒有做,那它里面這個(gè)標(biāo)本的話就不準(zhǔn)確,如果你用止血帶扎了很長時(shí)間,或者說你抽血的時(shí)候有大量的氣泡、有溶血等。所以這里面對輔助檢查它的準(zhǔn)備工作從病人角度上需要準(zhǔn)備。還有做檢查的人,到了化驗(yàn)室在做檢驗(yàn),那么它主要是質(zhì)控,主要是試劑這些儀器的這些維護(hù)等。那么有一些器械檢查,那么這些人,檢查的人是首先要復(fù)習(xí)臨床資料的,先看看這是什么病人,他為什么要做這個(gè)檢查,他可能會(huì)做出什么結(jié)果來,因?yàn)槟闳绻龀鰜砀R床完全不符的話你要找原因的。當(dāng)然也可能我們臨床上有特殊性,也可能是你的操作上有問題,或者你的儀器設(shè)備有問題,那么這樣就及早能發(fā)現(xiàn),所以一定要首先復(fù)習(xí)他的臨床資料。但是儀器需要定標(biāo)、質(zhì)控,那么儀器要非常過關(guān),試劑要準(zhǔn)備的很好,還有標(biāo)本有時(shí)候需要預(yù)先處理一下,那么提高它的準(zhǔn)確性,,提高它的準(zhǔn)確性。那么下面的結(jié)果就是說我們臨床思維的要點(diǎn)里邊還有一條就是對結(jié)果進(jìn)行分析,要分析它的結(jié)果。分析結(jié)果分析什么東西?第一,是不是正常的。檢查結(jié)果是不是正常的,那么就要知道正常參考值和它的影響因素。就是我們有參考值的,參考值和它的影響因素,這個(gè)參考值跟年齡、性別、身高、體重有關(guān)的,不同的人種、民族,還有職業(yè)、營養(yǎng)、環(huán)境也會(huì)影響。還有儀器和方法,同樣一個(gè)指標(biāo)不同的方法做出來它的正常值可能是不一樣的,所以我們判斷它正常不正常。那么如果判斷出來是不正常的,那么我們還要判斷一個(gè)事情,就是說是不是有誤差?是誤差造成的,不是真的是異常。是不是誤差?那么它里面有測定前的誤差,就是標(biāo)本測定以前就有誤差了,標(biāo)本采集的時(shí)候、保存、運(yùn)送的時(shí)候就出現(xiàn)有誤差了。那么還有測定當(dāng)中的誤差,有儀器設(shè)備的、試劑的、測定條件,比方我們有時(shí)候操作的時(shí)候跟病人的配合的問題,這是測定誤差。那我們有時(shí)候做出來肺功能不準(zhǔn),什么道理?病人舌頭,他舌頭頂住了那個(gè)管子,呼氣的管子堵住了,那么他就做的不足。或者他做的時(shí)候漏氣了,氣從嘴巴、口角縫里面漏出來了,那它就不準(zhǔn)了。就是測定的時(shí)候病人配合,還有我們技術(shù)人員的操作。還有測定以后的誤差,做完結(jié)束以后還有誤差,打報(bào)告打錯(cuò),我們有哪個(gè)做肺功能報(bào)告的時(shí)候男女,輸進(jìn)去的時(shí)候,一個(gè)男病人輸了一個(gè)女,那么這個(gè)預(yù)計(jì)這全都是低了,那就做出來的結(jié)果就不對了。他明明是低的,那做不出低,因?yàn)榕念A(yù)計(jì)是低。打報(bào)告,有時(shí)候報(bào)告發(fā)錯(cuò),所以這我們要想一想,這個(gè)報(bào)告有沒有它的,或者再去追查一下。測定后的誤差就是報(bào)告的分析,報(bào)告打印、發(fā)送等的一些誤差有沒有。那么還有一些非疾病的因素造成的結(jié)果,比如由于病人是妊娠,由于她來月經(jīng),或者是這個(gè)改變就是老年人的改變,老年人氧分壓就下來了,老年人、正常的老年人他氧分壓也下來了,不像年輕人這樣。由于抽煙造成的,抽煙它造成了一定損害。有一些職業(yè)造成的一些改變?;蛘叻逝?、消瘦造成的,還有藥物造成的,放射治療、手術(shù)、人工氣胸等它可以造成一些異常,那么這些我們是在分析結(jié)果的時(shí)候也是要想到的,,也是要想到的。接下來我們要判斷它的異常。第一異常什么性質(zhì)的?比如我們肺功能做出來有通氣障礙,就是氣體進(jìn)去出來,通氣的話就是肺泡和外環(huán)境的交換,肺泡和外環(huán)境氣體交換有障礙,那么我們就說這個(gè)屬于通氣障礙。那也可能我們的性質(zhì)就是換氣障礙,什么叫換氣障礙?肺泡和肺毛細(xì)血管的交換就是換氣,就是通氣障礙是肺泡跟外環(huán)境的氣體交換,而換氣障礙是肺泡和肺氣管的氣體交換,那就是性質(zhì)是不一樣的,那么引起的病變也是不一樣,什么性質(zhì)的,什么程度的。比如我們的通氣障礙有阻塞性的通氣障礙,有限制性的通氣障礙,有混合性的通氣障礙,那么它就是它的性質(zhì)不同。那么阻塞又有輕度阻塞、中度阻塞和重度阻塞,這就是程度上不同,要求判斷他異常的性質(zhì)是什么,異常的程度是什么,還有異常的動(dòng)態(tài)變化,它跟前面那個(gè)比,這個(gè)很重要的。它是要好起來還是惡化,再壞起了。而且他告訴你再治療,那么再治療的話它沒有好也沒有壞,或者反而壞了,那說明治療無效。所以這個(gè)動(dòng)態(tài)的比較,又把他老的片子拿來,把老的肺功拿來,把老的心電圖拿來比較,這也是我們臨床思維很重要的。還有我們要去判斷一下引起異常的病變部位在哪里?,引起異常的病變部位到底在哪里?比方我們說肺功能損害,他可能是病變在肺里,那也可能在呼吸中樞,在神經(jīng)系統(tǒng),也可能在肌肉,也可能是重癥肌無力,也可能是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原病變,原發(fā)性的呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)不足,低血鉀,這都可以引起肺功能損害。那么在有異常的時(shí)候我們還要做出一個(gè)判斷,就是我們還需要檢查什么內(nèi)容,就是進(jìn)一步需要查。因?yàn)槲覀兛吹竭@個(gè)異常,那么下面需要做什么檢查。那么接下來我們實(shí)驗(yàn)室檢查這樣思維的內(nèi)容就是有什么臨床意義?這個(gè)報(bào)告拿到手里對我們臨床有什么意義?一個(gè)就是對診斷的意義。正因?yàn)槟玫搅诉@個(gè)檢查結(jié)果我們可以確定診斷了,我們可以把診斷明確下來,或者說要懷疑原來的診斷和推翻原來的診斷,因?yàn)槟玫竭@個(gè)報(bào)告覺得原來的診斷不對,應(yīng)該推翻它、懷疑它,或者修正原來的診斷,就是這是我們的臨床意義,就是拿到這個(gè)檢查結(jié)果,不能化驗(yàn)單一貼、一丟不管它了,那不行的。還有需要鑒別診斷的排除或者確立,我們本來就是鑒別診斷某一個(gè)病,拿到這個(gè)檢查結(jié)果,那么覺得這個(gè)病可以成立或者是這個(gè)病可以排除。還有它的意義就是進(jìn)一步要做什么檢查,還有治療方案需要建立或者更改。覺得這個(gè)病人可以開刀,這個(gè)病人可以抗凝,這個(gè)病人可以用糖皮質(zhì)激素,因?yàn)槲覀冏隽艘恍z查。但是我們?nèi)绻麘岩伤行募」K赖脑?,一做心肌酶譜高的,心電圖上ST段抬高的,我們懷疑它跟胰腺炎,一做血里面淀粉酶、尿里面淀粉酶增高,就是對我們診斷、疾病診斷它要有意義的,比方抗結(jié)核治療。那我們想象有沒有藥物不良反應(yīng),抗結(jié)核藥利福平、砒嗪酰胺,做了一個(gè)肝功能,肝酶是高的,哦,覺得這可能是藥物損害了肝臟了。所以這個(gè)臨床意義就是你拿到這個(gè)輔助檢查結(jié)果,要想一想對診斷有什么意義,對鑒別診斷有什么意義,對治療有什么意義。對療效的判斷有什么意義,對發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)什么意義,對預(yù)后的估計(jì)有什么意義,對手術(shù)安全性的判斷,對勞動(dòng)力鑒定,這就是我們做相關(guān)檢查的一個(gè)臨床意義,就是一定要把輔助檢查用到臨床上來。那么再要講的問題就是輔助檢查的結(jié)果與臨床不符,也就是跟病史、癥狀、體征不符,或者說跟原來做過的其他的檢查不符,不符合,有矛盾,那也就是說你覺得它應(yīng)該是正常的,它卻做出來一個(gè)異常來了,你覺得它應(yīng)該異常,它就是正常來的,你覺得應(yīng)該高的,它就是低了,你覺它低了,它反而高了,你覺得它應(yīng)該陽性,它卻是陰性了,而你覺得它應(yīng)該陰性,它卻是陽性,就是不符合。那么這個(gè)符不符是你主觀判斷的,所以我們后面要講到這個(gè)判斷有問題,醫(yī)生判斷有問題,他判斷不對。所謂檢查,輔助檢查結(jié)果與臨床不符,其實(shí)還是符的,但是你覺得它不符,所以這里面我們要看看,就是檢查結(jié)果與臨床不符到底有什么原因?那么一個(gè)就是一個(gè)病情的因素。一個(gè)時(shí)間因素,比如這個(gè)病沒看錯(cuò),它的抗體應(yīng)該陽性的,但是它起病時(shí)間太短,抗體還沒形成,也就是說抗體陰性的。你過一段時(shí)間再去做,它就陽性了。你你說肺結(jié)核,高燒的時(shí)候排一張片子,胸片上沒有出來,過了一兩個(gè)禮拜出來了,它還沒出來,沒那么快,這個(gè)就是時(shí)間因素。你應(yīng)該覺得抗體陽性,但它沒有出來,所以你要分析了。那么一個(gè)是空間的因素。比如他有很多淋巴結(jié),你取這個(gè)淋巴結(jié)它是陰性的,你換一個(gè)淋巴結(jié)它就是陽性的,那你取準(zhǔn)了沒有,它病變不是所有的地方它都有的。還有概率,它出現(xiàn)異常的,出現(xiàn)陽性的,有一定的百分比的,你如果在這個(gè)百分比在陰性里面,也就是假陰性,或者是個(gè)假陽性里面,它有一定的概率因素的。那么病情它有一些是不典型表現(xiàn)的,也就是多數(shù)病人都是這樣的,但是它屬于少數(shù)里的。罕見的表現(xiàn),很少有病人這樣,結(jié)果他表現(xiàn)出來了。還有一種類型是少見類型,這種少見類型當(dāng)然是有的,但一般類型的話沒有的。還有個(gè)因素就是我們有時(shí)要注意,檢查結(jié)果為什么跟臨床結(jié)果不符,其實(shí)它不是原發(fā)病的表現(xiàn),是并發(fā)癥的表現(xiàn),或者說伴發(fā)癥的表現(xiàn),或者是夾雜癥表現(xiàn),或者是過去史的表現(xiàn),這個(gè)過去史的表現(xiàn)你一看,你以為跟臨床不符。這個(gè)肺炎怎么胸廓塌陷了,這個(gè)肺炎胸廓塌陷是以前打過人工氣胸,以前肋骨骨折血?dú)庑?、胸部肥厚,是過去史。比方這是一個(gè)感冒病人,感冒病人一排胸片,肺里面有各占位,實(shí)際上這個(gè)占位早就有了,是伴發(fā)癥,因?yàn)楦忻?,不是感冒引起這個(gè)占位病變的,但是他主觀沒感覺。感冒病人摔了一跤,一拍片子骨頭斷了,感冒怎么骨頭會(huì)斷掉?夾雜癥。那么檢查結(jié)果跟臨床不符的第二個(gè)原因是由于治療引起的。所以你也沒想到是治療因素引起的,你會(huì)覺得不符合,不應(yīng)該這樣的。那么比如我們用藥,藥物有藥效學(xué)的,藥效學(xué)它產(chǎn)生了影響,他心跳快起來,這是藥的問題。藥物的代謝產(chǎn)物引起的一些改變,不良反應(yīng),他這個(gè)病不應(yīng)該有皮疹的,他出皮疹了,這個(gè)病不應(yīng)該有腎功能損害,不應(yīng)該有肝功能損害的,不應(yīng)該有黃疸的。那么藥物的相互作用,單獨(dú)用藥的時(shí)候不出現(xiàn)的,聯(lián)合用藥的時(shí)候它發(fā)生了了。藥劑學(xué)的影響,還有這個(gè)藥物對測定方法和試劑有影響。比方這個(gè)藥它影響了它比色法里面,它這個(gè)光譜波長也在這個(gè)地方,那么影響了比色法測定的結(jié)果了。那么還有一些治療措施,治療措施以后造成了一些檢查結(jié)果與這個(gè)臨床不符,其實(shí)就是跟我們,我們所關(guān)注的,我們所全神貫注注意的這個(gè)病不符合,你如果思路一打開覺得還是符合的,還是符合的。那么接下來就是一個(gè)病人的因素。比如這個(gè)病人以前預(yù)防接種過,那他就可能出現(xiàn)一個(gè),比方一個(gè)卡介苗它OT是研究可能是陽性的,他有了隱性感染,他也可能陽性的。但明明是肺結(jié)核營養(yǎng)不良,明明肺結(jié)核營養(yǎng)不良的話,它做出的OT實(shí)驗(yàn)就是陰性的,做出來陰性的。那么如果說這個(gè)病人大便做出來飲血陽性,為什么?他出東西的時(shí)候,他吃過雞、鴨血湯,那他就可能是假的陽性。所以很多這些因素我們都要考慮進(jìn)去的。檢查因素。因?yàn)闄z查方法和指標(biāo)它的敏感性、特異性不是都百分之一百的,它有假陽性、假陰性的,他明明有這個(gè)病沒有查出來,明明不是個(gè)病也算進(jìn)去了。正常值就是人為的,正常值里肯定有一部分病人也在里邊,而異常值里肯定有一部分正常的在這個(gè)異常的這里。所以這個(gè)正常的參考是有局限性的,你把正常的參考值搞得很寬大,那好多病人就在里邊,如果搞得的很狹窄,那很多正常人就到外面去了。那么檢查的時(shí)候由于我們標(biāo)本的留取、保存和送檢的問題,測定過程的問題,測定后的問題,那么這些檢查的因素都可能會(huì)造成,我們就覺得檢查結(jié)果跟臨床是不符合的。那么就是臨床判斷的問題,剛才講檢查結(jié)果與臨床不符是我們判斷出來的,我們覺得它怎么不符合?那么這個(gè)判斷可能是有問題的。如果我們臨床資料收集的不全面、不正確或者不系統(tǒng),拿到的一個(gè)信息是不正確的。比如我們一看這個(gè)病人做出來是一個(gè)阻塞性通氣,那病史上寫的是沒有吸煙的,只詢問病人他吸煙的,醫(yī)生問的時(shí)候可能比較粗或者說沒有,病人沒有講清楚,那么這個(gè)信息你本來就覺得不符,為什么他有阻塞?實(shí)際上他是抽煙的。臨床信息,比如我們一個(gè)兩肺彌漫性的陰影,有低氧血癥,那么這種病人往往是限制性通氣的,但做出的肺功能是阻塞性通氣,那么阻塞性通氣,為什么阻塞性?那我們就覺得不符合了。那實(shí)際上是什么?那因?yàn)槲覀儧]有做一個(gè)薄層的CT、高分辨CT,高分辨CT做出來它是平滑肌瘤病,淋巴管平滑肌瘤病,那么淋巴管平滑肌瘤病就是在彌漫性病變里面是一種少見的,它是阻塞性改變的,而不是限制性改變。那就是我們臨床資料的收集和分析上的問題。那比如我們那個(gè)肺部,肺部如果說是,考慮是腫瘤,但病理報(bào)告出來是個(gè)炎癥,那為什么?那就是它病理報(bào)告,病理會(huì)診匯總出來還是考慮小細(xì)胞癌。所以我們在臨床判斷上的問題,由于跟我們醫(yī)務(wù)人員在臨床信息的搜集、分析、處理不當(dāng),經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的缺乏是有關(guān)系的。比方我們有的病人,那么他是臨床上考慮骨質(zhì)疏松癥,但他做出來骨密度沒有降低,那就不符合了,其實(shí)不是的,臨床信息搜集不夠,他的骨松癥不像,因?yàn)樗吹姆浅柡Γ坏吹膮柡?,而且有壓痛,痛的很厲害又有壓痛,而且他還有臨床信息搜集不到,他還有低熱,還有尿蛋白,還有貧血,其實(shí)他是一個(gè)骨髓瘤。那么當(dāng)時(shí)就覺得他怎么考慮骨松癥,但是他的骨密度是不低的,這是不符合,那其實(shí)就是臨床資料的收集和分析、處理是不當(dāng)造成的。

藥物對臨床資料的影響復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院蔡映云

我們今天講座的是藥物對臨床資料的影響。前面講過了臨床資料對藥物治療是非常有意義的,但是反過來藥物也會(huì)影響臨床資料,也就是說藥物也會(huì)影響癥狀、體征和化驗(yàn)檢查的結(jié)果。所以我們在臨床工作中必須要區(qū)別這些臨床的表現(xiàn),化驗(yàn)指標(biāo)的異常是病情引起的,還是藥物引起的。藥物和癥狀、體征有什么關(guān)系?那么所以這個(gè)講座我們分兩個(gè)內(nèi)容來講:一個(gè)內(nèi)容講藥物與癥狀、體征的關(guān)系,藥物怎么影響癥狀、體征的。第二部分內(nèi)容,講藥物與輔助檢查的關(guān)系,就是藥物如何來影響輔助檢查的?那么我們先講第一個(gè)問題,藥物和癥狀和體征的關(guān)系,重點(diǎn)是要講藥物怎么去影響癥狀、體征的?癥狀體征很重要,癥狀體征是我們病人來看病的原因,他為什么來看?。慷鄶?shù)的病人是因?yàn)榘Y狀和體征來的,當(dāng)然也有一部分病人是體格檢查發(fā)現(xiàn),沒有癥狀、體征,但是體檢發(fā)現(xiàn)X光片上有一個(gè)快影,或者是超聲波做出來肝臟腫大,他可以看病,但多數(shù)的病人看病是因?yàn)榘Y狀、癥狀來的。而且癥狀和體征是我們做診斷和鑒別診斷的重要依據(jù),當(dāng)然重要依據(jù)還有輔助檢查。而且癥狀和體征是我們毛病輕還是重的指標(biāo),判斷病人的輕重。癥狀和體征同我們治療很有關(guān)系的,我們制定治療方案、我們修改治療方案都要依據(jù)癥狀和體征的,是重要的依據(jù)。而且我們進(jìn)行藥物治療有一個(gè)目的,就是要改善和消除癥狀和體征。像對癥治療主要就是為了減輕癥狀,當(dāng)然我們藥物治療的目標(biāo)除了對癥治療,還有病因治療,還有并發(fā)癥治療,還有支持治療,還有預(yù)防復(fù)發(fā),但是其中肯定有一個(gè),就是為了消除癥狀和體征它所采取的措施。而且癥狀和體征對治療很有關(guān)系,為什么?它是療效的表現(xiàn),有效沒效癥狀、體征反應(yīng),當(dāng)然輔助檢查也是療效表現(xiàn)。而且癥狀和體征是不良反應(yīng)的線索,藥物發(fā)生了不良反應(yīng),從哪里體現(xiàn)的?很多情況下是通過癥狀、體征來表現(xiàn)的。但是藥物反過來對影響癥狀、體征,也就是藥物可以引起癥狀、體征,藥物可以加重癥狀、體征,這就是我們要表達(dá)的癥狀、體征和藥物的一種相互關(guān)系。第一點(diǎn),藥物對癥狀、體征如何表現(xiàn)的。藥物如何表現(xiàn)為對癥狀和體征影響,第一條,緩解或者消除原發(fā)病相關(guān)的癥狀、體征。也就是說我們治療的疾病它的癥狀、體征通過藥物來緩解和消除,其實(shí)是指療效。就是我們需要的是有效的,也就比方說這個(gè)肺炎,我們用抗生素治療以后這個(gè)肺炎被控制了、緩解了,那么這個(gè)發(fā)燒體溫會(huì)下來的,咳嗽會(huì)減輕的,肺部羅音會(huì)減少的。所以它表現(xiàn)在哪里?藥物對癥狀、體征影響,就是說緩解和消除了原發(fā)病相關(guān)的癥狀和體征,所以這一點(diǎn)是病好了,也就是癥狀、體征也好了。但是有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)掩蓋原發(fā)病相關(guān)的癥狀和體征,也就是說病沒有好,甚至病是重了,但是癥狀體征好了,這就麻煩了,所以這是要提高警惕的。病好了,癥狀、體征緩解了是好事,但是病沒有好,病加重了,癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)、有所緩解,那就掩蓋了,那就是放松了警惕了,那就病情惡化了,很危險(xiǎn)的。比方說一個(gè)急腹癥的病人,打了杜冷丁、打了止痛藥,他肚子不痛了或者痛的輕了。那我們就意味他這個(gè)病好了或者病減輕了,但是實(shí)質(zhì)上他病沒有減輕,所以它就掩蓋了病情。那么一旦掩蓋病情的話那是很危險(xiǎn)的。比方說我們用地高辛,他本來是房顫,現(xiàn)在心率變成規(guī)則了。當(dāng)然他也可能是真的變得規(guī)則,變了一個(gè)竇性的,也可能是毛地黃的毒性,房室傳導(dǎo)阻滯等等引起的。所以這個(gè)時(shí)候要做一個(gè)心電圖的,從房顫變得規(guī)則要做個(gè)心電圖,到底是個(gè)什么情況。所以藥物對癥狀、體征,第三條它引起或者加重跟原發(fā)病表現(xiàn)相似的癥狀、體征,就是原發(fā)病表現(xiàn)有的癥狀和體征,藥物引起了或者加重了。舉個(gè)例子說,比方說這個(gè)病人是一個(gè)肺炎,我們用抗生素治療,那么肺炎是要發(fā)燒的。其實(shí)這個(gè)肺炎好了,體溫下來了,但突然體溫上來,那么這個(gè)發(fā)燒是原發(fā)病表現(xiàn)相似的癥狀,實(shí)際上是藥物熱引起的,是藥物的不良反應(yīng),但是我們會(huì)誤認(rèn)為肺炎惡化了。也就是說它引起或者加重原發(fā)病相似的癥狀和體征。所以原發(fā)病相似的癥狀和體征如果又出現(xiàn)了或者加重了,究竟是病情惡化了,還是藥物引起的,我們要鑒別診斷的,要鑒別診斷的。第四點(diǎn),產(chǎn)生與原發(fā)病表現(xiàn)無關(guān)的癥狀和體征,這是很多的,往往是不良反應(yīng)。也就是說原發(fā)病不應(yīng)該有這個(gè)癥狀和體征的,它出現(xiàn)了,那么這個(gè)是容易發(fā)現(xiàn)的,容易發(fā)現(xiàn)的。比方說這個(gè)病人不應(yīng)該有皮疹的,但用了藥以后出現(xiàn)皮疹,是藥物不良反應(yīng),那么這個(gè)時(shí)候你警惕了,哦,這個(gè)皮疹可能是藥物的過敏反應(yīng)。這個(gè)病它不應(yīng)該有腎功能損害的,但是它出現(xiàn)了腎功能損害,那這可能是一個(gè),所以它是跟原發(fā)病無關(guān)的癥狀和體征。比方腫瘤化療,腫瘤化療以后頭發(fā)掉下來了,那它就是跟原發(fā)病無關(guān)的,比方說它這個(gè)腫瘤。嘔吐,胃口不好,比方用了阿司匹林以后,他本來阿司匹林比方說為了退燒的,用了以后胃痛甚至消化道出血。這些就是與原發(fā)病表現(xiàn)無關(guān)的癥狀、體征,那么這些容易的。還有第五條,它會(huì)掩蓋藥物不良反應(yīng)的癥狀和體征,就是藥物不良反應(yīng)應(yīng)該出現(xiàn)這些癥狀體征,他用了一些藥以后把這些不良反應(yīng)掩蓋掉了,前面我們講過了掩蓋了原發(fā)病的癥狀、體征,就是原發(fā)病的癥狀、體征由藥物變輕了,病沒有好,病是加重的,但是癥狀、體征減輕了。不良反應(yīng)不是沒有,有的,但是因?yàn)槟氵@個(gè)藥去掩蓋它。比方說降糖藥引起低血糖他會(huì)出現(xiàn)心慌的,那這是不良反應(yīng)的表現(xiàn)。但是如果用了β阻滯劑它可能會(huì)掩蓋掉這個(gè)癥狀。第二點(diǎn),藥物對癥狀、體征影響的機(jī)制。也就是說藥物為什么會(huì)影響癥狀、體征?那么這里面就有藥效的作用,首先是藥效的作用。藥物的效果,藥效學(xué),那么藥效的作用兩方面:一個(gè)是我們的出發(fā)點(diǎn),我們的目的,是我們心里的意愿,病人和醫(yī)生都是這個(gè)意愿,希望這個(gè)藥物發(fā)揮這個(gè)作用,那么這是很可以理解的,很常見的。我們用藥就是為了減輕癥狀、體征,是原發(fā)病的,藥物有效的話,那么原發(fā)病相關(guān)癥狀、體征就改善了,這是符合我們原發(fā)病治療目的的。但是也有一些藥效的作用不是我們治療目的的,那就是副作用了。舉例子說,如果一個(gè)哮喘病人用β興奮劑,氣喘減輕了,那么這個(gè)癥狀減輕是符合我們治療目的的,但用了β興奮劑以后手抖,β興奮劑心慌,那這不是我們的治療目的,但是它也隨之而來的。這都是藥效學(xué)的改變。藥物不良反應(yīng)。就是藥物引起的不良反應(yīng),不是我們希望的。藥物不良反應(yīng)它有兩種:一種跟原發(fā)病表現(xiàn)毫無關(guān)系的,這種容易發(fā)現(xiàn),你比方說一個(gè)胸膜炎,結(jié)核性胸膜炎打鏈霉素,打鏈霉素以后出現(xiàn)口唇發(fā)麻、眩暈、耳鳴,那容易發(fā)現(xiàn)。因?yàn)樗@個(gè)表現(xiàn)是跟原發(fā)病無關(guān)的,跟原發(fā)病無關(guān)的。但如果藥物不良反應(yīng)跟原發(fā)病表現(xiàn)相似的,那你很容易的不認(rèn)為它是藥物不良反應(yīng),而且誤以為它是表情的變化,是誤以為它病情的變化。比方說結(jié)核病人它是可以發(fā)燒的,但是用了利福平以后,利福平也可以引起發(fā)燒。那么實(shí)際上這個(gè)發(fā)燒是利福平的不良反應(yīng),但你可能會(huì)認(rèn)為這個(gè)結(jié)核沒有控制,或者這個(gè)結(jié)核控制以后又反跳了,又惡化了。第三個(gè)機(jī)制,為什么會(huì)藥物影響癥狀、體征是藥物的相互作用。就單獨(dú)用這個(gè)藥物了它不影響,聯(lián)合用,幾個(gè)聯(lián)合,兩個(gè)藥以上聯(lián)合,或者停用,本來在聯(lián)合的藥停掉了一個(gè),那么這也是發(fā)生了影響了。那么它可以影響療效和影響不良反應(yīng)。舉個(gè)例子說,這個(gè)人單獨(dú)用喹諾酮藥物了,它可能,單獨(dú)用茶堿他也可能沒有什么不良反應(yīng),沒有什么對癥狀、體征影響,但是茶堿跟喹諾酮類藥物在聯(lián)合應(yīng)用的話,那么茶堿的濃度增高,茶堿的副作用也就出現(xiàn)了。就單獨(dú)用的時(shí)候沒有的,聯(lián)合用,因?yàn)猷Z酮類的藥物影響了茶堿的代謝和排泄。那么這樣的話,血里面的茶堿的濃

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