急診心律失常處理新進(jìn)展課件

急診心律失常處理新進(jìn)展精選課件急診心律失常處理新進(jìn)展精選課件1急診心律失常的特點(diǎn)所有醫(yī)生都會(huì)遇到急性心律失常常伴有血液動(dòng)力學(xué)異常常有誘發(fā)因素和原發(fā)病基礎(chǔ)要求急診醫(yī)生護(hù)士有應(yīng)急反應(yīng)的能力治療決策中權(quán)衡效益與風(fēng)險(xiǎn)是永恒的主題精選課件急診心律失常的特點(diǎn)所有醫(yī)生都會(huì)遇到急性心律失常精選課件2遇到急診心律失常

應(yīng)回答以下問題：是哪一類心律失常？有無血流動(dòng)力學(xué)障礙？誘發(fā)因素是什么？是否伴有器質(zhì)性心臟??？是否存在心肌缺血或心功能不全？

精選課件遇到急診心律失常

應(yīng)回答以下問題：是哪一類心律失常？精選課件3遇到急診心律失常

應(yīng)回答以下問題：是否存在以下誘發(fā)因素？電解質(zhì)紊亂？低血鉀？血?dú)夂退釅A平衡紊亂？醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長QT的因素等）精選課件遇到急診心律失常

應(yīng)回答以下問題：是否存在以下誘發(fā)因素？精選4急性心律失常診治的特點(diǎn)情況緊急時(shí)沒有充足的時(shí)間來詳細(xì)詢問病史和體檢。邊詢問邊搶救病史采集和體檢要突出重點(diǎn)：既往有無心臟病？既往有無類似發(fā)作？本次發(fā)作的時(shí)間？體檢集中于判定有無血流動(dòng)力學(xué)障礙：血壓，意

識，胸痛，心衰精選課件急性心律失常診治的特點(diǎn)情況緊急時(shí)沒有充足的時(shí)間來詳細(xì)詢問病史5急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。處理與心律失常有關(guān)的問題精選課件急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療精選課件6急性處理一個(gè)重要原則

有無血流動(dòng)力學(xué)障礙有血流動(dòng)力學(xué)障礙判斷時(shí)間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程治療措施要快，對快速心律失常多采用電復(fù)律精選課件急性處理一個(gè)重要原則

有無血流動(dòng)力學(xué)障礙有血流動(dòng)力學(xué)障礙精選7急性處理一個(gè)重要原則

有無血流動(dòng)力學(xué)障礙無或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙有充分時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，可采用多種方法處理余地較大，可選措施較多精選課件急性處理一個(gè)重要原則

有無血流動(dòng)力學(xué)障礙無或輕度血流動(dòng)力學(xué)障8急診心律失常的處理

風(fēng)險(xiǎn)與效益之比對危及生命的心律失常：多考慮對患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性治療過分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成拙精選課件急診心律失常的處理

風(fēng)險(xiǎn)與效益之比對危及生命的心律失常：精選9急診心律失常的處理

存在治療矛盾急診處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如平時(shí)心動(dòng)過緩，發(fā)生快速房顫心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當(dāng)前對患者危害較大的方面精選課件急診心律失常的處理

存在治療矛盾急診處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如10基礎(chǔ)疾病和誘因處理

與心律失常處理的關(guān)系凡是有明確基礎(chǔ)疾病和誘因的，一定在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行處理急診情況下，最重要的是判斷有無心肌缺血，心衰，酸堿和電解質(zhì)紊亂等要根據(jù)心律失常的危急程度和基礎(chǔ)疾病處理的策略，決定處理的順序精選課件基礎(chǔ)疾病和誘因處理

與心律失常處理的關(guān)系凡是有明確基礎(chǔ)疾病和11國內(nèi)外指南目前有關(guān)抗心律失常藥物在急診應(yīng)用的指南《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和預(yù)防心臟猝死指南》《2008胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》《2010歐洲心肺復(fù)蘇理事會(huì)復(fù)蘇指南》《2010歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）房顫指南》《2010年AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》《2011年美國ACCF/AHA/HRS房顫指南》精選課件國內(nèi)外指南目前有關(guān)抗心律失常藥物在急診應(yīng)用的指南精選課件12急性房顫的診治精選課件急性房顫的診治精選課件13主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀抗心律失常藥物維持竇律的效果不高在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在減少房顫的發(fā)作而非消除如果一種AAD無效可以選用另一種AAD藥物的致心律失常作用或心外副作用較常見選擇AAD要主要考慮其安全性而非療效2010ESCAF指南重要更新

抗心律失常藥物維持竇律的原則精選課件主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀2010ESCAF指南重要更新14急性心律失常的處理不規(guī)整&規(guī)整窄QRS心動(dòng)過速心房顫動(dòng)（房顫）心房撲動(dòng)（房撲）

竇性心動(dòng)過速急性房顫要立即終止發(fā)作嗎？房撲與房顫有什么不同？精選課件急性心律失常的處理不規(guī)整&規(guī)整窄QRS心動(dòng)過速精選課件15房顫的處理

節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時(shí)的心室率根據(jù)癥狀確定治療策略：對于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律精選課件房顫的處理

節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律162010ESCAF指南：

胺碘酮仍是節(jié)律控制的重要選擇根據(jù)原發(fā)心臟疾病，以下藥物均可用于節(jié)律控制：胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾（IA）。胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于其他藥物（IA），但由于其器官毒性，一般在其他藥物治療失敗或禁忌時(shí)選用（IC）。NYHAIII-IV級，或近期不穩(wěn)定（一月內(nèi)有失代償發(fā)作）的NYHAII級心衰患者，應(yīng)選擇胺碘酮（IB）。精選課件2010ESCAF指南：

胺碘酮仍是節(jié)律控制的重要選擇根17心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。┤缓笠?mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制后可直接停藥不合并心衰、低血壓、預(yù)激：非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）精選課件心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率合并心衰：精選課件18急診房顫復(fù)律在確定心律失常處理策略時(shí)要考慮基礎(chǔ)疾病和誘因的情況。如急性房顫轉(zhuǎn)復(fù)：。房顫發(fā)作<48小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定否電復(fù)律器質(zhì)性心臟病穩(wěn)定有無靜脈胺碘酮靜脈普羅帕酮或伊布利特2010ESC房顫指南精選課件急診房顫復(fù)律在確定心律失常處理策略時(shí)要考慮基礎(chǔ)疾病和誘因的情192010ESC房顫指南推薦：

胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律的推薦級別提高靜脈胺碘酮推薦用于器質(zhì)性心臟病患者新發(fā)房顫的治療（IA）原指南表述：胺碘酮可用于房顫的藥物復(fù)律（包括7天以內(nèi)和超過7天的）（IIaA）電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮，可增加復(fù)律的成功率，并減少房顫復(fù)發(fā)（IIaB）與原指南表述相同精選課件2010ESC房顫指南推薦：

胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律的推薦20預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃，鈣通道阻滯劑（如維拉帕米，地爾硫卓）精選課件預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)精選課件21可達(dá)龍治療房顫，急性室率控制優(yōu)于洋地黃5.屈超，金靜，胡金蘭等，胺碘酮和西地蘭治療陣發(fā)性房顫的療效分析。第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2009;30(2):166-168精選課件可達(dá)龍治療房顫，急性室率控制優(yōu)于洋地黃5.屈超，金靜，胡金22竇性心動(dòng)過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)過速（如適量β-阻滯劑）在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴(yán)重后果：

—出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙

—出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）精選課件竇性心動(dòng)過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法精選課件23急性室性心律失常的診治精選課件急性室性心律失常的診治精選課件24急性心律失常的處理非持續(xù)性室性心律失常：室性早搏非持續(xù)性室速（短陣室速）一定要把室早消滅嗎？

精選課件急性心律失常的處理非持續(xù)性室性心律失常：精選課件25室早，短陣室速的處理原發(fā)病，誘因的處理。放在首位心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室早若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室早，或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮（用法見后）精選課件室早，短陣室速的處理原發(fā)病，誘因的處理。放在首位精選課件26急性心律失常的處理寬QRS心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對寬QRS心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別診斷？精選課件急性心律失常的處理寬QRS心動(dòng)過速：精選課件27血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過速

處理步驟有癥狀的持續(xù)單形室性心動(dòng)過速，可首先用抗心律失常藥——胺碘酮胺碘酮用法：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持靜脈負(fù)荷：150mg用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。需要時(shí)10~15分鐘后可重復(fù)150mg

靜脈維持：1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg

最高不超過2000mg不建議使用利多卡因

精選課件血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過速

處理步驟有癥狀的持續(xù)單形室28急性心律失常的處理4.不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)性室速多形室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速是靠發(fā)作時(shí)的圖形來判斷嗎？精選課件急性心律失常的處理4.不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過速精選課件29多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）Tdp發(fā)作常有“短-長-短”現(xiàn)象不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

精選課件多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澗x課件30長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑——窮追不舍靜脈補(bǔ)鎂靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0心動(dòng)過緩者可用臨時(shí)起搏器(起搏頻率超過90次/分）等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌精選課件長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)31急性心律失常的處理5.室顫和無脈搏室速發(fā)生室顫后藥物治療的地位如何？精選課件急性心律失常的處理5.室顫和無脈搏室速精選課件322010AHA指南推薦：胺碘酮是室顫/無脈性室速患者一線用藥在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實(shí),且易出現(xiàn)心臟停搏治療無休止室速、頑固室顫/無脈室速利多卡因療效不及胺碘酮指南建議只有在沒有胺碘酮時(shí)，才考慮利多卡因1.2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation2010;122;S640-S933精選課件2010AHA指南推薦：在心臟驟停中，無論是短期還是長期33可達(dá)龍顯著提高電除顫患者入院存活率2.KudenchukPJ,etal.Amiodaroneforresuscitationafterout-of-hospitalcardiacarrestduetoventricularfibrillation.NEnglJMed1999;341:871-878精選課件可達(dá)龍顯著提高電除顫患者入院存活率2.Kudenchuk34可達(dá)龍?zhí)岣唠姵澔颊呷朐捍婊盥剩?/p>

顯著優(yōu)于利多卡因3.DorianP,etal.Amiodaroneascomparedwithlidocaineforshock-resistantventricularfibrillation.NEnglJMed2002;346:884-90精選課件可達(dá)龍?zhí)岣唠姵澔颊呷朐捍婊盥剩?/p>

顯著優(yōu)于利多卡因3.Do35胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持，但可重復(fù)負(fù)荷量，150mg常需維持精選課件胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推36室顫：胺碘酮vs腎上腺素腎上腺素是心肺復(fù)蘇中最常用的輔助用藥；胺碘酮是廣譜抗心律失常藥，可以提高電擊除顫的成功率；何時(shí)用腎上腺素？何時(shí)用胺碘酮？精選課件室顫：胺碘酮vs腎上腺素腎上腺素是心肺復(fù)蘇中最常用的輔助37抗心律失常聯(lián)合用藥基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)慣用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無效后，下一項(xiàng)考慮一般是電轉(zhuǎn)復(fù)只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥精選課件抗心律失常聯(lián)合用藥基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要精選課件38抗心律失常聯(lián)合用藥靜脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用β-阻滯劑往往能達(dá)到出其不意的效果β-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用

——聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾或美托洛爾

——長期口服中，聯(lián)合胺碘酮和β阻滯劑者很常用精選課件抗心律失常聯(lián)合用藥靜脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種39快速心律失常的急診評估是否室顫？（是！→心肺復(fù)蘇）有無大動(dòng)脈搏動(dòng)？（沒有！→心肺復(fù)蘇）血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)如何？（不穩(wěn)定→考慮電復(fù)律）寬或窄QRS波？（緊急情況下，寬者按VT處理?。扱RS波：單形還是多形？多形寬QRS波，是否TDP？是否LQTS？有無“短長短”？…………心功能如何？有無心肌缺血和心肌損傷？有無其它背景或誘因？考慮用藥（糾正重要的背景、誘因，AAD）精選課件快速心律失常的急診評估是否室顫？（是！→心肺復(fù)蘇）精選課件40急性心律失常的處理6.緩慢性心律失常心動(dòng)過緩時(shí)一定要提高心率嗎？精選課件急性心律失常的處理6.緩慢性心律失常精選課件41緩慢性心律失常：處理根據(jù)癥狀和心電圖輕重決定處理方法：

基礎(chǔ)疾病和誘因的處理無癥狀或輕度癥狀：觀察；合并頭暈、黑朦、暈厥，明顯心動(dòng)過緩，可用藥物：阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺；嚴(yán)重心動(dòng)過緩：藥物基礎(chǔ)上臨時(shí)起搏；心源性腦缺血綜合征---心肺復(fù)蘇精選課件緩慢性心律失常：處理根據(jù)癥狀和心電圖輕重決定處理方法：精選課42急診心律失常的處理穩(wěn)定或改善血流動(dòng)力學(xué)是最重要的目標(biāo)重視基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理正確、果斷使用電復(fù)律、人工起搏等器械治療正確選擇和使用抗心律失常藥權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與效益，提高對治療安全性的關(guān)注精選課件急診心律失常的處理穩(wěn)定或改善血流動(dòng)力學(xué)是最重要的目標(biāo)精選課件43謝謝！精選課件謝謝！精選課件44急診心律失常處理新進(jìn)展精選課件急診心律失常處理新進(jìn)展精選課件45急診心律失常的特點(diǎn)所有醫(yī)生都會(huì)遇到急性心律失常常伴有血液動(dòng)力學(xué)異常常有誘發(fā)因素和原發(fā)病基礎(chǔ)要求急診醫(yī)生護(hù)士有應(yīng)急反應(yīng)的能力治療決策中權(quán)衡效益與風(fēng)險(xiǎn)是永恒的主題精選課件急診心律失常的特點(diǎn)所有醫(yī)生都會(huì)遇到急性心律失常精選課件46遇到急診心律失常

應(yīng)回答以下問題：是哪一類心律失常？有無血流動(dòng)力學(xué)障礙？誘發(fā)因素是什么？是否伴有器質(zhì)性心臟?。渴欠翊嬖谛募∪毖蛐墓δ懿蝗?？

精選課件遇到急診心律失常

應(yīng)回答以下問題：是哪一類心律失常？精選課件47遇到急診心律失常

應(yīng)回答以下問題：是否存在以下誘發(fā)因素？電解質(zhì)紊亂？低血鉀？血?dú)夂退釅A平衡紊亂？醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長QT的因素等）精選課件遇到急診心律失常

應(yīng)回答以下問題：是否存在以下誘發(fā)因素？精選48急性心律失常診治的特點(diǎn)情況緊急時(shí)沒有充足的時(shí)間來詳細(xì)詢問病史和體檢。邊詢問邊搶救病史采集和體檢要突出重點(diǎn)：既往有無心臟病？既往有無類似發(fā)作？本次發(fā)作的時(shí)間？體檢集中于判定有無血流動(dòng)力學(xué)障礙：血壓，意

識，胸痛，心衰精選課件急性心律失常診治的特點(diǎn)情況緊急時(shí)沒有充足的時(shí)間來詳細(xì)詢問病史49急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。處理與心律失常有關(guān)的問題精選課件急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療精選課件50急性處理一個(gè)重要原則

有無血流動(dòng)力學(xué)障礙有血流動(dòng)力學(xué)障礙判斷時(shí)間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程治療措施要快，對快速心律失常多采用電復(fù)律精選課件急性處理一個(gè)重要原則

有無血流動(dòng)力學(xué)障礙有血流動(dòng)力學(xué)障礙精選51急性處理一個(gè)重要原則

有無血流動(dòng)力學(xué)障礙無或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙有充分時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，可采用多種方法處理余地較大，可選措施較多精選課件急性處理一個(gè)重要原則

有無血流動(dòng)力學(xué)障礙無或輕度血流動(dòng)力學(xué)障52急診心律失常的處理

風(fēng)險(xiǎn)與效益之比對危及生命的心律失常：多考慮對患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性治療過分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成拙精選課件急診心律失常的處理

風(fēng)險(xiǎn)與效益之比對危及生命的心律失常：精選53急診心律失常的處理

存在治療矛盾急診處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如平時(shí)心動(dòng)過緩，發(fā)生快速房顫心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當(dāng)前對患者危害較大的方面精選課件急診心律失常的處理

存在治療矛盾急診處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如54基礎(chǔ)疾病和誘因處理

與心律失常處理的關(guān)系凡是有明確基礎(chǔ)疾病和誘因的，一定在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行處理急診情況下，最重要的是判斷有無心肌缺血，心衰，酸堿和電解質(zhì)紊亂等要根據(jù)心律失常的危急程度和基礎(chǔ)疾病處理的策略，決定處理的順序精選課件基礎(chǔ)疾病和誘因處理

與心律失常處理的關(guān)系凡是有明確基礎(chǔ)疾病和55國內(nèi)外指南目前有關(guān)抗心律失常藥物在急診應(yīng)用的指南《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和預(yù)防心臟猝死指南》《2008胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》《2010歐洲心肺復(fù)蘇理事會(huì)復(fù)蘇指南》《2010歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）房顫指南》《2010年AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》《2011年美國ACCF/AHA/HRS房顫指南》精選課件國內(nèi)外指南目前有關(guān)抗心律失常藥物在急診應(yīng)用的指南精選課件56急性房顫的診治精選課件急性房顫的診治精選課件57主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀抗心律失常藥物維持竇律的效果不高在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在減少房顫的發(fā)作而非消除如果一種AAD無效可以選用另一種AAD藥物的致心律失常作用或心外副作用較常見選擇AAD要主要考慮其安全性而非療效2010ESCAF指南重要更新

抗心律失常藥物維持竇律的原則精選課件主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀2010ESCAF指南重要更新58急性心律失常的處理不規(guī)整&規(guī)整窄QRS心動(dòng)過速心房顫動(dòng)（房顫）心房撲動(dòng)（房撲）

竇性心動(dòng)過速急性房顫要立即終止發(fā)作嗎？房撲與房顫有什么不同？精選課件急性心律失常的處理不規(guī)整&規(guī)整窄QRS心動(dòng)過速精選課件59房顫的處理

節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時(shí)的心室率根據(jù)癥狀確定治療策略：對于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律精選課件房顫的處理

節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律602010ESCAF指南：

胺碘酮仍是節(jié)律控制的重要選擇根據(jù)原發(fā)心臟疾病，以下藥物均可用于節(jié)律控制：胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾（IA）。胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于其他藥物（IA），但由于其器官毒性，一般在其他藥物治療失敗或禁忌時(shí)選用（IC）。NYHAIII-IV級，或近期不穩(wěn)定（一月內(nèi)有失代償發(fā)作）的NYHAII級心衰患者，應(yīng)選擇胺碘酮（IB）。精選課件2010ESCAF指南：

胺碘酮仍是節(jié)律控制的重要選擇根61心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。┤缓笠?mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制后可直接停藥不合并心衰、低血壓、預(yù)激：非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）精選課件心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率合并心衰：精選課件62急診房顫復(fù)律在確定心律失常處理策略時(shí)要考慮基礎(chǔ)疾病和誘因的情況。如急性房顫轉(zhuǎn)復(fù)：。房顫發(fā)作<48小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定否電復(fù)律器質(zhì)性心臟病穩(wěn)定有無靜脈胺碘酮靜脈普羅帕酮或伊布利特2010ESC房顫指南精選課件急診房顫復(fù)律在確定心律失常處理策略時(shí)要考慮基礎(chǔ)疾病和誘因的情632010ESC房顫指南推薦：

胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律的推薦級別提高靜脈胺碘酮推薦用于器質(zhì)性心臟病患者新發(fā)房顫的治療（IA）原指南表述：胺碘酮可用于房顫的藥物復(fù)律（包括7天以內(nèi)和超過7天的）（IIaA）電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮，可增加復(fù)律的成功率，并減少房顫復(fù)發(fā)（IIaB）與原指南表述相同精選課件2010ESC房顫指南推薦：

胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律的推薦64預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃，鈣通道阻滯劑（如維拉帕米，地爾硫卓）精選課件預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)精選課件65可達(dá)龍治療房顫，急性室率控制優(yōu)于洋地黃5.屈超，金靜，胡金蘭等，胺碘酮和西地蘭治療陣發(fā)性房顫的療效分析。第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2009;30(2):166-168精選課件可達(dá)龍治療房顫，急性室率控制優(yōu)于洋地黃5.屈超，金靜，胡金66竇性心動(dòng)過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)過速（如適量β-阻滯劑）在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴(yán)重后果：

—出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙

—出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）精選課件竇性心動(dòng)過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法精選課件67急性室性心律失常的診治精選課件急性室性心律失常的診治精選課件68急性心律失常的處理非持續(xù)性室性心律失常：室性早搏非持續(xù)性室速（短陣室速）一定要把室早消滅嗎？

精選課件急性心律失常的處理非持續(xù)性室性心律失常：精選課件69室早，短陣室速的處理原發(fā)病，誘因的處理。放在首位心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室早若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室早，或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮（用法見后）精選課件室早，短陣室速的處理原發(fā)病，誘因的處理。放在首位精選課件70急性心律失常的處理寬QRS心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對寬QRS心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別診斷？精選課件急性心律失常的處理寬QRS心動(dòng)過速：精選課件71血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過速

處理步驟有癥狀的持續(xù)單形室性心動(dòng)過速，可首先用抗心律失常藥——胺碘酮胺碘酮用法：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持靜脈負(fù)荷：150mg用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。需要時(shí)10~15分鐘后可重復(fù)150mg

靜脈維持：1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg

最高不超過2000mg不建議使用利多卡因

精選課件血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過速

處理步驟有癥狀的持續(xù)單形室72急性心律失常的處理4.不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)性室速多形室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速是靠發(fā)作時(shí)的圖形來判斷嗎？精選課件急性心律失常的處理4.不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過速精選課件73多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）Tdp發(fā)作常有“短-長-短”現(xiàn)象不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

精選課件多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澗x課件74長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑——窮追不舍靜脈補(bǔ)鎂靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0心動(dòng)過緩者可用臨時(shí)起搏器(起搏頻率超過90次/分）等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌精選課件長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)75急性心律失常的處理5.室顫和無脈搏室速發(fā)生室顫后藥物治療的地位如何？精選課件急性心律失常的處理5.室顫和無脈搏室速精選課件762010AHA指南推薦：胺碘酮是室顫/無脈性室速患者一線用藥在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實(shí),且易出現(xiàn)心臟停搏治療無休止室速、頑固室顫/無脈室速利多卡因療效不及胺碘酮指南建議只有在沒有胺碘酮時(shí)，才考慮利多卡因1.2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation2010;122;S640-S933精選課件2010AHA指南推薦：在心臟驟停中，無論是短期還是長期77可達(dá)龍顯著提高電除顫患者入院存活率2.KudenchukPJ,etal.Amiodaroneforresuscitationafterout-of-hospitalcardiacarrestduetoventricularfibrillation.NEnglJMed1999;341:871-878精選課件可達(dá)龍顯著提高電除顫患者入院存活率2.Kudenchuk78可達(dá)龍?zhí)岣唠姵澔颊呷朐捍婊盥剩?/p>

顯著優(yōu)于利多卡因3.DorianP,etal.Amiodaroneascomparedwithlidocaineforshock-resistantventricularfibrillation.NEnglJMed2002;346:884-90精選課件可達(dá)龍