醫(yī)療管理手冊-中心建設(shè)-危重孕產(chǎn)婦救治中心工作指南分冊

醫(yī)療管理手冊檢索目錄醫(yī)療管理手冊-行政管理1-法律法規(guī)分冊：41列50行40頁共8200字醫(yī)療管理手冊-行政管理2-管理條例分冊：41列50行49頁共100450字醫(yī)療管理手冊-行政管理3-管理規(guī)定分冊：41列50行19頁共38950字醫(yī)療管理手冊-行政管理4-規(guī)范指南分冊：41列50行24頁共49200字醫(yī)療管理手冊-行政管理5-辦法通知分冊：41列50行190頁共389500字醫(yī)療管理手冊-行政管理6-原則細則分冊：41列50行147頁共301350字醫(yī)療管理手冊-行政管理7-其他文件分冊：41列50行6頁共12300字醫(yī)療管理手冊-應(yīng)急管理分冊：41列50行184頁共377200字醫(yī)療管理手冊-中心建設(shè)-癌癥救治中心工作指南分冊：41列50行0頁共0字醫(yī)療管理手冊-中心建設(shè)-危重新生兒救治中心工作指南分冊：41列50行182頁共373100字醫(yī)療管理手冊-中心建設(shè)-危重孕產(chǎn)婦救治中心工作指南分冊：41列50行130頁共266500字醫(yī)療管理手冊-中心建設(shè)-卒中救治中心工作指南分冊：41列50行198頁共405900字醫(yī)療管理手冊-重癥醫(yī)學(xué)-CCU冠心病重癥監(jiān)護室工作指南分冊：41列50行0頁共0字醫(yī)療管理手冊-重癥醫(yī)學(xué)-EICU急診重癥監(jiān)護室工作指南分冊：41列50行88頁共180400字醫(yī)療管理手冊-重癥醫(yī)學(xué)-ICU重癥醫(yī)學(xué)科工作指南分冊：41列50行91頁共186550字醫(yī)療管理手冊-重癥醫(yī)學(xué)-NICU新生兒重癥監(jiān)護室工作指南分冊：41列50行71頁共145550字醫(yī)療管理手冊-重癥醫(yī)學(xué)-NSICU神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室工作指南分冊：41列50行0頁共0字醫(yī)療管理手冊-重癥醫(yī)學(xué)-OICU產(chǎn)科重癥監(jiān)護室工作指南分冊：41列50行0頁共0字醫(yī)療管理手冊-專業(yè)管理1-醫(yī)療制度分冊：41列50行:134頁共274700字醫(yī)療管理手冊-專業(yè)管理2-人員職責(zé)分冊：41列50行43頁共88150字醫(yī)療管理手冊-專業(yè)管理3-計劃規(guī)劃分冊：41列50行10頁共20500字醫(yī)療管理手冊-專業(yè)管理4-組織機構(gòu)分冊：41列50行6頁共12300字醫(yī)療管理手冊-專業(yè)管理5-方案措施分冊：41列50行143頁共293150字醫(yī)療管理手冊-專業(yè)管理6-附件：41列50行69頁共141450字檢索名稱列數(shù)行數(shù)頁數(shù)字數(shù)醫(yī)療管理手冊-行政管理1-法律法規(guī)分冊41504082000醫(yī)療管理手冊-行政管理2-管理條例分冊415049100450醫(yī)療管理手冊-行政管理3-管理規(guī)定分冊41501938950醫(yī)療管理手冊-行政管理4-規(guī)范指南分冊41502449200醫(yī)療管理手冊-行政管理5-辦法通知分冊4150190389500醫(yī)療管理手冊-行政管理6-原則細則分冊4150147301350醫(yī)療管理手冊-行政管理7-其他文件分冊4150612300醫(yī)療管理手冊-應(yīng)急管理分冊4150184377200醫(yī)療管理手冊-中心建設(shè)-癌癥救治中心工作指南分冊415000醫(yī)療管理手冊-中心建設(shè)-危重新生兒救治中心工作指南分冊4150182373100醫(yī)療管理手冊-中心建設(shè)-危重孕產(chǎn)婦救治中心工作指南分冊4150130266500醫(yī)療管理手冊-中心建設(shè)-卒中救治中心工作指南分冊4150198405900醫(yī)療管理手冊-重癥醫(yī)學(xué)-CCU冠心病重癥監(jiān)護室工作指南分冊415000醫(yī)療管理手冊-重癥醫(yī)學(xué)-EICU急診重癥監(jiān)護室工作指南分冊415088180400醫(yī)療管理手冊-重癥醫(yī)學(xué)-ICU重癥醫(yī)學(xué)科工作指南分冊415091186550醫(yī)療管理手冊-重癥醫(yī)學(xué)-NICU新生兒重癥監(jiān)護室工作指南分冊415071145550醫(yī)療管理手冊-重癥醫(yī)學(xué)-NSICU神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室工作指南分冊415000醫(yī)療管理手冊-重癥醫(yī)學(xué)-OICU產(chǎn)科重癥監(jiān)護室工作指南分冊415000醫(yī)療管理手冊-專業(yè)管理1-醫(yī)療制度分冊4150134274700醫(yī)療管理手冊-專業(yè)管理2-人員職責(zé)分冊41504388150醫(yī)療管理手冊-專業(yè)管理3-計劃規(guī)劃分冊41501020500醫(yī)療管理手冊-專業(yè)管理4-組織機構(gòu)分冊4150612300醫(yī)療管理手冊-專業(yè)管理5-方案措施分冊4150143293150醫(yī)療管理手冊-專業(yè)管理6-附件4150691414504150=SUM(ABOVE)1824=SUM(ABOVE)3739200醫(yī)療管理手冊危重孕產(chǎn)婦救治中心工作指南分冊主編：張瀟駐馬店市第一人民醫(yī)院2016編輯委員會編撰指導(dǎo)：趙虹光段榮華邵陽張永春李慶斌主編：張瀟副主編：邵開運王玉華曹秀云編委：（按姓氏排序）白梅鮑紅生白來運晁春陳輝程愛萍段幼萍董凌云桂委高曉峰耿黎明侯建中胡冬梅賈婉秋經(jīng)貴鑫羅慧呂光李華李英李明華李曉甜李伯增李金枝李明華劉超劉欽劉富民劉興微魯文君麻曉示孟天宇尼占洪邱明生任磊蘇晴王娟王冬梅王利偉王天明王素霞王志超吳杰魏凌武磊魏賀勤魏文化徐清芳許獻杰楊文肖霞于獻英喻爭鳴張藝張國運張美華張文華張新榮張艷梅朱林朱宏偉朱曉秀責(zé)任編輯：閆雪嬌段春紅責(zé)任校對：曹秀云王玉華封面設(shè)計：張瀟王玉華閆雪嬌前言《醫(yī)療管理手冊?危重孕產(chǎn)婦救治中心工作指南分冊》經(jīng)大家共同努力，終于整理印發(fā)。值此時機，向支持、幫助手冊整理的各位領(lǐng)導(dǎo)、朋友致以誠摯的感謝！希望本手冊輔以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》等專業(yè)性、指導(dǎo)性文件，能夠幫助各位同仁進一步提高環(huán)節(jié)質(zhì)量，確實保障終末質(zhì)量，為我院醫(yī)療規(guī)范化建設(shè)作出努力。交印之際，恰逢多起傷醫(yī)案頻發(fā)。當(dāng)醫(yī)療糾紛成為困擾醫(yī)護人員的頑疾、甚至嚴重干擾醫(yī)院的正常工作秩序，成為醫(yī)院管理工作的重點和難點的時候，防范教育不得已也成了我們踐行救死扶傷職責(zé)中的重點。其實，法規(guī)制度也好，規(guī)范指南也好，無非都是在企求醫(yī)療行為規(guī)范、企求醫(yī)療過程安全，同時，也在祈求醫(yī)務(wù)工作者的人身安全。也因此動了防范教育的念頭，因而編撰了部分詞語作為《醫(yī)護人員安全防范教育》一并印發(fā)?？赡艽蠹以缫褏挓┱f教，但是，還是懇請您耐心看完，因為字里行間還有醫(yī)院管理全體同仁對一線戰(zhàn)友的祈福！謝謝！作者二O一六年十二月一日目錄TOC\o"1-4"\h\z\u一、醫(yī)院文件：關(guān)于成立危重孕產(chǎn)婦救治中心的通知： 1二、危重孕產(chǎn)婦救治中心組織機構(gòu)： 2（一）、危重孕產(chǎn)婦救治中心建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組名單： 2（二）、危重孕產(chǎn)婦救治中心管理委員會成員名單： 2（三）、危重孕產(chǎn)婦救治中心宣教與培訓(xùn)管理組成員名單： 2（四）、危重孕產(chǎn)婦救治中心醫(yī)療組成員名單： 21、專家組成員名單： 22、搶救組成員名單： 2（五）、危重孕產(chǎn)婦質(zhì)量控制組成員名單： 3（六）、危重孕產(chǎn)婦感染控制組成員名單： 3（七）、危重孕產(chǎn)婦保障組成員名單： 4三、危重孕產(chǎn)婦救治中心制度職責(zé)： 5（一）、制度： 51、危重孕產(chǎn)婦救治中心工作制度： 52、醫(yī)學(xué)倫理委員會工作制度： 53、綠色通道管理制度： 84、孕產(chǎn)婦危急重癥管理制度： 95、孕產(chǎn)婦急救小組工作制度： 96、危重孕產(chǎn)婦管理制度： 97、孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運急救制度： 108、高危妊娠管理制度： 109、重癥監(jiān)護制度： 1010、會診制度： 1111、新生兒窒息復(fù)蘇制度： 1112、產(chǎn)、兒科合作制度： 1213、新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)： 1214、疑難危重病例討論制度： 1315、死亡病例討論制度： 1316、孕產(chǎn)婦危重癥評審工作制度： 1417、急救藥品管理制度： 1418、危重病人搶救報告制度： 1419、搶救用血管理制度： 1520、接受轉(zhuǎn)診和反饋轉(zhuǎn)診病人制度： 1621、業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度： 1622、信息登記制度： 1623、急救演練制度： 17（二）、職責(zé)： 171、危重孕產(chǎn)婦救治中心各小組職責(zé)： 17（1）、危重孕產(chǎn)婦救治中心建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)： 17（2）、危重孕產(chǎn)婦救治中心管理委員會職責(zé)： 18（3）、醫(yī)學(xué)倫理委員會人員職責(zé)： 18（4）、危重孕產(chǎn)婦救治中心宣教與培訓(xùn)管理組職責(zé)： 19（5）、搶救組職責(zé)： 19（6）、救治專家組職責(zé)： 19（7）、質(zhì)量控制組職責(zé)： 20（8）、感染控制組職責(zé)： 20（9）、后勤保障組職責(zé)： 202、各級各類人員職責(zé)： 21（1）、科主任職責(zé)： 21（2）、主任（副主任）醫(yī)師職責(zé)： 21（3）、主治醫(yī)師職責(zé)： 22（4）、住院醫(yī)師職責(zé)： 22四、協(xié)作醫(yī)院分級診療雙向轉(zhuǎn)診： 24（一）、協(xié)作醫(yī)院醫(yī)療協(xié)作協(xié)議： 24（二）、分級診療雙向轉(zhuǎn)診制度： 25（三）、分級診療雙向轉(zhuǎn)診流程： 26（四）、綠色通道介紹函： 28五、救治流程： 30（一）、院外救治流程（120）： 30（二）、急診就治流程： 30（三）、流程圖： 31六、突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案： 33（一）、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案： 33（二）、患者墜床/跌倒時的應(yīng)急預(yù)案： 34（三）、用藥重點環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序： 35（四）、發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案及處理流程： 36（五）、治療環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序： 37（六）、采集標本環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序： 37（七）、圍手術(shù)期護理應(yīng)急預(yù)案

： 38（八）、護理安全管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序： 39（九）、病人有自殺傾向時的應(yīng)急預(yù)案： 40（十）、發(fā)現(xiàn)病人自殺后的應(yīng)急預(yù)案： 41（十一）、手術(shù)患者發(fā)生呼吸、心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及處理流程： 42（十二）、術(shù)中發(fā)生物品清點誤差時的應(yīng)急預(yù)案及處理流程： 43（十三）、手術(shù)患者術(shù)中大出血時的應(yīng)急預(yù)案及處理流程： 43（十四）、臨床用血應(yīng)急預(yù)案： 44（十五）、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案： 45（十六）、醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案： 48（十七）、停水應(yīng)急預(yù)案： 52（十八）、停電應(yīng)急預(yù)案： 53（十九）、醫(yī)療不良事件應(yīng)急預(yù)案： 56（二十）、醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案： 57（二十一）、重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案： 61七、診療規(guī)范： 64（一）、前置胎盤的診療規(guī)范： 64（二）、胎盤早剝的診療規(guī)范： 66（三）、胎盤早剝并發(fā)子宮胎盤卒中的診斷與治療： 68（四）、羊水栓塞診療規(guī)范： 70（五）、產(chǎn)后出血診療規(guī)范： 72（六）、子宮破裂診療規(guī)范： 74（七）、臍帶脫垂與臍帶先露診療常規(guī)： 74（八）、妊娠期高血壓疾病的診療規(guī)范： 75（九）、妊娠期糖尿病的診療規(guī)范： 84（十）、胎兒宮內(nèi)窘迫診療規(guī)范： 87（十一）、多胎妊娠的診療規(guī)范： 89（十二）、死胎的診療規(guī)范： 90（十三）、妊娠合并心臟病診療規(guī)范： 91（十四）、妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療規(guī)范： 95（十五）、妊娠合并急性闌尾炎診療規(guī)范： 97（十六）、胎膜早破的診療規(guī)范： 98（十七）、早產(chǎn)診療規(guī)范： 98（十八）、過期妊娠診療規(guī)范： 102（十九）、羊水過少診療規(guī)范： 104（二十）、羊水過多診療規(guī)范： 105（二十一）、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療規(guī)范： 106（二十二）、妊娠合并貧血診療規(guī)范： 108（二十三）、妊娠合并病毒性肝炎診療規(guī)范： 111（二十四）、妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療規(guī)范： 113（二十五）、產(chǎn)褥感染的診療規(guī)范： 115八、危重孕產(chǎn)婦護理常規(guī)： 117醫(yī)護人員安全防范教育 117一、醫(yī)院文件：關(guān)于成立危重孕產(chǎn)婦救治中心的通知：駐市一醫(yī)字(2016)45號關(guān)于成立危重孕產(chǎn)婦救治中心的通知醫(yī)院各科室：根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》和國家衛(wèi)計委《關(guān)于切實做好高齡孕產(chǎn)婦管理服務(wù)和臨床救治的意見》（國衛(wèi)婦幼發(fā)【2016】15號）及《河南省危重孕產(chǎn)婦救治中心標準（試行）》（豫衛(wèi)婦【2016】14號）等文件精神，為提高我院危重孕產(chǎn)婦救治質(zhì)量，全面提升診療規(guī)范化水平提高診療效果，保障醫(yī)療安全，經(jīng)醫(yī)院研究成立危重孕產(chǎn)婦救治中心?，F(xiàn)制定《醫(yī)療管理手冊?危重孕產(chǎn)婦救治中心工作指南》并下發(fā)，要求相關(guān)科室認真學(xué)習(xí)、通力協(xié)作、貫徹執(zhí)行。附件一：《醫(yī)療管理手冊?危重孕產(chǎn)婦救治中心工作指南》附件二：危重孕產(chǎn)婦救治中心組織機構(gòu)二0一六年十二月一日主題詞：成立危重孕產(chǎn)婦救治中心通知報送：驛城區(qū)衛(wèi)生局下發(fā)：醫(yī)院各科室駐馬店市第一人民醫(yī)院2016年12月1日印發(fā)（共印50份）二、危重孕產(chǎn)婦救治中心組織機構(gòu)：（一）、危重孕產(chǎn)婦救治中心建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組名單：組長：趙虹光副組長：段榮華張永春邵陽李慶斌成員：趙虹光段榮華張永春邵陽李慶斌李金枝晁春張國運張瀟呂光段幼萍桂委吳杰程愛萍羅慧李明華高曉峰鮑紅生卒中中心管理領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在段榮華副院長辦公室，段榮華兼任辦公室主任。（二）、危重孕產(chǎn)婦救治中心管理委員會成員名單：組長：段榮華副組長：張瀟李金枝晁春成員：段榮華張瀟李金枝晁春劉超白梅朱宏偉于獻英朱林王娟職勇楊文張國運段幼萍桂委吳杰程愛萍羅慧李明華高曉峰邵開運王玉華曹秀云張新榮李曉甜朱曉秀任磊張艷梅肖霞魏賀勤許獻杰李華徐清芳鮑紅生王利偉武磊李伯增（三）、危重孕產(chǎn)婦救治中心宣教與培訓(xùn)管理組成員名單：組長：李明華副組長：張瀟段幼萍成員：李明華張瀟段幼萍張國運吳杰王玉華朱曉秀李金枝晁春王冬梅麻曉示賈婉秋王會先劉超白梅朱宏偉于獻英朱林王娟魯文君魏凌楊文（四）、危重孕產(chǎn)婦救治中心醫(yī)療組成員名單：1、專家組成員名單：組長：段榮華副組長：李金枝晁春成員：段榮華李金枝晁春邵開運段幼萍桂委劉超白梅朱宏偉于獻英朱林王娟侯建中彭勇趙文藝劉欽魏文化蘇晴喻爭鳴邱明生孟天宇王天明陳輝王學(xué)軍秦明職勇魯文君魏凌楊文許獻杰李華王志超白來運劉富民徐清芳程書建2、搶救組成員名單：第一組：組長：李金枝副組長：康慶芝魯文君成員：李金枝康慶芝魯文君王冬梅賈婉秋王會先張越華高興瑞徐凱劉超王娟彭勇趙文藝劉欽魏文化陳輝王學(xué)軍秦明楊文倪秋梅褚蕾第二組：組長：晁春副組長：吳舒魏凌成員：晁春吳舒魏凌麻曉示王雪華白銀枝劉超王娟彭勇趙文藝劉欽魏文化陳輝王學(xué)軍秦明楊文蘇秋霞張海珍（五）、危重孕產(chǎn)婦質(zhì)量控制組成員名單：第一組：組長：李金枝副組長：康慶芝魯文君成員：李金枝康慶芝魯文君王冬梅賈婉秋王會先張越華高興瑞徐凱楊文倪秋梅褚蕾第二組：組長：晁春副組長：吳舒魏凌成員：晁春吳舒魏凌麻曉示王雪華白銀枝楊文蘇秋霞張海珍（六）、危重孕產(chǎn)婦感染控制組成員名單：第一組：組長：李金枝副組長：張越華魯文君成員：李金枝魯文君魏賀勤王冬梅賈婉秋王會先康慶芝張越華高興瑞徐剴楊文倪秋梅褚蕾第二組：組長：晁春副組長：吳舒魏凌成員：晁春吳舒魏凌魏賀勤麻曉示王雪華白銀枝楊文蘇秋霞張海珍（七）、危重孕產(chǎn)婦保障組成員名單：組長：邵陽副組長：張國運武磊成員：邵陽張國運武磊呂光張瀟段幼萍羅慧桂委吳杰程愛萍鮑紅生李伯增王海寧丁向陽經(jīng)貴鑫程書建三、危重孕產(chǎn)婦救治中心制度職責(zé)：（一）、制度：1、危重孕產(chǎn)婦救治中心工作制度：（1）、建立健全危重孕產(chǎn)婦登記各項管理制度和監(jiān)測系統(tǒng)；（2）、掌握危重孕產(chǎn)婦發(fā)病動態(tài)和流行趨勢；了解危重孕產(chǎn)婦相關(guān)危險因素在不同人群和地區(qū)的分布；實施危重孕產(chǎn)婦（包括早產(chǎn)、巨大胎兒、胎盤早剝、羊水栓塞等疾?。┍O(jiān)測報告工作。（3）、評價危重孕產(chǎn)婦預(yù)防控制效果，為防控政策的制定和調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。對轄區(qū)內(nèi)危重孕產(chǎn)婦調(diào)查和隨訪調(diào)查，負責(zé)掌握本單位門診、住院病人就診和確診情況，危重孕產(chǎn)婦新發(fā)病例信息的收集并及時核實及上報。（4）、負責(zé)對危重孕產(chǎn)婦登記處反饋的新確診的患者和死亡病人核實并及時核查登記上報。（5）、組織院內(nèi)工作人員的培訓(xùn)、漏報自查和內(nèi)部考核評估。（6）、參加危重孕產(chǎn)婦救治中心召開的例會和培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。2、醫(yī)學(xué)倫理委員會工作制度：基于生命健康科學(xué)和創(chuàng)新的生物技術(shù)所取得的快速發(fā)展，面對醫(yī)療、科學(xué)技術(shù)、衛(wèi)生政策迅速發(fā)展所帶來一系列生命倫理問題，醫(yī)院倫理委員會在提升以病人為中心的服務(wù)和在涉及人體生命的道德與倫理問題的實踐中發(fā)揮積極重要的作用，加強醫(yī)學(xué)倫理道德建設(shè)，促進生命倫理學(xué)原則與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)實踐緊密結(jié)合，是醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的需要。第一章總則第一條醫(yī)院倫理委員會是在院長領(lǐng)導(dǎo)下，為發(fā)展在本醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)學(xué)倫理問題進行醫(yī)學(xué)倫理決策的咨詢機構(gòu)。第二條醫(yī)院倫理委員會遵守赫爾辛基宣言規(guī)定，要遵循國際公認的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。第三條醫(yī)院倫理委員會以維護人的健康利益、促進醫(yī)學(xué)科學(xué)進步、提高以病人為中心的服務(wù)意識為工作目標，兼顧醫(yī)患雙方的利益，積極促進醫(yī)院生命倫理學(xué)的實施與發(fā)展。第二章組織機構(gòu)及職責(zé)第四條醫(yī)院倫理委員會由一定數(shù)量(7-11人)的醫(yī)、護、藥、醫(yī)技科技人員、醫(yī)院管理工作者、法律工作者、醫(yī)學(xué)心理工作者及社會工作者(必要時可聘請社會及宗教工作者)組成，設(shè)主任委員一人、副主任委員二人，委員若干人。第五條醫(yī)院倫理委員會委員實行任期制，任期三年。可以連任。委員可根據(jù)需要有所變更。如有變動，應(yīng)及時補充，以保證足夠數(shù)量的委員開展工作。第六條倫理委員會成員應(yīng)接受有關(guān)生命倫理學(xué)和衛(wèi)生法的教育和培訓(xùn)，委員會應(yīng)制定培訓(xùn)計劃，以不斷提升委員的素質(zhì)和能力。第七條倫理委員會設(shè)秘書1－2名，負責(zé)受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。第三章任務(wù)第八條醫(yī)院倫理委員會的主要任務(wù)是維護患者及醫(yī)務(wù)工作者的權(quán)益，論證本院的醫(yī)學(xué)倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學(xué)普及教育活動，對涉及人體或人體標本的項目進行倫理審查和批準，并提供咨詢服務(wù)。第九條評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學(xué)研究課題的倫理依據(jù)，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導(dǎo)性建議。第十條討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。第十一條對本院已經(jīng)實施或即將引進的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新技術(shù)；對已經(jīng)開展或即將開展的重大醫(yī)療技術(shù)；對醫(yī)務(wù)人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求；對院長提出委托的事件，進行生命倫理的討論、論證。第四章工作程序第十二條醫(yī)院倫理委員會接受委托人咨詢論證的文件必須由委托人提出申請，填寫申請表并提供完整的資料及委托目的。第十三條醫(yī)院倫理委員會采取閱卷，實地考察調(diào)查、聽證等方式，對項目或事件進行全面了解。第十四條醫(yī)院倫理委員會的例會程序為：（1）介紹被論證事件的原本（2）查驗有關(guān)論據(jù)（3）提問（4）論證（5）表決。第十五條醫(yī)院倫理委員會根據(jù)所論證項目或事件的情況，可邀請有關(guān)領(lǐng)域的專家參加討論，論證。第十六條醫(yī)院倫理委員會論證的事件如與委員會委員有關(guān)時，該委員應(yīng)回避。第十七條醫(yī)院倫理委員會接受院長提出的咨詢，需將所論證的結(jié)果以記要的形式，由參會委員簽名，向院長提出咨詢報告，供院長決策參考。第十八條醫(yī)院倫理委員會及其成員，對于論證事件中的醫(yī)學(xué)倫理咨詢意見，只作為討論意見記錄在案，供決策參考，不具有直接行政效力。第五章跟蹤審查第十九條倫理委員會對所有批準的研究進展進行跟蹤審查，從作出決定開始直到研究終止。第二十條跟蹤審查的形式：1、現(xiàn)場督察。到達研究專業(yè)科室，訪視研究者和受試者，檢查知情同意過程和知情同意書簽署情況，檢查研究是否遵循試驗方案、GCP規(guī)范和倫理委員會批件的要求；2、聽取臨床試驗機構(gòu)年度工作總結(jié)和臨床研究進展報告；3、根據(jù)研究方案的性質(zhì)和可能發(fā)生的不良事件，在批準研究時確定的跟蹤審查計劃；4、以下情況和事件要求研究者及時向倫理委員會報告，重新審查：（1）對方案的任何修改，其可能影響受試者權(quán)利、安全和（或）福利或福利，或影響研究的實施；（2）與研究實施和研究產(chǎn)品有關(guān)的、嚴重的和意外的不良事件，以及研究者、申辦者和管理機構(gòu)所采取的措施；（3）可能影響研究受益/風(fēng)險比的任何事件或新信息。第二十一條跟蹤審查的要求：1、需做出跟蹤審查決定時，法定到會人數(shù)應(yīng)符合本規(guī)程的規(guī)定；2、跟蹤審查的決定應(yīng)公布并傳達給申請者；3、凡研究暫停、提前終止，申請者應(yīng)及時書面通知倫理委員會暫停、終止的原因，暫停、提前終止的研究所取得的結(jié)果的總結(jié)應(yīng)遞交倫理委員會；4、研究的最后總結(jié)報告副本應(yīng)遞交倫理委員會。第六章倫理審查原則、職權(quán)范圍及審查程序第二十二條倫理審查應(yīng)遵循以下原則：1、對受試者的危險最??；2、試驗危險性/受益比合適；3、對受試者的選擇無偏向；4、試驗前需取得書面知情同意書；5、保證不公開受試者的資料；6、受試者參加試驗不受壓力；7、保證研究者及研究條件合格第二十三條倫理審查職權(quán)范圍倫理委員會負責(zé)審查和監(jiān)督醫(yī)院任何涉及人或人體標本的研究項目，包括：1、審查所有涉及人或人體標本、組織的研究項目是否符合倫理要求；2、有權(quán)要求研究人員提供或修訂研究方案和知情同意文件；3、終止或暫停已批準的試驗；4、審查執(zhí)行中的研究項目方案及知情同意書的修訂；5、監(jiān)測已審批項目的實施；6、審查上報的已審批項目實施過程中發(fā)生的與研究有關(guān)及無關(guān)的不良事件。第二十四條倫理審查程序1、醫(yī)學(xué)倫理委員會對項目的審查意見應(yīng)在討論后以無記名投票的方式進行表決。只有參與審查的倫理委員會成員才有表決權(quán)；2、參加該項目的委員在審查和表決時應(yīng)回避，不參與投票；3、會議有2/3以上（含2/3）委員參加才可開會，同意票應(yīng)超過法定到會人數(shù)的半數(shù)；4、審查的結(jié)果可以是：1.同意2.作必要的修改后同意3.修改后再議4.不同意；5、非正式的建議可作為決定的附件；6、對否決項目及修改后再議項目應(yīng)詳細說明其理由。第七章文件及檔案第二十五條建檔內(nèi)容1、倫理委員會工作制度，操作規(guī)程，審查程序，倫理委員會工作人員職責(zé)；2、倫理委員會成員任命文件，倫理委員會委員聲明，保密承諾，利益沖突聲明，倫理委員會成員專業(yè)履歷，獨立顧問聘請書，倫理委員會成員通訊錄；3、申請者提交的倫理審查申請表，以及所有申請材料的一份副本；4、倫理委員會審查受理通知書，會議日程，倫理委員會會議簽到表，會議記錄，倫理委員會審查批件的副本；5、倫理委員會成員與申請者或有關(guān)人員就申請、決定和跟蹤審查問題的往來信件。跟蹤審查期間收到的所有書面材料。研究暫停或提前終止的通知。研究的最后總結(jié)或報告；6、倫理委員會成員培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)資料。7、倫理委員會年度工作總結(jié)。第二十六條檔案管理秘書負責(zé)文檔存取，辦理借閱和返還手續(xù)。文件存檔至少到研究結(jié)束后5年。3、綠色通道管理制度：

一、“綠色通道”指醫(yī)院搶救急危重癥傷病中，為挽救其生命而設(shè)置的暢通的診療過程，該通道的所有工作人員，應(yīng)對進入“綠色通道”的傷病員提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)。二、下列情況（不僅限于）列入“綠色通道”管理：1、各種原因的休克、昏迷、循環(huán)呼吸驟停、嚴重心律失常、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性呼吸衰竭、急性重要臟器功能衰竭及其他可能危及生命的疾病等。2、各類外傷、創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦損傷、高壓性氣胸及其他可能危及生命的創(chuàng)傷等。3、氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等。4、宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等。5、無法確定原因但生命體征嚴重異?；蛏刮５幕颊?。6、“三無”人員。指無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經(jīng)費。7、其它應(yīng)當(dāng)享受綠色通道的情況。三、由接診醫(yī)師決定患者是否享受綠色通道的服務(wù)并上報醫(yī)務(wù)科（非上班時間報總值班）；四、急診科實行二十四小時連續(xù)應(yīng)診制及首診負責(zé)制，有關(guān)科室值班人員接到急診會診請求后應(yīng)于5分種內(nèi)到達會診地點。五、傷病員一旦進入綠色通道，即應(yīng)實行“三先一后”（即先救治、先治療、先檢查，后辦手續(xù)），各有關(guān)臨床、醫(yī)技科室（如特檢科、檢驗科、放射科、CT室、藥房等）及后勤部門（如電梯、住院收費處等）必須優(yōu)先為患者提供快捷的服務(wù)。急診科建立“綠色通道”記錄本，做好詳細記錄，由急診護士填寫，對重危病員的基本情況、聯(lián)系電話、事發(fā)地點、病情摘要、初步診斷、診療措施及去向作詳細記錄以便查核。六、全院醫(yī)務(wù)人員均有義務(wù)積極參加“綠色通道”的搶救工作，不得推諉病人，或?qū)Α熬G色通道”的呼叫不應(yīng)答。對干擾“綠色通道”的個人和科室，需追究責(zé)任。七、凡遇涉及多科的傷病員，原則上由對病人生命威脅最大的疾病的主管科室收治，必要時會同醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)商解決。八、接診科室遇到重大急救，病員較多時，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科或總值班并同時報告分管院長，以便組織全院力量進行搶救。九、突發(fā)事件（交通事故、中毒及其它重特大突發(fā)事件）在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科及總值班進行全面統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)安排，各科室必須服從指揮和安排。十、必要時啟動應(yīng)急預(yù)案。4、孕產(chǎn)婦危急重癥管理制度：（1）、各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按各科室工作制度及各班的崗位職責(zé)和操作流程工作。

（2）、對婦產(chǎn)科(危、急、重、搶救)病人建立登記并進行隨訪。（3）、及時了解婦產(chǎn)科(危、急、重、搶救)病人的住院治療情況。（4）、對住院時間較長的病人，要盡早組織討論分析原因，制定進一步有效的治療措施。

（5）、對治療效果不滿意的患者，積極組織、協(xié)調(diào)相關(guān)科室進行會診、搶救。

（6）、督促檢查會診治療方案的落實情況。

（7）、對疑難病例治療效果仍不滿意，需外院會診者，及時聯(lián)系外院會診或轉(zhuǎn)院事宜。5、孕產(chǎn)婦急救小組工作制度：（1）、危重孕產(chǎn)婦到達急救中心，必須及時報告主任，5分鐘內(nèi)由當(dāng)班醫(yī)師到現(xiàn)場負責(zé)組織搶救，報告急救小組組長，10分鐘內(nèi)完成病史詢問、物理檢查、開始處置、危重患者應(yīng)立即請上級醫(yī)師診視和會診（通知搶救小組人員必須在接電話

10分鐘內(nèi)到位）。（2）、科主任應(yīng)組織醫(yī)護人員有計劃、有步驟地進行搶救，對危重孕產(chǎn)婦應(yīng)有高度的責(zé)任心和同情心，及時嚴肅、敏捷地進行搶救，分秒必爭。（3）、科室內(nèi)應(yīng)有必須的應(yīng)急設(shè)備，規(guī)定的急救藥品，通訊設(shè)備及應(yīng)急預(yù)案。（4）、搶救過程中要保存全部藥品、安瓿、資料以備核對。

（5）、需立即手術(shù)的孕產(chǎn)婦應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，確診后

30分鐘內(nèi)進入手術(shù)室。6、危重孕產(chǎn)婦管理制度：（1）、掌握危重孕產(chǎn)婦急救的基本技能，識別和處理異常分娩的能力。（2）、建立孕產(chǎn)婦搶救中心及綠色通道。（3）、危重病人搶救有記錄，內(nèi)容要求客觀、真實、準確、完整，及時地完成或補記；保存搶救過程中全部藥品的安瓿、資料以備核對。

（4）、孕產(chǎn)婦在搶救時科主任應(yīng)主動承擔(dān)起總指揮的責(zé)任，負責(zé)組織搶救工作。

（5）、科主任應(yīng)及時組織有關(guān)人員討論總結(jié)，分析每一搶救病例的成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)，指定改進措施。7、孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運急救制度：（1）、建立與縣市區(qū)內(nèi)上下轉(zhuǎn)診單位的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，有明確、通暢的聯(lián)系電話及聯(lián)系人，建立轉(zhuǎn)診登記本。（2）、公布“中心”急救電話。急救中心應(yīng)有醒目的燈箱，設(shè)有醒目的急救通道和搶救地點標識。

（3）、備有處于功能狀態(tài)的急救車，實行

24

小時值班制度。（4）、“中心”接到急救電話后，迅速啟動搶救小組，了解病情，攜帶急救設(shè)備與藥品，5

分鐘內(nèi)出診，迅速趕赴現(xiàn)場，實施搶救或轉(zhuǎn)運。（5）、危重孕產(chǎn)婦到達“中心”5分鐘內(nèi)由當(dāng)班產(chǎn)科最高職稱的醫(yī)師到場負責(zé)組織搶救，報告“中心”急救小組組長。（6）、搶救過程中要保存全部藥品的安瓿、資料，以備核對，搶救結(jié)束后及時完成搶救記錄。

（7）、“中心”對每例搶救病人均應(yīng)進行分析，總結(jié)成功經(jīng)驗和教訓(xùn)。將搶救結(jié)果反饋轉(zhuǎn)診單位。8、高危妊娠管理制度：為了降低孕婦圍產(chǎn)期發(fā)病率和圍產(chǎn)兒死亡率，確保母嬰安全婦產(chǎn)科及門診醫(yī)師應(yīng)對高危妊娠婦女加強管理。

（1）、婦產(chǎn)科及門診醫(yī)師對患者做到文明服務(wù)，認真診治、熱心

宣教、耐心咨詢、廉潔行醫(yī)。

（2）、積極開展孕期衛(wèi)生宣教，防止妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。

（3）、認真開展孕期檢查工作，及時了解孕期健康狀況和胎兒發(fā)育情況，要做到早期發(fā)現(xiàn)異常，早診斷、早治療。（4）、對屬于高危妊娠范圍的孕婦應(yīng)加強管理：1）主動協(xié)助高危妊娠婦女制定產(chǎn)前計劃并督促執(zhí)行。2）要密切檢測胎兒和胎動，密切觀察胎兒的頻率、規(guī)律性和強度，觀察胎兒

12

小時胎動次數(shù)，必要時可教會家屬聽診。3）必要時進行胎盤功能輔助檢查，胎兒成熟度檢查。4）凡有遺傳病、胎兒畸形或染色體異常家族史的孕婦或為高齡初孕婦等應(yīng)進行遺傳學(xué)檢查。5）同時應(yīng)做好、觀察和診治記錄。

6）認真做好高危妊娠危險因素的評分，根據(jù)孕婦的妊娠危險因素，重點做好圍產(chǎn)期的管理指導(dǎo)工作。7）必要時進行住院觀察治療。9、重癥監(jiān)護制度：（1）、每位婦產(chǎn)科專業(yè)扶本人員都有對高危妊娠因素進行篩查的責(zé)任。在早孕初查或產(chǎn)前檢查時應(yīng)注意篩查高危妊娠因素，根據(jù)高危妊娠管理程序，按照《河南省高危妊娠管理辦法》進行高危妊娠評分，判斷其對母嬰健康的危害程序。凡篩查出來的高危孕婦應(yīng)進行專案管理。

（2）、高危妊娠的監(jiān)護及管理1)、對高危孕婦進行登記造冊、專案管理，并在全縣孕產(chǎn)婦保健手冊上作特殊標記，實行定期隨訪。

2)、凡高危孕婦均應(yīng)住院分娩，并盡可能動員在醫(yī)院住院待產(chǎn)分娩。

3)、凡屬妊娠禁忌癥者，應(yīng)盡早動員終止妊娠。

4)、要提高高危妊娠的監(jiān)護手段，開設(shè)高危孕婦門診，確定合理治療方案，選擇對母兒有利的分娩方式，決定適時分娩，確保母兒平安。

5)、高危孕婦的產(chǎn)后隨訪由婦產(chǎn)科負責(zé)實施。

10、會診制度：一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。11、新生兒窒息復(fù)蘇制度：（1）、每次分娩時有一名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在場，其職責(zé)是照料新生兒。

（2）、復(fù)蘇一名嚴重窒息兒要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士(師)備一名。

（3）、多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負責(zé)。（4）、復(fù)蘇小組每個成員均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。

（5）、檢查復(fù)蘇設(shè)備、藥品齊全，并且功能良好。12、產(chǎn)、兒科合作制度：依據(jù)上級文件精神，為提高圍生保健水平，降低窒息、早產(chǎn)兒及其并發(fā)癥發(fā)生率，降低嬰兒死亡率及兒童死亡率，加強產(chǎn)兒科醫(yī)生產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后各時期的密切合作，特制定本制度。（1）、高危孕婦定期會診制度：對高危孕產(chǎn)婦，當(dāng)宮內(nèi)條件不適宜胎兒生存，并威脅到孕婦生命安全時，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有技術(shù)力量，產(chǎn)科與兒科醫(yī)生共同協(xié)商，決定使胎兒及時娩出還是宮內(nèi)轉(zhuǎn)運。（2）、產(chǎn)兒科每周交班會：為了，使新生兒醫(yī)生掌握孕婦，尤其是高危孕婦的情況，做好新生兒出生后的觀察，產(chǎn)兒科的醫(yī)生與護士長每周定期召開一次交班會，對重點的孕產(chǎn)婦情況進行通報，使兒科醫(yī)生掌握即將出生的高危胎兒情況，做好相應(yīng)的準備措施同時將高危新生兒的情況及時匯報給產(chǎn)科醫(yī)生。（3）、所有高危孕產(chǎn)婦分娩時均有兒科醫(yī)生到場，24小時隨叫隨到，做好復(fù)蘇和搶救準備，并做好及時轉(zhuǎn)運準備。（4）、兒科醫(yī)生堅持每天到產(chǎn)科查房，密切觀察新生兒生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)新生兒異常情況及時處理，發(fā)現(xiàn)危重兒及時會診治療，及時阻斷了新生兒疾病的發(fā)展，必要時轉(zhuǎn)院。（5）、對新生兒分娩后重點觀察4小時，尤其是Apgar評分低、母有糖尿病、母親產(chǎn)前曾有發(fā)熱或有胎膜早破史等新生兒，避免母嬰同室內(nèi)新生兒急癥的發(fā)生。兒科醫(yī)生對母嬰同室的嬰兒進行每日的體檢，定期巡視病房，定期培訓(xùn)母嬰同室護理人員，并與產(chǎn)科醫(yī)生及護理人員及時交流產(chǎn)婦及嬰兒情況共同管理。（6）、兒科要配合產(chǎn)科做好產(chǎn)婦及家屬的工作。對有產(chǎn)科合并癥的嬰兒酌情配合產(chǎn)科醫(yī)生做好宣教工作，如產(chǎn)鉗后皮膚損傷、血腫、輕度HIE等，兒科醫(yī)生協(xié)助產(chǎn)科作解釋工作，盡量不給家屬增加思想負擔(dān)，甚至配合產(chǎn)科做好上門隨訪，兒科成為產(chǎn)科醫(yī)生堅強后盾。（7）、加強培訓(xùn)醫(yī)護人員的窒息復(fù)蘇、新生兒常見疾病的早期診斷、新生兒護理等知識。13、新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)：出、入院處病人的轉(zhuǎn)送（1）、住院登記處應(yīng)派專人陪送家長帶新入院新生兒到科室。

（2）、凡危重在急診科經(jīng)搶救后需住院新生兒，應(yīng)提前通知住院登記處和病區(qū)值班人員做好準備，并由急診科醫(yī)護人員直接護送至病房，入院手續(xù)由家長或醫(yī)院人員補辦，并上報科主任或行政值班領(lǐng)導(dǎo)。（3）、由產(chǎn)科或產(chǎn)房入院新生兒必須由護士和家長陪送入院，交班者與接班者落實新生兒身份核對。

（4）、新生兒康復(fù)出院時，認真核對新生兒身份后與父母或監(jiān)護人進行交接。手術(shù)新生兒運送（1）、凡手術(shù)新生兒或醫(yī)護人員負責(zé)接送，雙人核對新生兒身份，啟用外出轉(zhuǎn)運車，按需備氧氣、監(jiān)護儀、急救復(fù)蘇盒，保證靜脈輸液通常。

（2）、接送新生兒出入時應(yīng)注意做好防護，防止墜傷或墜地，嬰兒剎車鎖靈敏，床身防止滑動，做好保暖措施。

（3）、手術(shù)完畢，新生兒由經(jīng)管麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師護送回病房，護送途中注意保暖及輸液通暢情況。檢查、治療及轉(zhuǎn)科新生兒運送（1）、住院新生兒在院內(nèi)進行各種檢查或治療時，護士應(yīng)正確評估其病情，選擇安全的運送方式。

（2）、進行特殊部位檢查，事先通知家長陪同并認真核對身份，防范錯失。

（3）、病情不穩(wěn)定或重危病嬰須由醫(yī)生或護士、家長參與護送檢查，家長簽署病情同意書。

（4）、啟用外出轉(zhuǎn)運車，按需備氧氣、監(jiān)護儀、急救復(fù)蘇盒，必要時開通靜脈輸液。

（5）、出入時應(yīng)注意保護病嬰，防止碰傷或墜地，嬰兒剎車鎖靈敏，床身防止滑動，做好保暖措施。

（6）、嬰兒不能隨意交給人看管，防止被盜。14、疑難危重病例討論制度：（1）、凡遇疑難病例、入院3天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。（2）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（3）、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。（4）、主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)果于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參見人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。15、死亡病例討論制度：（1）、死亡病例、一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論：特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。（2）、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時輕醫(yī)政（務(wù)）科派人員參加。（3）、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。（4）、討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。16、孕產(chǎn)婦危重癥評審工作制度：（1）、孕產(chǎn)婦危重癥評審是評價改善產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量的一種手段，可以提高醫(yī)務(wù)人員對孕產(chǎn)婦危重癥的早期識別、干預(yù)和救治能力，提高危重癥幸存者的生存質(zhì)量。（2）、由分管業(yè)務(wù)副院長、產(chǎn)科、重癥、麻醉、護理、內(nèi)外科專家組成評審專家組，每半年一次對本院符合危重癥孕產(chǎn)婦標準的病例進行評審，根據(jù)產(chǎn)科危重癥診斷標準每次篩選不同類型的兩份典型病例。（3）、對本院產(chǎn)科婦科住院病人發(fā)生的危重癥的醫(yī)療服務(wù)提供情況，依據(jù)評審流程進行調(diào)查，分析產(chǎn)科危急癥診治過程中的成功經(jīng)驗和存在的問題。及時總結(jié)每次評審結(jié)果，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題制定相應(yīng)整改措施，傳達到相關(guān)部門人員，并對原有制度進行完善與修正。17、急救藥品管理制度：（1）、備病房藥柜的藥品，根據(jù)病種保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。

（2）、根據(jù)藥品種類與性質(zhì)(如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等)分別放置、編號定量，定位存放，逐班交接，每日清點，保證備用狀態(tài)，指定專人保管。

（3）、定期檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。如發(fā)生沉淀、變色、過期、藥瓶標簽與盒內(nèi)藥品不符應(yīng)及時更換補充，標簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者不得使用。

（4）、凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放，編號排列，固定數(shù)量，定位存放，專人管理，定期檢查。（5）、搶救結(jié)束后，及時清點、補齊藥品，以備后用。（6）、特殊藥品按有關(guān)規(guī)定管理，并接受有關(guān)部門的督導(dǎo)、檢查。

18、危重病人搶救報告制度：（1）、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

（2）、在醫(yī)生來臨之前護士可根據(jù)病情給予必要的吸痰、測血壓、建立靜脈通道，人工呼吸及給予必要的搶救藥品。

（3）、熟練掌握搶救儀器設(shè)備的使用，搶救中若遇有診斷、治療、護理技術(shù)操作等方面的問題或困難時，應(yīng)及時向上級主管部門請示匯報，爭取支持和協(xié)調(diào)解決。（4）、

主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，做好家屬親友的思想工作，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。（5）、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。（6）、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，搶救班必須24小時不間斷，堅守崗位，上下班人員必須進行書面和床邊交班，交待病情搶救經(jīng)過，各種搶救藥品、器材，嚴格執(zhí)行三查七對，所用的藥品、輸液用藥、輸血空袋等集中放置，經(jīng)二人核對后方可棄去，嚴防差錯事故。（7）、實行危重病人日報告制度。如遇急診等特殊情況，隨時報告。（8）、搶救時使用的各種儀器設(shè)備藥品應(yīng)及時歸還原處，清理補充，并保持清潔整齊。（9）、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。19、搶救用血管理制度：（1）、醫(yī)院輸血管理委員會負責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，輸血科負責(zé)臨床用血的供應(yīng)及調(diào)配。

（2）、臨床醫(yī)師在為患者實施輸血行為時，要認真執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴格掌握各類輸血適應(yīng)癥，做到科學(xué)合理用血。

（3）、凡可能或需要輸血的病人，必須提前做好乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、血常規(guī)等規(guī)定項目的血液化驗后，方可申請輸血。

（4）、臨床科室用血必須落實以下備項指標：⑴輸血風(fēng)險談話率100%；⑵輸血同意書簽字率100%；⑶用血審批率100%；⑷成分輸血率85%以上；⑸科學(xué)合理用血合格率90%以上；⑹輸血反應(yīng)報告率100%。

（5）、輸血申請和審批規(guī)定：⑴嚴格控制失血量在600毫升以下的輸血申請。確因病情需要者須經(jīng)科主任批準。

⑵申請輸血大于600毫升，《臨床輸血申請單》應(yīng)由主治醫(yī)生簽字；臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升，需經(jīng)血庫醫(yī)師會診，由科主任簽字后報醫(yī)務(wù)股批準

(急診用血除外)。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按以上要求補辦手續(xù)。

⑶采集受血者血樣必須由兩名護士一同前往，嚴格執(zhí)行無菌操作原則和三查八對制度。不合格申請單血庫不予接收。

⑷無家屬且無自主意識或行為能力的病人必須輸血時，應(yīng)報醫(yī)務(wù)股審批備案，并記入病歷。

（6）、輸血過程管理：⑴取回的血液應(yīng)盡快使用，不得自行儲血。

⑵血液取回后，應(yīng)由兩名醫(yī)護人員共同核對。確認無誤后，由兩人分別在報告單上寫明此袋血液的血型、批號、輸注時間、核對及輸注者姓名。

⑶輸血時應(yīng)由兩名醫(yī)護人員攜帶交叉配血報告單到病人床邊共同核對，確認無誤后，方可輸注。

⑷輸血過程應(yīng)嚴密觀察有無不良反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停止輸血，并予相應(yīng)處理。同時查找原因，做好記錄，填寫輸血反應(yīng)報告表，報血庫、醫(yī)務(wù)股。

⑸輸血完畢，殘留的空血袋應(yīng)保留24小時，以備查驗。

⑹在輸血病員管理中，執(zhí)行一次輸血醫(yī)囑，臨床醫(yī)師要及時完成一次相應(yīng)的輸血記錄。20、接受轉(zhuǎn)診和反饋轉(zhuǎn)診病人制度：（1）、負責(zé)轉(zhuǎn)診孕產(chǎn)婦的司機、醫(yī)生和護士，必須在接到急救呼叫電話后3分鐘內(nèi)出車、出診，做到迅速、無誤。

（2）、對需要轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦，必做到關(guān)心、體貼、周到，最大限度的減輕孕產(chǎn)婦的痛苦，使接受轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦有一種溫馨的感覺。

（3）、為需要接受轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦建立綠色通道，以最快的速度到達病房。

（4）、為每一位接受轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦建立反饋制度，并于入院后48小時內(nèi)完成，以及時、準確地了解接受轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦及新生兒的健康狀況。21、業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度：（1）、實行分級培訓(xùn)，做到有計劃、有教材、有記錄，必要時有試題。

（2）、請上級醫(yī)療機構(gòu)專家不定期的對我院婦產(chǎn)科工作人員進行有針對性的授課培訓(xùn)，強化業(yè)務(wù)知識提高醫(yī)療水平。

（3）、各項培訓(xùn)任務(wù)，均應(yīng)寫出書面的培訓(xùn)計劃，備好培訓(xùn)教材，做好培訓(xùn)記錄等工作并備案。

（4）、負責(zé)授課人員應(yīng)按培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)教材認真準備。

（5）、不定期組織本院資深醫(yī)務(wù)人員深入基層進行技術(shù)指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)并解決基層工作中存在的問題。22、信息登記制度：（1）、各級保健人員要選用業(yè)務(wù)素質(zhì)高、政治思想好、責(zé)任心強、有敬業(yè)心的同志擔(dān)任。

（2）、保健人員要掌握婦產(chǎn)科知識，要隨時隨地向群眾特別是新婚夫婦宣傳孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理知識及好處。

（3）、保健人員要認真為前三個月來院進行孕期保健的婦女做好“孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期保健卡”片的信息登記，并預(yù)約下次來院檢查的時間。

（4）、對來院進行孕期保健的孕婦，要認真篩查“高危孕婦”，并給予登記管理。

（5）、對參加孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的婦女產(chǎn)前要有不少于五次、產(chǎn)后不少于三次的訪視檢查。

（6）、對高危孕婦不能處理的要及時轉(zhuǎn)診。23、急救演練制度：(1)、從事應(yīng)急醫(yī)療救援管理和急診、傳染、感染、呼吸、創(chuàng)傷、麻醉、院內(nèi)感染、檢驗、藥劑科等相關(guān)專業(yè)的臨床、醫(yī)技人員以及后勤保障人員必須參加應(yīng)急救治培訓(xùn)與演練。(2)、醫(yī)師主要培訓(xùn)：突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)的法律、法規(guī)、政策、條例、應(yīng)急預(yù)案；各項急救技術(shù)、各種急救設(shè)備及器材的使用、院前急救、CPR、常見急癥搶救、外科急癥搶救、急性中毒搶救、傳染病防治、院內(nèi)感染等。(3)、醫(yī)療護理人員除培訓(xùn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關(guān)法律、法規(guī)、政策、條例、應(yīng)急預(yù)案外主要培訓(xùn)常用急救技術(shù)、常規(guī)護理技術(shù)、常用急救設(shè)備的使用、護現(xiàn)新技術(shù)及新項目等。(4)、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室等衛(wèi)生應(yīng)急管理人員，通過培訓(xùn)應(yīng)熟練掌握與運用突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關(guān)法律、法規(guī)、政策、條例、預(yù)案，同時要學(xué)習(xí)掌握：辦公自動化、指揮系統(tǒng)應(yīng)用、通訊知識、各種急救知識及其自救、急救要點。(5)、全院工作人員要學(xué)習(xí)掌握急救和重點傳染病防治基本知識。(6)、培訓(xùn)應(yīng)按每年的培訓(xùn)計劃進行安排，做到時間、內(nèi)容、授課人、培訓(xùn)對象四落實。培訓(xùn)結(jié)束后組織考試，并與有關(guān)獎懲和晉級掛鉤。(7)、定期組織相關(guān)應(yīng)急醫(yī)療救援的演練或演練評價，以提高戰(zhàn)時的反應(yīng)能力。（二）、職責(zé)：1、危重孕產(chǎn)婦救治中心各小組職責(zé)：（1）、危重孕產(chǎn)婦救治中心建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：1）、負責(zé)起草/修訂院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦救治中心管理制度、人員工作職責(zé)，書寫全年工作計劃總結(jié)，擬定中心未來發(fā)展規(guī)劃等工作；2）、負責(zé)危重孕產(chǎn)婦救治中心院內(nèi)就診、治療工作流程的調(diào)整、優(yōu)化、再造；3）、負責(zé)院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦救治數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的引進與維護；4）、負責(zé)協(xié)調(diào)院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦救治多學(xué)科聯(lián)合診療、遠程醫(yī)療工作；5）、負責(zé)院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦救治相關(guān)臨床診療技術(shù)的上報、審批、備案、授權(quán)工作；6）、與危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重新生兒救治專家組和質(zhì)量控制小組、共同負責(zé)院內(nèi)危重新生兒相關(guān)病種開展單病種、臨床路徑管理工作；7）、與危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重孕產(chǎn)婦救治專家組和質(zhì)量控制小組共同負責(zé)院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦救治中心質(zhì)控管理工作；8）、負責(zé)組織協(xié)調(diào)解決危重孕產(chǎn)婦救治中心運行過程中遇到的重大問題。（2）、危重孕產(chǎn)婦救治中心管理委員會職責(zé)：1）、負責(zé)危重孕產(chǎn)婦救治中心院內(nèi)就診、治療工作流程的執(zhí)行、信息收集工作；2）、負責(zé)將就診療過程中的經(jīng)驗、問題向管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出優(yōu)化、整改、再造建議；3）、負責(zé)院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦救治數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的運行與維護；4）、負責(zé)院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦救治多學(xué)科聯(lián)合診療、遠程醫(yī)療工作；5）、負責(zé)院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦救治中心質(zhì)控管理工作；6）、負責(zé)組織解決危重孕產(chǎn)婦救治中心運行過程中遇到的重大問題。（3）、醫(yī)學(xué)倫理委員會人員職責(zé)：

主任職責(zé)：

(1)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，行使倫理委員會主任的職責(zé)；

(2)有權(quán)對倫理委員會成員進行推薦及任免；

(3)制定或修改倫理委員會章程；

(4)審核并簽署評審意見；

(5)主持倫理委員會會議；

(6)積極參與醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理道德建設(shè)；

(7)負責(zé)倫理委員會有關(guān)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，積極促進醫(yī)學(xué)倫理學(xué)之間的工作，并加強本領(lǐng)域的國際交流

副主任職責(zé)

(1)協(xié)助倫理委員會主任做好各項工作；(2)有權(quán)建議對倫理委員會成員進行推薦及任免；(3)積極參與醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理道德建設(shè)；(4)參與倫理委員會章程的制定或修改；(5)負責(zé)安排倫理委員會各委員的GCP培訓(xùn)及繼續(xù)教育；

(6)指導(dǎo)倫理委員會秘書做好檔案管理工作及其他日常工作；

(7)特定條件下代行主任職責(zé)

委員職責(zé)

(1)對提交審查的研究項目進行充分審查；(2)參加倫理委員會會議并對研究項目進行討論和評價；

(3)對倫理委員會記錄進行保密；(4)協(xié)助倫理委員會秘書做好檔案管理工作及其他日常工作；

(5)積極參加生物醫(yī)學(xué)研究倫理學(xué)和生物研究的繼續(xù)教育

秘書職責(zé)

(1)負責(zé)倫理委員會的日常管理工作，并向主任委員報告；

(2)負責(zé)受理倫理審查申請材料，告知申請材料需補充的缺項；

(3)定期組織倫理委員會會議，一般每月安排1次倫理委員會會議，根據(jù)情況，必要時可增加會議次數(shù)；

(4)根據(jù)安排的會議日程通知倫理委員會委員參加會議，在會議前將審查材料提交論理委員會委員預(yù)審；

(5)負責(zé)安排會議日程以及會議記錄；

(6)根據(jù)審查結(jié)果準備評審意見，提交主任委員審核簽發(fā)，及時將審查決定傳達給申請人；

(7)對所有批準的研究項目組織合適的跟蹤審查，包括修正方案審查，不良事件報告審查等；

(8)負責(zé)安排倫理委員會與申請者、委員、受試者之間的聯(lián)系；

(9)負責(zé)起草倫理委員會年度工作總結(jié)，提交主任委員審定；

(10)負責(zé)倫理委員會經(jīng)費管理工作；

(11)就倫理委員會相關(guān)工作為主任委員提供必要的管理支持；

(12)負責(zé)倫理委員會文件檔案的管理和歸檔。（4）、危重孕產(chǎn)婦救治中心宣教與培訓(xùn)管理組職責(zé)：1）、與危重孕產(chǎn)婦救治中心管理領(lǐng)導(dǎo)小組共同負責(zé)設(shè)置院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦救治中心全流程導(dǎo)診標識；2）、負責(zé)對高危孕產(chǎn)婦的門診、病區(qū)內(nèi)實時開展系統(tǒng)性、規(guī)范性和針對性的多學(xué)科聯(lián)合宣教工作；3）、負責(zé)利用當(dāng)?shù)貜V播、電視、報紙等公眾傳媒和醫(yī)院宣傳欄、網(wǎng)站、LED屏幕、宣傳手冊，進行危重孕產(chǎn)婦