胡盛壽教授談：學術(shù)重塑-心胸外科醫(yī)師的培育和思考

作為匯聚了各種高新技術(shù)、需要更多醫(yī)療資源支持的心胸外科，在目前醫(yī)療體制改革下，必須清醒地認識到新時期下的某些不足。心胸外科學界和分會作為了普及心胸外科技術(shù)，提高我國心胸外科水平的重要的平臺，主要使命就是努力倡導(dǎo)目前臨床醫(yī)師的學術(shù)意識，提高學術(shù)交流的水平，培育新一代的心胸外科醫(yī)師。胡盛壽院長從三個角度談了心胸外科如何進行學術(shù)重塑的相關(guān)問題。

在外科學之林，心胸外科學是誕生較晚但成長最快的一門學科。心胸外科獨立建科始于上世紀四十年代，我國心胸外科也幾乎同步成長于這個時代，在上世紀三十年代末和四十年代初完成了一系列開創(chuàng)性的工作，包括吳英愷院士于1940年實施的食道癌切除術(shù)和1944年實施的首例動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)。在過去的半個多世紀，在老一輩專家的努力和國家的關(guān)懷下，我國心胸外科事業(yè)得到了長足的進步。目前中國大陸開展可以心臟外科手術(shù)的醫(yī)院有653家，而且縣級以上醫(yī)院均可常規(guī)開展普胸外科手術(shù)。目前登記注冊的胸心外科醫(yī)師3405位，登記注冊專業(yè)灌注師654位。目前我國心臟外科例數(shù)以平均15-20%的速度在高速增長，在2004年完成心臟和主動脈外科手術(shù)90812例，2006年已接近十二萬例。

中國心胸外科的成就也得到了國際學術(shù)界的認可。1982年吳英愷院士應(yīng)美國心胸外科協(xié)會（AATS）的邀請，在鳳凰城舉行的AATS年會上做了中國食道癌外科治療40年的報告。為適應(yīng)心胸外科事業(yè)的發(fā)展，1985年中華醫(yī)學會成立了胸心血管外科分會（CSTCS，以下簡稱“分會”），并創(chuàng)辦了我國第一本心胸外科專業(yè)雜志《中華胸心血管外科雜志》；1994年我國的第二本心胸外科專業(yè)雜志《中國胸心血管外科臨床雜志》于四川成都問世。自1985年成立以來，分會共舉辦全國性年會7屆，主辦國際性大型學術(shù)會議8次，各類胸心外科專業(yè)學習班95次。可見分會主辦的各類學術(shù)活動已經(jīng)成為了普及心胸外科技術(shù)，提高我國心胸外科水平的重要的平臺。

但是，我們必須清醒地認識到新時期下我國心胸血管外科的某些不足，如地區(qū)發(fā)展不平衡，科研水平較為落后等。而在目前醫(yī)療體制改革的背景下，作為匯聚了各種高新技術(shù)、需要更多醫(yī)療資源支持的心胸外科正面臨著巨大的挑戰(zhàn)。審視自我，開拓創(chuàng)新是我們學科和學會進步的前提。而目前心胸外科學界和分會的一個主要使命就是努力去提高學術(shù)交流的水平，去倡導(dǎo)目前臨床醫(yī)師的學術(shù)意識，去培育新一代的心胸外科醫(yī)師。

1.學術(shù)重塑：促進高水平的學術(shù)交流

學術(shù)（Academy）一詞來源于古希臘雅典外的一間健身房的名字。古希臘偉大的哲學家柏拉圖將其改建為一個學習中心，后來逐步引申為“知識的累積”。直至今日，“Plato"sAcademy”仍是西方國家學術(shù)的交流和高等教育的象征。正是知識的積累和交流促進了醫(yī)學的發(fā)展，這一點對于心胸外科學的發(fā)展尤為重要。

1967年12月南非醫(yī)師Barnar完成了世界首例心臟移植術(shù)。手術(shù)成功后短短3周，美國國立心肺血液病研究所的前身國家心臟研究所(NationalHeartInstitute)便邀請Barnar醫(yī)師做“飛行”學術(shù)報告。就這樣，在圣誕假期內(nèi)，全美諸多知名心臟中心主任齊聚于芝加哥阿海爾機場所屬會議室，聽取了Barnar醫(yī)師的心臟移植的報告。次年，斯坦福大學便完成了美國本土首例心臟移植手術(shù)。正是這樣及時的高水平的學術(shù)交流使一項跨時代的新技術(shù)在美國迅速得到了應(yīng)用和推廣。

隨著經(jīng)濟全球化，電子信息的普及，交通的日益便捷，“國際化”趨勢已經(jīng)滲透到社會的每個層面。作為需要最多醫(yī)療資源支持的心胸外科更是能日益感受到“國際化”的脈搏。所以，我們倡導(dǎo)學術(shù)交流之中的“國際化”意識，就是希望能積極參加國際交流，而且能以國際公認的準則來規(guī)范自己的臨床和科研。

在某種程度上，中國心胸外科的成長正是得益于早期的國際化的學術(shù)交流。上世紀40年代，黃家駟和吳英愷教授同時于美國求學。黃家駟教授在密西根大學的導(dǎo)師Dr.Alexander是歐美國家首個提出將胸外科獨立于大外科并創(chuàng)辦美國第一個胸外科的先驅(qū)者。吳英愷的導(dǎo)師是另外一個胸外科先驅(qū)者Dr.Granham。正是在這二位大師的培育下，這兩位年輕的中國醫(yī)師日后成為我國心胸外科的主要奠基人。為了表彰Graham醫(yī)師在國際化學術(shù)交流的貢獻，1951年AATS成立了GrnhamMemorialTravelingFellowship，迄今已經(jīng)資助了了包括中國王俊醫(yī)師等在內(nèi)的來自27個國家的55位年輕醫(yī)師赴美進修。

在新時期，另外一個國際化學術(shù)交流的典范就是上海兒童醫(yī)學中心（新華醫(yī)院）的進步和壯大。自1986年和HopeProject等國際基金合作以來，來自美國波士頓兒童醫(yī)院的Dr.Jonas等國際知名小兒先天性心臟病專家對兒童醫(yī)學中心的發(fā)展傾注了大量的心血，使兒童醫(yī)學中心成為我國聞名遐邇的小兒心臟病科研和臨床中心。

國際主流專業(yè)協(xié)會舉辦的年會和雜志是國際交流的主要舞臺。AATS主辦的年會和JournalofThoracicandCardiovascularSurgery(JTCVS)是目前國際心胸外科學界水平最高的年會和專業(yè)雜志。目前來自世界各地非美籍的學者占了AATS年會參會人員的一半以上，而海外投稿占了JTCVS每年收到的投稿量的三分之二（其中亞太地區(qū)占三分之一）。

中國學者自1982年應(yīng)邀于AATS年會上報告以來，近20多年沒有在年會上進行學術(shù)演說。這個寂靜終于在2005年被來自北京阜外醫(yī)院孫立忠教授領(lǐng)導(dǎo)的血管外科中心所打破。隨后在2006年，來自清華大學華信醫(yī)院的吳清玉和北京阜外醫(yī)院的胡盛壽教授分別展示了其在先天性心臟病的突破。另外一方面，在世界三大心胸外科專業(yè)雜志上（JTCVS,ATS和EJCTS）上，中國學者在最近2年的原創(chuàng)論著（除外短篇報道）的數(shù)量也有了長足的進步。2006至2007年11月這1年多時間內(nèi)為止，共發(fā)表論著31篇，超過了過去6年時間內(nèi)發(fā)表數(shù)目的總和。2007年在世界心血管病學界知名的心臟介入治療TCT年會上，通過網(wǎng)絡(luò)聯(lián)線，中國學者在北京阜外醫(yī)院向在華盛頓近萬名參會人員實況直播了冠心病的Hybrid手術(shù)，這也是中國學者首次在TCT全體大會上實施手術(shù)轉(zhuǎn)播，引起了巨大的反響。所以，中國學者沒有必要妄自菲薄，我們需要走出國門，展示成績，接受客觀評價，從而更好的審視自我，對中國乃至世界的心胸外科進步做出貢獻。

國內(nèi)各層次的學術(shù)會議是提高學術(shù)交流水平的基石。在前任分會的領(lǐng)導(dǎo)下，分會曾主辦了多次有較大影響的國際性學術(shù)會議，如世界心胸外科醫(yī)師大會；曾和包括AATS在內(nèi)國際協(xié)會簽署過相應(yīng)的合作協(xié)議。本屆分會將在前者的基礎(chǔ)上，將通過內(nèi)引外聯(lián)，對內(nèi)注重學科交叉和相鄰學科協(xié)會合作，對外注重和國際主流協(xié)會合作，從而促進中國心胸外科學和世界的高水平的學術(shù)交流。

2.學術(shù)重塑：倡導(dǎo)臨床醫(yī)師的科研意識

對于心胸外科醫(yī)師，尤其是小兒心臟外科醫(yī)師而言，TGA是一個眾所周知的縮寫。而在分子生物醫(yī)學的世界里，TGA代表著“基因打靶”（TargetedGeneAlteration），而這正是2007年諾貝爾醫(yī)學獎的主要成就之一。關(guān)注基礎(chǔ)醫(yī)學的進步，應(yīng)該成為每一個心胸外科醫(yī)師的日常學術(shù)生活的主要組成部分，因為只有基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的互動，才能推動醫(yī)學的進步。

倡導(dǎo)科研意識，首先就是如何科研選題。在心胸血管外科相關(guān)基礎(chǔ)研究中，國家自然科學基金委（NSFC）是我國心胸外科基礎(chǔ)研究一個主要資助來源。從NSFC資助的項目來看，近5年來，52%的項目涉及成人心臟外科學，其次是肺臟外科學（20%）和小兒心臟外科學研究（12%）。從上述項目研究方向而言，組織工程學技術(shù)、基因篩選、細胞治療等成為研究的主流。

與歐美國家不同，中國的科研基金來源目前比較單一，主要來源于政府部門的資助。其中NSFC是我國最大的基礎(chǔ)研究支持機構(gòu)，其每年獲得國家的撥款僅占中國國民生產(chǎn)總值（GDP）的萬分之一，其中NSFC已經(jīng)做了最大的努力，將其中的35%投入生命科學研究，再其中8.5%用于資助外科學研究。自1997年迄今的十年之內(nèi)，由NSFC資助的心胸外科學面上項目已經(jīng)由10項增長到今天的24項，每項課題資助額度也由12萬上升到今天的31萬。但即便如此，在資金來源上，我們與歐美國家仍存在巨大的差距。以美國為例，自1978年到1988年的十年之內(nèi)，醫(yī)學獲得的資助由20億美元上升到200億美元，而其中政府來源的資金逐年減少，目前不到50%，相當部分資金由企業(yè)來贊助完成。目前美國的GDP是中國的十二倍之多，其投入生命科學研究的資金占GDP的千分之三，而其中有5%用于外科學研究。由上可見，科研資金的匱乏是導(dǎo)致我國心胸外科基礎(chǔ)研究落后的一個主要因素。我們一方面呼吁政府和有遠見的企業(yè)投入更多的資金來資助科研；但在這具體的國情下，現(xiàn)實而言，我們就必須在課題設(shè)計上有所取舍，堅持“有所為”和“有所不為”的原則，避免跟風和過于艱深對實驗條件要求很高的研究，避免“補缺”式的研究設(shè)計，而是從課題設(shè)計上追求原創(chuàng)，縮小研究范圍，將課題聚焦到符合我國心胸外科的常見病治療需要的研究上去。

在選擇好課題后，如何能使自己的實驗設(shè)想得到實現(xiàn)，如何發(fā)表高質(zhì)量的學術(shù)論文？在此我摘錄西方國家知名的一本外科學科研設(shè)計專著上的關(guān)于如何成功實現(xiàn)科研理想的“秘訣”來和年輕的醫(yī)師共勉。那就是“有將臨床相關(guān)的科研Ideas實現(xiàn)的沖勁”，“有在專業(yè)學術(shù)和個人事務(wù)方面保持良好平衡的組織能力”以及“在科研協(xié)調(diào)和臨床事務(wù)上游刃有余的社交能力”。

倡導(dǎo)科研意識的另外一個方面，就是倡導(dǎo)心胸外科醫(yī)師在臨床實踐之中的“循證醫(yī)學”意識。所謂循證醫(yī)學就是將醫(yī)療決策建立在最佳的臨床科學證據(jù)之上。醫(yī)學的自古就是一門經(jīng)驗積累和傳授的學科，而循證醫(yī)學是“經(jīng)驗”醫(yī)學發(fā)展的高級階段，那就是遵循證據(jù)的醫(yī)學，從而保證臨床醫(yī)療決策的科學化。“循證醫(yī)學”三要素包括“醫(yī)師的個人經(jīng)驗”，“患者的利益和期望”以及“最佳臨床證據(jù)”，其中后者是循證醫(yī)學的代表要素。

“循證醫(yī)學”和心胸外科學的發(fā)展有著緊密的聯(lián)系，許多循證醫(yī)學研究的結(jié)果最終改變了治療的理念，大大促進了學科的發(fā)展。這里最經(jīng)典的例子就是胸廓內(nèi)乳動脈在冠脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用。早在1981年以前，內(nèi)乳動脈在冠脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用不到15%，由于其采集較為繁瑣，更多的心臟外科醫(yī)師仍偏好使用大隱靜脈作為旁路材料。1986年，美國的Loop醫(yī)師在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表了內(nèi)乳動脈橋移植療效比較的論文。他將2千余例含內(nèi)乳動脈的搭橋和3千余例單純大隱靜脈橋術(shù)后的存活率和心臟事件進行比較，以無可爭辯的事實表明了內(nèi)乳動脈橋?qū)τ诠谛牟』颊唛L期預(yù)后的重要性。自此之后，內(nèi)乳動脈的應(yīng)用從外科醫(yī)師個人的偏好發(fā)展為普遍認同，成為冠脈旁路移植術(shù)首選的搭橋材料。由上可見，一個最佳臨床證據(jù)的獲得將在最大程度上改變醫(yī)學發(fā)展的軌跡。

遺憾的是，目前我國心胸外科學缺乏大樣本的臨床研究，高水平的包含“最佳臨床證據(jù)”的論文寥寥無幾，我們更多的是單中心的短期隨訪的“經(jīng)驗”總結(jié)。成人心臟外科是目前我國心胸外科中發(fā)展比較成熟的分支，也是有條件進行多中心合作，實施臨床對比研究的領(lǐng)域。2006年在《中華胸心血管外科雜志》全年共發(fā)表成人心臟外科學臨床論著38篇，其中涉及超過百例的臨床研究論文只有4篇，包括臨床對照組研究的論文僅有5篇。那么同時讓我們參看一下最新一期的JTCVS。在2007年11期中發(fā)表了成人心臟外科論著8篇，其中100例以上例數(shù)5篇，平均例數(shù)為2000余例；包括臨床對照組研究的論著6篇，僅2篇為單中心臨床經(jīng)驗總結(jié)的論文。由上可見，在臨床研究設(shè)計和多中心協(xié)作上，我們與西方同行存在較大的差距。

醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的建設(shè)是最佳臨床證據(jù)獲得的有效途徑。美國的STSNationalDatabase于1990年開始建設(shè)，包括成人心臟外科、先心病外科和普胸外科三個子庫，其中成人心臟外科數(shù)據(jù)庫目前有771個單位加入，已共累計3百萬患者，是目前全球最大的成人心外數(shù)據(jù)庫。歐洲的Euroscore心臟外科評分體系是1995年由8個歐洲國家128個心臟中心匯集數(shù)據(jù)而建設(shè)，迄今仍在不斷的修正之中，因其便捷和實用性在世界多個中心得到了廣泛的應(yīng)用。與西方國家的同行相比，我國心胸外科數(shù)據(jù)庫的建設(shè)仍較為落后。雖然分會自1996年就開始建設(shè)，陸續(xù)有200多家單位加入，但目前仍停留在初級的病例例數(shù)收集階段，而且仍有較多的中心沒有加入。建設(shè)中國的心胸外科數(shù)據(jù)庫，不僅僅是學科自身發(fā)展的需要，而且是應(yīng)對患者疾病譜變化、應(yīng)對醫(yī)療改革，回應(yīng)社會輿論，為學科爭取更多資源的需要。為此分會再次呼吁更多的從業(yè)人士的支持，建設(shè)好中國的數(shù)據(jù)庫，早日推出中國心胸外科的Sinoscore。

3.學術(shù)重塑：完善新時期的醫(yī)師培訓(xùn)體系

隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變，最近十年以來威脅我國人民健康的疾病譜有了較大的變動。癌癥仍然是影響國人壽命的主要死因，其中胸部惡性腫瘤高居癌癥的前幾位。心血管疾病已經(jīng)日益成為國人的頭號殺手，預(yù)計我國目前已累計3百萬的心肌梗死患者，而且每年新增60萬心?；颊?。在出生缺陷方面，隨著葉酸的普及，先天性心臟病已經(jīng)取代神經(jīng)系統(tǒng)畸形成為頭號出生缺陷，大約每隔十分鐘，我國便會有3名患有先心病的新生兒來到這個世界。雖然改革開發(fā)以來，中國心胸外科事業(yè)有了長足的進步。以北京阜外醫(yī)院為例，目前年心臟外科手術(shù)7千余例，是1976年手術(shù)量的9倍。但中國心胸外科，尤其是心臟外科學仍處于普及階段，未來十年應(yīng)該是中國心胸外科學發(fā)展的黃金時代。

分會必須創(chuàng)造條件，擴大宣傳，從而吸引更多優(yōu)秀的年輕的醫(yī)學生獻身于心胸外科事業(yè)。而塑造新一代心胸外科醫(yī)師的前提，就是建設(shè)一個良好的醫(yī)師培訓(xùn)體系。目前我國的?？漆t(yī)師培訓(xùn)和歐美存在較大的不同，突出主要體現(xiàn)在培訓(xùn)時間偏短和培訓(xùn)內(nèi)容欠系統(tǒng)。在我國，大約在本科院校畢業(yè)后5-6年就可以獲得相應(yīng)的心胸外科主治醫(yī)師職稱。而在西方國家，需要通過激烈的競爭，優(yōu)秀的本科院校畢業(yè)生才能進入醫(yī)學院校學習。而我國近年由于社會輿論的影響，諸多醫(yī)學院校的錄取分數(shù)線和生源素質(zhì)正在逐步下降。在醫(yī)學院校畢業(yè)后，西方國家醫(yī)學生往往需要經(jīng)過9-10年的包括臨床和科研的系統(tǒng)培訓(xùn)，才能逐步成為一名?？漆t(yī)師。

在2006年AATS年會上，我與美國加州大學洛杉磯分校的資深教授Dr.Buckberg交流許久。Dr.Buckberg最近剛剛被AATS授予“杰出科學成就獎”，這個獎項是AATS的最高學術(shù)榮譽，前任獲得者包括Dr.Kirklin,DeBakey,Cooley和Carpentier等。Buckberg醫(yī)師的成長軌跡就是典型的歐美醫(yī)師的成長之路。他1957年