如何做好手術(shù)操作分類-課件

如何做好手術(shù)操作分類1醫(yī)學(xué)資料如何做好手術(shù)操作分類1醫(yī)學(xué)資料手術(shù)操作分類是醫(yī)院病案信息加工、檢索、匯總、統(tǒng)計(jì)的主要工具之一。無論是在醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理，還是在醫(yī)療付款方面，手術(shù)操作分類與國(guó)際疾病分類具有同等重要作用。手術(shù)操作分類與疾病分類不同處是疾病診斷相對(duì)穩(wěn)定，而手術(shù)操作則是日新月異。近10年來影像技術(shù)、內(nèi)鏡操作、介入操作及一些新的手術(shù)方法不斷涌現(xiàn)，手術(shù)操作分類每年進(jìn)行修改和補(bǔ)充，保持其與臨床和當(dāng)代科學(xué)的同步發(fā)展。2醫(yī)學(xué)資料手術(shù)操作分類是醫(yī)院病案信息加工、檢索、匯總、統(tǒng)計(jì)的主要工具之第一部分手術(shù)分類的作用及意義：3醫(yī)學(xué)資料第一部分手術(shù)分類的作用及意義：3醫(yī)學(xué)資料一、體現(xiàn)醫(yī)院的綜合實(shí)力：醫(yī)院的綜合實(shí)力不僅僅是以醫(yī)院的規(guī)模、床位數(shù)體現(xiàn)，還體現(xiàn)在診療水平、技術(shù)含量、科研水平等上。這些疾病分類可部分體現(xiàn)，但手術(shù)操作分類更能體現(xiàn)。4醫(yī)學(xué)資料一、體現(xiàn)醫(yī)院的綜合實(shí)力：醫(yī)院的綜合實(shí)力不僅僅是以醫(yī)院的規(guī)模、二、指導(dǎo)醫(yī)療付費(fèi)目前我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)還是處在低級(jí)階段，是以疾病分類為準(zhǔn)。我市現(xiàn)在實(shí)施20種單病種，8月第血液科又增加了8種疾病，均是以疾病為準(zhǔn)。手術(shù)操作分類未列入。但隨著醫(yī)保付費(fèi)的發(fā)展，手術(shù)分類必將成為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之一。同一個(gè)疾病是否手術(shù)其花費(fèi)完全不一樣，僅以疾病分類作為醫(yī)療付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，顯然是不完善的。如腦出血，未手術(shù)收費(fèi)平均約1萬，手術(shù)收費(fèi)平均8萬；椎間盤突出癥未手術(shù)平均約5千，手術(shù)平均5萬。5醫(yī)學(xué)資料二、指導(dǎo)醫(yī)療付費(fèi)目前我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)還是處在低級(jí)階段，是以疾病分三、作為醫(yī)院科室水平的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)科室水平如何評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)除了收治病人數(shù)、好轉(zhuǎn)治愈率外，更重要的是CD型病例數(shù)、3、4級(jí)手術(shù)數(shù)。如肝膽外科肝移植術(shù)、神經(jīng)外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、大的動(dòng)靜脈畸形手術(shù)、顱咽管瘤、松果體腫瘤、斜坡腫瘤、心臟外科的換瓣術(shù)、心臟移植術(shù)等，這些都是外科相關(guān)科室頂尖手術(shù)，同時(shí)也反映醫(yī)院各科室的水平。6醫(yī)學(xué)資料三、作為醫(yī)院科室水平的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)科室水平如何評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)除了四、反映先進(jìn)的技術(shù)及理念：手術(shù)發(fā)展日新月異，新技術(shù)、新方法、新理念不斷涌現(xiàn)，導(dǎo)航、內(nèi)鏡、介入、顯微技術(shù)等不斷出現(xiàn)，通過手術(shù)操作分類，可體現(xiàn)先進(jìn)。7醫(yī)學(xué)資料四、反映先進(jìn)的技術(shù)及理念：手術(shù)發(fā)展日新月異，新技術(shù)、新方法、五、對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行質(zhì)控考核：我國(guó)現(xiàn)在實(shí)行的手術(shù)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別，無標(biāo)準(zhǔn)，一般都是通過科室自行調(diào)節(jié)，但在發(fā)達(dá)國(guó)家，一個(gè)手術(shù)醫(yī)生能做什么手術(shù)是有嚴(yán)格的考核制度的，對(duì)醫(yī)生的評(píng)估，可通過病案來進(jìn)行。我國(guó)對(duì)醫(yī)生手術(shù)的質(zhì)控還剛起步，2月前衛(wèi)生局通過病案對(duì)心內(nèi)科醫(yī)生能否做PCI導(dǎo)管手術(shù)進(jìn)行資格認(rèn)定，將來可能要對(duì)所以的手術(shù)都要進(jìn)行資格認(rèn)定，這些都需要依靠手術(shù)操作分類進(jìn)行評(píng)估。8醫(yī)學(xué)資料五、對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行質(zhì)控考核：我國(guó)現(xiàn)在實(shí)行的手術(shù)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別，六、人力資源調(diào)控：根據(jù)手術(shù)種類及手術(shù)量合理調(diào)整科室結(jié)構(gòu)，合理分配資源。對(duì)手術(shù)多的疾病可適當(dāng)增加人力，對(duì)手術(shù)較少的疾病，可減少工作人員。9醫(yī)學(xué)資料六、人力資源調(diào)控：根據(jù)手術(shù)種類及手術(shù)量合理調(diào)整第二部分如何做好手術(shù)分類10醫(yī)學(xué)資料第二部分如何做好手術(shù)分類10醫(yī)學(xué)資料要做好手術(shù)操作分類必須了解臨床，了解手術(shù)目的、看得懂手術(shù)記錄，并經(jīng)常與臨床醫(yī)生溝通，向臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)。下面介紹幾種我院手術(shù)中編碼錯(cuò)誤。11醫(yī)學(xué)資料要做好手術(shù)操作分類必須了解臨床，了解手術(shù)目的、看得懂手術(shù)記錄一、對(duì)疾病及其相應(yīng)的術(shù)式不了解惡性腫瘤-根治術(shù)腦積水-分流術(shù)關(guān)節(jié)損傷-置換術(shù)或修補(bǔ)術(shù)膿腫-引流術(shù)病損-切除術(shù)等12醫(yī)學(xué)資料一、對(duì)疾病及其相應(yīng)的術(shù)式不了解12醫(yī)學(xué)資料例1：卵巢造口術(shù)65.003-腹腔鏡下卵巢造口術(shù)65.004正確：卵巢打孔術(shù)65.99。錯(cuò)誤的原因：對(duì)造口術(shù)無認(rèn)識(shí)。在2008年手術(shù)修訂版中P545，第8-9行卵巢造口術(shù)65.09，-腹腔鏡的65.01，考慮為錯(cuò)誤。13醫(yī)學(xué)資料例1：卵巢造口術(shù)65.00313醫(yī)學(xué)資料造口(stoma)一詞來源于希臘語(yǔ)，意思是口或開口。最早的造口術(shù)在十八世紀(jì)早期因?yàn)閼?zhàn)爭(zhēng)而施行的,因?yàn)楫?dāng)時(shí)戰(zhàn)爭(zhēng)和條件所限對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)上腸管受傷的病人只能對(duì)腸管進(jìn)行分離，將腸管的一端或兩端引出到體表以形成一個(gè)開口，或者形成一個(gè)袢，這樣不但可以解決病人的排泄問題，而且更重要的是可以挽救病人的生命。以后醫(yī)生將這一技術(shù)用在外科手術(shù)中，當(dāng)病變的腸管被切除后，又無法將腸管相接時(shí)，腸子的一段在腹部適當(dāng)?shù)奈恢蒙侠霾⒎崔D(zhuǎn)，然后縫于腹壁，最后便會(huì)形成一個(gè)有開口，醫(yī)學(xué)上稱為腸造口，俗稱“人工肛門”。14醫(yī)學(xué)資料造口(stoma)一詞來源于希臘語(yǔ)，意思是口或開口。最早的造造口的目的主要是腸道內(nèi)容物的輸出、減輕腸梗阻、保護(hù)遠(yuǎn)端腸道口的吻合或損傷、促進(jìn)腸疾病的痊愈、腸道減壓等。造口術(shù)針對(duì)的是空腔臟器，因各種原因至空腔臟器梗阻，故行造口術(shù)用以引流、替代。如腸造口、食管造口、輸尿管造口、支氣管造口、輸尿管造口等。實(shí)質(zhì)臟器無造口術(shù)。15醫(yī)學(xué)資料造口的目的主要是腸道內(nèi)容物的輸出、減輕腸梗阻、保護(hù)遠(yuǎn)端腸道口卵巢打孔術(shù)是治療多囊卵巢綜合征有效方法多囊卵巢綜合征（PCOS）是青年已婚婦女不孕的主要因素之一。是由月經(jīng)調(diào)節(jié)失常所產(chǎn)生的一種綜合征，這類病人具有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、不孕、多毛和肥胖，雙側(cè)卵巢呈囊性增大。多囊卵巢綜合征病因不明，多有排卵障礙。卵巢表面被覆一層白膜，生理情況下，每月有一個(gè)卵子從白膜下面的生發(fā)層逐漸發(fā)育成卵泡，最后沖破白膜排入盆腔，這個(gè)過程叫做排卵。卵子從發(fā)育到成熟一般需要13－15天，提前排出的卵子不成熟，錯(cuò)后排出的卵子過熟，都不能受精。16醫(yī)學(xué)資料卵巢打孔術(shù)是治療多囊卵巢綜合征有效方法多囊卵巢綜合征（PCO多囊卵巢排卵障礙有兩個(gè)原因：卵巢外層的白膜厚而致密，卵子發(fā)育成熟后，不能及時(shí)沖破厚而致密的白膜：一部分最終排卵，但已經(jīng)超過了15天，排出的是過熟卵子；一部分最終也未能沖破白膜排卵，臨床上叫做未破裂黃素化綜合癥（LUFS）。多個(gè)卵子同時(shí)發(fā)育，到排卵期一個(gè)成熟的卵子也沒有，不能排卵。17醫(yī)學(xué)資料多囊卵巢排卵障礙有兩個(gè)原因：17醫(yī)學(xué)資料多囊卵巢綜合征最有效的治療方法就是腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)，術(shù)后卵巢白膜變薄，卵子容易排出，懷孕就是自然的事了。腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)是PCOS最有效的治療手段，術(shù)后6個(gè)月妊娠率達(dá)90%以上。18醫(yī)學(xué)資料多囊卵巢綜合征最有效的治療方法就是腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)，術(shù)后卵二、未認(rèn)真閱讀手術(shù)記錄，漏掉部分編碼例2：內(nèi)固定取出術(shù)78.6，這是骨科手術(shù)，骨科醫(yī)師在手術(shù)名稱只寫“內(nèi)固定取出術(shù)”，但仔細(xì)看手術(shù)記錄，有少部分脊椎骨取出內(nèi)固定手術(shù)同時(shí)伴有置骨融合81.0，如感染、骨質(zhì)疏松等原因，導(dǎo)致骨生長(zhǎng)不好，故需要再融合。漏編、少編在工作中非常常見，要求編碼員一定要認(rèn)真負(fù)責(zé)。19醫(yī)學(xué)資料二、未認(rèn)真閱讀手術(shù)記錄，漏掉部分編碼例2：內(nèi)固定取出術(shù)78.三、在書中無法直接查詢到的編碼例3：立體定向術(shù)在手術(shù)分類中用立體定向查找，只能查找到：立體定向放射外科92.3，但在神經(jīng)外科領(lǐng)域，立體定向下的外科手術(shù)非常多，如立體定向下丘腦射頻消融術(shù)，立體定向下腫瘤切除術(shù)等。那么立體定向術(shù)如何編碼？現(xiàn)在我和大家討論一下，純屬個(gè)人意見。20醫(yī)學(xué)資料三、在書中無法直接查詢到的編碼例3：立體定向術(shù)20醫(yī)學(xué)資料立體定向神經(jīng)外科功能檢查與心內(nèi)電生理檢查：這兩個(gè)手術(shù)雖然檢查方式、部位不一樣，但意義相近，故在此作比較。心內(nèi)電生理檢查即通過心內(nèi)導(dǎo)管，把電極直接插到心內(nèi)有病變的地方，如竇房結(jié)、房室結(jié)、旁路及其他病變部位，給一定的電刺激來誘發(fā)心律失常，同時(shí)電腦上記錄心電圖，從而確定病變部位，對(duì)病變部位進(jìn)行射頻消融，達(dá)到治療心律失常的目的。編碼：心臟和心包的診斷性操作37.2-心內(nèi)電生理檢查編碼37.2621醫(yī)學(xué)資料立體定向神經(jīng)外科功能檢查與心內(nèi)電生理檢查：這兩個(gè)手術(shù)雖然檢查立體定向術(shù)（stereotaxy）一詞是一個(gè)復(fù)合詞，steteo來自希臘語(yǔ)，表示三維概念，taxy源于拉丁語(yǔ)tactus，意思是觸及。立體定向表示兩個(gè)概念：即三維空間的定位和導(dǎo)向。立體定向系統(tǒng)是一種將直角坐標(biāo)系統(tǒng)和極坐標(biāo)系統(tǒng)相結(jié)合的混合性定向系統(tǒng)。目的就是精確定位，并作手術(shù)導(dǎo)向。22醫(yī)學(xué)資料立體定向術(shù)（stereotaxy）一詞是一個(gè)復(fù)合詞，stet方法：先行頭顱框架，-CT\MRI，把CT\MRI影像檢查導(dǎo)入立體定向儀電腦系統(tǒng)進(jìn)行重建，定好病灶部位，通過定向儀的推進(jìn)器，把細(xì)胞針插入顱內(nèi)病灶處并給一定頻率的電刺激，通過電腦中腦電圖了解病灶部位。并對(duì)病變部位進(jìn)行射頻消融、切除手術(shù)等。立體定向是一個(gè)腦功能性診斷檢查操作，在手術(shù)分類中檢索不到，我們根據(jù)手術(shù)功能并比較心內(nèi)電生理檢查的分類，把它加在顱、腦、腦膜診斷性操作01.1-下大腦和腦膜其他診斷性操作01.1823醫(yī)學(xué)資料方法：先行頭顱框架，-CT\MRI，把CT\MRI影像檢查導(dǎo)四、醫(yī)生習(xí)慣性書寫手術(shù)名稱，導(dǎo)致手術(shù)方式、手術(shù)范圍不明確，引起的錯(cuò)誤。如腫瘤根治術(shù)手術(shù)方式的選擇根據(jù)癌腫所在部位、大小、活動(dòng)度、細(xì)胞分化程度以及術(shù)前患者的身體狀況及器官功能能力等因素綜合判斷。24醫(yī)學(xué)資料四、醫(yī)生習(xí)慣性書寫手術(shù)名稱，導(dǎo)致手術(shù)方式、手術(shù)范圍不明確，引4、直腸癌根治術(shù)：直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占消化道癌發(fā)病率的第二位。手術(shù)切除是直腸癌的主要治療方法，目前臨床常用的術(shù)式有經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)（Miles手術(shù)）、經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）和經(jīng)腹直腸前切除伴結(jié)腸造口術(shù)(Hartmann手術(shù))三種。25醫(yī)學(xué)資料4、直腸癌根治術(shù)：直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占消化道癌1、

Miles手術(shù)：經(jīng)

腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治手術(shù)。適合于距肛緣5-7cm以下的直腸癌根治術(shù)，其切除范圍包括大部分乙狀結(jié)腸和全部直腸肛管以及所屬系膜和血管、脂肪組織、盆底筋膜和兩側(cè)腹膜、肛周皮膚和尾骶肌，乙狀結(jié)腸在左下腹造口。優(yōu)點(diǎn)切除較徹底，療效較好。最大的缺陷是不能保留肛門，需做永久性結(jié)腸造口。手術(shù)編碼：48.5。結(jié)腸造口術(shù)不用另編碼。26醫(yī)學(xué)資料1、

Miles手術(shù)：經(jīng)

腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治手術(shù)。適合于距2

、Dixon手術(shù)：經(jīng)腹直腸前切除術(shù)。適用于直腸癌下緣距肛門7-10cm以上，切除乙狀結(jié)腸和直腸大部分，行直腸和結(jié)腸端端吻合。術(shù)后保留了正常肛門及肛門括約肌，能大大提高患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)為直腸癌根治術(shù)的首選手術(shù)方式。手術(shù)編碼：48.63。腸端端吻合不用另編碼。27醫(yī)學(xué)資料2

、Dixon手術(shù)：經(jīng)腹直腸前切除術(shù)。適用于直腸癌下緣距肛保肛手術(shù)避免了永久性腸造口，但是與術(shù)前相比，多數(shù)患者術(shù)后排便習(xí)慣的變化明顯，常出現(xiàn)直腸低位前切除術(shù)后綜合征。為解決這一難點(diǎn)，結(jié)腸J、S型儲(chǔ)袋直腸--肛管吻合術(shù)替代既往結(jié)直腸--肛管直接吻合，通過增加新建直腸的容量以及改變儲(chǔ)袋動(dòng)力學(xué)來改善患者術(shù)后的控制和排便功能。如術(shù)中實(shí)施結(jié)腸J、S型儲(chǔ)袋術(shù)所進(jìn)行的儲(chǔ)袋頂端與遠(yuǎn)端殘余直腸或肛管側(cè)端非端對(duì)端吻合術(shù)應(yīng)另給予編碼：乙狀結(jié)腸-直腸吻合術(shù)45.94）。28醫(yī)學(xué)資料保肛手術(shù)避免了永久性腸造口，但是與術(shù)前相比，多3

、Hartmann手術(shù)：經(jīng)腹直腸前切除伴結(jié)腸造口術(shù)，是將直腸癌切除后乙狀結(jié)腸腹壁造瘺，直腸遠(yuǎn)端封閉。適用于合并梗阻的直腸癌急診手術(shù)、或病人全身情況太差不能耐受大手術(shù)或晚期直腸中上段癌的姑息性切除術(shù)。此手術(shù)操作比較簡(jiǎn)易，缺點(diǎn)在于有些病例根治性差，或需二期近遠(yuǎn)端腸道重建。手術(shù)編碼：48.62。結(jié)腸造口術(shù)不用另編碼。．29醫(yī)學(xué)資料3

、Hartmann手術(shù)：經(jīng)腹直腸前切除伴結(jié)腸造口術(shù)，是4：其它直腸切除術(shù)，如直腸拖出切除術(shù)48.4，切除直腸、結(jié)腸的同時(shí)保肛，方法有兩種，在腹腔內(nèi)分離直腸及乙狀結(jié)腸，并從腫瘤的近端切斷腫瘤，從肛門把直腸、腫瘤及乙狀結(jié)腸盲段拖出，在直視下切除腫瘤及病變腸管，在把部分結(jié)腸會(huì)送盆腔，與結(jié)腸吻合。在腹腔內(nèi)分離直腸及乙狀結(jié)腸，并切除病變腸管，在肛門外吻合結(jié)腸直腸。因?yàn)榫幋a員對(duì)手術(shù)方式不了解，目的不了解，把直腸拖出切除術(shù)都編在直腸切除術(shù)。30醫(yī)學(xué)資料4：其它直腸切除術(shù)，如直腸拖出切除術(shù)48.4，切除直腸、結(jié)腸五：根據(jù)電腦輸入而未查書例5：直腸粘膜下環(huán)切術(shù)(PPH)49.49，這是內(nèi)痔或混合痔的一種手術(shù)方式。錯(cuò)誤：把PPH手術(shù)編入直腸粘膜下切除術(shù)48.41，48.41直腸粘膜下切除術(shù)是直腸拖出切除術(shù)，治療直腸息肉、巨結(jié)腸等直腸病變。31醫(yī)學(xué)資料五：根據(jù)電腦輸入而未查書例5：直腸粘膜下環(huán)切術(shù)(PPH)49原理

PPH術(shù)是1998年意大利Longo根據(jù)肛墊學(xué)說理論提出的一種微創(chuàng)手術(shù)方法。肛墊是肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)，其功能是協(xié)助肛管括約肌，完善肛門的閉鎖，支持組織（Treitz?。┢鹬С謶业醺貕|的作用，如Treitz肌喪失懸吊作用，可導(dǎo)致肛墊充血肥大下移而成痔。32醫(yī)學(xué)資料原理

PPH術(shù)是1998年意大利Longo根據(jù)肛墊學(xué)說理論P(yáng)PH術(shù)機(jī)理是在近內(nèi)痔的上緣環(huán)形切除直腸下段腸壁的粘膜和粘膜下組織，并在切除的同時(shí)進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及粘膜被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。同時(shí)由于痔的動(dòng)脈被切斷，術(shù)后痔血供減少，趨于縮小、萎縮而治愈。該手術(shù)的確切名稱應(yīng)為“痔上粘膜及粘膜下層環(huán)切、肛墊懸吊術(shù)”。33醫(yī)學(xué)資料PPH術(shù)機(jī)理是在近內(nèi)痔的上緣環(huán)形切除直腸下段腸壁的粘膜和粘膜1、了解疾病及其相應(yīng)的術(shù)式。2、認(rèn)真閱讀手術(shù)記錄，避免遺漏手術(shù)編碼。3、如果發(fā)現(xiàn)書中無法直接查詢到的編碼，一定要搞清手術(shù)目的及手術(shù)方式，結(jié)合分類原則給予正確的編碼。4、對(duì)醫(yī)生習(xí)慣性書寫手術(shù)范圍不明確，一定要閱讀手術(shù)記錄，明確手術(shù)范圍，給予正確的編碼。5、五：不要只根據(jù)電腦輸入，一定要多看書查書。小結(jié)34醫(yī)學(xué)資料1、了解疾病及其相應(yīng)的術(shù)式。小結(jié)34醫(yī)學(xué)資料謝謝！35醫(yī)學(xué)資料謝謝！35醫(yī)學(xué)資料如何做好手術(shù)操作分類36醫(yī)學(xué)資料如何做好手術(shù)操作分類1醫(yī)學(xué)資料手術(shù)操作分類是醫(yī)院病案信息加工、檢索、匯總、統(tǒng)計(jì)的主要工具之一。無論是在醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理，還是在醫(yī)療付款方面，手術(shù)操作分類與國(guó)際疾病分類具有同等重要作用。手術(shù)操作分類與疾病分類不同處是疾病診斷相對(duì)穩(wěn)定，而手術(shù)操作則是日新月異。近10年來影像技術(shù)、內(nèi)鏡操作、介入操作及一些新的手術(shù)方法不斷涌現(xiàn)，手術(shù)操作分類每年進(jìn)行修改和補(bǔ)充，保持其與臨床和當(dāng)代科學(xué)的同步發(fā)展。37醫(yī)學(xué)資料手術(shù)操作分類是醫(yī)院病案信息加工、檢索、匯總、統(tǒng)計(jì)的主要工具之第一部分手術(shù)分類的作用及意義：38醫(yī)學(xué)資料第一部分手術(shù)分類的作用及意義：3醫(yī)學(xué)資料一、體現(xiàn)醫(yī)院的綜合實(shí)力：醫(yī)院的綜合實(shí)力不僅僅是以醫(yī)院的規(guī)模、床位數(shù)體現(xiàn)，還體現(xiàn)在診療水平、技術(shù)含量、科研水平等上。這些疾病分類可部分體現(xiàn)，但手術(shù)操作分類更能體現(xiàn)。39醫(yī)學(xué)資料一、體現(xiàn)醫(yī)院的綜合實(shí)力：醫(yī)院的綜合實(shí)力不僅僅是以醫(yī)院的規(guī)模、二、指導(dǎo)醫(yī)療付費(fèi)目前我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)還是處在低級(jí)階段，是以疾病分類為準(zhǔn)。我市現(xiàn)在實(shí)施20種單病種，8月第血液科又增加了8種疾病，均是以疾病為準(zhǔn)。手術(shù)操作分類未列入。但隨著醫(yī)保付費(fèi)的發(fā)展，手術(shù)分類必將成為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之一。同一個(gè)疾病是否手術(shù)其花費(fèi)完全不一樣，僅以疾病分類作為醫(yī)療付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，顯然是不完善的。如腦出血，未手術(shù)收費(fèi)平均約1萬，手術(shù)收費(fèi)平均8萬；椎間盤突出癥未手術(shù)平均約5千，手術(shù)平均5萬。40醫(yī)學(xué)資料二、指導(dǎo)醫(yī)療付費(fèi)目前我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)還是處在低級(jí)階段，是以疾病分三、作為醫(yī)院科室水平的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)科室水平如何評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)除了收治病人數(shù)、好轉(zhuǎn)治愈率外，更重要的是CD型病例數(shù)、3、4級(jí)手術(shù)數(shù)。如肝膽外科肝移植術(shù)、神經(jīng)外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、大的動(dòng)靜脈畸形手術(shù)、顱咽管瘤、松果體腫瘤、斜坡腫瘤、心臟外科的換瓣術(shù)、心臟移植術(shù)等，這些都是外科相關(guān)科室頂尖手術(shù)，同時(shí)也反映醫(yī)院各科室的水平。41醫(yī)學(xué)資料三、作為醫(yī)院科室水平的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)科室水平如何評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)除了四、反映先進(jìn)的技術(shù)及理念：手術(shù)發(fā)展日新月異，新技術(shù)、新方法、新理念不斷涌現(xiàn)，導(dǎo)航、內(nèi)鏡、介入、顯微技術(shù)等不斷出現(xiàn)，通過手術(shù)操作分類，可體現(xiàn)先進(jìn)。42醫(yī)學(xué)資料四、反映先進(jìn)的技術(shù)及理念：手術(shù)發(fā)展日新月異，新技術(shù)、新方法、五、對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行質(zhì)控考核：我國(guó)現(xiàn)在實(shí)行的手術(shù)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別，無標(biāo)準(zhǔn)，一般都是通過科室自行調(diào)節(jié)，但在發(fā)達(dá)國(guó)家，一個(gè)手術(shù)醫(yī)生能做什么手術(shù)是有嚴(yán)格的考核制度的，對(duì)醫(yī)生的評(píng)估，可通過病案來進(jìn)行。我國(guó)對(duì)醫(yī)生手術(shù)的質(zhì)控還剛起步，2月前衛(wèi)生局通過病案對(duì)心內(nèi)科醫(yī)生能否做PCI導(dǎo)管手術(shù)進(jìn)行資格認(rèn)定，將來可能要對(duì)所以的手術(shù)都要進(jìn)行資格認(rèn)定，這些都需要依靠手術(shù)操作分類進(jìn)行評(píng)估。43醫(yī)學(xué)資料五、對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行質(zhì)控考核：我國(guó)現(xiàn)在實(shí)行的手術(shù)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別，六、人力資源調(diào)控：根據(jù)手術(shù)種類及手術(shù)量合理調(diào)整科室結(jié)構(gòu)，合理分配資源。對(duì)手術(shù)多的疾病可適當(dāng)增加人力，對(duì)手術(shù)較少的疾病，可減少工作人員。44醫(yī)學(xué)資料六、人力資源調(diào)控：根據(jù)手術(shù)種類及手術(shù)量合理調(diào)整第二部分如何做好手術(shù)分類45醫(yī)學(xué)資料第二部分如何做好手術(shù)分類10醫(yī)學(xué)資料要做好手術(shù)操作分類必須了解臨床，了解手術(shù)目的、看得懂手術(shù)記錄，并經(jīng)常與臨床醫(yī)生溝通，向臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)。下面介紹幾種我院手術(shù)中編碼錯(cuò)誤。46醫(yī)學(xué)資料要做好手術(shù)操作分類必須了解臨床，了解手術(shù)目的、看得懂手術(shù)記錄一、對(duì)疾病及其相應(yīng)的術(shù)式不了解惡性腫瘤-根治術(shù)腦積水-分流術(shù)關(guān)節(jié)損傷-置換術(shù)或修補(bǔ)術(shù)膿腫-引流術(shù)病損-切除術(shù)等47醫(yī)學(xué)資料一、對(duì)疾病及其相應(yīng)的術(shù)式不了解12醫(yī)學(xué)資料例1：卵巢造口術(shù)65.003-腹腔鏡下卵巢造口術(shù)65.004正確：卵巢打孔術(shù)65.99。錯(cuò)誤的原因：對(duì)造口術(shù)無認(rèn)識(shí)。在2008年手術(shù)修訂版中P545，第8-9行卵巢造口術(shù)65.09，-腹腔鏡的65.01，考慮為錯(cuò)誤。48醫(yī)學(xué)資料例1：卵巢造口術(shù)65.00313醫(yī)學(xué)資料造口(stoma)一詞來源于希臘語(yǔ)，意思是口或開口。最早的造口術(shù)在十八世紀(jì)早期因?yàn)閼?zhàn)爭(zhēng)而施行的,因?yàn)楫?dāng)時(shí)戰(zhàn)爭(zhēng)和條件所限對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)上腸管受傷的病人只能對(duì)腸管進(jìn)行分離，將腸管的一端或兩端引出到體表以形成一個(gè)開口，或者形成一個(gè)袢，這樣不但可以解決病人的排泄問題，而且更重要的是可以挽救病人的生命。以后醫(yī)生將這一技術(shù)用在外科手術(shù)中，當(dāng)病變的腸管被切除后，又無法將腸管相接時(shí)，腸子的一段在腹部適當(dāng)?shù)奈恢蒙侠霾⒎崔D(zhuǎn)，然后縫于腹壁，最后便會(huì)形成一個(gè)有開口，醫(yī)學(xué)上稱為腸造口，俗稱“人工肛門”。49醫(yī)學(xué)資料造口(stoma)一詞來源于希臘語(yǔ)，意思是口或開口。最早的造造口的目的主要是腸道內(nèi)容物的輸出、減輕腸梗阻、保護(hù)遠(yuǎn)端腸道口的吻合或損傷、促進(jìn)腸疾病的痊愈、腸道減壓等。造口術(shù)針對(duì)的是空腔臟器，因各種原因至空腔臟器梗阻，故行造口術(shù)用以引流、替代。如腸造口、食管造口、輸尿管造口、支氣管造口、輸尿管造口等。實(shí)質(zhì)臟器無造口術(shù)。50醫(yī)學(xué)資料造口的目的主要是腸道內(nèi)容物的輸出、減輕腸梗阻、保護(hù)遠(yuǎn)端腸道口卵巢打孔術(shù)是治療多囊卵巢綜合征有效方法多囊卵巢綜合征（PCOS）是青年已婚婦女不孕的主要因素之一。是由月經(jīng)調(diào)節(jié)失常所產(chǎn)生的一種綜合征，這類病人具有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、不孕、多毛和肥胖，雙側(cè)卵巢呈囊性增大。多囊卵巢綜合征病因不明，多有排卵障礙。卵巢表面被覆一層白膜，生理情況下，每月有一個(gè)卵子從白膜下面的生發(fā)層逐漸發(fā)育成卵泡，最后沖破白膜排入盆腔，這個(gè)過程叫做排卵。卵子從發(fā)育到成熟一般需要13－15天，提前排出的卵子不成熟，錯(cuò)后排出的卵子過熟，都不能受精。51醫(yī)學(xué)資料卵巢打孔術(shù)是治療多囊卵巢綜合征有效方法多囊卵巢綜合征（PCO多囊卵巢排卵障礙有兩個(gè)原因：卵巢外層的白膜厚而致密，卵子發(fā)育成熟后，不能及時(shí)沖破厚而致密的白膜：一部分最終排卵，但已經(jīng)超過了15天，排出的是過熟卵子；一部分最終也未能沖破白膜排卵，臨床上叫做未破裂黃素化綜合癥（LUFS）。多個(gè)卵子同時(shí)發(fā)育，到排卵期一個(gè)成熟的卵子也沒有，不能排卵。52醫(yī)學(xué)資料多囊卵巢排卵障礙有兩個(gè)原因：17醫(yī)學(xué)資料多囊卵巢綜合征最有效的治療方法就是腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)，術(shù)后卵巢白膜變薄，卵子容易排出，懷孕就是自然的事了。腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)是PCOS最有效的治療手段，術(shù)后6個(gè)月妊娠率達(dá)90%以上。53醫(yī)學(xué)資料多囊卵巢綜合征最有效的治療方法就是腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)，術(shù)后卵二、未認(rèn)真閱讀手術(shù)記錄，漏掉部分編碼例2：內(nèi)固定取出術(shù)78.6，這是骨科手術(shù)，骨科醫(yī)師在手術(shù)名稱只寫“內(nèi)固定取出術(shù)”，但仔細(xì)看手術(shù)記錄，有少部分脊椎骨取出內(nèi)固定手術(shù)同時(shí)伴有置骨融合81.0，如感染、骨質(zhì)疏松等原因，導(dǎo)致骨生長(zhǎng)不好，故需要再融合。漏編、少編在工作中非常常見，要求編碼員一定要認(rèn)真負(fù)責(zé)。54醫(yī)學(xué)資料二、未認(rèn)真閱讀手術(shù)記錄，漏掉部分編碼例2：內(nèi)固定取出術(shù)78.三、在書中無法直接查詢到的編碼例3：立體定向術(shù)在手術(shù)分類中用立體定向查找，只能查找到：立體定向放射外科92.3，但在神經(jīng)外科領(lǐng)域，立體定向下的外科手術(shù)非常多，如立體定向下丘腦射頻消融術(shù)，立體定向下腫瘤切除術(shù)等。那么立體定向術(shù)如何編碼？現(xiàn)在我和大家討論一下，純屬個(gè)人意見。55醫(yī)學(xué)資料三、在書中無法直接查詢到的編碼例3：立體定向術(shù)20醫(yī)學(xué)資料立體定向神經(jīng)外科功能檢查與心內(nèi)電生理檢查：這兩個(gè)手術(shù)雖然檢查方式、部位不一樣，但意義相近，故在此作比較。心內(nèi)電生理檢查即通過心內(nèi)導(dǎo)管，把電極直接插到心內(nèi)有病變的地方，如竇房結(jié)、房室結(jié)、旁路及其他病變部位，給一定的電刺激來誘發(fā)心律失常，同時(shí)電腦上記錄心電圖，從而確定病變部位，對(duì)病變部位進(jìn)行射頻消融，達(dá)到治療心律失常的目的。編碼：心臟和心包的診斷性操作37.2-心內(nèi)電生理檢查編碼37.2656醫(yī)學(xué)資料立體定向神經(jīng)外科功能檢查與心內(nèi)電生理檢查：這兩個(gè)手術(shù)雖然檢查立體定向術(shù)（stereotaxy）一詞是一個(gè)復(fù)合詞，steteo來自希臘語(yǔ)，表示三維概念，taxy源于拉丁語(yǔ)tactus，意思是觸及。立體定向表示兩個(gè)概念：即三維空間的定位和導(dǎo)向。立體定向系統(tǒng)是一種將直角坐標(biāo)系統(tǒng)和極坐標(biāo)系統(tǒng)相結(jié)合的混合性定向系統(tǒng)。目的就是精確定位，并作手術(shù)導(dǎo)向。57醫(yī)學(xué)資料立體定向術(shù)（stereotaxy）一詞是一個(gè)復(fù)合詞，stet方法：先行頭顱框架，-CT\MRI，把CT\MRI影像檢查導(dǎo)入立體定向儀電腦系統(tǒng)進(jìn)行重建，定好病灶部位，通過定向儀的推進(jìn)器，把細(xì)胞針插入顱內(nèi)病灶處并給一定頻率的電刺激，通過電腦中腦電圖了解病灶部位。并對(duì)病變部位進(jìn)行射頻消融、切除手術(shù)等。立體定向是一個(gè)腦功能性診斷檢查操作，在手術(shù)分類中檢索不到，我們根據(jù)手術(shù)功能并比較心內(nèi)電生理檢查的分類，把它加在顱、腦、腦膜診斷性操作01.1-下大腦和腦膜其他診斷性操作01.1858醫(yī)學(xué)資料方法：先行頭顱框架，-CT\MRI，把CT\MRI影像檢查導(dǎo)四、醫(yī)生習(xí)慣性書寫手術(shù)名稱，導(dǎo)致手術(shù)方式、手術(shù)范圍不明確，引起的錯(cuò)誤。如腫瘤根治術(shù)手術(shù)方式的選擇根據(jù)癌腫所在部位、大小、活動(dòng)度、細(xì)胞分化程度以及術(shù)前患者的身體狀況及器官功能能力等因素綜合判斷。59醫(yī)學(xué)資料四、醫(yī)生習(xí)慣性書寫手術(shù)名稱，導(dǎo)致手術(shù)方式、手術(shù)范圍不明確，引4、直腸癌根治術(shù)：直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占消化道癌發(fā)病率的第二位。手術(shù)切除是直腸癌的主要治療方法，目前臨床常用的術(shù)式有經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)（Miles手術(shù)）、經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）和經(jīng)腹直腸前切除伴結(jié)腸造口術(shù)(Hartmann手術(shù))三種。60醫(yī)學(xué)資料4、直腸癌根治術(shù)：直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占消化道癌1、

Miles手術(shù)：經(jīng)

腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治手術(shù)。適合于距肛緣5-7cm以下的直腸癌根治術(shù)，其切除范圍包括大部分乙狀結(jié)腸和全部直腸肛管以及所屬系膜和血管、脂肪組織、盆底筋膜和兩側(cè)腹膜、肛周皮膚和尾骶肌，乙狀結(jié)腸在左下腹造口。優(yōu)點(diǎn)切除較徹底，療效較好。最大的缺陷是不能保留肛門，需做永久性結(jié)腸造口。手術(shù)編碼：48.5。結(jié)腸造口術(shù)不用另編碼。61醫(yī)學(xué)資料1、

Miles手術(shù)：經(jīng)

腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治手術(shù)。適合于距2

、Dixon手術(shù)：經(jīng)腹直腸前切除術(shù)。適用于直腸癌下緣距肛門7-10cm以上，切除乙狀結(jié)腸和直腸大部分，行直腸和結(jié)腸端端吻合。術(shù)后保留了正常肛門及肛門括約肌，能大大提高患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)為直腸癌根治術(shù)的首選手術(shù)方式。手術(shù)編碼：48.63。腸端端吻合不用另編碼。62醫(yī)學(xué)資料2

、Dixon手術(shù)：經(jīng)腹直腸前切除術(shù)。適用于直腸癌下緣距肛保肛手術(shù)避免了永久性腸造口，但是與術(shù)前相比，多數(shù)患者術(shù)后排便習(xí)慣的變化明顯，常出現(xiàn)直腸低位前切除術(shù)后綜合征。為解決這一難點(diǎn)，結(jié)腸J、S型儲(chǔ)袋直腸--肛管吻合術(shù)替代既往結(jié)直腸--肛管直接吻合，通過增加新建直腸的容量以及改變儲(chǔ)袋動(dòng)力學(xué)來改善患者術(shù)后的控制和排便功能。如術(shù)中實(shí)施結(jié)腸J、S型儲(chǔ)袋術(shù)所進(jìn)行的儲(chǔ)袋頂端與遠(yuǎn)端殘余直腸或肛管側(cè)端非端對(duì)端吻合術(shù)應(yīng)另給予編碼：乙狀結(jié)腸-直腸吻合術(shù)45.94）。