無痛分娩河南行課件

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展鄭州大學(xué)三附院麻醉科姜麗華硬膜外分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展鄭州大學(xué)三附院麻醉科1無痛分娩中國行鄭州站--2015.06.15-20無痛分娩中國行鄭州站--2015.06.15-202內(nèi)容梗概為什么不要剖宮產(chǎn)？為什么要無痛分娩?硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛注意事項(xiàng)內(nèi)容梗概為什么不要剖宮產(chǎn)？3為什么不要剖宮產(chǎn)？（對(duì)產(chǎn)婦的影響）產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率↑感染–手術(shù)部位,子宮出血膀胱損傷深靜脈血栓形成（產(chǎn)婦自身的高凝+圍術(shù)期高凝+術(shù)后去枕平臥6小時(shí)）肺栓塞可能為什么不要剖宮產(chǎn)？（對(duì)產(chǎn)婦的影響）產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)病率和死4為什么不要剖宮產(chǎn)（對(duì)產(chǎn)婦的影響）瘢痕子宮-后患無窮瘢痕處妊娠再次剖宮產(chǎn)不明原因的胎兒宮內(nèi)死亡剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩導(dǎo)致子宮破裂前置胎盤和胎盤植入子宮切除為什么不要剖宮產(chǎn)（對(duì)產(chǎn)婦的影響）瘢痕子宮-后患無窮5為什么不要剖宮產(chǎn)（對(duì)寶寶的影響）麻醉藥的可能影響胎兒不經(jīng)產(chǎn)道擠壓，新生兒肺炎可能影響早期母乳喂養(yǎng)有研究，剖宮產(chǎn)小兒運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性較陰道分娩差為什么不要剖宮產(chǎn)（對(duì)寶寶的影響）麻醉藥的可能影響6剖宮產(chǎn)對(duì)醫(yī)院和患者的危害對(duì)醫(yī)院：增加醫(yī)院物力和人力的消耗，總體計(jì)算下來剖宮產(chǎn)的利潤低于經(jīng)陰道分娩對(duì)患者來說：花錢買罪受剖宮產(chǎn)對(duì)醫(yī)院和患者的危害對(duì)醫(yī)院：增加醫(yī)院物力和人力的消耗，總7為什么剖宮產(chǎn)率會(huì)上升？瘢痕子宮高齡產(chǎn)婦過度肥胖產(chǎn)婦自主選擇剖宮產(chǎn)順應(yīng)產(chǎn)婦要求(CDMR)醫(yī)療-法律環(huán)境醫(yī)生和家屬不恰當(dāng)?shù)墓膭?lì)選點(diǎn)出生為什么剖宮產(chǎn)率會(huì)上升？8我們能做什么？

宣教：社會(huì)宣傳、育齡人群宣教、孕婦宣教合理飲食、控制母兒體重醫(yī)院要以降低剖宮產(chǎn)率為榮我們能做什么？

宣教：社會(huì)宣傳、育齡人群宣教、孕婦宣教9我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施

剖宮產(chǎn)后再懷孕采用自然分娩臀位-外部胎頭倒轉(zhuǎn)術(shù)

分娩時(shí)的耐心對(duì)于產(chǎn)程活躍期延長的診斷（宮口開大6CM為活躍期開始）對(duì)于延遲的第二產(chǎn)程延長的診斷（4小時(shí)）改變待產(chǎn)環(huán)境減少側(cè)切耐心等待宮口開大、胎兒娩出最關(guān)鍵的還是降低第一胎剖宮產(chǎn)率我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施

剖宮產(chǎn)后再懷孕采用自然10我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施

生孩子怕疼-怎么辦？有效的無痛自然分娩我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施

生孩子怕疼-怎么辦？11

產(chǎn)痛從第一產(chǎn)程潛伏期開始,隨產(chǎn)程進(jìn)展逐漸加重,到胎兒娩出時(shí)達(dá)高峰,其程度接近三度燒傷病人疼痛程度疼疼疼

，真的疼！

為什么要無痛分娩?

12為什么要無痛?

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）

美國婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）聯(lián)合聲明:分娩疼痛和剖宮產(chǎn)手術(shù)一樣，都是一種病理的狀態(tài)病人在醫(yī)生的看護(hù)下卻經(jīng)歷著劇烈的疼痛，這是令人難以接受的，產(chǎn)婦的要求是分娩鎮(zhèn)痛的絕對(duì)適應(yīng)證為什么要無痛?

13分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦的影響過度通氣:呼堿、脫水、間歇呼吸或停頓、低氧心動(dòng)過速、血壓升高：有嚴(yán)重心血管疾病可致心血管失代償高血糖：酮體增加、酸中毒兒茶酚胺增高：血管收縮血壓升高、氧耗增高、胎盤血流下降、宮縮受影響心理影響：焦慮、恐懼、不合作

分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦的影響14分娩疼痛對(duì)胎兒新生兒的影響疼痛引起胎盤血供不足-胎盤血流減少胎兒氧供減少胎兒酸中毒新生兒酸中毒胎兒、新生兒低血糖分娩疼痛對(duì)胎兒新生兒的影響疼痛引起胎盤血供不足-胎盤血流減少15理想的無痛分娩1.對(duì)母嬰影響小2.鎮(zhèn)痛效果可靠、起效快、易于給藥，能滿足整個(gè)產(chǎn)程的需要3.避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)4.產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程5.必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要理想的無痛分娩1.對(duì)母嬰影響小16硬膜外分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)

1.鎮(zhèn)痛效果好，可做到完全無痛，尤其適合于重度產(chǎn)痛的產(chǎn)婦2.產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食進(jìn)水，可參與產(chǎn)程的全過程3.不抑制子宮收縮,無明顯運(yùn)動(dòng)阻滯4.可隨時(shí)滿足剖宮產(chǎn)的麻醉需要，為及早結(jié)束產(chǎn)程爭取時(shí)間硬膜外分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)17硬膜外分娩鎮(zhèn)痛——是目前國內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的：鎮(zhèn)痛效果最可靠使用最廣泛最可行的鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛有效率達(dá)95%以上硬膜外分娩鎮(zhèn)痛——是目前國內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的：18硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法推薦藥物配方

選擇藥物原則：以低濃度的、有“感覺-運(yùn)動(dòng)阻滯分離”特性明顯的局麻藥物。首選局麻藥物為羅哌卡因配方一0.06-0.1%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼

（配制：1%羅哌卡因10ml+100ug/支芬太尼2支+生理鹽水120ml）配方二0.06-0.1%羅哌卡因+0.4ug/ml舒芬太尼

（配制：1%羅哌卡因10ml+50ug舒芬太尼+生理鹽水至120ml）硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法推薦藥物配方19目前常用配方

1%羅哌卡因20ml+舒芬太尼100ug+生理鹽水至240ml(羅哌卡因濃度為0.08%+0.4ug/ml舒芬)目前常用配方1%羅哌卡因20ml+舒芬太尼100ug20硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法麻醉和給藥方法規(guī)律宮縮出現(xiàn)后，可于L3-4間隙行硬膜外穿刺，達(dá)硬膜外后先注入1%利多卡因5ml或3%氯普卡因

3mL的試驗(yàn)量，

誤入血管內(nèi)陽性者：短暫一過性耳鳴、口唇麻木、金屬味誤入蛛網(wǎng)膜下陽性:3分鐘內(nèi)下肢肌力為III/V以下頭向硬膜外置管3-4cm，給予上述藥液10-15ml（分次，5ml/次，觀察置管后的麻醉效果）建立鎮(zhèn)痛平面（T10以下）硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法麻醉和給藥方法21隨后硬膜外導(dǎo)管連接裝好以上藥液的鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注量5～10ml/h，疼痛程度可減輕80～90%。宮口開至7～10cm之間疼痛最劇可加PCA量5-10ml/次，間隔時(shí)間20分鐘，最大局麻藥劑量：20ml/h。

宮口開全后不主張停藥。盡量不側(cè)切,如果側(cè)切時(shí)可不使用局麻藥。一般等待所配制藥液全部用完后再拔出硬膜外導(dǎo)管(分娩后宮縮痛仍然讓人難以忍受)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法隨后硬膜外導(dǎo)管連接裝好以上藥液的鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注22硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：1．由病人提出申請(qǐng)，產(chǎn)科醫(yī)師或有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士經(jīng)檢查無禁忌癥者（產(chǎn)科方面為主）通知麻醉科醫(yī)師；2．麻醉醫(yī)師經(jīng)復(fù)核無禁忌癥（麻醉方面為主）后，與家屬談話簽定麻醉同意書；3．麻醉前囑產(chǎn)婦排尿，并開放靜脈通道；4．規(guī)律宮縮開始時(shí)即可實(shí)施麻醉操作，并由助產(chǎn)士協(xié)助擺體位，與麻醉醫(yī)師一起核對(duì)鎮(zhèn)痛藥物并固定硬膜外導(dǎo)管；硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：1．由病人提出申請(qǐng)，產(chǎn)科醫(yī)師或有經(jīng)驗(yàn)的23硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：5．麻醉中由麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士共同負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，置管完成后，麻醉醫(yī)師觀察30分鐘可暫時(shí)離開患者，以后產(chǎn)科發(fā)現(xiàn)異常通知麻醉科處理，麻醉中的一切情況全部記錄于麻醉記錄單中，并入病歷。6．產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,主張全程胎心監(jiān)護(hù)（進(jìn)入活躍期必須）7．術(shù)后24小時(shí)內(nèi)麻醉醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行訪視硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：5．麻醉中由麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士共同負(fù)責(zé)監(jiān)24產(chǎn)房需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備：1．氧氣、麻醉機(jī)（可加壓給氧）、吸引器、監(jiān)護(hù)儀（包括ECG，BP，SPO2）2．常用麻醉藥,麻醉急救藥物及常用急救藥物(升壓藥要稀釋好備用)3．麻醉急救設(shè)備：喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、加壓呼吸囊、吸痰管等（每天檢查，要在正常使用狀態(tài)）4．麻醉器械（穿刺包、鎮(zhèn)痛泵、手套等）產(chǎn)房需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備：1．氧氣、麻醉機(jī)（可加壓給氧25無痛分娩專用器具（穿刺包）無痛分娩專用器具（穿刺包）26無痛分娩專用器具（鎮(zhèn)痛泵要有一定的流速

5-10ml/h）無痛分娩專用器具（鎮(zhèn)痛泵要有一定的流速

5-10ml/h）27硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：麻醉方面：1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如腦脊膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高以及有嚴(yán)重頭痛者；2）全身化膿性感染以及在穿刺部位及其鄰近組織有炎癥者；（白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2萬）3）凝血機(jī)制障礙及全身肝素化者4）血小板小于90萬者，血紅蛋白低于70g/L硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：麻醉方面：285）脊柱外傷、畸形、穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清者；6）椎管內(nèi)腫物和其它病變或經(jīng)過多次重復(fù)穿刺注藥者；7）癔病、情緒特別緊張不合作者；硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：

麻醉方面：5）脊柱外傷、畸形、穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清者；硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：29硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：產(chǎn)科方面：1）產(chǎn)道異常，頭盆不稱等選擇性剖宮產(chǎn)者2）多胎妊娠；3）潛伏期末，羊水二度以上污染者，并胎心有變化；4）產(chǎn)前出血未查明原因者5)產(chǎn)婦拒絕硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：30行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦需改變分娩方式行剖宮產(chǎn)時(shí)：1.將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，開放足量靜脈通路2.經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因或3%氯普魯卡因15-20ml。3.如果硬膜外導(dǎo)管脫落可再行椎管內(nèi)麻醉穿刺4.如果經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注足量局麻藥后仍然不能滿足手術(shù)要求，立即改為全身麻醉（硬膜外足量局麻藥時(shí)最好不要再做腰麻，有導(dǎo)致平面過高和全脊麻的危險(xiǎn)）行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦需改變分娩方式行剖宮產(chǎn)時(shí)：1.將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)31剖宮產(chǎn)全身麻醉注意事項(xiàng)及用藥要關(guān)注產(chǎn)婦是否飽胃：禁固體食物8小時(shí)，禁水2小時(shí)。不符合者均為飽胃禁食完全者可以靜脈全麻或喉罩全麻，未完全禁食者氣管插管全麻，提前面罩吸氧，快速誘導(dǎo)，不用面罩加壓供氧產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾后開始給麻醉藥胎兒娩出前：鎮(zhèn)痛藥（瑞芬100ug或曲馬多200mg），丙泊酚100mg，羅庫溴銨30mg，誘導(dǎo)。維持丙泊酚5-8mg/kg泵注或七氟烷2%吸入。胎兒娩出后：舒芬太尼20-30ug靜脈注射剖宮產(chǎn)全身麻醉注意事項(xiàng)及用藥要關(guān)注產(chǎn)婦是否飽胃：禁固體食物832硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)延長產(chǎn)程？

已有大量臨床研究證實(shí)，選用合適的局麻藥濃度可產(chǎn)生良好的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果，但不影響子宮收縮和產(chǎn)程進(jìn)展

由于良好的鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦精神放松，有時(shí)可加快產(chǎn)程，特別是第一產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)延長產(chǎn)程？已有大量臨床研究證33是否會(huì)引起并發(fā)癥

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥：1.低血壓＜10%2.呼吸抑制發(fā)生率為零3.脊神經(jīng)損傷（如果產(chǎn)婦沒有器質(zhì)性病變1-2周可恢復(fù)）4.全脊麻和局麻藥中毒（如果每步都按規(guī)范操作，是不會(huì)發(fā)生的）是否會(huì)引起并發(fā)癥硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥：34脊神經(jīng)損傷常見原因產(chǎn)婦腰椎生理彎曲的改變胎頭下降對(duì)組織神經(jīng)的壓迫分娩體位對(duì)神經(jīng)的牽拉脊神經(jīng)損傷常見原因產(chǎn)婦腰椎生理彎曲的改變35脊神經(jīng)損傷由麻醉引起（0.1%）常見原因穿刺損傷置管損傷藥物配制時(shí)混入眼睛看不到的雜物硬膜外用藥不規(guī)范高濃度局麻藥脊神經(jīng)損傷由麻醉引起（0.1%）常見原因穿刺損傷361.穿刺點(diǎn)一定在L3-4，穿刺時(shí)避開宮縮期2.檢查穿刺部位無異常情況（骶尾部明顯凹陷、有少量毛發(fā)、局部膿疥等）3.消毒要嚴(yán)格：戴手套、皮膚消毒、抽藥加用過濾器，整個(gè)過程嚴(yán)禁污染4.最好選用軟硬膜外導(dǎo)管，可減少誤入血管和神經(jīng)損傷的機(jī)率5.規(guī)范用藥，用毒性最低局麻藥、用最低有效濃度椎管內(nèi)麻醉注意事項(xiàng)1.穿刺點(diǎn)一定在L3-4，穿刺時(shí)避開宮縮期椎管內(nèi)麻醉注意事項(xiàng)37特殊硬膜外導(dǎo)管(軟而有彈性)特殊硬膜外導(dǎo)管(軟而有彈性)38脊神經(jīng)癥狀治療（各種原因引起的）早期發(fā)現(xiàn)（12小時(shí)之內(nèi)）立即給予甲潑尼龍琥珀酸鈉針（甲強(qiáng)龍）10-30mg/kg,30分鐘緩慢靜注，一般一次就明顯好轉(zhuǎn)，可連用三天，或地塞米松10-20mg/天靜脈注射，連用三天如果三天后仍有癥狀，后續(xù)治療：甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷脂、鼠神經(jīng)生長因子等營養(yǎng)神經(jīng)藥物加上針灸、理療、功能鍛煉脊神經(jīng)癥狀治療（各種原因引起的）早期發(fā)現(xiàn)（12小時(shí)之內(nèi)）立即39硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會(huì)影響胎兒新生兒嗎？無痛分娩所用藥物濃度是剖宮產(chǎn)的十分之一，還是經(jīng)硬膜外給入，經(jīng)過胎盤的藥物量可以忽略不計(jì)，所以藥物對(duì)胎兒新生兒無影響自由體位（側(cè)臥位）待產(chǎn)可避免低血壓發(fā)生胎心監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會(huì)影響胎兒新生兒嗎？無痛分娩所用藥物濃度是剖宮40讓無痛分娩效果更好的一些細(xì)節(jié)（很重要）硬膜外導(dǎo)管：選好管子，置管前硬膜外5ml生理鹽水第一次給藥一定達(dá)到完全無痛自由體位待產(chǎn)（盡量少平臥位）盡量晚些上產(chǎn)床要有補(bǔ)救措施（硬膜外效果欠佳時(shí)可給一些靜脈鎮(zhèn)痛藥）麻醉醫(yī)生24小時(shí)在產(chǎn)房讓無痛分娩效果更好的一些細(xì)節(jié)（很重要）硬膜外導(dǎo)管：選好管子，41再次強(qiáng)調(diào)無痛分娩是以病人需求為主的人性化醫(yī)療，只要有規(guī)律宮縮有疼痛均可實(shí)施與宮口開大程度無關(guān)第二產(chǎn)程：今年年初美國產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)最新指南：初產(chǎn)婦，有硬膜外鎮(zhèn)痛的，產(chǎn)程可延長至4小時(shí)第二產(chǎn)程停泵，使患者疼痛加劇。沒有證據(jù)證明停泵有任何益處無痛分娩盡量做到完全無痛硬膜外鎮(zhèn)痛后觀察孕婦至少30分鐘，并且監(jiān)護(hù)血壓、指脈氧、胎心再次強(qiáng)調(diào)無痛分娩是以病人需求為主的人性化醫(yī)療，只要有規(guī)律宮縮42家庭式待產(chǎn)房家庭式待產(chǎn)房43貼心式服務(wù)貼心式服務(wù)44自然分娩讓母嬰更加親密自然分娩讓母嬰更加親密45無痛分娩讓易患關(guān)系更融洽無痛分娩讓易患關(guān)系更融洽46結(jié)語剖宮產(chǎn)是危害人類健康的不得已手段經(jīng)陰道分娩是自然之道分娩鎮(zhèn)痛是社會(huì)進(jìn)步的要求無痛分娩是每一位孕產(chǎn)婦的權(quán)利和尊嚴(yán)有效安全的分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施是麻醉醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士共同的責(zé)任結(jié)語剖宮產(chǎn)是危害人類健康的不得已手段47謝謝大家謝謝大家48硬膜外分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展鄭州大學(xué)三附院麻醉科姜麗華硬膜外分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展鄭州大學(xué)三附院麻醉科49無痛分娩中國行鄭州站--2015.06.15-20無痛分娩中國行鄭州站--2015.06.15-2050內(nèi)容梗概為什么不要剖宮產(chǎn)？為什么要無痛分娩?硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛注意事項(xiàng)內(nèi)容梗概為什么不要剖宮產(chǎn)？51為什么不要剖宮產(chǎn)？（對(duì)產(chǎn)婦的影響）產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率↑感染–手術(shù)部位,子宮出血膀胱損傷深靜脈血栓形成（產(chǎn)婦自身的高凝+圍術(shù)期高凝+術(shù)后去枕平臥6小時(shí)）肺栓塞可能為什么不要剖宮產(chǎn)？（對(duì)產(chǎn)婦的影響）產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)病率和死52為什么不要剖宮產(chǎn)（對(duì)產(chǎn)婦的影響）瘢痕子宮-后患無窮瘢痕處妊娠再次剖宮產(chǎn)不明原因的胎兒宮內(nèi)死亡剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩導(dǎo)致子宮破裂前置胎盤和胎盤植入子宮切除為什么不要剖宮產(chǎn)（對(duì)產(chǎn)婦的影響）瘢痕子宮-后患無窮53為什么不要剖宮產(chǎn)（對(duì)寶寶的影響）麻醉藥的可能影響胎兒不經(jīng)產(chǎn)道擠壓，新生兒肺炎可能影響早期母乳喂養(yǎng)有研究，剖宮產(chǎn)小兒運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性較陰道分娩差為什么不要剖宮產(chǎn)（對(duì)寶寶的影響）麻醉藥的可能影響54剖宮產(chǎn)對(duì)醫(yī)院和患者的危害對(duì)醫(yī)院：增加醫(yī)院物力和人力的消耗，總體計(jì)算下來剖宮產(chǎn)的利潤低于經(jīng)陰道分娩對(duì)患者來說：花錢買罪受剖宮產(chǎn)對(duì)醫(yī)院和患者的危害對(duì)醫(yī)院：增加醫(yī)院物力和人力的消耗，總55為什么剖宮產(chǎn)率會(huì)上升？瘢痕子宮高齡產(chǎn)婦過度肥胖產(chǎn)婦自主選擇剖宮產(chǎn)順應(yīng)產(chǎn)婦要求(CDMR)醫(yī)療-法律環(huán)境醫(yī)生和家屬不恰當(dāng)?shù)墓膭?lì)選點(diǎn)出生為什么剖宮產(chǎn)率會(huì)上升？56我們能做什么？

宣教：社會(huì)宣傳、育齡人群宣教、孕婦宣教合理飲食、控制母兒體重醫(yī)院要以降低剖宮產(chǎn)率為榮我們能做什么？

宣教：社會(huì)宣傳、育齡人群宣教、孕婦宣教57我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施

剖宮產(chǎn)后再懷孕采用自然分娩臀位-外部胎頭倒轉(zhuǎn)術(shù)

分娩時(shí)的耐心對(duì)于產(chǎn)程活躍期延長的診斷（宮口開大6CM為活躍期開始）對(duì)于延遲的第二產(chǎn)程延長的診斷（4小時(shí)）改變待產(chǎn)環(huán)境減少側(cè)切耐心等待宮口開大、胎兒娩出最關(guān)鍵的還是降低第一胎剖宮產(chǎn)率我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施

剖宮產(chǎn)后再懷孕采用自然58我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施

生孩子怕疼-怎么辦？有效的無痛自然分娩我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施

生孩子怕疼-怎么辦？59

產(chǎn)痛從第一產(chǎn)程潛伏期開始,隨產(chǎn)程進(jìn)展逐漸加重,到胎兒娩出時(shí)達(dá)高峰,其程度接近三度燒傷病人疼痛程度疼疼疼

，真的疼！

為什么要無痛分娩?

60為什么要無痛?

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）

美國婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）聯(lián)合聲明:分娩疼痛和剖宮產(chǎn)手術(shù)一樣，都是一種病理的狀態(tài)病人在醫(yī)生的看護(hù)下卻經(jīng)歷著劇烈的疼痛，這是令人難以接受的，產(chǎn)婦的要求是分娩鎮(zhèn)痛的絕對(duì)適應(yīng)證為什么要無痛?

61分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦的影響過度通氣:呼堿、脫水、間歇呼吸或停頓、低氧心動(dòng)過速、血壓升高：有嚴(yán)重心血管疾病可致心血管失代償高血糖：酮體增加、酸中毒兒茶酚胺增高：血管收縮血壓升高、氧耗增高、胎盤血流下降、宮縮受影響心理影響：焦慮、恐懼、不合作

分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦的影響62分娩疼痛對(duì)胎兒新生兒的影響疼痛引起胎盤血供不足-胎盤血流減少胎兒氧供減少胎兒酸中毒新生兒酸中毒胎兒、新生兒低血糖分娩疼痛對(duì)胎兒新生兒的影響疼痛引起胎盤血供不足-胎盤血流減少63理想的無痛分娩1.對(duì)母嬰影響小2.鎮(zhèn)痛效果可靠、起效快、易于給藥，能滿足整個(gè)產(chǎn)程的需要3.避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)4.產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程5.必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要理想的無痛分娩1.對(duì)母嬰影響小64硬膜外分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)

1.鎮(zhèn)痛效果好，可做到完全無痛，尤其適合于重度產(chǎn)痛的產(chǎn)婦2.產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食進(jìn)水，可參與產(chǎn)程的全過程3.不抑制子宮收縮,無明顯運(yùn)動(dòng)阻滯4.可隨時(shí)滿足剖宮產(chǎn)的麻醉需要，為及早結(jié)束產(chǎn)程爭取時(shí)間硬膜外分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)65硬膜外分娩鎮(zhèn)痛——是目前國內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的：鎮(zhèn)痛效果最可靠使用最廣泛最可行的鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛有效率達(dá)95%以上硬膜外分娩鎮(zhèn)痛——是目前國內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的：66硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法推薦藥物配方

選擇藥物原則：以低濃度的、有“感覺-運(yùn)動(dòng)阻滯分離”特性明顯的局麻藥物。首選局麻藥物為羅哌卡因配方一0.06-0.1%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼

（配制：1%羅哌卡因10ml+100ug/支芬太尼2支+生理鹽水120ml）配方二0.06-0.1%羅哌卡因+0.4ug/ml舒芬太尼

（配制：1%羅哌卡因10ml+50ug舒芬太尼+生理鹽水至120ml）硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法推薦藥物配方67目前常用配方

1%羅哌卡因20ml+舒芬太尼100ug+生理鹽水至240ml(羅哌卡因濃度為0.08%+0.4ug/ml舒芬)目前常用配方1%羅哌卡因20ml+舒芬太尼100ug68硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法麻醉和給藥方法規(guī)律宮縮出現(xiàn)后，可于L3-4間隙行硬膜外穿刺，達(dá)硬膜外后先注入1%利多卡因5ml或3%氯普卡因

3mL的試驗(yàn)量，

誤入血管內(nèi)陽性者：短暫一過性耳鳴、口唇麻木、金屬味誤入蛛網(wǎng)膜下陽性:3分鐘內(nèi)下肢肌力為III/V以下頭向硬膜外置管3-4cm，給予上述藥液10-15ml（分次，5ml/次，觀察置管后的麻醉效果）建立鎮(zhèn)痛平面（T10以下）硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法麻醉和給藥方法69隨后硬膜外導(dǎo)管連接裝好以上藥液的鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注量5～10ml/h，疼痛程度可減輕80～90%。宮口開至7～10cm之間疼痛最劇可加PCA量5-10ml/次，間隔時(shí)間20分鐘，最大局麻藥劑量：20ml/h。

宮口開全后不主張停藥。盡量不側(cè)切,如果側(cè)切時(shí)可不使用局麻藥。一般等待所配制藥液全部用完后再拔出硬膜外導(dǎo)管(分娩后宮縮痛仍然讓人難以忍受)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法隨后硬膜外導(dǎo)管連接裝好以上藥液的鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注70硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：1．由病人提出申請(qǐng)，產(chǎn)科醫(yī)師或有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士經(jīng)檢查無禁忌癥者（產(chǎn)科方面為主）通知麻醉科醫(yī)師；2．麻醉醫(yī)師經(jīng)復(fù)核無禁忌癥（麻醉方面為主）后，與家屬談話簽定麻醉同意書；3．麻醉前囑產(chǎn)婦排尿，并開放靜脈通道；4．規(guī)律宮縮開始時(shí)即可實(shí)施麻醉操作，并由助產(chǎn)士協(xié)助擺體位，與麻醉醫(yī)師一起核對(duì)鎮(zhèn)痛藥物并固定硬膜外導(dǎo)管；硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：1．由病人提出申請(qǐng)，產(chǎn)科醫(yī)師或有經(jīng)驗(yàn)的71硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：5．麻醉中由麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士共同負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，置管完成后，麻醉醫(yī)師觀察30分鐘可暫時(shí)離開患者，以后產(chǎn)科發(fā)現(xiàn)異常通知麻醉科處理，麻醉中的一切情況全部記錄于麻醉記錄單中，并入病歷。6．產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,主張全程胎心監(jiān)護(hù)（進(jìn)入活躍期必須）7．術(shù)后24小時(shí)內(nèi)麻醉醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行訪視硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：5．麻醉中由麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士共同負(fù)責(zé)監(jiān)72產(chǎn)房需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備：1．氧氣、麻醉機(jī)（可加壓給氧）、吸引器、監(jiān)護(hù)儀（包括ECG，BP，SPO2）2．常用麻醉藥,麻醉急救藥物及常用急救藥物(升壓藥要稀釋好備用)3．麻醉急救設(shè)備：喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、加壓呼吸囊、吸痰管等（每天檢查，要在正常使用狀態(tài)）4．麻醉器械（穿刺包、鎮(zhèn)痛泵、手套等）產(chǎn)房需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備：1．氧氣、麻醉機(jī)（可加壓給氧73無痛分娩專用器具（穿刺包）無痛分娩專用器具（穿刺包）74無痛分娩專用器具（鎮(zhèn)痛泵要有一定的流速

5-10ml/h）無痛分娩專用器具（鎮(zhèn)痛泵要有一定的流速

5-10ml/h）75硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：麻醉方面：1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如腦脊膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高以及有嚴(yán)重頭痛者；2）全身化膿性感染以及在穿刺部位及其鄰近組織有炎癥者；（白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2萬）3）凝血機(jī)制障礙及全身肝素化者4）血小板小于90萬者，血紅蛋白低于70g/L硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：麻醉方面：765）脊柱外傷、畸形、穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清者；6）椎管內(nèi)腫物和其它病變或經(jīng)過多次重復(fù)穿刺注藥者；7）癔病、情緒特別緊張不合作者；硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：

麻醉方面：5）脊柱外傷、畸形、穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清者；硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：77硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：產(chǎn)科方面：1）產(chǎn)道異常，頭盆不稱等選擇性剖宮產(chǎn)者2）多胎妊娠；3）潛伏期末，羊水二度以上污染者，并胎心有變化；4）產(chǎn)前出血未查明原因者5)產(chǎn)婦拒絕硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：78行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦需改變分娩方式行剖宮產(chǎn)時(shí)：1.將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，開放足量靜脈通路2.經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因或3%氯普魯卡因15-20ml。3.如果硬膜外導(dǎo)管脫落可再行椎管內(nèi)麻醉穿刺4.如果經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注足量局麻藥后仍然不能滿足手術(shù)要求，立即改為全身麻醉（硬膜外足量局麻藥時(shí)最好不要再做腰麻，有導(dǎo)致平面過高和全脊麻的危險(xiǎn)）行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦需改變分娩方式行剖宮產(chǎn)時(shí)：1.將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)79剖宮產(chǎn)全身麻醉注意事項(xiàng)及用藥要關(guān)注產(chǎn)婦是否飽胃：禁固體食物8小時(shí)，禁水2小時(shí)。不符合者均為飽胃禁食完全者可以靜脈全麻或喉罩全麻，未完全禁食者氣管插管全麻，提前面罩吸氧，快速誘導(dǎo)，不用面罩加壓供氧產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾后開始給麻醉藥胎兒娩出前：鎮(zhèn)痛藥（瑞芬100ug或曲馬多200mg），丙泊酚100mg，羅庫溴銨30mg，誘導(dǎo)。維持丙泊酚5-8mg/kg泵注或七氟烷2%吸入。胎兒娩出后：舒芬太尼20-30ug靜脈注射剖宮產(chǎn)全身麻醉注意事項(xiàng)及用藥要關(guān)注產(chǎn)婦是否飽胃：禁固體食物880硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)延長產(chǎn)程？

已有大量臨床研究證實(shí)，選用合適的局麻藥濃度可產(chǎn)生良好的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果，但不影響子宮收縮和產(chǎn)程進(jìn)展

由于良好的鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦精神放松，有時(shí)可加快產(chǎn)程，特別是第一產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)延長產(chǎn)程？已有大量臨床研究證81是否會(huì)引起并發(fā)癥

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥：1.低血壓＜10%2.呼吸抑制發(fā)生率為零3.脊神經(jīng)損傷（如果產(chǎn)婦沒有器質(zhì)性病變1-2周可恢復(fù)）4.全脊麻和局麻藥中毒（如果每步都按規(guī)范操作，是不會(huì)發(fā)生的）是否會(huì)引起并發(fā)癥硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥：82脊神經(jīng)損傷常見原因產(chǎn)婦腰椎生理彎曲的改變胎頭下降對(duì)組織神經(jīng)的壓迫分娩體位對(duì)神經(jīng)的牽拉脊神經(jīng)損傷常見原因產(chǎn)婦腰椎生理