全喉切除課件

全喉切除1全喉切除1目錄1適應癥2喉癌病因3喉癌臨床表現(xiàn)4喉癌治療5物品準備6術前準備7麻醉8手術體位9手術方法10注意事項11術后處理2目錄1適應癥2適應癥1.聲帶癌已侵及前連合或同側聲帶后1/3處，使聲帶運動受限或已累及對側聲帶。2.聲帶以外部位如假聲帶、會厭、杓會厭皺襞及環(huán)后等處癌腫。3.聲門下區(qū)癌腫。4.喉部其他惡性腫瘤，如肉瘤等。5.甲狀腺癌侵犯喉部6.各型喉癌及下咽癌放療后復發(fā)者3適應癥1.聲帶癌已侵及前連合或同側聲帶后1/3處，使聲帶運動喉癌一、病因1.吸煙煙草燃燒可產生煙草焦油，其中苯芘可致癌。2.飲酒過度聲門上區(qū)癌可能與飲酒有關。當吸煙與飲酒共同存在時有重疊致癌作用。3.空氣污染

長期大量吸入廢氣如二氧化硫和生產性工業(yè)粉塵如石棉、芥子氣、鎳等。4.病毒感染HPV（人乳頭狀瘤病毒）-16、18與喉癌發(fā)生有關。5.癌前病變喉白斑病、聲帶重度不典型增生、成人型慢性肥厚性喉炎、成人型喉乳頭狀瘤。6.性激素

國內外研究認為喉癌發(fā)病可能與性激素及其受體相關。4喉癌一、病因4喉癌二、臨床表現(xiàn)1．聲門上型早期常無明顯癥狀，僅有喉部不適或異物感。后可有咽喉部疼痛，放射至耳部，吞咽時加重。侵及血管后有痰中帶血，常有臭味。侵犯聲帶時有聲音嘶啞、呼吸困難等。易向同側頸深上、中部淋巴結轉移。2.聲門型早期表現(xiàn)為聲音嘶啞，逐漸加重，后可出現(xiàn)呼吸困難。本型不易發(fā)生頸淋巴結轉移。3.聲門下型本型發(fā)病率低，早期癥狀不明顯，常規(guī)喉鏡檢查也不易發(fā)現(xiàn)。腫瘤潰爛時可有痰中帶血，腫瘤增大后可有呼吸困難，向上侵犯聲帶時可有聲音嘶啞。本型易向氣管前或氣管旁淋巴結轉移。5喉癌二、臨床表現(xiàn)5喉癌三、治療采用以手術治療為主的綜合治療，包括手術治療、放射治療、化學藥物治療和免疫治療等，不同病情選擇方案不同。1.手術治療是治療喉癌的主要手段，手術原則是首先徹底切除腫瘤，其次盡可能保留或者重建喉的發(fā)聲、呼吸功能。（1）喉部分切除術適用于早、中期和部分晚期喉癌，手術方式較多，依照癌腫部位、范圍可能采?。孩僦魏礴R下喉顯微二氧化碳激光手術；②喉裂開聲帶切除術；③喉垂直部分切除術；④喉額前部分切除術；⑤喉聲門上水平部分切除術，也稱水平半喉切除；⑥喉水平垂直部分切除術，也稱3/4喉切除；⑦喉次全切除術或喉近全切除術；⑧喉環(huán)狀軟骨上部分切除術。（2）全喉切除術適用于臨床上不適宜保留喉結構的部分中晚期喉癌、原發(fā)的聲門下喉癌、復發(fā)的喉癌、下咽癌。（3）喉全切除術后喉功能重建方法有：氣管-咽吻合術、氣管-食管造瘺術、人工喉/電子喉、食管發(fā)音法。目前只能恢復部分喉功能，（4）頸清掃術用于頸部淋巴結的治療。依照癌腫原發(fā)部位和頸淋巴結轉移的情況，可進行根治性頸清掃術、改良性頸清掃術或分區(qū)性頸清掃術。2.放射治療3.其他治療6喉癌三、治療6物品準備氣管切開術器械輔料：手術衣小單一次性物品：手套、吸引器管、▲9×24、4,7#線、11,15#刀片藥品：利多卡因1支喉全切除術器械：喉切除包輔料：手術衣開臺包中單大單一次性物品：手套、吸引氣管，頭、1,4,7,10#線、23,15#刀片、電刀筆、▲9×24、●6×14、▲7×17、22引流管、負壓盒、胃管、全喉金屬氣管套管7物品準備氣管切開術喉全切除術7術前準備1.術前應詳細檢查全身情況，如有無貧血、高血壓、心臟與肺部等疾患，以及肝腎功能是否正常等，以便采取必要的措施。2.喉癌患者往往顧慮術后會完全喪失講話能力，應于術前做細致的思想工作，妥為解釋，加強其對術后發(fā)音的信心。事實癥明只要有決心，可以通過訓練獲得部分講話能力。3.術前應注意口腔衛(wèi)生，如有上呼吸道或口腔等感染，應適當推遲手術時間。8術前準備1.術前應詳細檢查全身情況，如有無貧血、高血壓、心臟麻醉1.全麻一般采用全身麻醉，先行氣管切開術，氣管內插管后進行全身麻醉。2.頸叢麻醉可用1%普魯卡因于頸兩側深叢及淺叢神經阻滯麻醉，同時還可阻滯兩側喉上神經，切口處可以0.5%普魯卡因局部浸潤。9麻醉1.全麻一般采用全身麻醉，先行氣管切開術，氣管內插管后手術體位取仰臥位，墊高肩部，頭向后仰，頭部放置頭圈10手術體位取仰臥位，10手術方法1.消毒皮膚2.切口自舌骨上緣至胸骨上窩作正中線垂直切口。切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。也可根據(jù)病變情況，采用“T”形切口。切口11手術方法1.消毒皮膚切口113.剪斷舌骨用甲狀腺拉鉤將胸骨舌骨肌拉向外側，于喉之上方摸到舌骨，以血管鉗分離舌骨表面肌肉，暴露舌骨體，用骨剪于舌骨中部剪斷。將斷端向兩側推開。剪斷舌骨的目的在于有利松動喉體，擴大上部的手術野。剪斷舌骨中段123.剪斷舌骨用甲狀腺拉鉤將胸骨舌骨肌拉向外側，于喉之上方摸4.切斷喉周諸肌先分離胸骨甲狀肌，夾持其上緣，切斷、結扎，再分離甲狀舌骨肌，夾持其下緣，切斷，結扎。暴露甲狀軟骨翼板。將附著于甲狀軟骨上角的咽縮肌，用扁桃體剝離器予以分離，切斷，結扎，使甲狀軟骨上角游離，并將其切斷。分離舌骨周圍諸肌暴露甲狀軟骨翼板，切斷其上角134.切斷喉周諸肌先分離胸骨甲狀肌，夾持其上緣，切斷、結扎，5.結扎喉上動脈沿甲狀軟骨上緣，于舌甲膜偏外側分離出喉上動脈，將其切斷、結扎。6.切斷甲狀腺峽部緊貼氣管正中前壁，分離甲狀腺峽部，用血管鉗緊緊夾持后于中線處切斷。用絲線作貫穿縫合結扎。分離切斷甲狀腺峽部縫扎甲狀腺峽部145.結扎喉上動脈沿甲狀軟骨上緣，于舌甲膜偏外側分離出喉上動7.切斷氣管于環(huán)狀軟骨下緣，分出氣管、食管間隙。分離時既要防止過后，把食管損破，又不宜太前，致穿入氣管?？少N著氣管后壁，順著它的彎度，逐漸與食管前壁分離于間隙中，引入一紗條，提拉紗條兩端使氣管向前凸出，便于切斷。并防誤傷食管壁。切斷氣管的部位一般于環(huán)狀軟骨下緣與氣管最上緣間，切面略成前低后高的斜面。如聲門下腫瘤，可于第二環(huán)或第三環(huán)上緣切斷。切斷氣管的具體部位除術前根據(jù)喉鏡檢查及頸側位X線攝片應有估計外，術時可用小圓刀于環(huán)狀軟骨下緣先切下一小洞，向上窺視聲門下情況后決定。切斷氣管前，應于頸正中胸骨上窩處切去2cm圓形皮膚一塊，作為縫合氣管斷端的造口，切緣皮下組織稍加分離。術前已作氣管切開術者，應將切口周圍肉芽、疤痕、壞死組織清除。用尼龍線穿過氣管壁將氣管斷端直接縫于頸部造口處。于環(huán)狀軟骨下緣切斷氣管157.切斷氣管于環(huán)狀軟骨下緣，分出氣管、食管間隙。分離時既要8.游離喉體將喉體兩側余下的肌肉、韌帶、軟組織等一一游離，并由下而上，使喉體后面與食管前壁分離，直至杓狀軟骨水平。然后剪開喉咽粘膜。進入喉咽腔有自下而上或自上而下兩種途徑。由下而上的途徑為從杓狀軟骨后緣切開，進入喉咽腔，沿杓會厭皺襞及會厭舌面粘膜剪開，直至喉體完全游離取出。由上而下的途徑是先將會厭前間隙處的軟組織逐層分離，至暴露會厭后，用鼠齒鉗將其挾住，沿會厭邊緣切開，進入喉咽腔，循杓會厭皺襞緊靠喉體剪開喉咽粘膜，直至喉體完全游離后取出。168.游離喉體將喉體兩側余下的肌肉、韌帶、軟組織等一一游離，將喉體向上翻起，與食管前壁分離自杓狀軟骨后緣進入喉咽腔沿杓狀會厭皺襞，分離、剪開會厭舌面粘膜，由下而上剝離喉體分離會厭前間隙，暴露會厭剪開會厭邊緣粘膜，自上而下截除喉體17將喉體向上翻起，與食管前壁分離自杓狀軟骨后緣進入喉咽腔沿杓狀9.縫合喉咽粘膜仔細檢查并結扎出血點，將喉咽部粘膜自兩側外上方切緣起作粘膜及粘膜下層間斷縫合。并將頸前殘留肌肉作加固縫合，放入鼻飼管。若為針麻或局麻下手術，可作吞咽動作。若有唾液外漏，應在漏口處補加縫合。10.術腔兩側放置橡皮引流條，或用負壓引流管。縫合切口，插入全喉氣管套管，用敷料、繃帶包扎傷口。自兩側外上方縫合喉咽粘膜“Y”形縫合喉咽粘膜189.縫合喉咽粘膜仔細檢查并結扎出血點，將喉咽部粘膜自兩側外注意事項1.注意呼吸道通暢若術前未作氣管切開術，術中應密切注意呼吸，最好先分離氣管前組織包括甲狀腺峽部，暴露氣管，作好陫切開氣管之準備。2.防止甲狀腺出血在分離甲狀腺峽部時不要分入甲狀腺組織內，更不宜隨意損傷甲狀腺組織，以免不必要的出血。結扎甲狀腺峽部時要牢固，以免松脫出血。3.不要剝破咽部粘膜在剝離甲狀軟骨上角時，因此處和咽壁接近，粘膜又較薄，所以操作應該小心，不要將粘膜剝破。萬一剝破，應立即修補縫合。19注意事項1.注意呼吸道通暢若術前未作氣管切開術，術中應密切4.不可從癌腫處切開氣管癌腫是否累及聲門下區(qū)，術前應作頸側位X線攝片，以便確定從第幾個氣管環(huán)處切入，亦可先作一小切口窺視一下，如有可疑應再多切一環(huán)。5.徹底切除癌腫，盡可能保留喉咽部粘膜應首先考慮將癌腫徹底切除，再盡可能避免切除可保留的粘膜。因粘膜切除過多，將增加縫合時的困難。故切除喉體時應仔細檢查，使既能有一定的安全邊緣，又要將粘膜妥善縫合，防止術后裂漏，影響飲食。6.防止血液流入氣管切開氣管后應避免血液進入氣管，保持呼吸通暢，預防吸入性肺炎。204.不可從癌腫處切開氣管癌腫是否累及聲門下區(qū)，術前應作頸側術后護理1.出血只要術中妥善止血，術后多不出血。氣管內有少量血液，可吸去或咳出；傷口處滲血不止，可用繃帶加壓止血。若出血不止且較多時，須打開傷口檢查出血原因，給予結扎止血。2.唾液漏出傷口處有少量唾液漏出時，可用繃帶加壓包扎，繼續(xù)鼻飼飲食，?？捎?。若唾液漏出較多或時間較久，需行修補縫合。3.傷口感染術后數(shù)天，氣管口周圍皮膚有些紅腫是常見的現(xiàn)象，多會逐漸消退。若傷口有較明顯炎癥，除應用抗生素外，可采取提前拆線，延遲拔去橡皮引流條及增加換藥次數(shù)等措施。21術后護理1.出血只要術中妥善止血，術后多不出血。氣管內有少4.防止肺部并發(fā)癥除使用抗生素外，應經常吸除氣管內痰液，防止繼發(fā)肺部感染。5.如傷口愈合良好，術后1周左右，頸正中縫線及氣管口周圍縫線均可拆去。術后10d拔除鼻飼管，拔管前1d可試進流質，若無食物外漏，次日即可將鼻飼管拔去。6.訓練發(fā)音傷口愈合1～2周后，可開始訓練發(fā)食管音。掌握發(fā)食管音的規(guī)律，亦可請發(fā)音較好的病人介紹經驗，交流體會。必要時可配置人工喉、電子喉等發(fā)音輔助用具，惟以訓練食管音較為方便實用。224.防止肺部并發(fā)癥除使用抗生素外，應經常吸除氣管內痰液，防全喉切除23全喉切除1目錄1適應癥2喉癌病因3喉癌臨床表現(xiàn)4喉癌治療5物品準備6術前準備7麻醉8手術體位9手術方法10注意事項11術后處理24目錄1適應癥2適應癥1.聲帶癌已侵及前連合或同側聲帶后1/3處，使聲帶運動受限或已累及對側聲帶。2.聲帶以外部位如假聲帶、會厭、杓會厭皺襞及環(huán)后等處癌腫。3.聲門下區(qū)癌腫。4.喉部其他惡性腫瘤，如肉瘤等。5.甲狀腺癌侵犯喉部6.各型喉癌及下咽癌放療后復發(fā)者25適應癥1.聲帶癌已侵及前連合或同側聲帶后1/3處，使聲帶運動喉癌一、病因1.吸煙煙草燃燒可產生煙草焦油，其中苯芘可致癌。2.飲酒過度聲門上區(qū)癌可能與飲酒有關。當吸煙與飲酒共同存在時有重疊致癌作用。3.空氣污染

長期大量吸入廢氣如二氧化硫和生產性工業(yè)粉塵如石棉、芥子氣、鎳等。4.病毒感染HPV（人乳頭狀瘤病毒）-16、18與喉癌發(fā)生有關。5.癌前病變喉白斑病、聲帶重度不典型增生、成人型慢性肥厚性喉炎、成人型喉乳頭狀瘤。6.性激素

國內外研究認為喉癌發(fā)病可能與性激素及其受體相關。26喉癌一、病因4喉癌二、臨床表現(xiàn)1．聲門上型早期常無明顯癥狀，僅有喉部不適或異物感。后可有咽喉部疼痛，放射至耳部，吞咽時加重。侵及血管后有痰中帶血，常有臭味。侵犯聲帶時有聲音嘶啞、呼吸困難等。易向同側頸深上、中部淋巴結轉移。2.聲門型早期表現(xiàn)為聲音嘶啞，逐漸加重，后可出現(xiàn)呼吸困難。本型不易發(fā)生頸淋巴結轉移。3.聲門下型本型發(fā)病率低，早期癥狀不明顯，常規(guī)喉鏡檢查也不易發(fā)現(xiàn)。腫瘤潰爛時可有痰中帶血，腫瘤增大后可有呼吸困難，向上侵犯聲帶時可有聲音嘶啞。本型易向氣管前或氣管旁淋巴結轉移。27喉癌二、臨床表現(xiàn)5喉癌三、治療采用以手術治療為主的綜合治療，包括手術治療、放射治療、化學藥物治療和免疫治療等，不同病情選擇方案不同。1.手術治療是治療喉癌的主要手段，手術原則是首先徹底切除腫瘤，其次盡可能保留或者重建喉的發(fā)聲、呼吸功能。（1）喉部分切除術適用于早、中期和部分晚期喉癌，手術方式較多，依照癌腫部位、范圍可能采取：①支撐喉鏡下喉顯微二氧化碳激光手術；②喉裂開聲帶切除術；③喉垂直部分切除術；④喉額前部分切除術；⑤喉聲門上水平部分切除術，也稱水平半喉切除；⑥喉水平垂直部分切除術，也稱3/4喉切除；⑦喉次全切除術或喉近全切除術；⑧喉環(huán)狀軟骨上部分切除術。（2）全喉切除術適用于臨床上不適宜保留喉結構的部分中晚期喉癌、原發(fā)的聲門下喉癌、復發(fā)的喉癌、下咽癌。（3）喉全切除術后喉功能重建方法有：氣管-咽吻合術、氣管-食管造瘺術、人工喉/電子喉、食管發(fā)音法。目前只能恢復部分喉功能，（4）頸清掃術用于頸部淋巴結的治療。依照癌腫原發(fā)部位和頸淋巴結轉移的情況，可進行根治性頸清掃術、改良性頸清掃術或分區(qū)性頸清掃術。2.放射治療3.其他治療28喉癌三、治療6物品準備氣管切開術器械輔料：手術衣小單一次性物品：手套、吸引器管、▲9×24、4,7#線、11,15#刀片藥品：利多卡因1支喉全切除術器械：喉切除包輔料：手術衣開臺包中單大單一次性物品：手套、吸引氣管，頭、1,4,7,10#線、23,15#刀片、電刀筆、▲9×24、●6×14、▲7×17、22引流管、負壓盒、胃管、全喉金屬氣管套管29物品準備氣管切開術喉全切除術7術前準備1.術前應詳細檢查全身情況，如有無貧血、高血壓、心臟與肺部等疾患，以及肝腎功能是否正常等，以便采取必要的措施。2.喉癌患者往往顧慮術后會完全喪失講話能力，應于術前做細致的思想工作，妥為解釋，加強其對術后發(fā)音的信心。事實癥明只要有決心，可以通過訓練獲得部分講話能力。3.術前應注意口腔衛(wèi)生，如有上呼吸道或口腔等感染，應適當推遲手術時間。30術前準備1.術前應詳細檢查全身情況，如有無貧血、高血壓、心臟麻醉1.全麻一般采用全身麻醉，先行氣管切開術，氣管內插管后進行全身麻醉。2.頸叢麻醉可用1%普魯卡因于頸兩側深叢及淺叢神經阻滯麻醉，同時還可阻滯兩側喉上神經，切口處可以0.5%普魯卡因局部浸潤。31麻醉1.全麻一般采用全身麻醉，先行氣管切開術，氣管內插管后手術體位取仰臥位，墊高肩部，頭向后仰，頭部放置頭圈32手術體位取仰臥位，10手術方法1.消毒皮膚2.切口自舌骨上緣至胸骨上窩作正中線垂直切口。切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。也可根據(jù)病變情況，采用“T”形切口。切口33手術方法1.消毒皮膚切口113.剪斷舌骨用甲狀腺拉鉤將胸骨舌骨肌拉向外側，于喉之上方摸到舌骨，以血管鉗分離舌骨表面肌肉，暴露舌骨體，用骨剪于舌骨中部剪斷。將斷端向兩側推開。剪斷舌骨的目的在于有利松動喉體，擴大上部的手術野。剪斷舌骨中段343.剪斷舌骨用甲狀腺拉鉤將胸骨舌骨肌拉向外側，于喉之上方摸4.切斷喉周諸肌先分離胸骨甲狀肌，夾持其上緣，切斷、結扎，再分離甲狀舌骨肌，夾持其下緣，切斷，結扎。暴露甲狀軟骨翼板。將附著于甲狀軟骨上角的咽縮肌，用扁桃體剝離器予以分離，切斷，結扎，使甲狀軟骨上角游離，并將其切斷。分離舌骨周圍諸肌暴露甲狀軟骨翼板，切斷其上角354.切斷喉周諸肌先分離胸骨甲狀肌，夾持其上緣，切斷、結扎，5.結扎喉上動脈沿甲狀軟骨上緣，于舌甲膜偏外側分離出喉上動脈，將其切斷、結扎。6.切斷甲狀腺峽部緊貼氣管正中前壁，分離甲狀腺峽部，用血管鉗緊緊夾持后于中線處切斷。用絲線作貫穿縫合結扎。分離切斷甲狀腺峽部縫扎甲狀腺峽部365.結扎喉上動脈沿甲狀軟骨上緣，于舌甲膜偏外側分離出喉上動7.切斷氣管于環(huán)狀軟骨下緣，分出氣管、食管間隙。分離時既要防止過后，把食管損破，又不宜太前，致穿入氣管?？少N著氣管后壁，順著它的彎度，逐漸與食管前壁分離于間隙中，引入一紗條，提拉紗條兩端使氣管向前凸出，便于切斷。并防誤傷食管壁。切斷氣管的部位一般于環(huán)狀軟骨下緣與氣管最上緣間，切面略成前低后高的斜面。如聲門下腫瘤，可于第二環(huán)或第三環(huán)上緣切斷。切斷氣管的具體部位除術前根據(jù)喉鏡檢查及頸側位X線攝片應有估計外，術時可用小圓刀于環(huán)狀軟骨下緣先切下一小洞，向上窺視聲門下情況后決定。切斷氣管前，應于頸正中胸骨上窩處切去2cm圓形皮膚一塊，作為縫合氣管斷端的造口，切緣皮下組織稍加分離。術前已作氣管切開術者，應將切口周圍肉芽、疤痕、壞死組織清除。用尼龍線穿過氣管壁將氣管斷端直接縫于頸部造口處。于環(huán)狀軟骨下緣切斷氣管377.切斷氣管于環(huán)狀軟骨下緣，分出氣管、食管間隙。分離時既要8.游離喉體將喉體兩側余下的肌肉、韌帶、軟組織等一一游離，并由下而上，使喉體后面與食管前壁分離，直至杓狀軟骨水平。然后剪開喉咽粘膜。進入喉咽腔有自下而上或自上而下兩種途徑。由下而上的途徑為從杓狀軟骨后緣切開，進入喉咽腔，沿杓會厭皺襞及會厭舌面粘膜剪開，直至喉體完全游離取出。由上而下的途徑是先將會厭前間隙處的軟組織逐層分離，至暴露會厭后，用鼠齒鉗將其挾住，沿會厭邊緣切開，進入喉咽腔，循杓會厭皺襞緊靠喉體剪開喉咽粘膜，直至喉體完全游離后取出。388.游離喉體將喉體兩側余下的肌肉、韌帶、軟組織等一一游離，將喉體向上翻起，與食管前壁分離自杓狀軟骨后緣進入喉咽腔沿杓狀會厭皺襞，分離、剪開會厭舌面粘膜，由下而上剝離喉體分離會厭前間隙，暴露會厭剪開會厭邊緣粘膜，自上而下截除喉體39將喉體向上翻起，與食管前壁分離自杓狀軟骨后緣進入喉咽腔沿杓狀9.縫合喉咽粘膜仔細檢查并結扎出血點，將喉咽部粘膜自兩側外上方切緣起作粘膜及粘膜下層間斷縫合。并將頸前殘留肌肉作加固縫合，放入鼻飼管。若為針麻或局麻下手術，可作吞咽動作。若有唾液外漏，應在漏口處補加縫合。10.術腔兩側放置橡皮引流條，或用負壓引流管?？p合切口，插入全喉氣管套管，用敷料、繃帶包扎傷口。自兩側外上方縫合喉咽粘膜“Y”形縫合喉咽粘膜409.縫合喉咽粘膜仔細檢查并結扎出血點，將喉咽部粘膜自兩側外注意事項1.注意呼吸道通暢若術前未作氣管切開術，術中應密切注意呼吸，最好先分離氣管前組織包括甲狀腺峽部，暴露氣管，作好陫切開氣管之準備。2.防止甲狀腺出血在分離甲狀腺峽部時不要分入甲狀腺組織內，更不宜隨意損傷甲狀腺組織，以免不必要的出血。結扎甲狀腺