護士執(zhí)業(yè)首次注冊申請審核表

九、基本外科病歷1．現(xiàn)病史（1）外科感染：發(fā)病日期、感染部位、病因或誘因（有無外傷、過勞、長期營養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素、化療和放療史等），有無紅腫熱痛和功能障礙等局部癥狀，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。（2）損傷：受傷的時間、地點，致傷的原因、性質(zhì)、暴力大小，受傷時的姿勢、著力點和作用方向，致傷物的種類和性質(zhì)等；有無軀體被擠壓的情況，有無疼痛、腫脹、傷口出血（性質(zhì)和量）及功能障礙等局部癥狀，有無意識障礙、呼吸困難及排尿異常等全身癥狀；受傷后的治療經(jīng)過和效果。（3）甲狀腺疾?。耗[塊發(fā)現(xiàn)日期、大小變化，有無疼痛和聲音嘶啞、呼吸不暢、吞咽困難等壓迫癥狀，有無發(fā)熱、心悸、多汗、激動、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱，月經(jīng)異常等。（4）乳腺疾?。耗[塊的發(fā)現(xiàn)日期、生長速度，有無疼痛和發(fā)熱；乳頭有無溢液、出血，其性狀和量；乳房的癥狀與月經(jīng)的關(guān)系；有無服用避孕藥和其他雌激素藥物史及與乳房腫塊的關(guān)系；有無肝臟和睪丸疾病史，患病后的檢查和治療情況。2．體格檢查（1）神志，四肢末梢循環(huán)狀態(tài)（感染、損傷者應(yīng)詳細描寫）。（2）外科感染：感染部位有無腫脹、發(fā)紅，其范圍大小、邊界是否清楚，有無壓痛和波動，有無肢體功能障礙；感染傷口有無膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味如何，傷口內(nèi)肉芽組織生長情況，周圍皮膚情況，有無捻發(fā)音；區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大和壓痛；有無全身感染的臨床表現(xiàn)。（3）損傷：部位，傷口形狀、大小、深度和污染程度，傷口裸露組織的活力，有無活動出血及異物存留，傷口周圍有無淤血、水腫和皮下積氣；受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷后是否經(jīng)過急救清創(chuàng)等處理。（4）甲狀腺：腫大程度、質(zhì)地、表面情況、移動度，有無壓痛、血管雜音或氣管受壓征象；頸部淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度）。（5）乳房：兩側(cè)乳房和乳頭的對稱度，腫塊部位、大小、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動程度、壓痛和波動，局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變，有無潰瘍、分泌物（其性質(zhì)），乳頭有無凹陷和溢液，腋下及鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動度）。十、腹部外科病歷1．現(xiàn)病史（1）對腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況；腹痛發(fā)生的時間、發(fā)病誘因和緩急，疼痛部位、性質(zhì)（陣發(fā)性或持續(xù)性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛）、程度和緩解因素，有無轉(zhuǎn)移性疼痛；有無嘔吐及其與疼痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)和氣味；有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等；注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系及疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。（2）嘔血和便血：顏色、性狀、數(shù)量，有無伴發(fā)全身癥狀。（3）腫塊：發(fā)現(xiàn)時間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性，有無其他伴發(fā)癥狀（消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等）。2．過去史：有無結(jié)核病、藥物過敏或手術(shù)史（手術(shù)名稱及術(shù)后恢復(fù)情況），既往有無類似癥狀及其治療情況，有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。3.個人史：有無煙灑嗜好及其程度等。4.家族史：有無腫瘤及家族遺傳性疾病。5．體格檢查（1）腹部的四診（視、觸、叩、聽）檢查。（2）腹部腫塊：部位、大小、形狀、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動度、壓痛和搏動，與鄰近臟器的關(guān)系。（3）肛門指檢：注明體位并以時鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套有無染血等。十四、骨科病歷1．現(xiàn)病史（1）損傷：損傷情況（時間、地點、致傷種類、受傷姿勢），局部及全身癥狀，現(xiàn)場救治情況。（2）炎癥：發(fā)病緩急、發(fā)熱情況、腫塊性質(zhì)，竇道有無死骨排出及畸形情況。（3）有疼痛、跛行、畸形、關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙或喪失者，要詳細記錄其特點、演變過程、治療經(jīng)過和療效。（4）腫塊：發(fā)現(xiàn)時間、部位、大小、生長速度，有無疼痛及與運動的關(guān)系等。2．過去史（1）結(jié)核病人應(yīng)了解肺、淋巴結(jié)及其他臟器結(jié)核病史。（2）有腫塊者應(yīng)了解腫瘤史、外傷史或感染情況。（3）損傷史：了解既往損傷情況及治療結(jié)果。3．個人史與職業(yè)有關(guān)者應(yīng)了解其工作環(huán)境、工種、操作方式，有無毒物接觸史及同車間工人健康狀況。4．家族史（1）先天性或遺傳性疾病患者要詢問家族中有無類似病人。（2）結(jié)核病人要了解家族成員中有無肺結(jié)核史、淋巴結(jié)核史。5．體格檢查1）一般情況（1）視診：病變部位的腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤、創(chuàng)面（肉芽及分泌物性質(zhì)）、竇道、瘢痕、皮下靜脈等，患肢的姿勢、步態(tài)和活動情況。（2）觸診：壓痛及其范圍，有無放射痛，腫塊（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、邊界、表面情況、活動度、深度、與骨關(guān)節(jié)的關(guān)系）、局部皮溫、全身或局部淋巴結(jié)腫大等。（3）運動：自主運動與被動運動，靜態(tài)和動態(tài)的檢查（需與健側(cè)對比）。上肢包括手功能的檢查，下肢包括步態(tài)檢查，脊柱包括站立活動檢查。（4）測量：肢體：測量長度和周徑。關(guān)節(jié)活動：角度以關(guān)節(jié)中立位為0°，以此為起點，測量其伸、屈、外展、內(nèi)收、外旋及內(nèi)旋等角度。記錄方法：膝、肘關(guān)節(jié)記錄如下：0°（伸）←30°（屈）25°（收）←30°（展）→→脊柱活動：記錄如下：肌力測定：可用6級分類法。感覺消失區(qū)測定法：觸覺邊緣標記用斷續(xù)直線（——————），痛覺邊緣標記用銳角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），溫度覺邊緣標記用斷續(xù)波浪線（～～～～～～），深感覺邊緣標記用圓圈（○○○○○），位置感覺邊緣標記用三角（△△△△△）表示。植物神經(jīng)檢查：觀察皮膚干燥、出汗、溫度、色澤、角化等情況。2）各部位的檢查（1）肩部視診：有無腫脹、“方肩”、肌萎縮、畸形和竇道等。觸診：肩三角位置、壓痛、腫塊。運動：關(guān)節(jié)活動范圍，搭肩試驗（Dugas征）。（2）肘關(guān)節(jié)與上臂：視診：觀察提攜角，有無肘內(nèi)翻或外翻畸形，有無腫脹、淤斑或竇道等。觸診：壓痛點、腫塊、骨摩擦感。運動：關(guān)節(jié)運動范圍、腕伸肌緊張試驗（Mill征）。測量：肘后三角和肘線（Hüter線）。（3）前臂：有無成角畸形，旋轉(zhuǎn)活動角度測定并與對側(cè)對比。（4）腕關(guān)節(jié)：視診：“鼻煙”窩有無腫脹，有無腫塊（大小、性質(zhì)等）、餐叉樣畸形、腕下垂。觸診：壓痛點、橈骨莖突與尺骨莖突的關(guān)系。握拇尺偏試驗（Finkelstein征）。運動和測量：關(guān)節(jié)運動范圍。叩診：第三掌骨頭向近側(cè)叩擊有無疼痛。（5）手部：視診：有無爪形手、平手或其他畸形，有無腫脹、腫塊、竇道、肌萎縮。觸診：壓痛點、腫塊大小、手觸覺和痛覺檢查。運動：關(guān)節(jié)活動范圍、功能檢查與握力。（6）脊柱：站立位：①視診：生理弧度有無改變，有無后突及側(cè)彎，兩側(cè)椎旁有無肌痙攣、膿腫或竇道，兩側(cè)胸廓是否對稱，骨盆有無傾斜、腫塊。②觸診：棘突上劃線測量脊柱軸線，叩、壓痛點，有無放射痛和腫塊。③運動：脊柱活動范圍，拾物試驗。臥位：直腿抬高試驗，斜板試驗，床邊試驗（Gaenslen征）。坐位：壓頸試驗（Spurling征），臂叢牽拉試驗（Eaton征）。（7）髖關(guān)節(jié)：視診：有無腫脹、竇道、下肢短縮、肌肉萎縮等；能行走者，觀察步態(tài)（蹣跚、搖擺、跛行）、畸形（屈曲、外展、內(nèi)旋、外旋）及腰椎有無代償性前突。觸診：有無壓痛，有無腫塊，恥骨下方內(nèi)收肌有無痙攣。運動：關(guān)節(jié)強直，測量關(guān)節(jié)活動范圍，并作下列各項試驗或檢查：滾動試驗，“4”字試驗，外展試驗（Ortolani征），髖關(guān)節(jié)屈伸畸形試驗（Thoma征），單腿直立試驗（Trendelenburg征），奧伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。測量：肢體長度，Nelaton線。叩診：捶跟試驗。（8）膝關(guān)節(jié)：視診：有無膝內(nèi)翻、膝外翻、屈曲、過伸等畸形，色澤，有無腫脹、靜脈怒張、積液、竇道、腫塊及股四頭肌萎縮。觸診：皮溫，浮髕試驗，有無腫塊、壓痛、活動時摩擦感，股四頭肌抗陰力試驗，半蹲試驗，髕骨與股骨髁摩擦感，膝交叉韌帶推拉試驗（抽屜試驗），膝關(guān)節(jié)過伸試驗，膝關(guān)節(jié)過屈試驗，研磨試驗，膝回旋擠壓試驗（McMurray征），內(nèi)、外側(cè)副韌帶分離試驗。測量：周徑，活動范圍。（9）小腿：觀察下肢的軸線，有無腫塊、竇道和肌萎縮。（10）踝部與足：視診：有無畸形（下垂足、先天性馬蹄內(nèi)翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和錘狀趾等），觸診：有無壓痛，有無足背動脈、脛后動脈搏動。運動：關(guān)節(jié)活動范圍（包括距下關(guān)節(jié)）。十五、神經(jīng)內(nèi)科病歷1．現(xiàn)病史（1）首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。（2）頭痛：可能的原因、部位、性質(zhì)、時間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等。（3）疼痛：部位、性質(zhì)、規(guī)律、擴散，引起發(fā)作加劇的原因，對各種治療的結(jié)果。（4）麻木：性質(zhì)、分布、傳播、發(fā)展過程。（5）抽搐：初發(fā)年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作后癥狀、發(fā)作的規(guī)律、過去治療情況，間歇期有無其他癥狀。（6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。（7）視力障礙：有無復(fù)視、視力減退等。2．過去史：有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤等。3．個人史：嗜好、飲食習慣、工作能力、社會環(huán)境、性功能及月經(jīng)情況，兒童應(yīng)注意詢問生產(chǎn)經(jīng)過、身體和智力的發(fā)育情況。4．家族史：要突出遺傳史，對各種遺傳性疾病均應(yīng)詳細記錄。5．體格檢查：應(yīng)注意有無動脈異常搏動（顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈）及血管（如頸部血管）雜音。6.神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查（1）一般情況：意識、定向力、記憶力、失語、構(gòu)音、智力。（2）顱神經(jīng)檢查。（3）運動：步態(tài)、肌力（0～5級）、肌營養(yǎng)狀態(tài)、肌張力、共濟運動[指鼻試驗、運動輪替試驗、跟膝脛試驗、羅姆伯格（Romberg）征]、不自主運動。（4）感覺：淺（痛、觸、溫）、深（震動覺、位置覺）、復(fù)合感覺（皮層感覺）（定位、辨質(zhì)、體形覺）。（5）反射：深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣），淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足蹠反射、肛門反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奧本漢姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡達克（Chaddock）征]。（6）括約肌功能。（7）植物神經(jīng)檢查：皮膚色澤、溫度、營養(yǎng)狀態(tài)、汗液分泌、皮膚劃痕反應(yīng)等。（8）腦膜刺激征：頸項強直、克尼格（Kernig）征、布魯辛斯基（Brudzinski）征。十六、神經(jīng)外科病歷1．現(xiàn)病史（1）同神經(jīng)內(nèi)科。（2）顱腦損傷：損傷的時間、性質(zhì)、機理（加速、減速、擠壓、傳導、“揮鞭”、爆震），頭部著力部位，有無原發(fā)或再發(fā)昏迷及其持續(xù)時間，有無中間清醒期（意識好轉(zhuǎn)期）及其持續(xù)時間，有無抽搐、嘔吐（次數(shù)、內(nèi)容、量），伴隨外傷和處理經(jīng)過。2．過去史、個人史、家族史同神經(jīng)內(nèi)科。3．體格檢查急性顱腦損傷的嚴重程度按國際標準評定（表2）。（1）輕型：總分為13～15分（傷后意識障礙20分鐘內(nèi)）。（2）中型：總分為9～12分（傷后意識障礙20分鐘～6小時）。（3）重型：總分為3～8分（傷后昏迷或再次昏迷在6小時以上）。國內(nèi)分型有特重型，其特點為：晚期腦疝，合并多臟器損傷等。）表2GlasgowComaScale（GCS）分型睜眼反應(yīng)記分語言正確記分運動反應(yīng)記分可自動睜眼4回答正確5能執(zhí)行檢查者命令6聲音刺激后睜眼3回答錯亂4能指出疼痛部位6疼痛刺激后睜眼2詞句不清3刺痛時躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲2（去皮層強直）無反應(yīng)1刺痛時肢體過伸2（去大腦強直）無反應(yīng)1十二、胸外科病歷1．現(xiàn)病史（1）食管、賁門疾患：發(fā)生時間，進食下咽情況及能進何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶，患病后診療經(jīng)過，是否做過放療、化療或其他治療。（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性質(zhì)）、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現(xiàn)的時間及經(jīng)過，有無發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳，患病后的診療情況等。（3）胸部外傷：損傷原因、部位、時間、癥狀，當時情況及救治經(jīng)過。（4）縱隔疾患：如何被發(fā)現(xiàn)，癥狀和體征。（5）心臟疾患：有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫，發(fā)病后心功能減速退情況（以患者日常主要生活強度逐年比較）。2．過去史（1）腫瘤病史：發(fā)病時間、器官部位、病理性質(zhì)、治療情況及結(jié)果。（2）呼吸道感染及結(jié)核病史：病變部位，抗感染、抗癆藥物治療情況及結(jié)果。（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手術(shù)史。（4）風濕活動史：包括扁桃體炎、關(guān)節(jié)疼痛等。（5）心功能情況：心衰發(fā)生時間、誘因、次數(shù)、治療用藥情況。3．個人史居住地點、職業(yè)、工作環(huán)境、飲食習慣、塵埃接觸情況，吸煙、飲灑的時間及每日量。4．家族史：腫瘤、結(jié)核、性病等發(fā)病情況。5．體格檢查（1）血壓（必要時測量四肢血壓）、體重、身長、面容，有無奇脈。（2）面、頸部：唇（紫紺）、鞏膜（黃染），咽（扁桃體）、聲帶（活動度）、面（水腫）、頸靜脈搏動和充盈情況，有無肝頸靜脈回流征，氣管位置。（3）淋巴結(jié)：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個數(shù)、質(zhì)地、移動度等。（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶狀、塌陷畸形），肋間隙的寬窄、呼吸運動時兩側(cè)是否對稱，有無胸壁腫塊（大小、部位），皮下氣腫和側(cè)支循環(huán)。（5）肺臟、心臟的四診檢查。（6）肛門：賁門腫瘤應(yīng)做肛門指檢。（7）四肢：有無水腫、杵狀指（趾）、槍擊音及毛細血管搏動等。十三、泌尿外科病歷1．現(xiàn)病史（1）血尿：發(fā)生時間（持續(xù)性、間歇性），血尿程度（血絲、血塊，初血尿、全血尿、終末血尿），血尿與疼痛、運動、性生活、藥物及全身疾病的關(guān)系。（2）膿尿：與排尿的關(guān)系（開始混濁或尿末混濁），有無特殊氣味。（3）乳糜尿：與飲食的關(guān)系，有無絲蟲病史。（4）氣尿：排尿時尿道內(nèi)有無氣體排出。（5）疼痛：性質(zhì)（絞痛、隱痛）、部位，有無放射痛及其他伴隨癥狀。（6）其他：有無尿頻（白天、夜間）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿閉、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、膿性）和性功能異常（早泄、陽痿、性欲減速低、不能射精）等病史。2．體格檢查（1）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時就應(yīng)注意位置、大小、形狀、活動度（與體位的關(guān)系）、質(zhì)地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(qū)（或上腹部）的腫塊與血壓的關(guān)系，腹部或腰背部有無血管雜音聞及。（2）輸尿管：體表投影區(qū)有無壓痛，必要時可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。（3）膀胱：導尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)注意位置、大小，有無觸痛及與鄰近臟器的關(guān)系。（4）外生殖器。陰毛：分布狀態(tài)。陰莖：發(fā)育、形狀，有無畸形，尿道開口有無異位和分泌物，有無包莖，包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛、硬結(jié)，陰莖頭部有無潰瘍、新生物等。陰囊：大小、開頭，有無竇道、潰瘍或橡皮腫；陰囊內(nèi)有無腫物（能否還納），是否透光，腫物硬度、光滑度，有無壓痛，與睪丸、附睪和精索的關(guān)系。睪丸：大小、形狀、硬度，感覺有無異常，是否缺如。附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結(jié)節(jié)。精索：有無靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無增粗、結(jié)節(jié)和觸痛。（5）前列腺和精囊：檢查前需排空膀胱，注明檢查時體位。前列腺的大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、壓痛，中央溝是否存在（必要時行前列腺按摩查前列腺液，或經(jīng)會陰、直腸活檢）；精囊正常時不易觸及，如觸及時應(yīng)注意有無結(jié)節(jié)、腫塊及壓痛。（6）全身體檢時要注意脂肪分布情況，有無皮膚痤瘡，腋窩和下腹部等處有無異常皮紋，有無異常乳房增大。十一、燒傷外科病歷1.現(xiàn)病史（1）燒傷外科病歷的基本要求同一般病歷。（2）受傷時間：×月×日×時因何原因致傷，傷后距入院已×天×小時。（3）致傷因子（物）：常見的有熱力：火焰，高溫液體、氣流或蒸氣、固體，致傷物當時的溫度是多少?；瘜W物質(zhì)：酸、堿、磷和其他物品，其名稱、濃度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。電流：電流的強度、電壓，與身體接觸部位等。其他：注意多種致傷物同時作用機體而引起的多發(fā)性損傷。（4）致傷物與受傷部位的作用時間，現(xiàn)場搶救措施（火焰應(yīng)包括滅火方式）。（5）受傷環(huán)境：現(xiàn)場的衛(wèi)生狀況，通風情況（如在密閉的室內(nèi)還是在井下），當時病人所處的狀態(tài)、衣著等。（6）傷后病情演變情況：傷前健康狀況，傷后有無口渴、煩躁，有無心慌、氣急，其出現(xiàn)的時間；飲水量和性質(zhì)，尿量，尿的顏色；有無惡心、嘔吐，發(fā)生的頻數(shù)，嘔吐物的量和性質(zhì)；有無意識障礙，其發(fā)生的時間。（7）院外治療情況：包括轉(zhuǎn)運理由、時間、工具、病人體位，轉(zhuǎn)運前和轉(zhuǎn)運途中病情如何，施行了哪些急救處理；輸液的量、液體的性質(zhì)、用藥的名稱，創(chuàng)面是否處理（用何種方法），處治后病情變化情況（或效果）。2．體格檢查（1）應(yīng)根據(jù)致傷物的性質(zhì)、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查，包括呼吸、脈搏、血壓、舌象等；尤其是大面積極燒傷或特殊原因燒傷，如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等，應(yīng)仔細地、有重點地檢查呼吸、運動和循環(huán)系統(tǒng)，檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態(tài)等。（2）與診斷有關(guān)的和與病情發(fā)展的階段