臨床呼吸系統(tǒng)疾病

呼吸系統(tǒng)疾病一、小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨下緣為界，分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉；下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性細支氣管、肺泡管及肺泡。（一）解剖特點1.上呼吸道(1)鼻：嬰幼兒鼻腔比成人短小，無鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，感染時后鼻腔易堵塞而發(fā)生呼吸困難或張口呼吸。(2)鼻竇：鼻竇黏膜與鼻腔黏膜相連續(xù)，鼻竇口相對較大，故急性鼻炎常累及鼻竇，易患急性鼻竇炎，以上頜竇與篩竇最易感染。(3)咽鼓管：嬰幼兒咽鼓管較寬、直、短，呈水平位，故鼻咽炎時易致中耳炎。(4)咽部：咽部較狹窄而垂直。扁桃體包括咽扁桃體及腭扁桃體，咽扁桃體又稱腺樣體，6個月已發(fā)育，位于鼻咽頂部與后壁交界處，嚴重的腺樣體肥大是小兒阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的重要原因。腭扁桃體至1歲末才逐漸增大，4～10歲發(fā)育達高峰，14～15歲逐漸退化，故扁桃體炎常見于年長兒，嬰兒則較少見。(5)喉：以環(huán)狀軟骨下緣為標志。小兒喉部呈漏斗形，喉腔較窄，聲門裂相對狹小，軟骨柔軟，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴組織，故輕微炎癥即可引起聲音嘶啞和吸氣性呼吸困難。2.下呼吸道(1)氣管、支氣管：嬰幼兒的氣管、支氣管較短且狹竄，軟骨柔軟，缺乏彈力組織，支撐作用差，黏膜柔嫩，血管豐富，纖毛運動較差，清除能力薄弱，易因感染而充血、水腫，分泌物增加，導致呼吸道阻塞。左支氣管細長，由氣管向側方伸出，而右支氣管短而粗，為氣管直接延伸，故異物較易進入右支氣管內。毛細支氣管平滑肌在生后5個月以前薄而少，3歲以后才明顯發(fā)育，故小嬰兒易發(fā)生呼吸道梗阻，主要是黏膜腫脹和分泌物堵塞引起。(2)肺：小兒肺泡數量較少且面積小，肺的彈力纖維發(fā)育較差，血管豐富，間質發(fā)育旺盛，造成肺含血量豐富而含氣量相對較少，故易于感染，引起間質炎癥、肺氣腫或肺不張等。3.胸廓嬰幼兒胸廓短，呈桶狀；肋骨呈水平位，膈肌位置較高，胸腔較小而肺相對較大；呼吸肌發(fā)育差。因此，呼吸時胸廓活動范圍小，肺不能充分地擴張、通氣和換氣，故當肺部病變時，易因缺氧和二氧化碳潴留而出現青紫與呼吸困難。小兒縱隔相對較大，周圍組織松軟、富于彈力，故在胸腔積液或氣胸時易致縱隔移位。（二）生理特點1.呼吸頻率與節(jié)律年齡愈小，呼吸頻率愈快。新生兒40～44次/分，～1歲30次/分，～3歲24次/分，～7歲22次/分，～14歲20次/分，～18歲16～18次/分。2.呼吸型呼吸時肺主要向膈肌方向擴張而呈腹膈式呼吸。隨年齡增長，呼吸肌逐漸發(fā)育，開始行走時，膈肌和腹腔臟器下降，肋骨由水平位逐漸傾斜，遂逐漸轉化為胸腹式呼吸。7歲以后逐漸接近成人。3.呼吸功能的特點(1)肺活量：系指一次深吸氣后的最大呼氣量。小兒約為50～70ml/kg。嬰幼兒的呼吸儲備量及潛在代償力較差，小兒發(fā)生呼吸障礙時，其代償呼吸量最大不超過正常的2.5倍，而成人可達10倍，當患呼吸道疾病時，較易發(fā)生呼吸衰竭。(2)潮氣量：系指安靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量。小兒潮氣量約為6～10ml/kg。(3)每分鐘通氣量：指潮氣量乘以呼吸頻率。(4)氣體彌散量：二氧化碳的排出主要靠彌散作用，CO2彌散速率比O2大，故CO2比O2易于彌散。小兒肺臟小，肺泡毛細血管總面積與總容量均比成人小，故氣體彌散量也小。(5)氣道阻力：氣道阻力的大小取決于氣道管徑大小等。由于氣道管徑細小，小兒氣道阻力大于成人，因此小兒發(fā)生喘息的機會較多。4.血氣分析新生兒和嬰兒的肺功能不易檢查，但可做血氣分析以了解血液氣體交換水平和血液酸堿平衡狀態(tài)，為診斷治療提供客觀依據。項目新生兒～2歲＞2歲pH7.3～7.457.35～7.457.35～7.45PaO2(kPa)8～1210.6～13.310.6～13.3PaO2(kPa)4.0～4.674.0～4.674.67～6.0HCO3-(mmol/L)20～2220～2222～24BE(mmol/L)–6～+2–4-+2–4～+2SaO2(％)90～9795～9796～98二、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染簡稱“上感”，俗稱“感冒”，是小兒最常見的疾病，系由各種病原引起上呼吸道的急性感染，主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部。（一）病因各種病毒和細菌均可引起急性上呼吸道感染，但90%以上為病毒，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒等。細菌感染占10%左右，其中部分為病毒感染后繼發(fā)的細菌感染，最常見為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。（二）臨床表現1.急性上呼吸道感染(1)癥狀1)局部癥狀：可出現鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適和咽痛等。2)全身癥狀：發(fā)熱，熱度高低不一。嬰幼兒可驟然起病，高熱、食欲缺乏、咳嗽、可伴有嘔吐、腹瀉、腹痛、煩躁，甚至熱性驚厥。部分患兒發(fā)病早期出現臍周陣痛，與發(fā)熱所致反射性腸蠕動增強或腸系膜淋巴緒炎有關。(2)體征：體格檢查可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結腫大、觸痛。腸道病毒感染者，常伴不同形態(tài)的皮疹。2.兩種特殊類型急性上呼吸道感染(1)皰疹性咽峽炎：病原為柯薩奇病毒A組，好發(fā)于夏秋季。急起高熱，咽痛，流涎，畏食，嘔吐等?？梢娧什砍溲孰窆?、懸雍垂、軟腭等處有2～4mm大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍。病程1周左右。(2)咽結合膜熱：病原為腺病毒3、7型，常發(fā)生于春夏季。以發(fā)熱、咽炎、結膜炎為特征，可散發(fā)或發(fā)生小流行。多呈高熱，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一側或兩側濾泡性眼結膜炎，可伴球結膜出血。頸部、耳后淋巴結腫大，有時有胃腸道癥狀。病程1～2周。（三）并發(fā)癥1.急性上呼吸道感染：可繼發(fā)中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、扁桃體周圍膿腫、頸淋巴結炎、喉炎、氣管支氣管炎、肺炎等，以嬰幼兒多見。2.病毒感染：可并發(fā)急性病毒性心肌炎，可致心力衰竭、心律失常，甚至猝死。3.A組溶血性鏈球菌感染者：可繼發(fā)急性腎小球腎炎和風濕熱。4.急性上呼吸道感染：可出現熱性驚厥。（四）治療1.一般治療注意休息、多飲水、補充多種維生素；進行呼吸道隔離，防止交叉感染；防治各種并發(fā)癥。2.病原治療(1)抗病毒藥：主張早期應用。常用抗病毒藥物如利巴韋林（病毒唑），劑量為10～15mg/(kg?d)，靜滴或口服，療程為3～5日。若為流感病毒感染，可口服磷酸奧司他韋（達菲、可威）。病毒性結合膜炎可用0.1%阿昔洛韋滴眼液滴眼。(2)抗生素：細菌感染或繼發(fā)細菌感染可選用抗生素。常用的有青霉素類、頭孢菌素類、復方新諾明及大環(huán)內酯類等，療程3～5日。溶血性鏈球菌感染，或既往有風濕熱、腎炎病史者，青霉素療程應為10～14日。3.對癥治療(1)高熱：可口服對乙酰氨基酚或布洛芬；如發(fā)生高熱驚厥者可予鎮(zhèn)靜、止驚等處理。(2)咽痛：可含服咽喉片，鹽水漱口等。(3)鼻塞：輕者不必處理，若影響呼吸或哺乳困難時，可用0.5%麻黃素滴鼻。三、支氣管哮喘支氣管哮喘簡稱哮喘，是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病，是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等）和細胞成分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病，該炎癥導致氣道反應性的增高，可引起易感者不同程度的、廣泛而可逆性的氣道阻塞癥狀。支氣管哮喘具有以下病理生理特征：氣道慢性炎癥，氣道高反應性，可逆性的氣流受限。（一）臨床表現任何年齡均可發(fā)病，但70%～80%始發(fā)于5歲以前。臨床表現為反復發(fā)怍咳嗽、喘息、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。嚴重病例呈端坐呼吸、恐懼不安、大汗淋漓、面色青灰。（二）診斷標準與分期1.兒童哮喘的診斷標準(1)反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽，多與接觸過敏原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上/下呼吸道感染、運動等有關，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。(2)發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性的、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。(3)上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效或自行緩解。(4)除外其他疾病引起的喘息、氣促、胸悶和咳嗽。(5)臨床表現不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下1項：1)支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性。2)證實存在可逆性氣道受限：①支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2受體激動劑后15分鐘，FEV1增加≥12%；②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質激素治療1～2周后，FEV1增加≥12%。3)PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1～2周）≥20%。符合第1至第4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。2.咳嗽變異型哮喘的診斷標準(1)咳嗽持續(xù)＞4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，以干咳為主。(2)臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效。(3)抗哮喘藥物診斷治療有效。(4)排除其他病因引起的咳嗽。(5)支氣管激發(fā)試驗陽性（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1～2周）≥20%，(6)個人或一級、二級親屬有特應性病史，或變應原測試陽性。以上1～4項為診斷的基本條件。3.哮喘的分期哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。臨床緩解期指經過治療或未經治療癥狀和體征消失，肺功能(FEV1或PEF)≥80%預計值，并維持3個月以上。4.哮喘危重狀態(tài)指哮喘發(fā)作在合理應用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者。表現為哮喘急性發(fā)作，出現咳嗽、喘息、呼吸困難、大汗淋漓和煩躁不安，甚至表現出端坐呼吸、語言不連貫、嚴重發(fā)紺、意識障礙及心肺功能不全的征象。（三）哮喘的治療原則哮喘治療的目標：①有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無癥狀；②防止癥狀加重或反復；③盡可能將肺功能維持在正?；蚪咏Ｋ?；④防止發(fā)生不可逆的氣流受限；⑤保持正?；顒樱òㄟ\動）能力；⑥避免藥物不良反應；⑦防止因哮喘而死亡。1.去除誘因避免接觸過敏原，積極治療和清除感染灶，去除各種誘發(fā)因素。2.控制發(fā)作緩解藥物能快速緩解支氣管收縮及其他伴隨的急性癥狀，用于哮喘急性發(fā)作期，包括：①吸入型速效β2受體激動劑；②全身性糖皮質激素；③抗膽堿能藥物；④口服短效β2受體激動劑；⑤短效茶堿等?？刂扑幬锸且种茪獾姥装Y需長期使用的藥物，用于哮喘慢性持續(xù)期，包括：①吸入型糖皮質激素；②白三烯調節(jié)劑；③緩釋茶堿；④長效β2受體激動劑；⑤肥大細胞膜穩(wěn)定劑；⑥全身性糖皮質激素等。(1)哮喘急性發(fā)作期治療1)β2受體激動劑：是目前臨床應用最廣的支氣管舒張劑。吸入治療是首選的藥物治療方法。吸入型速效β2受體激動劑療效可維持4～6小時，為緩解哮喘急性癥狀的首選藥物。2)全身性糖皮質激素：病情較重的急性病例應給予口服潑尼松短程治療（1～7天）。一般不主張長期使用口服糖皮質激素治療兒童哮喘。嚴重哮喘發(fā)作時應靜脈給予甲潑尼龍，或琥珀酸氫化可的松或氫化可的松。一般靜脈糖皮質激素使用1～7天，癥狀緩解后即停止靜脈用藥，若需持續(xù)使用糖皮質激素者，可改為口服潑尼松。3)抗膽堿能藥物：吸入型抗膽堿能藥物如異丙托溴銨舒張支氣管的使用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但長期使用不易產生耐藥，不良反應少。4)短效茶堿：可作為緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作的治療，主張將其作為哮喘綜合治療方案中的一部分，而不單獨應用治療哮喘。(2)哮喘慢性持續(xù)期治療1)吸入型糖皮質激素(ICS)：是哮喘長期控制的首選藥物，也是目前最有效的抗炎藥物，優(yōu)點是通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜。目前臨床上常用的吸入型糖皮質激素有布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松。每3個月應評估病情，以決定升級治療、維持目前治療或降級治療。2)白三烯調節(jié)劑：分為白三烯合成酶抑制劑和白三烯受體拮抗劑。白三烯受體拮抗劑包括孟魯司特和扎魯司特。3)緩釋茶堿：緩釋茶堿用于長期控制時，主要協(xié)助ICS抗炎，以維持晝夜的穩(wěn)定血藥濃度。4)長效β2受體激動劑：藥物包括福莫特羅、沙美特羅、班布特羅及丙卡特羅等。5)肥大細胞膜穩(wěn)定劑：肥大細胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉，常用于預防運動及其他刺激誘發(fā)的哮喘。6)全身性糖皮質激素：在哮喘慢性持續(xù)期控制哮喘發(fā)作過程中，全身性糖皮質激素僅短期在慢性持續(xù)期分級為重度持續(xù)患兒，長期使用高劑量ICS加吸入型長效β2受體激動劑及其他控制藥物療效欠佳的情況下使用。7)聯合治療：對病情嚴重度分級為重度持續(xù)和單用ICS病情控制不佳的中度持續(xù)的哮喘，提倡長期聯合治療，如ICS聯合吸入型長效β2受體激動劑、ICS聯合白三烯調節(jié)劑和ICS聯合緩釋茶堿。(3)哮喘危重狀態(tài)的處理1)氧療：所有危重哮喘患兒均存在低氧血癥，需用密閉面罩或雙鼻導管提供高濃度濕化氧氣，初始吸氧濃度以40%為宜，流量4～5L/min，使PaO2保持在9.3～12.0kPa(70～90mmHg)。2)補液、糾正酸中毒：注意維持水、電解質平衡，糾正酸堿紊亂。3)糖皮質激素：支氣管擴張劑效果不佳，必須及時、早期、全身應用較大劑量糖皮質激素。全身糖皮質激素作為兒童危重哮喘治療的一線藥物，應盡早使用。4)支氣管擴張劑的使用：可用吸入型速效β2受體激動劑；氨茶堿靜脈滴注；抗膽堿能藥物；腎上腺素皮下注射，藥物劑量：每次皮下注射1：1000腎上腺素0.01ml/kg，兒童最大量不超過0.3ml。必要時可每20分鐘使用1次，不能超過3次。5)鎮(zhèn)靜劑：可用水合氯醛灌腸，慎用或禁用其他鎮(zhèn)靜劑；在插管條件下，亦可用地西泮（安定）鎮(zhèn)靜。6)抗生素酌情使用：兒童哮喘發(fā)作主要由病毒引發(fā)，抗生素不作為常規(guī)應用，如同時發(fā)生下呼吸道細菌感染則選用病原體敏感的抗菌藥物。7)輔助機械通氣：指征為：①持續(xù)嚴重的呼吸困難；②呼吸音減低或幾乎聽不到哮鳴音及呼吸音；③因過度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運動受限；④意識障礙、煩躁或抑制，甚至昏迷；⑤吸氧狀態(tài)下發(fā)紺進行性加重；⑥PaCO2≥65mmHg(8.6kPa)。3.預防復發(fā)：哮喘易反復發(fā)作，必須注意在疾病治療控制后，應用藥物預防哮喘復發(fā)（見后述）。（四）預防1.特異性免疫療法（脫敏療法）：對難以避免的過敏原（如塵埃、塵螨、花粉等）過敏，根據皮膚試驗結果，將引起陽性反應的過敏原浸液做皮內注射，濃度由低到高，劑量逐漸遞增，每周1次，持續(xù)2年。若發(fā)作有季節(jié)性，則于發(fā)作前1個月開始上述脫敏治療，每周1次，15～20次為1療程。2.色甘酸鈉：有抑制肥大細胞脫顆粒，降低氣道高反應性的作用，故在好發(fā)季節(jié)前的1個月開始應用，而達到預防作用。3.酮替芬作用：與色甘酸鈉相似，＜3歲者每次0.5mg，每日72次，＞3歲者每次1mg，6周無效可停用。4.糖皮質激素類氣霧劑吸入：病情緩解后，應繼續(xù)吸入維持量糖皮質激素，至少6個月～2年或更長時間。5.哮喘的教育與管理。四、小兒肺炎肺炎是不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。臨床上以急性支氣管肺炎最為多見。（一）肺炎的分類1.病理分類按解剖部位分為：支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質性肺炎。小兒以支氣管肺炎最為多見。2.病因分類(1)病毒性肺炎：病原以呼吸道合胞病毒居首位，其次為腺病毒3、7、11、21型，流感病毒及副流感病毒1、2、3型，其他尚有麻疹病毒、腸道病毒、巨細胞病毒等。(2)細菌性肺炎：病原有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌（流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌等）及厭氧菌、嗜肺軍團菌等。(3)支原體肺炎：肺炎支原體為主。(4)衣原體肺炎：沙眼衣原體或肺炎衣原體為主。(5)真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、毛霉菌、組織胞漿菌、球孢子菌、卡氏肺孢子菌等。(6)非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸性粒細胞性肺炎（過敏性肺炎）等。3.病程分類(1)急性肺炎：病程在1個月以內。(2)遷延性肺炎：病程在1～3個月之間。(3)慢性肺炎：病程在3個月以上。4.病情分類(1)輕癥肺炎：以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無明顯全身中毒癥狀。(2)重癥肺炎：目前社區(qū)獲得性肺炎中，出現呼吸困難、呻吟等提示有低氧血癥，即為重癥肺炎。除呼吸系統(tǒng)受累嚴重外，其他系統(tǒng)亦受累，出現其他系統(tǒng)表現，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命。5.臨床表現典型與否分類(1)典型肺炎：肺炎鏈球菌、金葡菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等引起的肺炎。(2)非典型肺炎：肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒性肺炎，以及嚴重急性呼吸綜合征(SARS)等。嚴重急性呼吸綜合征(SARS)是一種傳染性非典型肺炎，為新型冠狀病毒引起，以肺間質病變?yōu)橹?，傳染性強，病死率較高。6.發(fā)生肺炎的地點進行分類(1)社區(qū)獲得性肺炎：指原本健康的兒童在院外獲得的感染性肺炎。(2)院內獲得性肺炎：指住院48小時后發(fā)生的肺炎，包括出院48小時內發(fā)生的肺炎。7.新生兒期所患肺炎則稱為新生兒肺炎。（二）支氣管肺炎支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的急性炎癥，為小兒最常見的肺炎，2歲以內兒童多發(fā)。以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定中、細濕啰音為其共同臨床表現。1.病因小兒支氣管肺炎的病原最常見為細菌和病毒，也可由細菌、病毒混合感染所致。細菌感染仍以肺炎鏈球菌多見，病毒感染主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒流感及副流感病毒等。2.臨床表現2歲以下的嬰幼兒多見，起病多數較急，發(fā)病前數日多先有上呼吸道感染病史，主要臨床表現為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細濕啰音等。(1)主要癥狀1)發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則熱，亦可為弛張或稽留熱。值得注意的是弱小的患兒，如新生兒、重度營養(yǎng)不良患兒可為低熱或不發(fā)熱，甚至體溫不升或低于正常。2)咳嗽：較頻繁，早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復期咳嗽有痰。新生兒、早產兒則表現為口吐白沫。3)氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現。呼吸頻率每分鐘達40～80次，鼻翼扇動，重者呈點頭式呼吸，三凹征，唇周發(fā)紺。4)全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。(2)主要體征1)呼吸增快與呼吸困難：呼吸40～80次/分，嚴重者呼氣時呻吟、鼻翼扇動、三凹征。WHO急性呼吸道感染防治規(guī)劃特別強調，呼吸增快是兒童肺炎的重要表現。呼吸急促是指：嬰幼兒＜2月齡，呼吸≥60次/分；2～12月齡，≥50次/分；1～5歲，≥40次/分。2)發(fā)紺：輕癥患兒可無發(fā)紺，嚴重者口周、鼻唇溝和指（趾）端發(fā)紺。3)肺部啰音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及固定的中、細濕啰音，以背部兩側下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。4)肺部叩診多正常，病灶融合時，可出現實變體征。(3)重癥肺炎的表現：重癥肺炎由于嚴重的缺氧及毒血癥，除呼吸系統(tǒng)改變外，可發(fā)生心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng)和消化等功能障礙。1)心血管系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心力衰竭的表現：①呼吸突然加快，＞60次/分；②心率突然加快，＞180次/分；③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時間延長。④心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝臟迅速增大；⑥少尿或無尿，眼瞼或雙下肢水腫。具備前5項即可診斷為肺炎合并心力衰竭。2)神經系統(tǒng)：①煩躁、嗜睡、眼球上竄、凝視；②球結膜水腫，前囟隆起；③昏睡、昏迷、驚厥；④瞳孔改變：對光反應遲鈍或消失；⑤呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳解離（有心跳，無呼吸）；⑥腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。在肺炎的基礎上，除外熱性驚厥、低血糖癥、低鈣血癥及中樞神經系統(tǒng)感染（腦炎、腦膜炎），如有①～②項則提示腦水腫，伴其他一項以上者可確診。3)消化系統(tǒng)：一般為食欲減退、嘔吐和腹瀉。發(fā)生中毒性腸麻痹時表現為嚴重腹脹，膈肌升高，加重了呼吸困難，聽診腸鳴音消失。重癥患兒還可嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便。4)腦性低鈉血癥(抗利尿激素異常分泌綜合征，SIADH)：①血鈉≤130mmol/L，血滲透壓＜275mmol/L；②腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L；③臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常；④尿滲透壓高于血滲壓；⑤腎功能正常；⑥腎上腺皮質功能正常；⑦血ADH升高。若ADH不升高，則可能為稀釋性低鈉血癥。5)感染性休克與DIC：可表現為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。3.診斷胸部X線片簡單易行可靠，早期肺紋理增強，后期可見兩肺下野、中內帶出現大小不等的點狀或小片狀影、或融合成大片狀陰影，甚至波及節(jié)段，可有肺氣腫、肺不張。病毒性肺炎可為兩肺中內帶紋理增多，模糊或出現條狀陰影，甚至聚集而成網狀。4.并發(fā)癥多見于金黃色葡萄球菌肺炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎。(1)膿胸：病變常累及一側胸膜。表現為：高熱不退，呼吸困難加重，患側呼吸運動受限，語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失，其上方有時可聽到管性呼吸音。若積膿較多，患側肋間隙飽滿，縱隔和氣管向健側移位。胸部X線（立位）檢查示患側肋膈角變鈍，或呈反拋物線狀陰影。胸腔穿刺可抽出膿液。(2)膿氣胸：肺臟邊緣的膿腫破裂并與肺泡或小支氣管相通，以致膿液與氣體進入胸腔引起膿氣胸。表現為：病情突然加重，突然呼吸困難加劇，劇烈咳嗽，煩躁不安，面色發(fā)紺。胸部叩診在積液上方呈鼓音，下方呈濁音，聽診呼吸音減低或消失。若支氣管破裂處形成活瓣，氣體只進不出，胸腔內氣體愈積愈多而形成張力性氣胸，可危及生命。胸部X線（立位）檢查可見液氣面。(3)肺大皰：由于細支氣管管腔因炎性腫脹狹窄，滲出物黏稠，形成活瓣性部分阻塞，氣體進的多、出的少或只進不出，導致肺泡擴大、破裂而形成肺大皰，可一個或多個。其大小取決于肺泡內壓力和破裂肺泡的多少。胸部X線檢查可見薄壁空洞，無液平面。(4)其他并發(fā)癥：還可并發(fā)肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。5.治療原則采用綜合治療，積極控制炎癥，改善通氣功能，對癥治療，防止和治療并發(fā)癥。(1)一般治療及護理1)室內空氣要流通，以溫度18～20℃、濕度60%為宜。2)給予營養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進食困難者，可給予靜脈營養(yǎng)。3)保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道分泌物，以利痰液排出。4)經常變換體位，以減少肺部淤血，促進炎癥吸收。5)注意隔離，以防交叉感染。(2)對癥治療1)氧療：有缺氧表現，如煩躁、發(fā)紺時需吸氧。一般用鼻前庭導管給氧，經濕化的氧氣流量為0.5～1L/min；氧濃度不超過40%；氧氣宜濕化，以免損害氣道纖毛上皮細胞及使痰液黏稠。缺氧明顯者或新生兒、嬰幼兒宜用面罩給氧，氧流量為2～4L/min，氧濃度為50%～60%。2)保持呼吸道通暢（氣道管理）：①吸痰與祛痰；②氣道濕化；③霧化吸入；④支氣管解痙劑：對喘憋嚴重者可選用；⑤必要時行氣管插管、機械通氣。此時尤應注意吸痰、氣道濕化。3)腹脹的治療：伴低鉀血癥者，及時補鉀；如系中毒性腸麻痹，應禁食、胃腸減壓。4)保證液體攝入量。5)其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜等。(3)抗生素治療1)抗生素治療原則：①根據病原菌選用敏感藥物：在使用抗菌藥物前應采集合適的呼吸道分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以便指導治療。②參選用的藥物在肺組織中應有較高的濃度。③輕癥患者口服抗生素，重癥或口服困難者，可胃腸道外用藥。④早期用藥，適宜劑量，合適療程。⑤重癥患兒宜靜脈、聯合用藥。2)根據不同病原選擇抗生素：①肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林；青霉素低度耐藥者仍首選青霉素，但劑量要加大，青霉素過敏者選用大環(huán)內酯類抗生素如紅霉素等；②金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素成聯用利福平；③流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）；④大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，銅綠假單胞菌首選替卡西林加克拉維酸；⑤卡他莫拉菌：首選阿莫西林加克拉維酸；⑥肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。3)抗生素用藥時間：一般應持續(xù)至體溫正常后5～7日；臨床癥狀、體征消失后3天停藥。支原體肺炎至少用藥2～3周。金黃色葡萄球菌肺炎比較頑同，療程宜長，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2～3周可停藥，一般總療程≥6周。(4)抗病毒治療：目前尚無理想的抗病毒藥物。常用于臨床的有：①利巴韋林（病毒唑）：可抑制多種RNA及DNA病毒，毒性小。②α-干擾素：具有對巨噬細胞、NK細胞的激活作用，使病毒不能在細胞內復制，抑制其擴散。(5)糖皮質激素的應用：糖皮質激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性，改善微循環(huán)，降低顱內壓。適應證：①全身中毒癥狀明顯；②嚴重喘憋或呼吸衰竭；③合并感染性休克；④伴有腦水腫、中毒性腦病等；⑤胸腔短期有較大量滲出。(6)并發(fā)癥及并存癥的治療1)肺炎合并心力衰竭的治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強心、血管活性藥物。①利尿藥：可用呋塞米、依他尼酸等。②強心藥：可使用地高辛或毛花苷丙靜脈注射。③血管活性藥：常用酚妥拉明，最大劑量不超過10mg/次。2)肺炎合并中毒性腦病的治療：脫水療法、改善通氣、擴血管、止痙、糖皮質激素、促進腦細胞恢復。①脫水療法：主要使用甘露醇。②改善通氣：必要時應予人工輔助通氣、間歇正壓通氣，療效明顯且穩(wěn)定后應及時改為正常通氣。③擴血管藥物：可緩解腦血管痙攣、改善腦微循環(huán)，從而減輕腦水腫，常用酚妥拉明、654-2。④止驚：一般選用地西泮靜脈注射；也可采用人工冬眠療法。⑤糖皮質激素的使用：可非特異性抗炎、減少血管與血-腦屏障的通透性，故可用于治療腦水腫。⑥促進腦細胞恢復的藥物：常用的有三磷腺苷(ATP)、胞磷膽堿、維生素B1和維生素B6等。3)腦性低鈉血癥（抗利尿激素異常分泌綜合征）的治療：與肺炎合并稀釋性低鈉血癥治療是相同的。原則為：限制水入量，補充高滲鹽水。當血鈉為120～130mmol/L，無明顯癥狀時，主要措施是限制水的攝入量，以緩釋低滲狀態(tài)。如血鈉＜120mmol/L，有明顯低鈉血癥癥狀時，按3%氯化鈉10ml/kg，約可提高血鈉10mmol/L計算，先給予1/2量，在2～4小時內靜脈滴注，必要時4小時后可重復1次。4)對并發(fā)膿胸、膿氣胸者，應及時進行穿刺引流。遇下列情況則考慮胸腔閉式引流：①年齡小，中毒癥狀重；②膿液黏稠，經反復穿刺排膿不暢者；③發(fā)生張力性氣胸。至于肺大泡可隨炎癥控制而消失，無需特殊處理。5)對并存佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良、先心病、免疫缺陷者，應給予相應治療。（三）幾種不同病原體所致肺炎的特點1.病毒性肺炎(1)呼吸道合胞病毒肺炎：由呼吸道合胞病毒(RSV)所致，是最常見的病毒性肺炎。多見于嬰幼兒，尤以1歲以內嬰兒多見。臨床上輕癥患者發(fā)熱、呼吸困難等癥狀不重；中、重度患者發(fā)熱可為低、中度，亦可高熱，有較明顯的呼吸困難、喘憋、發(fā)紺、鼻翼扇動、三凹征等。喘憋嚴重時可合并心力衰竭、呼吸衰竭。肺部聽診多可聞及中、細濕啰音，亦可聞及哮鳴音、呼氣性喘鳴，有時伴呼吸音減弱。胸部X線表現為：兩肺可見小點片狀、斑片狀陰影，部分患兒有不同程度的肺氣腫。(2)腺病毒肺炎：為腺病毒(ADV)感染所致，3、7兩型是引起腺病毒肺炎的最主要病原體。主要病理改變?yōu)橹夤芎头闻蓍g質炎。本病多見于6～24個月小兒，冬春季節(jié)多發(fā)。臨床特點為：起病急驟，高熱持續(xù)時間長，可持續(xù)2～3周，中毒癥狀重，萎靡嗜睡，面色蒼白，咳嗽較劇，頻咳或陣咳，可出現陣發(fā)性喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等。胸部X線特點：①X線改變較肺部體征出現早，肺部