新生兒合理用藥課件

新生兒合理用藥

新生兒與藥物

（一）藥物的吸收

1.口服：新生兒胃酸水平低，吸收功能因藥物而不同。如：口服氨芐青霉素新生兒比成人快1倍，但對苯巴比妥、核黃素、磺胺類則吸收慢。

2.肌注：新生兒臀部小，肌肉量少，吸收不充分。

3.皮膚粘膜薄：真皮層薄，體表面積與體重之比較成人大，因此皮膚吸收較快，特別是發(fā)炎或燙傷的皮膚。如：新霉素治療燙傷，可致聽力減退。4.靜脈注射：透皮靜脈吸收最好，但應(yīng)控制速度。

（二）藥物分布

1.膜的通透性：新生兒血-腦屏障通透性強，故腦脊液血藥濃度比成人高。

2.蛋白結(jié)合率低，使游離藥物濃度升高，易導(dǎo)致中毒。如：苯妥英鈉在新生兒中游離占11%，而成人占7%。3.較高的細胞外液：新生兒體內(nèi)水分占80%（成人占60%）；新生兒細胞外液占40%（成人20%）。故：新生兒細胞外液中藥物濃度低，不易進入靶細胞。藥物從乳汁中排泄

（一）乳汁轉(zhuǎn)運機制—被動擴散與藥物分子量大小、脂溶性、解離度、血漿和乳汁中濃度梯度以及乳腺血流量和乳汁中脂肪含量等因素有關(guān)。（二）轉(zhuǎn)運到乳汁的藥物對嬰兒的影響

1.從母體血液排入乳汁中的藥量小于嬰兒當天的治療量，故一般無影響。2.乳汁中藥物基本與母體藥物濃度一致，排藥量一般為母親用藥量的1%，一般對嬰兒無太大影響，但與嬰兒飲奶量和藥物酸堿性有關(guān)：乳汁pH=7，堿性藥物易轉(zhuǎn)運到乳汁，使其濃度高于母體幾倍，如嗎啡，故要注意成癮性藥物。

從乳汁中排泄足以影響嬰兒的藥物：

①成癮性鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡。

②硫氧嘧啶類抗甲狀腺藥及放射性碘，可致嬰兒甲低。

③抗凝血藥苯茚二酮因蛋白結(jié)合率低，故易進入乳汁，引起嬰兒嚴重的皮下出血，而肝素、華法林不易進入乳汁，故不屬于禁用之列。

④抗生素：易引起嬰兒過敏及耐藥性。

⑤母體缺乏VitB1時，乳汁對于嬰兒是有毒的，可致嬰兒呼吸中有丙酮酸的氣味，因為缺乏VitB1，碳水化合物氧化不完全，中間產(chǎn)物堆積。

VitB1（硫胺素）在肝臟中與磷酸形成TPP（硫胺素焦磷酸酯），它是α-酮酸氧化脫羧酶的輔酶。新生兒用藥的特有反應(yīng)如上述新生兒的藥代動力學過程與大齡兒或大人有很大差別，用藥后可產(chǎn)生某些新生兒特有的反應(yīng)。常見的有如下：（一）對藥物有超敏反應(yīng)新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未健全，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物敏感，用嗎啡可引起呼吸抑制；常規(guī)量的洋地黃即可出現(xiàn)中毒。對酸、堿和水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)能力差，過量的水楊酸鹽可致酸中毒，應(yīng)用氯丙嗪易誘發(fā)麻痹性腸梗阻，使用糖皮質(zhì)激素時間長即可誘發(fā)胰腺炎。(2)影響肝細胞處理膽紅素的能力：膽紅素代謝過程中肝細胞膜上特異受體能攝取未結(jié)合膽紅素，并由載體蛋白將其轉(zhuǎn)運至內(nèi)網(wǎng)質(zhì)，在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化下與葡萄糖醛酸結(jié)合成結(jié)合型膽紅素。利福平競爭肝細胞膜特異受體，新生霉素有抑制葡萄糠醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用，兩者均可使游離膽紅素增高。(3)增加膽紅素自腸道再吸收：應(yīng)用減少腸蠕動的藥物或殺滅腸道菌群的藥物，一方面使膽紅素在腸內(nèi)吸收量增多，另一方面使膽紅素不能正常地被正常菌群還原為尿膽原，結(jié)合膽紅素又被β-葡萄糖醛酸酶水解，再吸收人血。另外肝功能損害用依托紅霉素）可引起處理膽紅素能力下降。這些均可造成血清膽紅素水平上升。此外快速滴注高滲葡萄糖或碳酸氫鈉可使患者血漿滲透壓達到或超過345mmol／L，而動物實驗表明此數(shù)值的血漿滲透壓可致膽紅素沉積于腦組織誘發(fā)膽紅素腦病。因此，臨床用藥常以5％葡萄糖作為稀釋液。某些藥物孕婦用后可通過胎盤進人胎兒體內(nèi)產(chǎn)生不同影響。有文章報道分娩時孕婦用地西伴，其娩出的新生兒膽紅素水平超過205.2μmol/L者達20％，機理不清楚。硬膜外麻醉注射丁呱卡因者其娩出的新生兒膽紅素水平高，可能與該藥使紅細胞變形性低下，紅細胞膜破壞有關(guān)。孕婦應(yīng)用頭孢噻啶、頭孢噻吩鈉、氨芐西林、異煙肼、利福平、苯妥英鈉等具有引起免疫性溶血的藥物，并產(chǎn)生IgG抗體，該抗體可經(jīng)胎盤進人胎體內(nèi)使胎兒紅細胞致敏，出生后新生兒，如也用相同藥物則可能發(fā)生藥物免疫性溶血，使黃疽加深加重。(2)抑制溶血過程常用的藥物為潑尼松或氫化可的松，但有人認為無效。用量如下：潑尼松2．5mg/次，2～3次／d；氫化可的松10～20mg／d，靜滴。(3)減少膽紅素形成近年發(fā)現(xiàn)錫－原葉琳與膽紅素結(jié)構(gòu)相似，能抑制微粒體血紅素加氧酶，降低血清膽紅素水平，用于新生兒ABO溶血也有效。用量如下：錫－原卟啉0.5μmol／kg(相當于0.25ml/kg)一般用1次。γ-球蛋白lg/kg，6—8h內(nèi)靜脈滴注。為減少游離的未結(jié)合膽紅素，還可輸注白蛋白。據(jù)研究imp的白蛋白可與10吧膽紅素聯(lián)結(jié)，因而用白蛋白可減輕游離未結(jié)合膽紅素對腦細胞損傷，預(yù)防核黃疽發(fā)生，但有的白蛋白制劑含防腐劑，而防腐劑本身就可能具奪位作用伯苯甲酸鈉人近來生產(chǎn)的白蛋白制劑中有不含防腐劑者，則無此弊病。用量：白蛋白1g/kg加10—20ml葡萄糖滴注，心衰者禁用，如無白蛋白可用血漿25ml/次滴注，l—2次／d。（三）高鐵血紅蛋白癥新生兒對導(dǎo)致高鐵血紅蛋白癥的藥物極敏感，其主要原因有：一是新生兒紅細胞內(nèi)的6－磷酸葡萄糖脫氫酶和谷胱甘肽還原酶不足，致使亞鐵血紅蛋白易被氧化成高鐵血紅蛋白；其二是由于紅細胞內(nèi)高鐵血紅蛋白還原酶和促酶活性低，不能使高鐵血紅蛋白還原逆轉(zhuǎn)，若服用具有氧化作用的藥物，往往可引起高鐵血紅蛋白癥；因此，新生兒應(yīng)用非那西丁、長效磺胺、亞甲藍、苯佐卡因以及與其類似的局麻藥。硝酸鹽、次硝酸鉍和經(jīng)皮吸收的含苯胺或氯苯胺化合物等具有氧化作用的藥物有誘發(fā)高鐵血紅蛋白癥的可能，應(yīng)慎重。此外，因新生兒體內(nèi)的胃酸含量低，使還原硝酸鹽的微生物能在上胃腸道迅速生長，而使硝酸鹽轉(zhuǎn)化為可引起變性血紅蛋白癥的亞硝酸鹽。（四）出血新生兒肝功能未完善，其凝血功能也不健全，故用藥稍不當即可引起出血，如服用阿司匹林等非甾體抗炎藥、抗凝血藥等可引起消化道出血，應(yīng)用保泰松、皮質(zhì)激素類，三氟拉嚷氯丙嗪、慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素、青霉素、磺胺類藥、環(huán)磷酰胺、秋水仙堿、肝素等，甚至靜脈輸注高滲溶液均有可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血、出血性壞死性腸炎。（五）神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)仍在發(fā)育階段，且血腦屏障發(fā)育尚未成熟，藥物易透過血腦屏障并直接作用于較脆弱的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良反應(yīng)，如嗎啡類藥物易引起呼吸抑制；抗組胺藥、苯丙胺、氨茶堿。阿托品可致昏迷或驚厥；皮質(zhì)激素易引起手足搐；卡那霉素、慶大霉素等氨基糖昔類藥物易致聽神經(jīng)損害；呋喃妥因不但引起前額疼痛而且可能引起多發(fā)性神經(jīng)根炎；四環(huán)類致顱壓增高，囪門隆起。

（六）灰嬰綜合征氯霉素應(yīng)用于新生兒，可能出現(xiàn)厭食、嘔吐、腹脹、進而發(fā)展為循環(huán)衰竭，全身呈灰色稱為“灰嬰綜合