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全國安全文化建設示范企業(yè)申請表申請單位:推薦單位:申請日期:年月日國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制申請單位單位地址郵編:隸屬關系人電話傳真聯(lián)系人電話傳真手機電子信箱本企業(yè)安全生產(chǎn)職能部門:企業(yè)基本情況(可另附材料,限1000字以內(nèi))企業(yè)安全文化建設總結(jié)報告(企業(yè)安全文化建設的基本情況、方法措施步驟、特點特色、成效、經(jīng)驗成果等;可另附材料,限4000字以內(nèi))企業(yè)自評得分:企業(yè)自評意見:法定代表人(簽名):(申請單位蓋章)年月日(此欄中央企業(yè)填寫)中央企業(yè)集團公司總部意見:中央企業(yè)代表人(簽名):(中央企業(yè)蓋章)年月日(此欄省級安全監(jiān)管監(jiān)察部門填寫)省級安全監(jiān)管監(jiān)察部門意見:單位代表人(簽名):(單位蓋章)
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