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PAGE第3頁，共3頁仲裁申請書簡潔版模板【本文檔格式word版——可參考可修改編輯】甲方：**單位或個人乙方：**單位或個人簽訂日期：**年**月**日簽訂地點：**省**市**地仲裁申請書簡潔版模板

勞動_____申請書

申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.

被申請人：唐山市區(qū)廠〔性質?個體〕

業(yè)主：

申請事項

1、申請解除事實勞動關系。

2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。

3、被申請人承擔_____費用。

事實與理由

申請人是被申請人處職工，20_________年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20_________年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院。"豐勞裁字〔20_________〕144號"裁決書已經確認申請人王XX與被申請人市區(qū)XX塔添加劑廠存在事實勞動關系。20_________年1月21日，"唐勞社傷險認決字【20_________】A1015號"工傷認定決定書認定申請人王XX屬于工傷。20_________年3月22日，"唐勞〔工傷〕鑒〔初〕字【20_________】0458號"勞動能力鑒定通知書，鑒定王XX為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現(xiàn)申請解除事實勞動關系。

根據《工傷_____條例》的規(guī)定，被申請人理應支付王XX因工受傷的醫(yī)療費15586.97元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資1_________元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補助金19950元，傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術費6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔_____費用，望裁如所請。

此致

區(qū)

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