房顫栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

關(guān)于房顫栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第一頁，共十四頁，2022年，8月28日心房顫動(dòng)的臨床分類名稱臨床特點(diǎn)心律失常類型 治療意義初發(fā)房顫有癥狀的（首次發(fā)作）無癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)）發(fā)生時(shí)間不明（首次發(fā)現(xiàn)）可復(fù)發(fā)，也可不復(fù)發(fā)不需要預(yù)防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴(yán)重陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間<7d（常<48h）能自行終止反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)控制心室率和必要時(shí)抗凝治療持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間>7d非自限性反復(fù)發(fā)作控制心室率和必要時(shí)抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療永久性房顫終止后又復(fù)發(fā)的不能終止的沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的持續(xù)永久性控制心室率和必要的抗凝治療繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或急性肺部病變等情況的房顫應(yīng)區(qū)別考慮。因?yàn)檫@些情況下，控制房顫發(fā)作同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病往往可以消除房顫發(fā)生。第二頁，共十四頁，2022年，8月28日2006美國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦梗死一級(jí)預(yù)防指南---

房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分(CHADS2評(píng)分)危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰(congestiveheartfailure)

1高血壓(hypertension)

1年齡(age)>75歲

1糖尿病(diabetesmellitus)

1既往卒中(priorstroke)或TIA

2總分

6[CHADS2為充血性心衰(congestiveheartfailure),高血壓(hypertension),年齡(age)>75歲,糖尿病(diabetesmellitus),既往卒中(priorstroke)或TIA的縮寫]

CHADS評(píng)分≥2分是抗凝治療的強(qiáng)適應(yīng)證，而對(duì)于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林。

需要注意的是,高齡(≥75歲)患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍,因此需要充分權(quán)衡獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。同時(shí)控制欠佳的高血壓患者也應(yīng)注意抗凝導(dǎo)致的出血并發(fā)癥。第三頁，共十四頁，2022年，8月28日2010ESC房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分---

CHA2DS2VASc評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭/LVEF<40%（C）

1高血壓（H）

1年齡>75歲（A）

2糖尿?。―）

1卒中/血栓形成（S）

2血管性疾?。╒）

1年齡65～74歲（A）

1女性（Sc）

1總分

9該評(píng)分系統(tǒng)將危險(xiǎn)因素分為：主要危險(xiǎn)因素和非主要危險(xiǎn)因素兩類。年齡>75歲及卒中史作為房顫的主要危險(xiǎn)因素，只要患者存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素即作為卒中的高?；颊?。第四頁，共十四頁，2022年，8月28日CHA2DS2VASc評(píng)分與CHADS2評(píng)分

相比主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)

1.評(píng)分內(nèi)容更加全面，將性別因素納入考慮范圍，年齡>75歲、血栓病史作為主要危險(xiǎn)因素，計(jì)為2分。2.針對(duì)年齡區(qū)別對(duì)待：年齡65～74歲計(jì)1分，75歲以上計(jì)2分，評(píng)價(jià)個(gè)體化。3.抗凝適應(yīng)癥更廣泛，要求更嚴(yán)格。雖然與CHADS2評(píng)分相比，評(píng)分內(nèi)容增加，但是應(yīng)用與CHADS2評(píng)分沒有太大區(qū)別。4.2種評(píng)分均有道理，CHADS2評(píng)分是著重選擇高?；颊呖鼓?。歐洲評(píng)分強(qiáng)調(diào)90%的患者需要接受抗凝治療，可理解為是使醫(yī)生樹立這一意識(shí)。5.對(duì)于一般醫(yī)生而言,還應(yīng)該推薦CHADS2評(píng)分而一些?？漆t(yī)生可以進(jìn)一步了解CHA2DS2VASC評(píng)分。評(píng)分＞＝2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）；評(píng)分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（Ⅰ,A）；評(píng)分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（Ⅰ,A）。第五頁，共十四頁，2022年，8月28日HAS-BLED評(píng)分-出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新標(biāo)準(zhǔn)在對(duì)房顫患者進(jìn)行抗凝的同時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估其出血的風(fēng)險(xiǎn)，以前的指南中僅僅對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風(fēng)險(xiǎn)，稱為HAS-BLED評(píng)分。第六頁，共十四頁，2022年，8月28日HAS-BLED評(píng)分表字母代號(hào)臨床疾病評(píng)分H（Hypertension）高血壓1A（AbnormalrenalandliverFunction）肝腎功能不全各1分S（Stroke）卒中1B（Bleeding）出血1L（LabileINRs）異常INR值1E（Elderly）年齡＞65歲1D（Drugsoralcohol）藥物或飲酒各1分積分≥3分時(shí)提示出血“高?！?，出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開始抗栓治療之后，加強(qiáng)復(fù)查。第七頁，共十四頁，2022年，8月28日2003年ACC/AHA華法林治療臨床應(yīng)用指南概要

---心房顫動(dòng)五個(gè)設(shè)計(jì)相似的試驗(yàn)（美國(guó)的SPAF試驗(yàn)、BAATAF試驗(yàn)和SPINAF試驗(yàn)，丹麥的AFASAK試驗(yàn)，加拿大的CAFA試驗(yàn)）闡述了非瓣膜性（非風(fēng)濕性）心房纖顫患者抗凝治療時(shí)，對(duì)缺血腦卒中發(fā)生的一級(jí)預(yù)防作用。第八頁，共十四頁，2022年，8月28日2003年ACC/AHA華法林治療臨床應(yīng)用指南概要

---心房顫動(dòng)五個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果是相似的：給予華法林治療的患者缺血性腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)性下降了80％。華法林組和對(duì)照組大出血和顱內(nèi)出血的發(fā)生率幾乎沒有差別，但華法林組的少量出血發(fā)生率每年約3％，比對(duì)照組要高。在AFASAK和SPAF試驗(yàn)中，患者隨機(jī)接受阿司匹林治療。兩項(xiàng)研究分析的結(jié)果是阿司匹林獲益較小，在AFASAK試驗(yàn)中，給予75mg/d的阿司匹林并不能明顯減少血栓栓塞的發(fā)生，在SPAF試驗(yàn)中，年輕患者服用325mg/d的阿司匹林可以使卒中危險(xiǎn)性下降44％。第九頁，共十四頁，2022年，8月28日2003年ACC/AHA華法林治療臨床應(yīng)用指南概要

---心房顫動(dòng)一項(xiàng)在歐洲進(jìn)行的二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，（TheEuropeanAtrialFibrillationTrial;EAFT試驗(yàn)）在近3個(gè)月有非致殘性卒中及一過性腦缺血發(fā)作的房顫患者中，比較抗凝藥、阿司匹林和安慰劑的效果。與安慰劑相比，使用華法林治療的患者卒中事件減少了68％，而阿司匹林組降低了16％，抗凝劑治療組無一例發(fā)生顱內(nèi)出血。第十頁，共十四頁，2022年，8月28日2003年ACC/AHA華法林治療臨床應(yīng)用指南概要

---心房顫動(dòng)SPAFII試驗(yàn)在房顫患者中比較了使用華法林和阿司匹林治療的有效性和安全性，預(yù)防缺血性卒中華法林比阿司匹林更有效，但是華法林發(fā)生顱內(nèi)出血的發(fā)生率較高，特別是大于75歲的老年人，抗凝強(qiáng)度在SPAF試驗(yàn)要比其他幾項(xiàng)試驗(yàn)都要大；此外，發(fā)生顱內(nèi)出血患者的INR值多數(shù)都大于3.0。在SPAFⅢ試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于房顫的高?；颊叨?，單獨(dú)應(yīng)用華法林（INR2.0～3.0）比固定劑量華法林（1～3mg/d，INR1.2～1.5）聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林（325mg/d）治療更有效，而對(duì)于具有較低血栓栓塞危險(xiǎn)的患者，單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林已經(jīng)足夠了，仍然需要前瞻性研究評(píng)價(jià)是否治療目標(biāo)為INR值低限（接近2）就能獲益。一項(xiàng)在荷蘭進(jìn)行的臨床試驗(yàn)就沒有證實(shí)華法林的有效性，無論低強(qiáng)度還是中等強(qiáng)度的抗凝治療在預(yù)防缺血性事件的發(fā)生上并不優(yōu)于阿司匹林。第十一頁，共十四頁，2022年，8月28日2003年ACC/AHA華法林治療臨床應(yīng)用指南概要

---心房顫動(dòng)總之，上述試驗(yàn)顯示對(duì)于非瓣膜性房顫患者預(yù)防血栓栓塞，華法林和阿司匹林均有效。相比較而言，華法林更有效，但出血的發(fā)生率較高。正如所預(yù)料的，隨機(jī)試驗(yàn)顯示，與阿司匹林比較，在心房纖顫高?；颊撸ㄗ渲械哪臧l(fā)生率>6%）應(yīng)用調(diào)節(jié)劑量的華法林，其危險(xiǎn)降低程度大于低危的患者。（根據(jù)受益率與危險(xiǎn)度比較）使用華法林，并調(diào)整劑量使INR值在2～3，對(duì)于