心胸外科胸部損傷課件

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胸部損傷

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胸部損傷

胸部創(chuàng)傷胸內臟器:肺和心臟大血管胸內負壓:－－(－－)胸部傷后易發(fā)生呼吸和循環(huán)功能障礙平時多為交通事故傷戰(zhàn)時陣亡者約％～％死于胸部傷美國:每年萬人死于創(chuàng)傷，其中胸傷占我國:閉合性胸傷:占胸外傷，其中車禍占開放性胸傷是刀傷，總死亡率胸部創(chuàng)傷胸內臟器:肺和心臟大血管心胸外科胸部損傷課件心胸外科胸部損傷課件心胸外科胸部損傷課件心胸外科胸部損傷課件心胸外科胸部損傷課件心胸外科胸部損傷課件心胸外科胸部損傷課件致傷原因鈍性傷:暴力擠壓、沖撞、鈍器碰擊。特點:平時多見，一般閉合性傷。體表受傷面積大且常有合并傷。損傷的深度和嚴重程度有很大的不同。穿透性傷:利器、刀、錐、火器和彈片傷。特點:戰(zhàn)時多見，常多發(fā)、多部位開放傷。體表傷口范圍局限。致傷原因鈍性傷:分類閉合性損傷:軟組織挫傷、單純肋骨骨折、氣胸、血胸、創(chuàng)傷性窒息()肺爆震傷()開放性損傷:氣胸、血胸及胸內臟器損傷穿透胸膜或縱隔為穿透性開放傷，又稱胸腔傷，僅傷及胸壁為非穿透性開放傷。胸腹聯(lián)合傷()分類閉合性損傷:創(chuàng)傷病理生理變化疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞失血肺與縱隔受壓胸腔負壓受損:縱隔擺動，胸膜肺休克。肺損傷:導致。氣道阻塞膈肌功能與膈肌破裂:形成胸腹聯(lián)合傷?？v隔和心臟壓塞創(chuàng)傷病理生理變化疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞臨床表現(xiàn)癥狀:胸痛、呼吸困難、咯血、休克心包填塞體征:壓痛、反常呼吸、皮下氣腫叩診鼓音或濁音、呼吸音減弱或消失臨床表現(xiàn)癥狀:診斷臨床表現(xiàn)體檢胸穿胸片胸部預防車禍等診斷臨床表現(xiàn)治療對癥治療:鎮(zhèn)痛、固定、口服中藥等對因治療:手術、抗炎等開胸探查活動性出血持續(xù)漏氣心臟大血管損傷異物胸腹聯(lián)合傷治療對癥治療:鎮(zhèn)痛、固定、口服中藥等胸部傷的救治原則①恢復胸壁的完整性和呼吸運動功能②保持呼吸道通暢③補充血容量和止血④解除胸膜腔和心包腔內的壓力⑤適時進行開胸手術。程序:()指保持呼吸道通暢、通氣和給氧；()指輸血、補液擴容以防治休克；()指監(jiān)護心搏，維護心泵功能及心肺復蘇；()指控制出血；()指開胸手術。胸部傷的救治原則①恢復胸壁的完整性和呼吸運動功能肋骨骨折()病因病理:胸部傷中最常見。直接暴力:骨折斷端向內移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產生血胸或(和)氣胸。間接暴力:如胸部前后擠壓，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，開放性骨折?！呷菀坠钦?。老年人易骨折。病理性骨折。單根肋骨骨折。多發(fā)性肋骨骨折。單處骨折。多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動傷，又稱為連枷胸()。肋骨骨折()病因病理:胸部傷骨折類型.在著力點處：.胸前后受壓；.受側方力壓迫；.受左右交錯壓力壓迫；胸部傷骨折類型.在著力點處：心胸外科胸部損傷課件肋骨骨折的病理生理連枷胸()及后果:缺氧、潴留，呼吸循環(huán)衰竭。現(xiàn)在認為肺挫傷是主要原因。反常呼吸運動:當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化區(qū)胸壁向內凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，軟化區(qū)胸壁向外凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”。反常呼吸運動可使兩側胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成胸膜肺休克。骨折并發(fā)癥:氣胸、血胸肋骨骨折的病理生理連枷胸()及后果:臨床表現(xiàn)癥狀:疼痛最主要，隨深呼吸、咳嗽而加重。氣促、呼吸困難?？┭?。休克、發(fā)紺。體征:反常呼吸運動、縱隔擺動。局部腫脹、壓痛、擠壓痛，可捫及骨折端或骨擦感，可伴有積氣、積血體征、皮下氣腫。臨床表現(xiàn)癥狀:心胸外科胸部損傷課件診斷受傷史臨床表現(xiàn)線胸片:能顯示肋骨骨折，對于肋軟骨骨折、“柳枝骨折”、骨折無錯位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側的肋骨相重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應結合臨床。顯示有無氣血胸。診斷受傷史治療:閉合性單處肋骨骨折治療重點:止痛、固定和預防肺部感染?？诜?、肌注止痛劑。肋間神經阻滯:普魯卡因注射于骨折肋骨下緣，注射范圍包括上、下各一根肋骨。半環(huán)式膠布固定～寬的膠布數(shù)條，在呼氣末自后而前、自下而上作疊瓦式粘貼，重疊～，兩端超過前后正中線，范圍包括骨折肋骨上、下各二根肋骨。但因止痛不理想、限制呼吸且有皮膚過敏等并發(fā)癥。鼓勵病人咳嗽、輔助排痰，必要時氣管內吸痰。適量抗菌素和祛痰劑。治療:閉合性單處肋骨骨折治療重點:心胸外科胸部損傷課件閉合性多根多處骨折處理原則:保持呼吸道通暢，必要氣插氣切或呼吸機止痛、防治休克盡快消除反常呼吸防治感染。消除反常呼吸:加壓包扎固定巾鉗牽引外固定(～公斤牽引周)開胸手術內固定。閉合性多根多處骨折處理原則:心胸外科胸部損傷課件外固定肋骨牽引架用特制的鉤代替巾鉗，用胸壁外固定牽引架代替滑車重力牽引，方法簡便，病人能夠起床活動且便于轉送。外固定肋骨牽引架用特制的鉤代替巾鉗，用胸壁外固定牽引架代替開放性肋骨骨折清創(chuàng)與內固定穿破胸膜行胸膜腔閉式引流抗生素防治感染開放性肋骨骨折清創(chuàng)與內固定氣胸()胸膜腔內積氣為氣胸?？諝鈦碓?胸膜、支氣管或肺破裂。氣胸分三類。氣體進入途徑氣胸()胸膜腔內積氣為氣胸。氣體進入途徑閉合性氣胸()肺組織破裂、肺壓縮后，肺裂口自動封閉，胸膜腔與外界隔絕，胸腔內壓≤大氣壓。小量氣胸:肺萎陷％以下，多無明顯癥狀。中量氣胸:肺萎陷在％～％；大量氣胸肺萎陷在％以上，均可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促。氣管向健側偏移，傷側叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。線胸片診斷。少量氣胸:不需特別處理，密切觀察中大量氣胸:胸穿或胸腔閉式引流閉合性氣胸()肺組織破裂、肺壓縮后，肺裂口自動封閉，胸膜心胸外科胸部損傷課件心胸外科胸部損傷課件開放性氣胸()胸壁穿通傷使胸膜腔與外界大氣相通，空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔，胸內壓＝大氣壓。肺受壓萎陷，使縱隔向健側移位，使健側肺萎陷。健側胸腔壓力可隨呼吸周期而增減，從而引起縱隔撲動()和殘氣對流，導致嚴重的缺氧、潴留、循環(huán)障礙?？v隔擺動使靜脈血回流受阻，心排出量減少。又可刺激縱隔及肺門神經叢，引起或加重休克(稱之為胸膜肺休克)。開放性氣胸()胸壁穿通傷使胸膜腔與外界大氣相通，空氣可隨心胸外科胸部損傷課件開放性氣胸臨床與診斷呼吸困難、煩躁、脈細快、紫紺和休克。傷口有血性氣泡噴出。裂口大于氣管內徑時，空氣進入量多，裂口處有“嘶嘶”聲。傷側叩診鼓音，呼吸音消失。氣管、縱隔向健側移位。胸片:肺壓縮、縱隔移位、血氣胸。開放性氣胸臨床與診斷呼吸困難、煩躁、脈細快、紫紺和休克。救治急救:立即封閉傷口，變開放氣胸為閉合性氣胸同時胸穿或引流。治療:首先給予輸血、補液和吸氧等。吸氧、抗休克、抗炎。清創(chuàng)縫合、引流，必要時開胸手術。救治急救:張力性氣胸()肺支氣管裂口呈單向活瓣，與胸膜腔相通，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此傷側胸膜腔內壓力不斷增高，超過大氣壓，形成張力性氣胸(高壓性氣胸)。傷側肺壓縮，縱隔移位。→健側肺受壓、呼吸循環(huán)功能障礙。高壓氣體向組織間擴散。張力性氣胸()肺支氣管裂口呈單向活瓣，與胸膜腔相通，吸氣臨床表現(xiàn)極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、大汗淋漓、煩躁不安，甚至昏迷、休克等。氣管顯著向健側偏移，傷側胸壁飽滿，呼吸動度明顯減弱。皮下氣腫、傷側肺叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。胸片、胸穿協(xié)助診斷:胸穿有高壓氣流沖出，抽氣后，癥狀減輕，但短期內又復加重，是診斷的有力證據(jù)。臨床表現(xiàn)極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、大汗淋漓、煩躁不安，甚張力性氣胸張力性氣胸急救與治療急救:迅速胸腔排氣解壓。粗針頭鎖中線肋間排氣減壓。轉送:穿刺針尾扎一橡皮指套，頂端剪口，制成活瓣排氣針。治療:胸膜腔閉式引流。疑有嚴重的肺裂傷或支氣管斷裂，或診斷出食管破裂(美蘭或碘油造影)，應開胸手術探查。手術。縱隔氣腫和皮下氣種一般不需處理?？股亍＜本扰c治療急救:張力氣胸急救插針排氣張力氣胸急救插針排氣血胸()胸部損傷引起胸膜腔積血為血胸。血胸與氣胸同時存在，稱為血氣胸出血的來源:肋骨骨折、肺組織裂傷。胸壁肋間或胸廓內動靜脈破裂出血。心臟或大血管破裂出血。膈肌破裂并肝脾破裂。胸椎骨折～。血胸()胸部損傷引起胸膜腔積血為血胸。血胸和心包積血的來源血胸和心包積血的來源病理生理變化失血性休克，肺受壓，縱隔推向健側。胸膜腔積血一般不凝固:去纖維蛋白作用。凝固性血胸:出血較快且量多，去纖維蛋白作用不完全，積血凝固。纖維胸:凝固性血胸天后，即在胸膜表面沉積一層纖維板，限制肺膨脹。機化血胸～周后，有成纖維細胞和成血管細胞長入，發(fā)生機化。膿胸:積血是細菌培養(yǎng)基，易感染而成膿腫。血胸對呼吸的限制病理生理變化失血性休克，肺受壓，縱隔推向健側。臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，以及伴發(fā)損傷程度。小量血胸:出血＜。無明顯癥狀和體征。線肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下。中量血胸:出血。有失血、肺及縱隔受壓的癥狀。呼吸運動減弱，下胸部叩濁，呼吸音明顯減弱，線積血上緣達肩胛角平面。大量血胸:出血＞。有較嚴重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀。傷側呼吸運動明顯減弱，肋間隙飽滿，氣管移向對側，叩診為實音，呼吸音明顯減弱以至消失。線胸腔積液超過肺門平面甚至全血胸。臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，以及伴發(fā)損傷程度。心胸外科胸部損傷課件診斷受傷史內出血癥狀胸腔積液體征、線胸片胸穿抽血確診。注意合并氣胸:有氣胸的癥狀和體征以及線胸片上積血上緣為氣液平面而非弧形陰影。超聲波可見到液平段。胸穿抽出不凝固血。診斷受傷史遲發(fā)性血胸傷后小時出現(xiàn)的血胸出血量一般在以上遲發(fā)性血胸傷后小時出現(xiàn)的血胸進行性血胸逐漸增快、持續(xù)下降，經輸血補液不見好轉。閉式引流或胸穿出來的血液很快凝固。胸穿抽出積血后，很快又見積血增長。、、進行性下降。胸穿因血凝固抽不出血，但胸片陰影進行性增大。閉式引流，引流量＞。持續(xù)小時以上。進行性血胸逐漸增快、持續(xù)下降，經輸血補液不見好轉。血胸并發(fā)感染的血胸可以并發(fā)膿胸發(fā)熱、寒顫、升高胸水涂片胸液培養(yǎng):可確定致病菌血胸并發(fā)感染的血胸可以并發(fā)膿胸血胸的治療原則:防治休克；清除積血；使肺復張、防治感染；對進行性血胸開胸探查；處理合并傷和并發(fā)癥。非進行性血胸:觀察、胸穿。早期胸腔閉式引流。進行性血胸:輸血、補液、抗休克，常規(guī)開胸手術、手術(縫扎破裂血管、修補肺裂傷、嚴重肺裂傷或肺挫傷進行肺切除、心臟或大血管破裂修補)凝固性血胸:傷后日內手術清除血凝塊，并行纖維組織剝脫術。機化性血胸應在傷后周行胸膜纖維板剝脫術。血胸并發(fā)膿胸:按膿胸治療。血氣胸:閉式引流、胸穿或手術。血胸的治療原則:防治休克；清除積血；使肺復張、防治感染；對病案討論病例摘要:男性，歲。施工時不慎從米高處跌下，半小時后被送入急診室。體檢:血壓神清，氣促，面色蒼白，四肢發(fā)涼，脈細弱，左側胸壓痛明顯,胸廓塌陷，有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一×創(chuàng)口，可聽到氣體出入響聲，左側呼吸音消失，右側呼吸音減低?？勺龀瞿切┰\斷?最緊急的處理應該有那些?詢問傷情時還應重點了解哪些情況?體格檢查，還應重點了解哪些情況?你認為急診應優(yōu)先申請那些輔助檢查?反常呼吸的胸廓改變是什么?開放性氣胸時縱膈的位置變化是什么?病案討論病例摘要:男性，歲。施工時不慎從米高處跌下，半小時后創(chuàng)傷性窒息系胸部被嚴重擠壓損傷所至。受傷時胸內壓增高、使靜脈血擠回上半身，引起頭、肩、上胸部小血管破裂，出現(xiàn)點狀出血。可造成耳、鼻、眼底出血，并出現(xiàn)上述器官乃至神經系統(tǒng)功能障礙，如昏迷等。治療:吸氧、對癥治療。創(chuàng)傷性窒息系胸部被嚴重擠壓損傷所至。心臟損傷心臟挫傷()鈍性胸傷造成心外膜或心內膜出血、直至大片心肌壞死。右心室最易挫傷。出現(xiàn)竇性心動過速、早搏、心悸、呼吸困難、甚至心衰心臟、和心肌酶學(、、等)異常臥床休息、密切觀察、心臟監(jiān)護、氧氣吸入、補足血容、控制心衰。心臟損傷心臟挫傷()心臟破裂()原因:銳器傷、少數(shù)心肌挫傷后周繼發(fā)破裂。右心室破裂最常見。心臟壓塞征():心包腔積血()使心臟舒縮受限，終致循環(huán)衰竭三聯(lián)征:靜脈壓升高＞()動脈壓降低心音遙遠、脈搏微弱心包穿刺抽血確診治療:立即手術剖胸探查心臟破裂()原因:銳器傷、少數(shù)心肌挫傷后周繼發(fā)破裂。右心室室間隔穿孔()心尖部室間隔穿孔，常引起心衰體征肋間聞及響亮雜音，()傷后月修補常易成功室間隔穿孔()心尖部室間隔穿孔，常引起心衰瓣膜腱索乳頭肌損傷以破裂和腱索、乳頭肌斷裂為主手術行和或瓣膜腱索乳頭肌損傷以破裂和腱索、乳頭肌斷裂為主胸膜聯(lián)合傷胸部損傷合并腹腔內臟器損傷常見有肝、脾破裂出血，腸穿孔膈肌破裂，可出現(xiàn)膈疝治療:手術為主。先剖胸后探腹。胸膜聯(lián)合傷胸部損傷合并腹腔內臟器損傷冠脈搭橋手術冠脈搭橋手術膿胸()膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染。分類:急性膿胸和慢性膿胸?；撔浴⒔Y核性及特異病原性膿胸。局限性(包囊性)膿胸和全膿胸。膿胸()膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染。心胸外科胸部損傷課件心胸外科胸部損傷課件急性膿胸病因肺部感染:肺炎、肺膿腫。鄰近組織化膿性病灶:縱隔膿腫、膈下膿腫或肝膿腫。胸部手術:術后支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺。少部分是由于術中污染或術后切口感染穿入胸腔所致。胸部創(chuàng)傷:胸部穿透傷后。敗血癥或膿毒血癥:經血循環(huán)到達胸腔產生膿胸。其他:如自發(fā)性氣胸、或其他原因所致的胸腔積液并發(fā)感染；自發(fā)性食管破裂，縱隔畸胎瘤感染。急性膿胸病因病因致病菌:肺炎球菌、鏈球菌多見金黃色葡萄球菌、小兒多見大腸桿菌、綠膿桿菌真菌、厭氧菌感染途徑外傷、手術污染胸膜腔手術并發(fā)癥:食管吻合口瘺、支氣管殘端瘺周邊膿腫經淋巴途徑感染胸膜腔肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸、破入胸膜腔敗血癥經血行途徑感染胸膜腔病因致病菌:病理不同的階段決定不同的治療方案滲出期膿液稀薄白細胞和纖維蛋白漿液性纖維素期粘稠膿細胞和纖維蛋白膿性機化期毛細血管及炎性細胞形成肉芽組織纖維蛋白沉著機化纖維板病理不同的階段決定不同的治療方案滲出期膿液稀薄白細胞和纖維蛋病理生理滲出期:胸膜充血、水腫、滲出大量稀薄漿液，隨白細胞及纖維蛋白增多成為膿液，使肺受壓，并將縱隔推向對側。纖維素期:纖維蛋白沉積于胸膜表面，胸膜增厚粘連，肺膨脹受限。機化期:沉積于胸膜表面的纖維蛋白逐漸機化，增厚形成纖維板，固定并壓迫肺組織，使肺膨脹受限，牽扯胸廓使之內陷變形，縱隔向患側移位，成為慢性膿胸。病理生理滲出期:胸膜充血、水腫、滲出大量稀薄漿液，隨白細胞臨床表現(xiàn)及診斷肺部感染和壓迫癥狀:發(fā)熱、脈快、胸痛、氣促、乏力、食欲差胸悶、咳嗽、咳痰、叩診濁音、呼吸音減弱?！泻俗笠?。線:胸部可見濃密陰影。有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺者可見氣液平面。超:胸腔可見液暗區(qū)，有助于確定穿刺部位。確診須胸穿抽膿。作涂片、培養(yǎng)藥敏試驗。臨床表現(xiàn)及診斷肺部感染和壓迫癥狀:治療治療原則:控制原發(fā)灶、控制感染、消除病因排凈膿液、全身支持。手術:胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術胸腔灌洗、胸腔鏡廓清術、開胸纖維素清除術。排凈膿液:胸穿抽膿(＜次)注入抗生素。膿液稠厚不易抽出者，應盡早胸腔閉式引流。周以上引流不暢應早期手術清除膿苔，分離粘連。膿腔最低位引流處，腋后線第肋間。治療治療原則:慢性膿胸急性膿胸病程超過月，膿腔壁韌厚，膿腔容量已固定不變者為慢性腔胸。病因:急性膿胸治療不當合并支氣管胸膜瘺或食管瘺胸腔鄰近有慢性感染病灶胸腔內有異物存留特異病原菌存在:結核性膿胸。慢性膿胸急性膿胸病程超過月，膿腔壁韌厚，膿腔容量已固定不變病理生理胸膜及肺為機化的瘢痕纖維板所限。縱隔受瘢痕收縮牽拉向患側移位。胸壁因胸膜纖維板的固定及瘢痕收縮而內陷，肋間隙變窄，脊柱側彎凸向健側，部分病人有杵狀指。病理生理胸膜及肺為機化的瘢痕纖維板所限。臨床表現(xiàn)與診斷慢性全身中毒癥狀:長期低度熱、消瘦、貧血低蛋白血癥氣促、咳嗽、咯膿痰體征:肋間隙變窄、胸廓塌陷縱隔向患側移位杵狀指(趾)穿刺抽膿確診膿腔瘺道造影:疑有支氣管胸膜瘺時，注入美蘭、乙醚或碘油。食管胸膜瘺可口服美蘭。臨床表現(xiàn)與診斷慢性全身中毒癥狀:治療治療原則:改善全身情況消滅病因和膿腔盡早使受壓肺復張。治療方法:改進引流手術胸膜纖維板剝除術胸廓成形術胸膜肺切除術。治療治療原則:心胸外科胸部損傷課件治療進展肌瓣移植填塞手術大網膜移植術電視胸腔鏡手術(,)治療進展肌瓣移植填塞手術胸膜腔閉式引流目的:排除胸膜腔內的積氣、積液，恢復胸膜腔負壓，使肺復張，預防、治療胸膜腔感染。適應癥:氣胸、血胸、膿胸的治療；剖胸手術后。引流管安放位置:引流氣體在鎖中線二肋間；引流血液在腋中(后)線肋間；引流膿液在膿腔最低位。手術方法:經肋間胸膜腔閉式引流；經肋床胸膜腔閉式引流適用于急慢性膿胸，膿液多而稠厚者。水封瓶的使用:水封瓶短玻璃管與外界空氣相通，長玻璃管插入水面以下，引流開通后，可見其中有的水住隨呼吸上下波動，是引流有效的標志。如用負壓調節(jié)，其長玻管須插入水面以下進行負壓調節(jié)。胸膜腔閉式引流目的:排除胸膜腔內的積氣、積液，恢復胸膜腔負壓閉式引流注意事項病人取低半臥位，引流瓶低于病人胸腔60cm以上。排氣排液不要過快，以防縱隔擺動。每日觀察記錄引流物的性狀、數(shù)量、速度及其變化。保持引流管通暢，防止堵塞、扭曲、受壓、脫出、漏氣。鼓勵病人咳嗽及深呼吸，促進肺復張。搬動病人、抬高或更換引流瓶時，必須鉗夾胸腔引流管后，再行操作。拔管:臨床癥狀消失，24小時無氣體溢出，或引流液少于50ml，X線肺已復張，可拔管：深吸氣后屏氣時拔出引流管，并立即用凡士林紗布或無菌敷料蓋緊引流口，嚴密固定，防止氣胸。閉式引流注意事項病人取低半臥位，引流瓶低于病人胸腔60cm以個人收集整理，僅供交流學習！個人收集整理，僅供交流學習！心胸外科

胸部損傷

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胸部損傷

胸部創(chuàng)傷胸內臟器:肺和心臟大血管胸內負壓:－－(－－)胸部傷后易發(fā)生呼吸和循環(huán)功能障礙平時多為交通事故傷戰(zhàn)時陣亡者約％～％死于胸部傷美國:每年萬人死于創(chuàng)傷，其中胸傷占我國:閉合性胸傷:占胸外傷，其中車禍占開放性胸傷是刀傷，總死亡率胸部創(chuàng)傷胸內臟器:肺和心臟大血管心胸外科胸部損傷課件心胸外科胸部損傷課件心胸外科胸部損傷課件心胸外科胸部損傷課件心胸外科胸部損傷課件心胸外科胸部損傷課件心胸外科胸部損傷課件致傷原因鈍性傷:暴力擠壓、沖撞、鈍器碰擊。特點:平時多見，一般閉合性傷。體表受傷面積大且常有合并傷。損傷的深度和嚴重程度有很大的不同。穿透性傷:利器、刀、錐、火器和彈片傷。特點:戰(zhàn)時多見，常多發(fā)、多部位開放傷。體表傷口范圍局限。致傷原因鈍性傷:分類閉合性損傷:軟組織挫傷、單純肋骨骨折、氣胸、血胸、創(chuàng)傷性窒息()肺爆震傷()開放性損傷:氣胸、血胸及胸內臟器損傷穿透胸膜或縱隔為穿透性開放傷，又稱胸腔傷，僅傷及胸壁為非穿透性開放傷。胸腹聯(lián)合傷()分類閉合性損傷:創(chuàng)傷病理生理變化疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞失血肺與縱隔受壓胸腔負壓受損:縱隔擺動，胸膜肺休克。肺損傷:導致。氣道阻塞膈肌功能與膈肌破裂:形成胸腹聯(lián)合傷?？v隔和心臟壓塞創(chuàng)傷病理生理變化疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞臨床表現(xiàn)癥狀:胸痛、呼吸困難、咯血、休克心包填塞體征:壓痛、反常呼吸、皮下氣腫叩診鼓音或濁音、呼吸音減弱或消失臨床表現(xiàn)癥狀:診斷臨床表現(xiàn)體檢胸穿胸片胸部預防車禍等診斷臨床表現(xiàn)治療對癥治療:鎮(zhèn)痛、固定、口服中藥等對因治療:手術、抗炎等開胸探查活動性出血持續(xù)漏氣心臟大血管損傷異物胸腹聯(lián)合傷治療對癥治療:鎮(zhèn)痛、固定、口服中藥等胸部傷的救治原則①恢復胸壁的完整性和呼吸運動功能②保持呼吸道通暢③補充血容量和止血④解除胸膜腔和心包腔內的壓力⑤適時進行開胸手術。程序:()指保持呼吸道通暢、通氣和給氧；()指輸血、補液擴容以防治休克；()指監(jiān)護心搏，維護心泵功能及心肺復蘇；()指控制出血；()指開胸手術。胸部傷的救治原則①恢復胸壁的完整性和呼吸運動功能肋骨骨折()病因病理:胸部傷中最常見。直接暴力:骨折斷端向內移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產生血胸或(和)氣胸。間接暴力:如胸部前后擠壓，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，開放性骨折。～肋容易骨折。老年人易骨折。病理性骨折。單根肋骨骨折。多發(fā)性肋骨骨折。單處骨折。多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動傷，又稱為連枷胸()。肋骨骨折()病因病理:胸部傷骨折類型.在著力點處：.胸前后受壓；.受側方力壓迫；.受左右交錯壓力壓迫；胸部傷骨折類型.在著力點處：心胸外科胸部損傷課件肋骨骨折的病理生理連枷胸()及后果:缺氧、潴留，呼吸循環(huán)衰竭。現(xiàn)在認為肺挫傷是主要原因。反常呼吸運動:當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化區(qū)胸壁向內凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，軟化區(qū)胸壁向外凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”。反常呼吸運動可使兩側胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成胸膜肺休克。骨折并發(fā)癥:氣胸、血胸肋骨骨折的病理生理連枷胸()及后果:臨床表現(xiàn)癥狀:疼痛最主要，隨深呼吸、咳嗽而加重。氣促、呼吸困難。咯血。休克、發(fā)紺。體征:反常呼吸運動、縱隔擺動。局部腫脹、壓痛、擠壓痛，可捫及骨折端或骨擦感，可伴有積氣、積血體征、皮下氣腫。臨床表現(xiàn)癥狀:心胸外科胸部損傷課件診斷受傷史臨床表現(xiàn)線胸片:能顯示肋骨骨折，對于肋軟骨骨折、“柳枝骨折”、骨折無錯位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側的肋骨相重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應結合臨床。顯示有無氣血胸。診斷受傷史治療:閉合性單處肋骨骨折治療重點:止痛、固定和預防肺部感染?？诜⒓∽⒅雇磩?。肋間神經阻滯:普魯卡因注射于骨折肋骨下緣，注射范圍包括上、下各一根肋骨。半環(huán)式膠布固定～寬的膠布數(shù)條，在呼氣末自后而前、自下而上作疊瓦式粘貼，重疊～，兩端超過前后正中線，范圍包括骨折肋骨上、下各二根肋骨。但因止痛不理想、限制呼吸且有皮膚過敏等并發(fā)癥。鼓勵病人咳嗽、輔助排痰，必要時氣管內吸痰。適量抗菌素和祛痰劑。治療:閉合性單處肋骨骨折治療重點:心胸外科胸部損傷課件閉合性多根多處骨折處理原則:保持呼吸道通暢，必要氣插氣切或呼吸機止痛、防治休克盡快消除反常呼吸防治感染。消除反常呼吸:加壓包扎固定巾鉗牽引外固定(～公斤牽引周)開胸手術內固定。閉合性多根多處骨折處理原則:心胸外科胸部損傷課件外固定肋骨牽引架用特制的鉤代替巾鉗，用胸壁外固定牽引架代替滑車重力牽引，方法簡便，病人能夠起床活動且便于轉送。外固定肋骨牽引架用特制的鉤代替巾鉗，用胸壁外固定牽引架代替開放性肋骨骨折清創(chuàng)與內固定穿破胸膜行胸膜腔閉式引流抗生素防治感染開放性肋骨骨折清創(chuàng)與內固定氣胸()胸膜腔內積氣為氣胸?？諝鈦碓?胸膜、支氣管或肺破裂。氣胸分三類。氣體進入途徑氣胸()胸膜腔內積氣為氣胸。氣體進入途徑閉合性氣胸()肺組織破裂、肺壓縮后，肺裂口自動封閉，胸膜腔與外界隔絕，胸腔內壓≤大氣壓。小量氣胸:肺萎陷％以下，多無明顯癥狀。中量氣胸:肺萎陷在％～％；大量氣胸肺萎陷在％以上，均可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促。氣管向健側偏移，傷側叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。線胸片診斷。少量氣胸:不需特別處理，密切觀察中大量氣胸:胸穿或胸腔閉式引流閉合性氣胸()肺組織破裂、肺壓縮后，肺裂口自動封閉，胸膜心胸外科胸部損傷課件心胸外科胸部損傷課件開放性氣胸()胸壁穿通傷使胸膜腔與外界大氣相通，空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔，胸內壓＝大氣壓。肺受壓萎陷，使縱隔向健側移位，使健側肺萎陷。健側胸腔壓力可隨呼吸周期而增減，從而引起縱隔撲動()和殘氣對流，導致嚴重的缺氧、潴留、循環(huán)障礙?？v隔擺動使靜脈血回流受阻，心排出量減少。又可刺激縱隔及肺門神經叢，引起或加重休克(稱之為胸膜肺休克)。開放性氣胸()胸壁穿通傷使胸膜腔與外界大氣相通，空氣可隨心胸外科胸部損傷課件開放性氣胸臨床與診斷呼吸困難、煩躁、脈細快、紫紺和休克。傷口有血性氣泡噴出。裂口大于氣管內徑時，空氣進入量多，裂口處有“嘶嘶”聲。傷側叩診鼓音，呼吸音消失。氣管、縱隔向健側移位。胸片:肺壓縮、縱隔移位、血氣胸。開放性氣胸臨床與診斷呼吸困難、煩躁、脈細快、紫紺和休克。救治急救:立即封閉傷口，變開放氣胸為閉合性氣胸同時胸穿或引流。治療:首先給予輸血、補液和吸氧等。吸氧、抗休克、抗炎。清創(chuàng)縫合、引流，必要時開胸手術。救治急救:張力性氣胸()肺支氣管裂口呈單向活瓣，與胸膜腔相通，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此傷側胸膜腔內壓力不斷增高，超過大氣壓，形成張力性氣胸(高壓性氣胸)。傷側肺壓縮，縱隔移位?！确问軌?、呼吸循環(huán)功能障礙。高壓氣體向組織間擴散。張力性氣胸()肺支氣管裂口呈單向活瓣，與胸膜腔相通，吸氣臨床表現(xiàn)極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、大汗淋漓、煩躁不安，甚至昏迷、休克等。氣管顯著向健側偏移，傷側胸壁飽滿，呼吸動度明顯減弱。皮下氣腫、傷側肺叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。胸片、胸穿協(xié)助診斷:胸穿有高壓氣流沖出，抽氣后，癥狀減輕，但短期內又復加重，是診斷的有力證據(jù)。臨床表現(xiàn)極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、大汗淋漓、煩躁不安，甚張力性氣胸張力性氣胸急救與治療急救:迅速胸腔排氣解壓。粗針頭鎖中線肋間排氣減壓。轉送:穿刺針尾扎一橡皮指套，頂端剪口，制成活瓣排氣針。治療:胸膜腔閉式引流。疑有嚴重的肺裂傷或支氣管斷裂，或診斷出食管破裂(美蘭或碘油造影)，應開胸手術探查。手術?？v隔氣腫和皮下氣種一般不需處理。抗生素。急救與治療急救:張力氣胸急救插針排氣張力氣胸急救插針排氣血胸()胸部損傷引起胸膜腔積血為血胸。血胸與氣胸同時存在，稱為血氣胸出血的來源:肋骨骨折、肺組織裂傷。胸壁肋間或胸廓內動靜脈破裂出血。心臟或大血管破裂出血。膈肌破裂并肝脾破裂。胸椎骨折～。血胸()胸部損傷引起胸膜腔積血為血胸。血胸和心包積血的來源血胸和心包積血的來源病理生理變化失血性休克，肺受壓，縱隔推向健側。胸膜腔積血一般不凝固:去纖維蛋白作用。凝固性血胸:出血較快且量多，去纖維蛋白作用不完全，積血凝固。纖維胸:凝固性血胸天后，即在胸膜表面沉積一層纖維板，限制肺膨脹。機化血胸～周后，有成纖維細胞和成血管細胞長入，發(fā)生機化。膿胸:積血是細菌培養(yǎng)基，易感染而成膿腫。血胸對呼吸的限制病理生理變化失血性休克，肺受壓，縱隔推向健側。臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，以及伴發(fā)損傷程度。小量血胸:出血＜。無明顯癥狀和體征。線肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下。中量血胸:出血。有失血、肺及縱隔受壓的癥狀。呼吸運動減弱，下胸部叩濁，呼吸音明顯減弱，線積血上緣達肩胛角平面。大量血胸:出血＞。有較嚴重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀。傷側呼吸運動明顯減弱，肋間隙飽滿，氣管移向對側，叩診為實音，呼吸音明顯減弱以至消失。線胸腔積液超過肺門平面甚至全血胸。臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，以及伴發(fā)損傷程度。心胸外科胸部損傷課件診斷受傷史內出血癥狀胸腔積液體征、線胸片胸穿抽血確診。注意合并氣胸:有氣胸的癥狀和體征以及線胸片上積血上緣為氣液平面而非弧形陰影。超聲波可見到液平段。胸穿抽出不凝固血。診斷受傷史遲發(fā)性血胸傷后小時出現(xiàn)的血胸出血量一般在以上遲發(fā)性血胸傷后小時出現(xiàn)的血胸進行性血胸逐漸增快、持續(xù)下降，經輸血補液不見好轉。閉式引流或胸穿出來的血液很快凝固。胸穿抽出積血后，很快又見積血增長。、、進行性下降。胸穿因血凝固抽不出血，但胸片陰影進行性增大。閉式引流，引流量＞。持續(xù)小時以上。進行性血胸逐漸增快、持續(xù)下降，經輸血補液不見好轉。血胸并發(fā)感染的血胸可以并發(fā)膿胸發(fā)熱、寒顫、升高胸水涂片胸液培養(yǎng):可確定致病菌血胸并發(fā)感染的血胸可以并發(fā)膿胸血胸的治療原則:防治休克；清除積血；使肺復張、防治感染；對進行性血胸開胸探查；處理合并傷和并發(fā)癥。非進行性血胸:觀察、胸穿。早期胸腔閉式引流。進行性血胸:輸血、補液、抗休克，常規(guī)開胸手術、手術(縫扎破裂血管、修補肺裂傷、嚴重肺裂傷或肺挫傷進行肺切除、心臟或大血管破裂修補)凝固性血胸:傷后日內手術清除血凝塊，并行纖維組織剝脫術。機化性血胸應在傷后周行胸膜纖維板剝脫術。血胸并發(fā)膿胸:按膿胸治療。血氣胸:閉式引流、胸穿或手術。血胸的治療原則:防治休克；清除積血；使肺復張、防治感染；對病案討論病例摘要:男性，歲。施工時不慎從米高處跌下，半小時后被送入急診室。體檢:血壓神清，氣促，面色蒼白，四肢發(fā)涼，脈細弱，左側胸壓痛明顯,胸廓塌陷，有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一×創(chuàng)口，可聽到氣體出入響聲，左側呼吸音消失，右側呼吸音減低?？勺龀瞿切┰\斷?最緊急的處理應該有那些?詢問傷情時還應重點了解哪些情況?體格檢查，還應重點了解哪些情況?你認為急診應優(yōu)先申請那些輔助檢查?反常呼吸的胸廓改變是什么?開放性氣胸時縱膈的位置變化是什么?病案討論病例摘要:男性，歲。施工時不慎從米高處跌下，半小時后創(chuàng)傷性窒息系胸部被嚴重擠壓損傷所至。受傷時胸內壓增高、使靜脈血擠回上半身，引起頭、肩、上胸部小血管破裂，出現(xiàn)點狀出血?？稍斐啥?、鼻、眼底出血，并出現(xiàn)上述器官乃至神經系統(tǒng)功能障礙，如昏迷等。治療:吸氧、對癥治療。創(chuàng)傷性窒息系胸部被嚴重擠壓損傷所至。心臟損傷心臟挫傷()鈍性胸傷造成心外膜或心內膜出血、直至大片心肌壞死。右心室最易挫傷。出現(xiàn)竇性心動過速、早搏、心悸、呼吸困難、甚至心衰心臟、和心肌酶學(、、等)異常臥床休息、密切觀察、心臟監(jiān)護、氧氣吸入、補足血容、控制心衰。心臟損傷心臟挫傷()心臟破裂()原因:銳器傷、少數(shù)心肌挫傷后周繼發(fā)破裂。右心室破裂最常見。心臟壓塞征():心包腔積血()使心臟舒縮受限，終致循環(huán)衰竭三聯(lián)征:靜脈壓升高＞()動脈壓降低心音遙遠、脈搏微弱心包穿刺抽血確診治療:立即手術剖胸探查心臟破裂()原因:銳器傷、少數(shù)心肌挫傷后周繼發(fā)破裂。右心室室間隔穿孔()心尖部室間隔穿孔，常引起心衰體征肋間聞及響亮雜音，()傷后月修補常易成功室間隔穿孔()心尖部室間隔穿孔，常引起心衰瓣膜腱索乳頭肌損傷以破裂和腱索、乳頭肌斷裂為主手術行和或瓣膜腱索乳頭肌損傷以破裂和腱索、乳頭肌斷裂為主胸膜聯(lián)合傷胸部損傷合并腹腔內臟器損傷常見有肝、脾破裂出血，腸穿孔膈肌破裂，可出現(xiàn)膈疝治療:手術為主。先剖胸后探腹。胸膜聯(lián)合傷胸部損傷合并腹腔內臟器損傷冠脈搭橋手術冠脈搭橋手術膿胸()膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染。分類:急性膿胸和慢性膿胸?；撔?、結核性及特異病原性膿胸。局限性(包囊性)膿胸和全膿胸。膿胸()膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染。心胸外科胸部損傷課件心胸外科胸部損傷課件急性膿胸病因肺部感染:肺炎、肺膿腫。鄰近組織化膿性病灶:縱隔膿腫、膈下膿腫或肝膿腫。胸部手術:術后支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺。少部分是由于術中污染或術后切口感染穿入胸腔所致。胸部創(chuàng)傷:胸部穿透傷后。敗血癥或膿毒血癥:經血循環(huán)到達胸腔產生膿胸。其他:如自發(fā)性氣胸、或其他原因所致的胸腔積液并發(fā)感染；自發(fā)性食管破裂，縱隔畸胎瘤感染。急性膿胸病因病因致病菌:肺炎球菌、鏈球菌多見金黃色葡萄球菌、小兒多見大腸桿菌、綠膿桿菌真菌、厭氧菌感染途徑外傷、手術污染胸膜腔手術并發(fā)癥:食管吻合口瘺、支氣管殘端瘺周邊膿腫經淋巴途徑感染胸膜腔肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸、破入胸膜腔敗血癥經血行途徑感染胸膜腔病因致病菌:病理不同的階段決定不同的治療方案滲出期膿液稀薄白細胞和纖維蛋白漿液性纖維素期粘稠膿細胞和纖維蛋白膿性機化期毛細血管及炎性細胞形成肉芽組織纖維蛋白沉著機化纖維板病理不同的階段決定不同的治療方案滲出期膿液稀薄白細胞和纖維蛋病理生理滲出期:胸膜充血、水腫、滲出大量稀薄漿液，隨白細胞及纖維蛋白增多成為膿液，使肺受壓，并將縱隔推向對側。纖維素期:纖維蛋白沉積于胸