【醫(yī)院護(hù)理工作管理制度匯編】臨床護(hù)理文書書寫制度

醫(yī)院護(hù)理工作管理制度匯編第第頁【醫(yī)院護(hù)理工作管理制度匯編】臨床護(hù)理文書書寫制度（一）臨床護(hù)理文書書寫的基本原則依據(jù)《XX省病歷書寫規(guī)范》，護(hù)理文書必須遵循以下基本規(guī)則和要求：1、符合衛(wèi)健委《病歷書寫規(guī)范》及《XX省病歷書寫規(guī)范》的要求。2、符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》（XX省衛(wèi)生廳，2006）、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》（XX省衛(wèi)生廳，2007）等。3、有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。4、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簡明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄。5、重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。6、體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。7、調(diào)整護(hù)理文書書寫的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書寫。8、調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記。9、護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理和小組責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。10、明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。11、健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度。12、在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（二）臨床護(hù)理文書書寫的基本要求1、護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯(cuò)字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。4、護(hù)理文書應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。5、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色和紅色。6、為確?；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。7、實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前