“二胎”新政的實(shí)施給婦產(chǎn)科工作帶來的挑戰(zhàn),婦產(chǎn)科論文

“二胎〞新政的實(shí)施給婦產(chǎn)科工作帶來的挑戰(zhàn),婦產(chǎn)科論文二胎新政的施行，讓很多想要兩個(gè)孩子的單獨(dú)家庭看到了希望。據(jù)調(diào)查，當(dāng)前全國(guó)單唯一孩的夫婦約有1500~2000萬，華而不實(shí)有生育二孩要求的約占60%左右，大約每年將增加100~200萬孩子。固然我們國(guó)家約有60%的家庭有生育二孩的愿望，但考慮到經(jīng)濟(jì)、撫養(yǎng)，教育、住房、照料等因素，有生育二孩的意愿和實(shí)際生育二孩會(huì)有很大差異，即生得起、養(yǎng)不起.但新政在我們國(guó)家的施行，使婦產(chǎn)科的責(zé)任明顯增加。為此，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)科室均應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，對(duì)這一波高潮帶來的一系列問題應(yīng)予以準(zhǔn)備和重視。1生育二胎者的年齡問題因年齡與生育能力有關(guān)，年齡偏大者卵泡數(shù)量逐步減少，卵巢功能逐步下降，將會(huì)難以如愿。34歲約11%的女性不會(huì)再生育，39歲33%的女性不再懷孕，45歲幾乎很少再生育，而末次妊娠的平均年齡大約是41歲，其根本的原因是卵子的數(shù)量和質(zhì)量改變。女性孕育在母體內(nèi)時(shí)有600~700萬個(gè)卵泡，新生兒期約100萬個(gè)卵泡，青春期約30~50萬個(gè)卵泡，生育期只要400~500個(gè)卵泡最終發(fā)育成熟并排卵，其余均自行退化。女性到37.5歲時(shí)，僅剩2.5萬個(gè)卵泡，到絕經(jīng)期基本卵泡均耗竭。女性生育理想年齡為25~29歲，最好不超過35歲，35歲為高齡孕婦，高齡生二胎成功率低，風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)母嬰均易有并發(fā)癥，早產(chǎn)、各種先天性異常發(fā)生率相應(yīng)增加?，F(xiàn)開放單獨(dú)二孩新政，將催生更多高齡孕婦。所以婦產(chǎn)科醫(yī)師除熟悉上述本專業(yè)有關(guān)情況外，也應(yīng)做好相應(yīng)的宣教工作。近期(自然〕雜志也報(bào)道40歲后生育，其孩子風(fēng)險(xiǎn)大，高齡父母生下的子女，他〔她〕們DNA上存在著與孤單和精神分裂癥等有關(guān)的基因突變，且97%的基因來自父方。男性每16天睪丸中細(xì)胞分裂，每個(gè)細(xì)胞中的DNA復(fù)制成新的個(gè)體，用于制造新精子，年齡大者，復(fù)制能力減弱，易出現(xiàn)基因更多的突變，40歲以上男性遺傳潛在致病基因突變概率是20歲男性的兩倍。浙江大學(xué)生命科學(xué)院范衡宇教授等近期在美國(guó)(科學(xué)〕雜志報(bào)道：卵母細(xì)胞是卵子的前身，卵子耗竭提示更年期的到來，卵子中含有CRL4蛋白復(fù)合物，能維持卵子的存活，也是維持卵子存活和/或受精后早期胚胎發(fā)育所必需的和必不可少的物質(zhì)，對(duì)女性生育力、孕育和卵巢功能保衛(wèi)，延緩進(jìn)入更年期，保衛(wèi)女性生殖健康特別重要。若缺少或過早凋亡，則使女性不孕不育、流產(chǎn)，更年期異常感覺和狀態(tài)提早到來。而要求生育二胎者其年齡偏大，卵巢功能減退相關(guān)問題均息息相關(guān)。2生育二孩應(yīng)注意性別比平衡全球男女兩性比例基本處于平衡，聯(lián)合國(guó)將出生人口性別比的正常值設(shè)定為103~107,表示在正常情況下，每出生100個(gè)女孩，會(huì)相應(yīng)出生103~107個(gè)男孩。14歲下面兒童少年人口中男多于女，主要因出生嬰兒性別比是男多于女，而15~64歲的人口中，男女兩性人口大體接近，因男孩夭折率高于女孩，到婚育年齡男女?dāng)?shù)量已趨于均等。單獨(dú)二孩給女孩更多時(shí)機(jī)，因重男輕女思想導(dǎo)致我們國(guó)家男女性別失衡，男孩多于女孩，而單獨(dú)二孩新政，女孩將會(huì)有比如今更多的出生時(shí)機(jī)，原先重男輕女思想使有些女孩未出生，所以男孩更多，現(xiàn)能夠生兩個(gè)孩子，這種情況將會(huì)好轉(zhuǎn)，能生二個(gè)孩子家庭女孩更受歡迎，對(duì)平衡男女性別比起積極作用，當(dāng)然應(yīng)嚴(yán)格禁止和打擊出生前無醫(yī)學(xué)適應(yīng)證的性別鑒別。3婦幼和衛(wèi)生行政部門責(zé)無旁貸，應(yīng)把握全局，做到有備無患3.1做好摸底調(diào)查工作各醫(yī)院婦產(chǎn)科，尤其是婦產(chǎn)科專科醫(yī)院、婦幼保健院應(yīng)做好摸底調(diào)查工作，包括估計(jì)增加分娩人數(shù)、床位、設(shè)備、人員、急診及麻醉科、血庫用量等，能否需增添醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)培訓(xùn)，完善設(shè)備和應(yīng)急能力及相關(guān)配套工作，院領(lǐng)導(dǎo)、科主任應(yīng)有全面考慮和布置。3.2合理布置生育計(jì)劃引導(dǎo)希望生育二胎者，根據(jù)不同年齡、健康狀況以及準(zhǔn)備生育二胎家庭的工作、經(jīng)濟(jì)、出生后嬰幼兒照料等情況合理布置生育計(jì)劃。3.3加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)各級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科、?？漆t(yī)院、婦幼保健院及基層社區(qū)醫(yī)院均應(yīng)加強(qiáng)人員規(guī)范化培訓(xùn)，尤其低年資第一線醫(yī)務(wù)人員，重點(diǎn)提高其業(yè)務(wù)水平和應(yīng)急能力，以提高圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)質(zhì)量。3.4加強(qiáng)新生兒科及兒科建設(shè)加強(qiáng)新生兒科及兒科氣力，提高新生兒復(fù)蘇、早產(chǎn)兒撫育、出生缺陷監(jiān)測(cè)水平，降低新生兒出生缺陷率。出生缺陷已成為兒童致病、致殘、致死的重要原因，當(dāng)前我們國(guó)家出生缺陷篩查、診斷、防治技術(shù)水平總體水平不高，各地發(fā)展又不平衡，部分地區(qū)出生缺陷綜合預(yù)防能力嚴(yán)重缺乏，專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍建設(shè)亟待加強(qiáng)，否則二胎中出現(xiàn)出生缺陷率增加將對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)、乃至中華民族素質(zhì)均產(chǎn)生影響。3.5醫(yī)院建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的急救組織各院各科均應(yīng)成立相應(yīng)急診、急救機(jī)構(gòu)和組織，包括婦產(chǎn)科、新生兒、麻醉科、內(nèi)科、血庫等相關(guān)人員，以及時(shí)處理合并癥和并發(fā)癥，減少母嬰發(fā)病率和死亡率。3.6加強(qiáng)孕期保健和優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)加強(qiáng)孕期保健和孕前檢查，優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)，先天性、遺傳性疾病篩查等。4各級(jí)醫(yī)院、婦產(chǎn)科室和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和任務(wù)4.1具體詢問病史門診、住院患者病史詢問甚為重要，十分是年齡〔可初步估計(jì)生殖內(nèi)分泌、卵巢功能，再次孕育概率、卵子質(zhì)量、將來出生小孩的大概狀況等〕,月經(jīng)史〔估計(jì)生殖內(nèi)分泌功能及有關(guān)婦科或內(nèi)分泌疾病等〕,孕產(chǎn)史〔包括各種流產(chǎn)史，手術(shù)史等，對(duì)子功內(nèi)膜功能、炎癥、婦科疾病等初步估計(jì)〕,十分是有剖宮產(chǎn)史者，上次手術(shù)前后經(jīng)過、距今時(shí)間、子宮切口愈合、婦科炎癥等，對(duì)考慮生育二胎關(guān)系重大，如可否再妊娠，孕期、臨產(chǎn)前注意事宜，再次分娩方式等決策均有參考價(jià)值。再次孕前B超檢查子宮下段及宮頸，十分是剖宮產(chǎn)子宮切口愈合甚為重要，避免臨床醫(yī)師填寫B(tài)超申請(qǐng)單時(shí)，書寫不全或遺漏，B超醫(yī)師因工作繁忙僅注意宮體，而未重視子宮下端及宮頸，雙方均忽視而釀成危險(xiǎn)。近有三級(jí)甲等醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師在做人工流產(chǎn)術(shù)前因病史未詢問清楚，剖宮產(chǎn)史不重視，未仔細(xì)審閱B超檢查圖像或B超檢查不仔細(xì)，術(shù)前婦科檢查又不準(zhǔn)確，即予人工流產(chǎn)術(shù)引起大出血，又經(jīng)局部電炙烤等致出現(xiàn)休克，后經(jīng)大量輸血，子宮切除術(shù)而拯救了生命，如此沉重代價(jià)和血的教訓(xùn)，對(duì)有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠應(yīng)引以為戒。4.2重視孕前檢查再生育二胎者孕前檢查〔包括丈夫精液檢查〕、孕前篩查、遺傳學(xué)檢查、妊娠并發(fā)癥、合并癥等問題各級(jí)醫(yī)師尤應(yīng)重視，開設(shè)二胎門診為要求生育二胎者、尤其是年齡35歲者予以咨詢或指導(dǎo)也實(shí)屬必要和必需。4.3合理采用輔助生育技術(shù)在要求生育二胎者中有以往屢次人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)或各種病理性流產(chǎn)者，婦科疾病者〔盆腔有慢性炎癥，有影響生育的生殖內(nèi)分泌問題，婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、或配偶有影響生育的因素〕,個(gè)別意外情況者等，再想生育二胎常發(fā)生困難，需用輔助生育技術(shù)〔assistedreproductivetechnology,ART〕協(xié)助為數(shù)不少，所以ART科室或部門工作也增加和加重，有關(guān)部門必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)政策，嚴(yán)格適應(yīng)證，向求助者講明利弊〔母嬰的最近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥〕、成功率〔對(duì)求助者而言主要是欲抱得小孩率，而非生化妊娠。流產(chǎn)、異位妊娠、難以存活的早產(chǎn)率〕等有關(guān)情況。ART對(duì)解決不孕不育作出了奉獻(xiàn)，自1978年首例試管嬰兒誕生，至2020年己逾500萬例。但ART也帶來一系列相關(guān)問題，對(duì)母嬰、家庭、社會(huì)和人口素質(zhì)均會(huì)有一定負(fù)面影響，因ART必竟不是自然的妊娠經(jīng)過，母體因促排卵，穿刺取卵，一系列實(shí)驗(yàn)室操作，內(nèi)分泌支持治療等，可出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征〔ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS〕、損傷、炎癥等；妊娠后易致流產(chǎn)、異位妊娠、復(fù)合妊娠、早產(chǎn)、妊娠合并癥、并發(fā)癥、產(chǎn)科出血〔產(chǎn)前、分娩中、術(shù)中或產(chǎn)后〕等，遠(yuǎn)期則增加?jì)D科腫瘤〔妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、腫瘤、卵巢腫瘤、子宮肌瘤、乳腺癌等〕;胎兒或新生兒、嬰幼兒等易發(fā)生胎兒夭折、流產(chǎn)、低體重兒、極低出生體重兒、腦癱、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、出生缺陷等。尤其是第二代試管嬰兒〔單精子卵母細(xì)胞受精〕日后嬰幼兒智力、眼疾、牙齒等疾病概率增高。若注入的單精子含有Y染色體者，日后仍有一定比例的遺傳性疾病等可能，均應(yīng)講明。對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)、中華民族人口素質(zhì)等問題應(yīng)充分告知和有思想準(zhǔn)備。ART受孕多胎妊娠行為、認(rèn)知發(fā)育及家庭情況，大規(guī)模人群調(diào)查顯示：①雙胎母親所承受的心理壓力、抑郁情緒顯著高于單胎母親；②更容易出現(xiàn)夫婦生活困難；③雙親能從孩子體軀得到的快樂少一些；④雙胎兒認(rèn)知水平顯著低于單胎兒；⑤雙胎家庭及父母出現(xiàn)負(fù)面問題較同樣受孕單胎家庭多。Mayer等也發(fā)現(xiàn)試管受精〔in-vitrofertilization,IVF〕卵巢刺激前，黃體中期使用長(zhǎng)效GnRha后獲得意外妊娠，此后易發(fā)展為妊娠期糖尿病。促排卵對(duì)母兒安全有影響：由于超出生理劑量的外源性促性腺激素導(dǎo)致卵巢增大，嚴(yán)重者出現(xiàn)OHSS;多個(gè)周期外源性性腺激素和高雄激素對(duì)相應(yīng)靶器刺激可引起腫瘤發(fā)生，也會(huì)改變卵子成熟經(jīng)過，胚胎妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞染色體、有絲分裂異常等。促排卵與圍產(chǎn)結(jié)局密切有關(guān)，多胎妊娠明顯增加，隨之早產(chǎn)、低出生體重兒、腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。也是冠心病、中風(fēng)、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等成年期疾病的高危因素。低體重兒、神經(jīng)管畸形，后期學(xué)習(xí)障礙比例明顯升高。對(duì)母體健康的不利因素是OHSS、異位妊娠、復(fù)合妊娠、胎盤位置異常、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增加，更有卵巢癌、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤/疾病、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌發(fā)生可能，多胎妊娠早期、晚期流產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)等增加。4.4指導(dǎo)落實(shí)計(jì)劃生育措施對(duì)有生育二胎要求者，在未孕育前，計(jì)劃生育措施應(yīng)落實(shí)，針對(duì)不同年齡，個(gè)體情況分別予以建議或指導(dǎo)，所以婦產(chǎn)科醫(yī)師不宜分科過細(xì)，對(duì)婦產(chǎn)科范圍內(nèi)的基本專業(yè)知識(shí)均應(yīng)正確把握，隨時(shí)準(zhǔn)備為這類婦女服務(wù)，尤其是平常的避孕方式方法和措施，流產(chǎn)后、中孕后、產(chǎn)后、剖宮產(chǎn)后或緊急避孕；有關(guān)藥物、器具、方式方法、使用、優(yōu)缺點(diǎn)等對(duì)這類婦女的指導(dǎo)和建議尤為重要，選擇適宜方式方法和生育間隔等均有助于母嬰健康。4.5醫(yī)院積極應(yīng)對(duì)相關(guān)問題醫(yī)院、科室、門急診、手術(shù)室、麻醉科等醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)對(duì)二胎政策開啟后的相關(guān)問題，以及各方面可能出現(xiàn)的問題，全面認(rèn)識(shí)和引起重視。各科室各部門對(duì)碰到大出血、休克、急救、應(yīng)急措施器械、藥物、物品的配備應(yīng)充分，更重要的是醫(yī)務(wù)人員在危急情況下及時(shí)、果斷、正確處理，這需不斷的培訓(xùn)和提高。4.6認(rèn)真觀察產(chǎn)程，爭(zhēng)取陰道分娩對(duì)生育二胎者的產(chǎn)程觀察和處理應(yīng)高度重視，改變很多醫(yī)院年輕醫(yī)師和助產(chǎn)士、護(hù)士不重視甚至不會(huì)觀察產(chǎn)程，均以太多的儀器干涉或到時(shí)剖宮產(chǎn)一切了之的不良醫(yī)療作風(fēng)，更應(yīng)密切注意以往剖宮產(chǎn)孕婦此次臨產(chǎn)時(shí)的子宮不全或完全破裂發(fā)生。以往有剖宮產(chǎn)史者也并非必須再次剖宮產(chǎn)，可爭(zhēng)取陰道分娩，當(dāng)然醫(yī)護(hù)人員需付出更多的勞動(dòng)、時(shí)間和責(zé)任心。5已有剖宮產(chǎn)者子宮切口愈合問題WHO建議剖宮產(chǎn)率15%,剖宮產(chǎn)率在5%~10%對(duì)母嬰結(jié)局最好，無限升高的剖宮產(chǎn)率并不降低圍生期的母嬰死亡率。而我們國(guó)家多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率為40%~60%,個(gè)別更高層次，孕婦要求剖宮產(chǎn)〔cesareandeliveryonmaternalregurest,CDMR〕在我們國(guó)家特殊情況下尤高。我們國(guó)家七省市調(diào)查1991~2000年剖宮產(chǎn)率由18.1%升至34%,此后剖宮產(chǎn)率并未下降。(柳葉刀〕2008~2018年頒布我們國(guó)家剖宮產(chǎn)率仍為46.2%.原先我們國(guó)家大多數(shù)婦女只生育一胎，又因?qū)ζ蕦m產(chǎn)認(rèn)識(shí)缺乏，大多已作剖宮產(chǎn)，現(xiàn)見政策開放或其他因素想生育二胎，但之前的剖宮產(chǎn)已埋下隱患---瘢痕子宮。再次妊娠面臨眾多危險(xiǎn)，發(fā)生前置胎盤、子宮瘢痕妊娠、再次剖宮產(chǎn)等概率較大，也易發(fā)生大出血、子宮破裂，甚至危及生命。有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉和評(píng)估，子宮瘢痕能否愈合良好，與原來的術(shù)式、技術(shù)操作、縫合水平、手術(shù)機(jī)會(huì)、有無感染、術(shù)后恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等有關(guān)。判定子宮瘢痕愈合情況：①月經(jīng)期有無延長(zhǎng)，尤其是經(jīng)前、經(jīng)后有少量流血，連同經(jīng)期長(zhǎng)達(dá)10~14d左右；②經(jīng)量增加；③下腹疼痛；④性交后出血；⑤白帶帶血；⑥B超檢查縱切位子宮體與子宮頸交界處肌層有無暗區(qū)等一目了然，但很多臨床醫(yī)師不重視或不會(huì)閱讀B超圖片，僅看B超結(jié)論；B超醫(yī)師也因工作繁忙未對(duì)原子宮切口部位檢查或未仔細(xì)檢查，所以造成B超診斷遺漏；⑦有剖宮產(chǎn)史者，若再次剖宮產(chǎn)手術(shù)，婦產(chǎn)科醫(yī)師能夠見到子宮切口愈合情況，若原切口處呈一線淺凹或平整不易分辨體認(rèn)則表示愈合良好，否則即是不同程度的愈合不良。建議有剖宮產(chǎn)史者，若準(zhǔn)備孕育，至少在術(shù)后2~3年待瘢痕愈合良好為宜，以防子宮瘢痕妊娠或出現(xiàn)兇險(xiǎn)型前置胎盤或子宮破裂〔完