常見心律失常的識別和處理課件

常見心律失常的識別和處理心內(nèi)科

1PPT學(xué)習(xí)交流1PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的臨床意義

心律失常的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異極大有的心律失常無任何癥狀，無重要臨床意義有的則對健康狀況或生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響、甚至危及生命，具有重要的臨床意義2PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的臨床意義心律失常的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異極大2

基本概念

當(dāng)心電激動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)時間和途徑等一項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生異常時稱為心律失常

3PPT學(xué)習(xí)交流基本概念

分類方法

按發(fā)生機(jī)制沖動形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動沖動傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯

2、折返（reentry）

4PPT學(xué)習(xí)交流

分類方法按異位心律與竇性心律的關(guān)系

主動性早搏、心動過速、撲動、顫動被動性逸搏、逸搏心律5PPT學(xué)習(xí)交流分類方法5PPT學(xué)分類方法按發(fā)生時心率快慢分類

快速性心律失常緩慢性心律失常按發(fā)生部位

竇性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常6PPT學(xué)習(xí)交流分類方法6PPT學(xué)習(xí)交流

臨床上，通常按照心律失常的發(fā)生部位結(jié)合心率快慢進(jìn)行分類，以便于對心律失常進(jìn)行治療7PPT學(xué)習(xí)交流7PPT學(xué)習(xí)交流沖動起源異常竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏異位心律自動異位心律被動性異位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）病理性：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯（第一度、第二度、第三度）沖動傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室分離房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類型的預(yù)激綜合征1、期前收縮：

房性、交界性、室性2、陣發(fā)性心動過速：

室上性、室性3、撲動和顫動：

心房、心室心律失常分類8PPT學(xué)習(xí)交流沖動起源異常竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏異位心律自動心律失常的原因器質(zhì)性心臟病缺血、缺氧、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常9PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的原因器質(zhì)性心臟病9PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的癥狀主要取決于心律失常類型心率快慢基礎(chǔ)心臟病嚴(yán)重程度10PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的癥狀主要取決于10PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的診斷方法

根據(jù)心律失常發(fā)作時心電圖作出診斷

明確心率、節(jié)律、起止特點(diǎn)、持續(xù)時間和伴隨癥狀等必要時可行希氏束電圖、心腔內(nèi)電圖等心內(nèi)電生理檢查確診11PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的診斷方法

根據(jù)心律失常發(fā)作時心電圖作出診斷心律失常的診斷方法

臨床常用的心律失常檢查手段心電圖動態(tài)心電圖（Holter）食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查12PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的診斷方法臨床常用的心律失常檢查手段12PPT學(xué)習(xí)心律失常治療的必要性

對于無臨床癥狀或無惡性心律失常潛在危險(xiǎn)的病人，沒有必要盲目地采取某種治療手段，而應(yīng)是首先解除其思想顧慮同時囑其定期檢查

對于那些有癥狀，但對血流動力學(xué)無明顯影響的心律失常應(yīng)當(dāng)是在解除思想顧慮的同時，給予小劑量的抗焦慮、鎮(zhèn)靜劑及抗心律失常藥物

對于血流動力學(xué)影響明顯甚至危及生命的心律失常應(yīng)不失適機(jī)地采取最佳的治療手段，及時終止其發(fā)作、預(yù)防再發(fā)

13PPT學(xué)習(xí)交流心律失常治療的必要性對于無臨床癥狀或無惡性心律心律失常的治療方法一、病因治療二、針對心律失常本身治療藥物治療抗心律失常藥物等電學(xué)方法：電復(fù)律、除顫、

超速抑制、適時早搏刺激、起搏器、ICD導(dǎo)管消融：射頻、超聲、微波、激光、冷凍等機(jī)械方法：頸動脈竇按摩、眼球按壓、冷水刺激、Valsalva動作等手術(shù)治療14PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的治療方法一、病因治療14PPT學(xué)習(xí)交流

竇性心律失常

竇性心律者頻率過快、過慢或節(jié)律不規(guī)則時，稱為竇性心律失常

常見的竇性心律失常有：

竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

15PPT學(xué)習(xí)交流竇性心律

竇性心動過速

ECG：竇性心律，心率≥100次/分16PPT學(xué)習(xí)交流16PPT學(xué)習(xí)交流

竇性心動過速臨床常見生理性活動、吸煙、飲酒、情緒激動病理性發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物如阿托品和腎上腺素等患者除心悸外無其它明顯癥狀治療一般不需治療

首先針對病因，尋找和去除誘因，并予對癥處理必要時可酌予鎮(zhèn)靜劑，或?受體阻滯劑如倍他樂克等17PPT學(xué)習(xí)交流17PPT學(xué)習(xí)交流

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

(SickSinusSyndrome,SSS)

由竇房結(jié)及其周圍組織病變導(dǎo)致竇房結(jié)起搏及傳導(dǎo)功能減退，引起一系列心律失常的綜合癥

按心電圖分為：心動過緩型

雙結(jié)病變型

慢—快綜合癥型全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙型

18PPT學(xué)習(xí)交流病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

(SickSinusS

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

ECG

1.持續(xù)而顯著的竇緩（＜

50次/分）

2.竇性停搏或竇房阻滯

3.竇房阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯同時出現(xiàn)

19PPT學(xué)習(xí)交流

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

ECG

4.全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯同時出現(xiàn)

5.心動過緩—心動過速（慢—快）綜合征

6.緩慢室率的房顫，交界區(qū)性逸搏心律20PPT學(xué)習(xí)交流病態(tài)

竇性心動過緩

(SinusBradycardia)ECG：竇性心律，心率＜60次/分

21PPT學(xué)習(xí)交流21PPT學(xué)習(xí)交流

竇性停搏

(sinuspause)

ECG：竇房結(jié)于一個或多個心動周期中不產(chǎn)生沖動；

很長一段時間無P波，其后可現(xiàn)異位節(jié)律點(diǎn)的逸搏

22PPT學(xué)習(xí)交流竇性停搏

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

動態(tài)心電圖

(Holter)

1.24h總竇性心率減少

2.24h竇性平均心率減慢,＜60次/分

3.反復(fù)出現(xiàn)>2.0～2.5S長間歇

23PPT學(xué)習(xí)交流病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

食管心電生理檢查

1.竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT)>1520～2000ms

校正的SNRT>525ms2.竇房傳導(dǎo)時間（SACT)>160ms

24PPT學(xué)習(xí)交流病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

竇性心動過緩

常見于運(yùn)動員、老人、顱內(nèi)壓增高及某些器質(zhì)性心臟病人輕者無明顯癥狀，心率過慢時可引起頭暈、胸悶和心悸25PPT學(xué)習(xí)交流竇性心動過緩2

竇性停搏常見于竇房結(jié)功能低下、洋地黃等藥物中毒及高鉀血癥等輕者可無癥狀或僅感心悸重者如停搏時間過長，可致眩暈、昏厥甚至猝死

26PPT學(xué)習(xí)交流

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥常見病因包括：冠心病、心肌病及心肌炎以及淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變等

臨床上以腦供血不足癥狀為主輕者：頭暈、眼花、黑蒙、乏力重者：暈厥和抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作心功能不全，心絞痛27PPT學(xué)習(xí)交流病態(tài)竇房結(jié)綜合癥治療病因治療藥物治療

1受體興奮劑，M受體拮抗劑如阿托品安置人工心臟起搏器

嚴(yán)重癥狀、慢—快綜合征(藥物無效)、心電圖>3秒長間歇28PPT學(xué)習(xí)交流28PPT學(xué)習(xí)交流治療對洋地黃等藥物引起者，應(yīng)立即停藥對竇性心動過緩的治療僅限于心率過慢引起頭暈、暈厥、低血壓及心力衰竭者對合并血液動力學(xué)障礙者可選用阿托品或異丙腎上腺素等藥物，無效者可安置心臟起搏器29PPT學(xué)習(xí)交流29PPT學(xué)習(xí)交流

期前收縮又稱過早搏動(簡稱早搏)，是提早出現(xiàn)的異位心搏根據(jù)起搏部位不同可分為房性、房室交界區(qū)性和室性早搏

30PPT學(xué)習(xí)交流期房性期前收縮房室交界區(qū)期前收縮室性期前收縮沖動起源竇房結(jié)以外心房房室交界區(qū)可前向或逆向傳導(dǎo)心室常見人群60%正常人器質(zhì)性心臟病正常人可有最常見正常人各種心臟病患者31PPT學(xué)習(xí)交流房性期前收縮房室交界區(qū)室性期前收縮沖動竇房結(jié)以外心房房室交界

心電圖特點(diǎn)房性期前收縮1、房早P’波提早出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P波不同2、P’-R間期＞0.12S3、QRS波大多與竇性心律的相同4、代償間歇不完全房室交界區(qū)期前收縮1、提前發(fā)生的QRS波，形態(tài)多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代償間歇室性期前收縮1、提前的寬大畸形QRS波群，時限＞0.12秒2、ST段、T波與QRS波主波方向相反3、代償間歇完全32PPT學(xué)習(xí)交流心電圖特點(diǎn)房性1、房早P’波提早出現(xiàn)室早房早交界性早搏室早33PPT學(xué)習(xí)交流室早房早交界性早搏室早33PPT學(xué)習(xí)交流

期前收縮

可見于正常人，往往與精神緊張和吸煙等有關(guān)亦可見于各種心臟病、電解質(zhì)紊亂、心導(dǎo)管檢查服用洋地黃等藥物時輕者可有心跳間歇和停頓感重者引起心悸、氣短、乏力和心絞痛聽診心律不齊、第一心音增強(qiáng)、第二心音減弱或消失34PPT學(xué)習(xí)交流期前收治療偶發(fā)者無需治療發(fā)作頻繁且癥狀明顯或可能誘發(fā)惡性心律失常時，應(yīng)予藥物治療35PPT學(xué)習(xí)交流35PPT學(xué)習(xí)交流治療對急性心肌梗死時出現(xiàn)的室性早搏，可通過連續(xù)心電監(jiān)護(hù)如出現(xiàn)連發(fā)性早搏、多源性室性早搏及早發(fā)室性早搏，可應(yīng)用胺碘酮或利多卡因?qū)ρ蟮攸S引起的頻發(fā)室性早搏，應(yīng)停藥應(yīng)用利尿劑時，應(yīng)警惕由低鉀血癥引起的室性早搏

36PPT學(xué)習(xí)交流36PPT學(xué)習(xí)交流

治療房性期前收縮一般無需治療癥狀明顯者可予β受體阻滯劑、心律平、異搏定等房室交界區(qū)期前收縮

通常無需治療室性期前收縮無器質(zhì)性心臟?。喝コ∫蚝驼T因急性心肌缺血：胺碘酮或利多卡因

可早期用β受體阻滯劑（減少室顫發(fā)生）慢性心臟病變：β受體阻滯劑（降低死亡率）

避免應(yīng)用I類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮37PPT學(xué)習(xí)交流治療房性期前收縮一般無需治療房室交界

陣發(fā)性心動過速

陣發(fā)性心動過速系陣發(fā)出現(xiàn)的快速而規(guī)律的異位心律根據(jù)起搏點(diǎn)位置不同分為：房性、房屋交界區(qū)性及室性陣發(fā)性心動過速

房性、房屋交界區(qū)性陣發(fā)性心動過速統(tǒng)稱為室上性心動過速(SVT)

38PPT學(xué)習(xí)交流陣發(fā)性心動陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）3個或3個以上連續(xù)的室性早搏；心率140～220次/分；不易辨認(rèn)P波，節(jié)律絕對均齊；QRS波形態(tài)一般為室上型39PPT學(xué)習(xí)交流陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）39PPT學(xué)習(xí)交流陣發(fā)性室性心動過速(PVT)3個或3個以上連續(xù)的室性早搏；心率140～220次/分；QRS波時限>0.12秒；若發(fā)現(xiàn)P波，通常與QRS波群無關(guān)，T波與QRS波主波方向相反；可見心室奪獲或室性融合波40PPT學(xué)習(xí)交流陣發(fā)性室性心動過速(PVT)40PPT學(xué)習(xí)交流陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）

可見于健康人亦見于風(fēng)濕性心臟病、預(yù)激綜合征、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥及洋地黃中毒等常見類型：AVNRT、AVRT室性心動過速(VT)

多見于嚴(yán)重而廣泛的心肌病變也見于洋地黃等藥物中毒及心導(dǎo)管檢查41PPT學(xué)習(xí)交流陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）41PPT學(xué)習(xí)交流

陣發(fā)性心動過速具有突然發(fā)作、突然終止的特點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時多有心悸、胸悶和頭暈癥狀一般較少引起顯著的血液動力學(xué)障礙，除非發(fā)作時間長、頻率快或基礎(chǔ)心臟病較嚴(yán)重陣發(fā)性室性心動過速由于心排血量明顯降低，易出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭、低血壓、休克甚至阿—斯綜合征體檢：心率160～220次/分42PPT學(xué)習(xí)交流42PPT學(xué)習(xí)交流室上性心動過速治療急性發(fā)作期：終止發(fā)作1、剌激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩、Valsalva動作等2、藥物：首選腺苷無效改用靜脈維拉帕米、心律平、地爾硫卓洋地黃是伴心功能不全的首選3、食管心房調(diào)搏術(shù)能有效終止發(fā)作4、直流電復(fù)律：血流動力學(xué)障礙者立即電復(fù)律（已使用洋地黃者除外）預(yù)防復(fù)發(fā)：取決于發(fā)作頻繁程度及嚴(yán)重性藥物首選長效鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、洋地黃等導(dǎo)管消融術(shù)可根治43PPT學(xué)習(xí)交流室上性心動過速治療急性發(fā)作期：終止發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)：取決于發(fā)室性心動過速治療終止室速發(fā)作：1、無血流動力學(xué)障礙者：首選--胺碘酮靜脈注射無效--直流電復(fù)律2、有血流動力學(xué)障礙者：電復(fù)律（洋地黃中毒除外）預(yù)防復(fù)發(fā)：治療病因，避免誘因1、胺碘酮、β受體阻滯劑：降低AMI后猝死發(fā)生率2、維拉帕米可用于“維拉帕米敏感室速”患者3、藥物與ICD合用：復(fù)發(fā)性心動過速44PPT學(xué)習(xí)交流室性心動過速治療終止室速發(fā)作：44PPT學(xué)習(xí)交流

撲動與顫動

異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出沖動時，頻率超過陣發(fā)性心動過速形成撲動和顫動

根據(jù)異位起搏點(diǎn)不同分為：

心房撲動與顫動(簡稱房撲、房顫)

心室撲動與顫動(簡稱室撲、室顫)45PPT學(xué)習(xí)交流撲動與顫房撲（Atrialflutter）

ECG：

P波消失，代之以240～350次/分、形態(tài)、間隔、振幅絕對規(guī)則的F波；

QRS波群多為室上型，房室傳導(dǎo)比例多為2：1～4：146PPT學(xué)習(xí)交流房撲（Atrialflutter）46PPT學(xué)習(xí)交房顫（Atrial

fibrillation

）

ECG：

P波消失，代之以350～600次/分、形態(tài)、間隔及振幅絕對不規(guī)則的f波；

QRS波群多呈室上型；

R—R間隔絕對不等，通常100～160次/min47PPT學(xué)習(xí)交流房顫（Atrialfibrillation）47PP房撲和房顫多見于器質(zhì)性心臟病如風(fēng)濕性心臟病、心肌病和冠心病等；亦見于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、洋地黃中毒等可引起心悸、胸悶等，如果發(fā)作時心室率過快或原有心臟病嚴(yán)重者，可導(dǎo)致心絞痛、急性左心衰竭或休克心房栓子脫落可致體循環(huán)栓塞以腦栓塞常見48PPT學(xué)習(xí)交流房撲和房顫48PPT學(xué)習(xí)交流房撲和房顫房撲發(fā)作時，如果撲動波與下傳的QRS波群關(guān)系不變，則第一心音強(qiáng)度亦恒定不變房顫發(fā)作時，體檢心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等,脈搏短絀49PPT學(xué)習(xí)交流房撲和房顫49PPT學(xué)習(xí)交流房撲----治療藥物治療

胺碘酮、洋地黃、鈣拮抗劑或β阻滯劑

——以減慢房撲時的心室率若心房撲動持續(xù)存在，可試用IA和IC類藥物以恢復(fù)竇性心律和預(yù)防復(fù)發(fā)

小劑量200mg/d胺碘酮也可預(yù)防復(fù)發(fā)射頻導(dǎo)管消融

典型房撲，成功率達(dá)90%～100%，為首選50PPT學(xué)習(xí)交流房撲----治療藥物治療50PPT學(xué)習(xí)交流房撲----治療直流電復(fù)律

如果房撲患者有嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙或心衰，應(yīng)立即給予同步直流電復(fù)律（50J）；

若電復(fù)律引起房顫，可用較高的能量再次作電復(fù)律以求恢復(fù)竇性心律，或據(jù)臨床情況，不予處理少數(shù)患者在恢復(fù)竇律即刻有發(fā)生血栓栓塞的可能51PPT學(xué)習(xí)交流房撲----治療直流電復(fù)律51PPT學(xué)習(xí)交流房顫----治療（一）急性房顫

包括初次發(fā)作、24～48小時內(nèi)治療目標(biāo)：減慢快速的心室率（1）靜脈注射II、IV類；必要時加用洋地黃（2）心衰與低血壓者忌用II、IV類（3）合并WPW者：禁用洋地黃、II、IV類，用III類胺碘酮（4）藥復(fù)律無效者：用電復(fù)律52PPT學(xué)習(xí)交流房顫----治療（一）急性房顫52PPT學(xué)習(xí)交流房顫----治療（二）慢性房顫1、陣發(fā)性同急性，適合病例推薦導(dǎo)管消融2、持續(xù)性藥物復(fù)律或電復(fù)律

控制心率+預(yù)防血栓

3、永久性慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效者藥物控制心室率：首選β受體阻滯劑、CCB、地高辛預(yù)防血栓53PPT學(xué)習(xí)交流房顫----治療（二）慢性房顫53PPT學(xué)習(xí)交流房顫----預(yù)防栓塞并發(fā)癥

首選華法林，INR維持在2.0-3.0NOAC達(dá)比加群等

急性房顫復(fù)律前不需抗凝治療，否則接受3周華法林治療，轉(zhuǎn)復(fù)后再治療3-4周

緊急復(fù)律前用肝素54PPT學(xué)習(xí)交流房顫----預(yù)防栓塞并發(fā)癥首選華法林，INR維持在2心室撲動（室撲，Ventricularflutter）ECG：連續(xù)出現(xiàn)的畸形QRS波群，呈正弦波曲線；

時限在0.12秒以上，無法分開QRS與T波，也無法明確為

負(fù)向波或?yàn)檎虿ǎ?/p>

QRS波頻率常為180～250次/分，有時可低到150次/分，或

高達(dá)300次/分；

P波看不到，QRS波之間無等電位線；

55PPT學(xué)習(xí)交流心室撲動（室撲，Ventricularflutter）5心室顫動（室顫,Ventricularfibrillation）

ECG：P波及QRS-T波消失，代之以形態(tài)和振幅均不規(guī)則的顫動波；顫動波形態(tài)極不一致；顫動波之間無等電位線；顫動波的頻率不等，多在250～500次/分范圍，很慢的顫動波預(yù)示著心臟停搏即將發(fā)生56PPT學(xué)習(xí)交流心室顫動（室顫,Ventricularfibrill心室撲動與顫動

心室撲動與顫動是心源性猝死的原因之一患者突然意識喪失、四肢抽搐查體：脈搏消失、血壓下降為零、心音消失，繼而

呼吸停止57PPT學(xué)習(xí)交流心室撲動與顫動57PPT學(xué)習(xí)交流心室撲動與顫動室顫與室撲見于許多疾患的終末期如冠心病、心肌病，心肌缺氧及藥物中毒等

射血分?jǐn)?shù)低、室壁運(yùn)動異常、有心衰病史、心肌梗死史（陳舊性）、室性心律失常者，室顫與室撲難以復(fù)蘇，

死亡率高58PPT學(xué)習(xí)交流心室撲動與顫動58PPT學(xué)習(xí)交流心室撲動與顫動治療立即進(jìn)行非同步直流電除顫

同時做好心肺復(fù)蘇（CPR）的準(zhǔn)備

如果已恢復(fù)竇性心律，但循環(huán)衰竭、血壓低，應(yīng)繼

續(xù)胸外按壓及人工通氣，并連續(xù)心電監(jiān)測以防

心律失常復(fù)發(fā)遵循基本生命支持和進(jìn)一步循環(huán)支持的原則

59PPT學(xué)習(xí)交流心室撲動與顫動59PPT學(xué)習(xí)交流房室傳導(dǎo)阻滯沖動從心房到心室的傳導(dǎo)異常

第一度房室傳導(dǎo)阻滯

第二度房室傳導(dǎo)阻滯

第三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)時間延長部分沖動受阻不能下傳心室房室傳導(dǎo)完全受阻60PPT學(xué)習(xí)交流房室傳導(dǎo)阻滯沖動從心房到心室的傳導(dǎo)異常第一度

房室傳導(dǎo)延長，PR間期＞0.20秒PR間期恒定不變，P波呈比例脫落全部P波不能下傳，P波與QRS波無固定關(guān)系PR間期進(jìn)行性延長，直至一個P波不能下傳61PPT學(xué)習(xí)交流房室傳導(dǎo)延長，PR間期＞0.20秒PR間期恒定不變，

房室傳導(dǎo)阻滯

多見于冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎和洋地黃中毒等第一度房室傳導(dǎo)阻滯多無癥狀聽診第一心音減弱第二度房室傳導(dǎo)阻滯在心室率慢時可引起心悸、頭暈及胸悶等癥狀聽診除有心臟病雜音外，心律不規(guī)則第三度房室傳導(dǎo)阻滯，與心室率和伴隨疾病有關(guān)

輕者可無癥狀或感頭暈、心悸、弊氣等重者可引起暈厥、抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作聽診心律慢而規(guī)則，約30～50次/分

62PPT學(xué)習(xí)交流

房室傳導(dǎo)阻滯治療

第一度AVB無需特殊治療

第二度AVB密切觀察

當(dāng)心室率＜

40分/分時，可試用阿托品或異丙腎上腺素

第二度Ⅱ型AVB,上述藥物治療的同時，應(yīng)做好安置人工心臟起搏器的準(zhǔn)備63PPT學(xué)習(xí)交流房

房室傳導(dǎo)阻滯治療第三度AVB

如QRS波群時限＜0.12秒；心室率＞40次/分；無明顯血液動

力學(xué)障礙，可嚴(yán)密觀察，暫不處理

如心室率＜40次/分且合并血液動力學(xué)障礙時，可予異丙腎上

腺素稀釋后靜脈滴注，必要時安置臨時心臟起搏器；密切監(jiān)護(hù)心率和血壓等，注意有無心力衰竭，嚴(yán)防阿一斯綜合征發(fā)作64PPT學(xué)習(xí)交流房

房室傳導(dǎo)阻滯治療

第三度AVB

對合并室早者應(yīng)注意警惕發(fā)生室性心動過速或心室顫動，如出現(xiàn)心臟停搏，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇急性發(fā)作的第三度房室傳導(dǎo)阻滯在藥物治療一周后仍不恢復(fù)者，若合并嚴(yán)重的血液動力學(xué)障礙，應(yīng)考慮安置永久性心臟起搏器

65PPT學(xué)習(xí)交流房

心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

指希氏束分叉以下的傳導(dǎo)阻滯一般分為左、右束支及左束支前和后分支傳導(dǎo)阻滯心臟聽診無特異性發(fā)現(xiàn)66PPT學(xué)習(xí)交流心室完全性右束支阻滯（CRBBB）

ECG：①

QRS波群時限>0.12秒，②V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR’型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波窄高，S波寬，③T波與QRS波群主波方向相反，ST-T改變67PPT學(xué)習(xí)交流完全性右束支阻滯（CRBBB）67PPT學(xué)習(xí)交流完全性左束支阻滯（CLBBB）ECG：①

QRS波群時限>0.12

秒，②V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS波，

V5、V6導(dǎo)聯(lián)及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波增寬、有切跡③T波與QRS波群主波方向相反，ST-T改變

68PPT學(xué)習(xí)交流完全性左束支阻滯（CLBBB）68PPT學(xué)習(xí)交流左前分支阻滯（leftanteriorfascicularblock,LAFB）

左前分支細(xì)長，易發(fā)生傳導(dǎo)障礙，主要變化在前額面

ECG：①心電軸左偏在-30°～-90°，以等于或超過-45°有較肯定的

診斷價值；②II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，III導(dǎo)聯(lián)S波大于II導(dǎo)聯(lián)S波；I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波大于I導(dǎo)聯(lián)的R波；③QRS時間正常或輕度延長，但<0.12s69PPT學(xué)習(xí)交流左前分支阻滯（leftanteriorfascicula左后分支阻滯（leftposteriorfascicularblock，LPFB）

左后分支粗，具有雙重血液供應(yīng)，故比較少見，僅在額面上具有特征性改變

ECG：

①心電軸右偏在+90°～+180°，以超過+120°有較肯定的診斷

價值；②I、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，且q波時限<0.025s；III導(dǎo)聯(lián)R波大于II導(dǎo)聯(lián)R波；③QRS時間<0.12s

70PPT學(xué)習(xí)交流左后分支阻滯（leftposteriorfascicul

心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯治療慢性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，如為單一束支或雙束支病變且無明顯癥狀者，無需治療，囑其定期隨診復(fù)查急性前壁心肌梗死發(fā)生雙分支、三分支阻滯，常示梗塞范圍較大，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，酌情作好安置臨時起搏器的準(zhǔn)備慢性雙分支、三分支阻滯，伴有暈厥或Adams—Stroke綜合征發(fā)作者，則應(yīng)及早考慮心臟起搏器治療71PPT學(xué)習(xí)交流心室

常用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用I類

IA奎尼丁??

IB利多卡因/苯妥英鈉/美西律

IC普羅帕酮II類β受體阻滯劑III類胺碘酮IV類維拉帕米

/地爾硫卓其他洋地黃、阿托品、異丙腎上腺素72PPT學(xué)習(xí)交流常用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)利多卡因50mg~100mg，稀釋后IV10~30min后重復(fù)一次負(fù)荷量1~4mg/min持續(xù)24~72小時73PPT學(xué)習(xí)交流利多卡因50mg~100mg，稀釋后IV73普羅帕酮（心律平）

靜注:

35~70mg/次,>5min

15

min后可重復(fù)

,最多3次

靜滴:

1~1.5mg/min口服:

0.1~0.2，

tid74PPT學(xué)習(xí)交流普羅帕酮（心律平）靜注:35~70mg/美托洛爾（倍他樂克）靜注：1mg/次，>5min畢

，10min后可重復(fù)總量5

~

10mg/24h口服：25mg～

50mg，Bid

75PPT學(xué)習(xí)交流美托洛爾（倍他樂克）75PPT學(xué)習(xí)交流胺碘酮（可達(dá)龍）針劑：負(fù)荷：150mg緩慢iv，10~15min后可重復(fù)

繼以：1mg/miniv--gtt,6h維持：0.5mg/miniv--gtt，一般不超過3～4天24h總量最大可達(dá)2.2g，一般不超過1.2g

76PPT學(xué)習(xí)交流胺碘酮（可達(dá)龍）76PPT學(xué)習(xí)交流胺碘酮（可達(dá)龍）

片劑：負(fù)荷：0.2，3次/天，5～7天

0.2，2次/天，5～7天維持：0.1--0.3，1次/天可在靜脈使用當(dāng)天就開始口服77PPT學(xué)習(xí)交流胺碘酮（可達(dá)龍）77PPT學(xué)習(xí)交流維拉帕米(異搏定)靜注：5mg/次（稀釋后）10min畢，

15~30min后可重復(fù)一次口服：40~80mg，tid78PPT學(xué)習(xí)交流維拉帕米(異搏定)78PPT學(xué)習(xí)交流洋地黃靜注：西地蘭，0.2~0.4mg,稀釋后iv，15~20min后可重復(fù)1~2次口服：地高辛，0.125~0.25mg,qd79PPT學(xué)習(xí)交流洋地黃79PPT學(xué)習(xí)交流阿托品口服：0.3～0.6mg，2～6h/次靜注：1～2mg，1～2h/次（緊急情況）80PPT學(xué)習(xí)交流阿托品80PPT學(xué)習(xí)交流異丙腎上腺素1mg+5%GS250～500ml靜滴，1～2ug/min81PPT學(xué)習(xí)交流異丙腎上腺素81PPT學(xué)習(xí)交流謝謝!82PPT學(xué)習(xí)交流謝謝!82PPT學(xué)習(xí)交流

常見心律失常的識別和處理心內(nèi)科

83PPT學(xué)習(xí)交流1PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的臨床意義

心律失常的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異極大有的心律失常無任何癥狀，無重要臨床意義有的則對健康狀況或生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響、甚至危及生命，具有重要的臨床意義84PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的臨床意義心律失常的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異極大2

基本概念

當(dāng)心電激動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)時間和途徑等一項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生異常時稱為心律失常

85PPT學(xué)習(xí)交流基本概念

分類方法

按發(fā)生機(jī)制沖動形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動沖動傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯

2、折返（reentry）

86PPT學(xué)習(xí)交流

分類方法按異位心律與竇性心律的關(guān)系

主動性早搏、心動過速、撲動、顫動被動性逸搏、逸搏心律87PPT學(xué)習(xí)交流分類方法5PPT學(xué)分類方法按發(fā)生時心率快慢分類

快速性心律失常緩慢性心律失常按發(fā)生部位

竇性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常88PPT學(xué)習(xí)交流分類方法6PPT學(xué)習(xí)交流

臨床上，通常按照心律失常的發(fā)生部位結(jié)合心率快慢進(jìn)行分類，以便于對心律失常進(jìn)行治療89PPT學(xué)習(xí)交流7PPT學(xué)習(xí)交流沖動起源異常竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏異位心律自動異位心律被動性異位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）病理性：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯（第一度、第二度、第三度）沖動傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室分離房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類型的預(yù)激綜合征1、期前收縮：

房性、交界性、室性2、陣發(fā)性心動過速：

室上性、室性3、撲動和顫動：

心房、心室心律失常分類90PPT學(xué)習(xí)交流沖動起源異常竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏異位心律自動心律失常的原因器質(zhì)性心臟病缺血、缺氧、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常91PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的原因器質(zhì)性心臟病9PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的癥狀主要取決于心律失常類型心率快慢基礎(chǔ)心臟病嚴(yán)重程度92PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的癥狀主要取決于10PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的診斷方法

根據(jù)心律失常發(fā)作時心電圖作出診斷

明確心率、節(jié)律、起止特點(diǎn)、持續(xù)時間和伴隨癥狀等必要時可行希氏束電圖、心腔內(nèi)電圖等心內(nèi)電生理檢查確診93PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的診斷方法

根據(jù)心律失常發(fā)作時心電圖作出診斷心律失常的診斷方法

臨床常用的心律失常檢查手段心電圖動態(tài)心電圖（Holter）食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查94PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的診斷方法臨床常用的心律失常檢查手段12PPT學(xué)習(xí)心律失常治療的必要性

對于無臨床癥狀或無惡性心律失常潛在危險(xiǎn)的病人，沒有必要盲目地采取某種治療手段，而應(yīng)是首先解除其思想顧慮同時囑其定期檢查

對于那些有癥狀，但對血流動力學(xué)無明顯影響的心律失常應(yīng)當(dāng)是在解除思想顧慮的同時，給予小劑量的抗焦慮、鎮(zhèn)靜劑及抗心律失常藥物

對于血流動力學(xué)影響明顯甚至危及生命的心律失常應(yīng)不失適機(jī)地采取最佳的治療手段，及時終止其發(fā)作、預(yù)防再發(fā)

95PPT學(xué)習(xí)交流心律失常治療的必要性對于無臨床癥狀或無惡性心律心律失常的治療方法一、病因治療二、針對心律失常本身治療藥物治療抗心律失常藥物等電學(xué)方法：電復(fù)律、除顫、

超速抑制、適時早搏刺激、起搏器、ICD導(dǎo)管消融：射頻、超聲、微波、激光、冷凍等機(jī)械方法：頸動脈竇按摩、眼球按壓、冷水刺激、Valsalva動作等手術(shù)治療96PPT學(xué)習(xí)交流心律失常的治療方法一、病因治療14PPT學(xué)習(xí)交流

竇性心律失常

竇性心律者頻率過快、過慢或節(jié)律不規(guī)則時，稱為竇性心律失常

常見的竇性心律失常有：

竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

97PPT學(xué)習(xí)交流竇性心律

竇性心動過速

ECG：竇性心律，心率≥100次/分98PPT學(xué)習(xí)交流16PPT學(xué)習(xí)交流

竇性心動過速臨床常見生理性活動、吸煙、飲酒、情緒激動病理性發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物如阿托品和腎上腺素等患者除心悸外無其它明顯癥狀治療一般不需治療

首先針對病因，尋找和去除誘因，并予對癥處理必要時可酌予鎮(zhèn)靜劑，或?受體阻滯劑如倍他樂克等99PPT學(xué)習(xí)交流17PPT學(xué)習(xí)交流

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

(SickSinusSyndrome,SSS)

由竇房結(jié)及其周圍組織病變導(dǎo)致竇房結(jié)起搏及傳導(dǎo)功能減退，引起一系列心律失常的綜合癥

按心電圖分為：心動過緩型

雙結(jié)病變型

慢—快綜合癥型全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙型

100PPT學(xué)習(xí)交流病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

(SickSinusS

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

ECG

1.持續(xù)而顯著的竇緩（＜

50次/分）

2.竇性停搏或竇房阻滯

3.竇房阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯同時出現(xiàn)

101PPT學(xué)習(xí)交流

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

ECG

4.全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯同時出現(xiàn)

5.心動過緩—心動過速（慢—快）綜合征

6.緩慢室率的房顫，交界區(qū)性逸搏心律102PPT學(xué)習(xí)交流病態(tài)

竇性心動過緩

(SinusBradycardia)ECG：竇性心律，心率＜60次/分

103PPT學(xué)習(xí)交流21PPT學(xué)習(xí)交流

竇性停搏

(sinuspause)

ECG：竇房結(jié)于一個或多個心動周期中不產(chǎn)生沖動；

很長一段時間無P波，其后可現(xiàn)異位節(jié)律點(diǎn)的逸搏

104PPT學(xué)習(xí)交流竇性停搏

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

動態(tài)心電圖

(Holter)

1.24h總竇性心率減少

2.24h竇性平均心率減慢,＜60次/分

3.反復(fù)出現(xiàn)>2.0～2.5S長間歇

105PPT學(xué)習(xí)交流病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

食管心電生理檢查

1.竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT)>1520～2000ms

校正的SNRT>525ms2.竇房傳導(dǎo)時間（SACT)>160ms

106PPT學(xué)習(xí)交流病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

竇性心動過緩

常見于運(yùn)動員、老人、顱內(nèi)壓增高及某些器質(zhì)性心臟病人輕者無明顯癥狀，心率過慢時可引起頭暈、胸悶和心悸107PPT學(xué)習(xí)交流竇性心動過緩2

竇性停搏常見于竇房結(jié)功能低下、洋地黃等藥物中毒及高鉀血癥等輕者可無癥狀或僅感心悸重者如停搏時間過長，可致眩暈、昏厥甚至猝死

108PPT學(xué)習(xí)交流

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥常見病因包括：冠心病、心肌病及心肌炎以及淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變等

臨床上以腦供血不足癥狀為主輕者：頭暈、眼花、黑蒙、乏力重者：暈厥和抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作心功能不全，心絞痛109PPT學(xué)習(xí)交流病態(tài)竇房結(jié)綜合癥治療病因治療藥物治療

1受體興奮劑，M受體拮抗劑如阿托品安置人工心臟起搏器

嚴(yán)重癥狀、慢—快綜合征(藥物無效)、心電圖>3秒長間歇110PPT學(xué)習(xí)交流28PPT學(xué)習(xí)交流治療對洋地黃等藥物引起者，應(yīng)立即停藥對竇性心動過緩的治療僅限于心率過慢引起頭暈、暈厥、低血壓及心力衰竭者對合并血液動力學(xué)障礙者可選用阿托品或異丙腎上腺素等藥物，無效者可安置心臟起搏器111PPT學(xué)習(xí)交流29PPT學(xué)習(xí)交流

期前收縮又稱過早搏動(簡稱早搏)，是提早出現(xiàn)的異位心搏根據(jù)起搏部位不同可分為房性、房室交界區(qū)性和室性早搏

112PPT學(xué)習(xí)交流期房性期前收縮房室交界區(qū)期前收縮室性期前收縮沖動起源竇房結(jié)以外心房房室交界區(qū)可前向或逆向傳導(dǎo)心室常見人群60%正常人器質(zhì)性心臟病正常人可有最常見正常人各種心臟病患者113PPT學(xué)習(xí)交流房性期前收縮房室交界區(qū)室性期前收縮沖動竇房結(jié)以外心房房室交界

心電圖特點(diǎn)房性期前收縮1、房早P’波提早出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P波不同2、P’-R間期＞0.12S3、QRS波大多與竇性心律的相同4、代償間歇不完全房室交界區(qū)期前收縮1、提前發(fā)生的QRS波，形態(tài)多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代償間歇室性期前收縮1、提前的寬大畸形QRS波群，時限＞0.12秒2、ST段、T波與QRS波主波方向相反3、代償間歇完全114PPT學(xué)習(xí)交流心電圖特點(diǎn)房性1、房早P’波提早出現(xiàn)室早房早交界性早搏室早115PPT學(xué)習(xí)交流室早房早交界性早搏室早33PPT學(xué)習(xí)交流

期前收縮

可見于正常人，往往與精神緊張和吸煙等有關(guān)亦可見于各種心臟病、電解質(zhì)紊亂、心導(dǎo)管檢查服用洋地黃等藥物時輕者可有心跳間歇和停頓感重者引起心悸、氣短、乏力和心絞痛聽診心律不齊、第一心音增強(qiáng)、第二心音減弱或消失116PPT學(xué)習(xí)交流期前收治療偶發(fā)者無需治療發(fā)作頻繁且癥狀明顯或可能誘發(fā)惡性心律失常時，應(yīng)予藥物治療117PPT學(xué)習(xí)交流35PPT學(xué)習(xí)交流治療對急性心肌梗死時出現(xiàn)的室性早搏，可通過連續(xù)心電監(jiān)護(hù)如出現(xiàn)連發(fā)性早搏、多源性室性早搏及早發(fā)室性早搏，可應(yīng)用胺碘酮或利多卡因?qū)ρ蟮攸S引起的頻發(fā)室性早搏，應(yīng)停藥應(yīng)用利尿劑時，應(yīng)警惕由低鉀血癥引起的室性早搏

118PPT學(xué)習(xí)交流36PPT學(xué)習(xí)交流

治療房性期前收縮一般無需治療癥狀明顯者可予β受體阻滯劑、心律平、異搏定等房室交界區(qū)期前收縮

通常無需治療室性期前收縮無器質(zhì)性心臟病：去除病因和誘因急性心肌缺血：胺碘酮或利多卡因

可早期用β受體阻滯劑（減少室顫發(fā)生）慢性心臟病變：β受體阻滯劑（降低死亡率）

避免應(yīng)用I類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮119PPT學(xué)習(xí)交流治療房性期前收縮一般無需治療房室交界

陣發(fā)性心動過速

陣發(fā)性心動過速系陣發(fā)出現(xiàn)的快速而規(guī)律的異位心律根據(jù)起搏點(diǎn)位置不同分為：房性、房屋交界區(qū)性及室性陣發(fā)性心動過速

房性、房屋交界區(qū)性陣發(fā)性心動過速統(tǒng)稱為室上性心動過速(SVT)

120PPT學(xué)習(xí)交流陣發(fā)性心動陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）3個或3個以上連續(xù)的室性早搏；心率140～220次/分；不易辨認(rèn)P波，節(jié)律絕對均齊；QRS波形態(tài)一般為室上型121PPT學(xué)習(xí)交流陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）39PPT學(xué)習(xí)交流陣發(fā)性室性心動過速(PVT)3個或3個以上連續(xù)的室性早搏；心率140～220次/分；QRS波時限>0.12秒；若發(fā)現(xiàn)P波，通常與QRS波群無關(guān)，T波與QRS波主波方向相反；可見心室奪獲或室性融合波122PPT學(xué)習(xí)交流陣發(fā)性室性心動過速(PVT)40PPT學(xué)習(xí)交流陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）

可見于健康人亦見于風(fēng)濕性心臟病、預(yù)激綜合征、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥及洋地黃中毒等常見類型：AVNRT、AVRT室性心動過速(VT)

多見于嚴(yán)重而廣泛的心肌病變也見于洋地黃等藥物中毒及心導(dǎo)管檢查123PPT學(xué)習(xí)交流陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）41PPT學(xué)習(xí)交流

陣發(fā)性心動過速具有突然發(fā)作、突然終止的特點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時多有心悸、胸悶和頭暈癥狀一般較少引起顯著的血液動力學(xué)障礙，除非發(fā)作時間長、頻率快或基礎(chǔ)心臟病較嚴(yán)重陣發(fā)性室性心動過速由于心排血量明顯降低，易出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭、低血壓、休克甚至阿—斯綜合征體檢：心率160～220次/分124PPT學(xué)習(xí)交流42PPT學(xué)習(xí)交流室上性心動過速治療急性發(fā)作期：終止發(fā)作1、剌激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩、Valsalva動作等2、藥物：首選腺苷無效改用靜脈維拉帕米、心律平、地爾硫卓洋地黃是伴心功能不全的首選3、食管心房調(diào)搏術(shù)能有效終止發(fā)作4、直流電復(fù)律：血流動力學(xué)障礙者立即電復(fù)律（已使用洋地黃者除外）預(yù)防復(fù)發(fā)：取決于發(fā)作頻繁程度及嚴(yán)重性藥物首選長效鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、洋地黃等導(dǎo)管消融術(shù)可根治125PPT學(xué)習(xí)交流室上性心動過速治療急性發(fā)作期：終止發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)：取決于發(fā)室性心動過速治療終止室速發(fā)作：1、無血流動力學(xué)障礙者：首選--胺碘酮靜脈注射無效--直流電復(fù)律2、有血流動力學(xué)障礙者：電復(fù)律（洋地黃中毒除外）預(yù)防復(fù)發(fā)：治療病因，避免誘因1、胺碘酮、β受體阻滯劑：降低AMI后猝死發(fā)生率2、維拉帕米可用于“維拉帕米敏感室速”患者3、藥物與ICD合用：復(fù)發(fā)性心動過速126PPT學(xué)習(xí)交流室性心動過速治療終止室速發(fā)作：44PPT學(xué)習(xí)交流

撲動與顫動

異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出沖動時，頻率超過陣發(fā)性心動過速形成撲動和顫動

根據(jù)異位起搏點(diǎn)不同分為：

心房撲動與顫動(簡稱房撲、房顫)

心室撲動與顫動(簡稱室撲、室顫)127PPT學(xué)習(xí)交流撲動與顫房撲（Atrialflutter）

ECG：

P波消失，代之以240～350次/分、形態(tài)、間隔、振幅絕對規(guī)則的F波；

QRS波群多為室上型，房室傳導(dǎo)比例多為2：1～4：1128PPT學(xué)習(xí)交流房撲（Atrialflutter）46PPT學(xué)習(xí)交房顫（Atrial

fibrillation

）

ECG：

P波消失，代之以350～600次/分、形態(tài)、間隔及振幅絕對不規(guī)則的f波；

QRS波群多呈室上型；

R—R間隔絕對不等，通常100～160次/min129PPT學(xué)習(xí)交流房顫（Atrialfibrillation）47PP房撲和房顫多見于器質(zhì)性心臟病如風(fēng)濕性心臟病、心肌病和冠心病等；亦見于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、洋地黃中毒等可引起心悸、胸悶等，如果發(fā)作時心室率過快或原有心臟病嚴(yán)重者，可導(dǎo)致心絞痛、急性左心衰竭或休克心房栓子脫落可致體循環(huán)栓塞以腦栓塞常見130PPT學(xué)習(xí)交流房撲和房顫48PPT學(xué)習(xí)交流房撲和房顫房撲發(fā)作時，如果撲動波與下傳的QRS波群關(guān)系不變，則第一心音強(qiáng)度亦恒定不變房顫發(fā)作時，體檢心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等,脈搏短絀131PPT學(xué)習(xí)交流房撲和房顫49PPT學(xué)習(xí)交流房撲----治療藥物治療

胺碘酮、洋地黃、鈣拮抗劑或β阻滯劑

——以減慢房撲時的心室率若心房撲動持續(xù)存在，可試用IA和IC類藥物以恢復(fù)竇性心律和預(yù)防復(fù)發(fā)

小劑量200mg/d胺碘酮也可預(yù)防復(fù)發(fā)射頻導(dǎo)管消融

典型房撲，成功率達(dá)90%～100%，為首選132PPT學(xué)習(xí)交流房撲----治療藥物治療50PPT學(xué)習(xí)交流房撲----治療直流電復(fù)律

如果房撲患者有嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙或心衰，應(yīng)立即給予同步直流電復(fù)律（50J）；

若電復(fù)律引起房顫，可用較高的能量再次作電復(fù)律以求恢復(fù)竇性心律，或據(jù)臨床情況，不予處理少數(shù)患者在恢復(fù)竇律即刻有發(fā)生血栓栓塞的可能133PPT學(xué)習(xí)交流房撲----治療直流電復(fù)律51PPT學(xué)習(xí)交流房顫----治療（一）急性房顫

包括初次發(fā)作、24～48小時內(nèi)治療目標(biāo)：減慢快速的心室率（1）靜脈注射II、IV類；必要時加用洋地黃（2）心衰與低血壓者忌用II、IV類（3）合并WPW者：禁用洋地黃、II、IV類，用III類胺碘酮（4）藥復(fù)律無效者：用電復(fù)律134PPT學(xué)習(xí)交流房顫----治療（一）急性房顫52PPT學(xué)習(xí)交流房顫----治療（二）慢性房顫1、陣發(fā)性同急性，適合病例推薦導(dǎo)管消融2、持續(xù)性藥物復(fù)律或電復(fù)律

控制心率+預(yù)防血栓

3、永久性慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效者藥物控制心室率：首選β受體阻滯劑、CCB、地高辛預(yù)防血栓135PPT學(xué)習(xí)交流房顫----治療（二）慢性房顫53PPT學(xué)習(xí)交流房顫----預(yù)防栓塞并發(fā)癥

首選華法林，INR維持在2.0-3.0NOAC達(dá)比加群等

急性房顫復(fù)律前不需抗凝治療，否則接受3周華法林治療，轉(zhuǎn)復(fù)后再治療3-4周

緊急復(fù)律前用肝素136PPT學(xué)習(xí)交流房顫----預(yù)防栓塞并發(fā)癥首選華法林，INR維持在2心室撲動（室撲，Ventricularflutter）ECG：連續(xù)出現(xiàn)的畸形QRS波群，呈正弦波曲線；

時限在0.12秒以上，無法分開QRS與T波，也無法明確為

負(fù)向波或?yàn)檎虿ǎ?/p>

QRS波頻率常為180～250次/分，有時可低到150次/分，或

高達(dá)300次/分；

P波看不到，QRS波之間無等電位線；

137PPT學(xué)習(xí)交流心室撲動（室撲，Ventricularflutter）5心室顫動（室顫,Ventricularfibrillation）

ECG：P波及QRS-T波消失，代之以形態(tài)和振幅均不規(guī)則的顫動波；顫動波形態(tài)極不一致；顫動波之間無等電位線；顫動波的頻率不等，多在250～500次/分范圍，很慢的顫動波預(yù)示著心臟停搏即將發(fā)生1