橋本腦病-傅佳課件

橋本腦病

（Hashimoto’sEncephalopathy，HE）安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科傅佳

2概述概念流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后2概述概念3一、概念1966年Brain等報(bào)道一病例患者，男，49歲，主要表現(xiàn)為波動(dòng)性意識(shí)障礙、幻覺(jué)、認(rèn)知功能損害和卒中樣發(fā)作。既往有橋本甲狀腺炎輔助檢查：甲功（T3\T4）低于正常，血抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)和抗甲狀腺微粒體抗體(anti-M)明顯增高，腦脊液蛋白增高。經(jīng)激素和甲狀腺素治療好轉(zhuǎn)。BrainL,JellinekEH,BallKL.Hashimoto,sdiseaseandencephalopathy.JLancet,1966,2:512-514.3一、概念1966年Brain等報(bào)道一病例BrainL,4一、概念此后，有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽(yáng)性的激素敏感的腦病被稱為——

橋本腦?。℉ashimoto’sEncephalopathy，HE）

其他的稱謂：橋本甲狀腺炎相關(guān)腦病(encephalopathyassociatedwithHashimoto’sthyroiditis)伴有自身免疫性甲狀腺炎的、對(duì)激素敏感的腦病（steroid-responsiveencephalopathyassociatedwithautoim-munethyroiditis，SREAT)4一、概念此后，有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽(yáng)性的5一、概念“橋本腦病”特點(diǎn)：

與自免疫性甲狀腺疾病相關(guān)的腦病臨床表現(xiàn)多樣（癲癇、卒中、精神異常等，緩解-復(fù)發(fā)、進(jìn)展性病程）甲狀腺功能可為正常、亢進(jìn)或低下，以血中抗甲狀腺抗體增高為特征對(duì)激素敏感，應(yīng)用腎上腺皮層激素后有顯著治療效果5一、概念與自免疫性甲狀腺疾病相關(guān)的腦病臨床表現(xiàn)多樣（癲癇6二、流行病學(xué)患病率：2.1/100000全世界共報(bào)道一百余例，最大的病例報(bào)道來(lái)自梅歐醫(yī)院（20例）發(fā)病年齡：9-86歲（平均45-55歲）男女比例：1:5，兒童病例中性別分布不明顯沒(méi)有家族性橋本腦病的報(bào)道可以合并其它自身免疫?。ㄈ鏢LE、1型糖尿病等）FerracciF,BertiatoG,MorettoG.Hashimoto,sencephalopathy:epidemiologicdataandpathogeneticconsiderations.JNeurolSci2004,217(2):165-8.ChongJY,RowlandLP,UtigerRD.Hashimotoencephalopathy:syndromeormyth?ArchNeurol2003;60:164.

6二、流行病學(xué)患病率：2.1/100000Ferracci7三、發(fā)病機(jī)制自身免疫性疾病支持點(diǎn)伴有自身免疫性甲狀腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗體，腦脊液表現(xiàn)激素治療效果好7三、發(fā)病機(jī)制自身免疫性疾病8三、發(fā)病機(jī)制關(guān)于發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)（1）自身免疫介導(dǎo)的CNS血管炎。有學(xué)者認(rèn)為，HE是復(fù)發(fā)性ADEM，自身免疫的靶點(diǎn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞。支持點(diǎn)：病理可見(jiàn)血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)支持該學(xué)說(shuō)。不支持點(diǎn)：病理淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)通常較輕，且血管炎常致局灶性病灶而HE多為彌漫性腦病。8三、發(fā)病機(jī)制關(guān)于發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)（1）9三、發(fā)病機(jī)制關(guān)于發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)（2）抗神經(jīng)元自身抗體學(xué)說(shuō)假說(shuō)：腦和甲狀腺有相同的自身抗原，某抗體作用于其共同抗原。支持點(diǎn)：HE的彌漫性腦損害。不支持點(diǎn)：部分HE患者為局灶性腦損害，沒(méi)有找到抗神經(jīng)元自身抗體。9三、發(fā)病機(jī)制關(guān)于發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)（2）10四、病理僅有少數(shù)活檢或尸檢的個(gè)案報(bào)道炎性反應(yīng)：報(bào)道最多，小血管周?chē)p度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至形成血管周?chē)馨图?xì)胞套袖；膠質(zhì)增生：皮層、基底節(jié)、丘腦、海馬等灰質(zhì)膠質(zhì)增生，白質(zhì)較輕；脫髓鞘：髓鞘脫失但軸索保留10四、病理僅有少數(shù)活檢或尸檢的個(gè)案報(bào)道11四、病理DuffeyP.Hashimoto'sencephalopathy:postmortemfindingsafterfatalstatusepilepticus.Neurology.2003Oct28;61(8):1124-6.11四、病理DuffeyP.Hashimoto'se12四、病理Theneuropathologicalfeaturesincludediscreteareasofemyelination(G:areasofpalloronHematoxylinandEosin[arrowheads],H:LuxolFastBluestaining)withrelativereservationofaxons(I:Bielschowskystaining).ThelackoferivascularcuffsisevidentintheHematoxylinandEosinstaining(G).12四、病理Theneuropathologicalf13五、臨床表現(xiàn)13五、臨床表現(xiàn)14五、臨床表現(xiàn)14五、臨床表現(xiàn)15五、臨床表現(xiàn)15五、臨床表現(xiàn)16五、臨床表現(xiàn)KothbauerMargreiter根據(jù)臨床表現(xiàn)分兩型：血管炎型

表現(xiàn)為緩解復(fù)發(fā)過(guò)程中反復(fù)的卒中樣發(fā)作，如一過(guò)性神經(jīng)功能缺損、失語(yǔ)、癜癇或急性意識(shí)障礙。緩慢進(jìn)展型

隱襲起病，老年人多見(jiàn)，突發(fā)和進(jìn)展的認(rèn)知障礙，癲癇和行為異常。無(wú)局灶性神經(jīng)功能缺損的體征。Kothbauer-MargreiterI,SturzeneggerM,KomorJ,etal.EncephalopathyassociatedwithHashimotothyroiditis:diagnosisandtreatment.JNeurol,1996Aug;243(8):585-93.16五、臨床表現(xiàn)Kothbauer-MargreiterI17五、臨床表現(xiàn)

HE具有復(fù)發(fā)和緩解過(guò)程（波動(dòng)性）。以腦病為核心癥狀，目前沒(méi)有脊髓受累的報(bào)道。在年齡和性別上臨床表現(xiàn)沒(méi)有差異。17五、臨床表現(xiàn)

18五、臨床表現(xiàn)

意識(shí)障礙最多，有意識(shí)水平的改變及意識(shí)內(nèi)容的變化，出現(xiàn)率為>80％,輕度者為73.2％。智能障礙智能低下、認(rèn)知低下力低下、定向力低下,呈進(jìn)行性加重或呈波動(dòng)性。精神癥狀

發(fā)生率為54.4％。幻視多見(jiàn)。被害妄想在本病中具有特異性，個(gè)別的音樂(lè)妄想。情緒障礙即可早期出現(xiàn)，包括抑郁和情緒高漲，癥狀呈進(jìn)行性或波動(dòng)性。18五、臨床表現(xiàn)

意識(shí)障礙最多，有意識(shí)水平的改變及意識(shí)內(nèi)容19五、臨床表現(xiàn)錐體外系癥狀錐體外系改變以出現(xiàn)不隨意運(yùn)見(jiàn),肌震攣出現(xiàn)率為40％,震顫樣運(yùn)動(dòng)為26％。少數(shù)出視眼震攣、舞蹈病樣運(yùn)動(dòng)、節(jié)律性肌震攣、軟腭震顫和眼攣。癲癇發(fā)作

出現(xiàn)全身痙攣者見(jiàn)于60～70％的HE，多數(shù)呈強(qiáng)直性、陣攣性發(fā)作，類似癲癇大發(fā)作，亦有呈復(fù)雜性癲癇發(fā)作。其中初為癲癇發(fā)作以癲癇持續(xù)狀態(tài)而來(lái)急診者亦不少見(jiàn)。19五、臨床表現(xiàn)20五、臨床表現(xiàn)中風(fēng)

報(bào)道稱中風(fēng)的發(fā)病率占25-3O％。睡眠障礙包括嗜睡病，失眠癥，快動(dòng)眼睡眠行為異常。其他神經(jīng)學(xué)改變有錐體束癥狀占28％，呈偏癱或四肢癱。小腦失調(diào)占28％。少數(shù)可出現(xiàn)帕金森樣錐體外系癥狀、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、神經(jīng)痛性肌萎縮癥以及脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)病。

全身癥狀

全身不適感，肌痛，疲勞，頭痛。20五、臨床表現(xiàn)21六、輔助檢查非特異性：常規(guī)檢查：血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高和轉(zhuǎn)氨酶增高等。自身免疫指標(biāo)：ANA、ENA、RF可陽(yáng)性甲狀腺功能HE患者多正常，也可為甲低、甲亢21六、輔助檢查非特異性：22六、輔助檢查抗甲狀腺抗體抗TSH受體抗體抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)抗甲狀腺微粒體抗體(anti-M)抗過(guò)氧化物酶抗體(anti-TPO)：最為特異，幾乎100％存在，是診斷HE所必須的，其水平與腦病的嚴(yán)重程度不相關(guān)；anti-TPO并不直接引起腦病，而可能是其它自身免疫過(guò)程的一種標(biāo)記（marker）。22六、輔助檢查抗甲狀腺抗體23六、輔助檢查腦脊液蛋白輕度增高（約80%），IgG合成率增加，OB陽(yáng)性淋巴細(xì)胞增加，占20-80％抗甲狀腺球蛋白抗體、抗過(guò)氧化物酶抗體增高14-3-3蛋白陽(yáng)性23六、輔助檢查腦脊液24六、輔助檢查EEG

非特異性，表現(xiàn)為彌漫性慢波或局灶性慢節(jié)律(以顳葉、額葉多見(jiàn))，還可見(jiàn)三相波、癲癇波等。EEG異常常與疾病的臨床過(guò)程相關(guān)，能夠判定患者病情的進(jìn)展情況，多于臨床癥狀改善2w后恢復(fù)正常。腦活檢

無(wú)特異性：包括小動(dòng)脈壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、血管周?chē)匝装Y、輕度神經(jīng)膠質(zhì)增生2和血管周?chē)馨托涮追磻?yīng)等。24六、輔助檢查EEG25六、輔助檢查影像學(xué)

MRA、DSA基本正常頭顱MRI大多正常，部分異常表現(xiàn)，無(wú)特異性（小腦萎縮或腦萎縮、皮層或皮層下病灶、腦白質(zhì)病變、腦干病變）25六、輔助檢查影像學(xué)26六、輔助檢查（頭顱MRI）26六、輔助檢查（頭顱MRI）27六、輔助檢查（頭顱MRI）Figure1.SagittalT1-weightedMRIbrain(withoutgadolinium)demonstratesalowsignalintensitylesion,withlocalizedswellingoftherightmesialtemporallobe(arrow).Figure2.AxialT2-weightedMRIbrainscanthroughthetemporallobesshowsbilateralareasofincreasedsignalintensityinvolvingthemesialtemporallobesandhippocampi(arrows).27六、輔助檢查（頭顱MRI）Figure1.Sagit28六、輔助檢查（頭顱MRI）28六、輔助檢查（頭顱MRI）29六、輔助檢查（頭顱MRI）Fig.2MRIonedayafteradmission:axialFLAIRimagesshowwidespreadhyperintensesignalsoverthelefttemporalandbothparieto-occipitallobesinthesubcorticalwhitematter29六、輔助檢查（頭顱MRI）Fig.2MRIone30六、輔助檢查（頭顱MRI）30六、輔助檢查（頭顱MRI）31六、輔助檢查（頭顱MRI）31六、輔助檢查（頭顱MRI）32七、診斷2006年Tamagno等提出了HE的確診、擬診、疑診標(biāo)準(zhǔn)必要條件急性或亞急性起病的神經(jīng)精神癥狀，排除其他原因；排除其他原因的腦病(感染性、代謝性腦病、CJD、血管性、腫瘤性、變性等)；合并有臨床或亞臨床自身免疫性甲狀腺疾?。谎寮谞钕偎厮秸；螂m有異常但不能解釋患者癥狀；糖皮質(zhì)激素使用后有臨床好轉(zhuǎn)。TammagnoG,Federspil,MurialdoG.Clinicalanddiagnosticaspectsofencephalopathyassociatedwithautoimmunethyroiddisease.JInternEmergMed.2006.1(1):15-2.32七、診斷2006年Tamagno等提出了HE的確診、擬診33七、診斷可選條件血清或CSF甲狀腺自身抗體水平升高；CSF蛋白升高而無(wú)CSF淋巴細(xì)胞異常增多；EEG非特異改變。

確診——需以上所有條件均符合

擬診——需符合全部必要條件+至少1條可選條件

疑診——只需符合全部必要條件即可33七、診斷可選條件34橋本腦病需與感染代謝因素、中毒、血管病變、腫瘤等所致的腦病相鑒別。最為重要的鑒別疾病是與Creufeldt—Jakob病(CJD)的鑒別。八、鑒別診斷34橋本腦病需與感染代謝因素、中毒、血管病變、腫瘤等所致的腦35八、鑒別診斷（一）Creufeldt—Jakob?。–JD）共同點(diǎn)：兩者均有肌陣攣、癡呆、共濟(jì)失調(diào)、人格變化、精神障礙等癥狀；不同點(diǎn)：甲狀腺抗體陰性，CJD對(duì)激素治療反應(yīng)較差，病程進(jìn)展較快，無(wú)法醫(yī)治的，預(yù)后不良疾病，且其無(wú)動(dòng)性緘默、視覺(jué)癥狀、驚起反應(yīng)等癥狀在HE患者中很少見(jiàn)；而HE是可以治療并預(yù)后良好的疾病，腦活檢可鑒別。35八、鑒別診斷（一）Creufeldt—Jakob病（CJ36八、鑒別診斷（二）癲癇

對(duì)于原因不明的、不能解釋的、單純抗癲癇藥物治療療效差的、癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)，腦電圖呈彌漫性慢波為主時(shí)應(yīng)想到HE的可能。36八、鑒別診斷（二）癲癇37八、鑒別診斷（三）線粒體腦肌病(MALES)

兩者常有相似的非特異性腦病表現(xiàn)(如卒中樣發(fā)作和肌陣攣)，但后者血和腦脊液的乳酸增高且對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)。37八、鑒別診斷（三）線粒體腦肌病(MALES)38八、鑒別診斷（四）副腫瘤邊緣性腦炎(ParaneoplasticlimbicencephalitisPLE)：

為惡性腫瘤引起中樞癥狀，存在原發(fā)灶及相關(guān)腫瘤抗原陽(yáng)性，病情進(jìn)行性惡化，抗腫瘤治療有效，抗甲狀腺抗體陰性。38八、鑒別診斷（四）副腫瘤邊緣性腦炎(Paraneopla39八、鑒別診斷（五）其他腦炎血管病多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎其它自身免疫病副腫瘤綜合征代謝和中毒性腦病CNS血管炎39八、鑒別診斷（五）其他40九、治療大急性或亞急性發(fā)作時(shí)：目前大多文獻(xiàn)認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊有效，靜脈應(yīng)用甲基潑尼松0.5-lg/d，連用3-5d，改為口服初始劑量潑尼松（1-2mg/kg/d）,口服強(qiáng)的松時(shí)間4月－8年（平均1年），根據(jù)臨床反應(yīng)情況逐漸減少。反復(fù)復(fù)發(fā)、單用潑尼松無(wú)效及為避免副作用需減少潑此松用量的患者：可應(yīng)用丙球和血漿交換、以及免疫抑制劑均有效，甚至甲狀腺切除術(shù)。40九、治療大急性或亞急性發(fā)作時(shí)：目前大多文獻(xiàn)認(rèn)為大劑量糖皮41十、預(yù)后短期預(yù)后良好：92%治療后好轉(zhuǎn)，多數(shù)在1周內(nèi)好轉(zhuǎn)；8%療效較差；復(fù)發(fā)緩解型療效好于進(jìn)展型，進(jìn)展型多見(jiàn)于老年人，可出現(xiàn)不可逆的認(rèn)知功能損害長(zhǎng)期預(yù)后：復(fù)發(fā)常見(jiàn)死亡少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道，85例中僅有3例死亡41十、預(yù)后短期預(yù)后良好：42十一、啟示HE甲狀腺功能檢查低下占33.9%,亢進(jìn)占7.9%,正常占58.3%?？辜谞钕倏贵w的測(cè)定對(duì)HE的診斷是必不可少的檢查。臨床上僅做甲狀腺功能的T3、T4、TSH檢查,而不進(jìn)行抗甲狀腺抗體檢查,結(jié)果會(huì)將HE漏掉。HE的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,但對(duì)皮層類固醇激素治療反應(yīng)良好,如出現(xiàn)治療波動(dòng)，應(yīng)調(diào)整后繼續(xù)堅(jiān)持激素治療。勿被影像學(xué)所誤導(dǎo)。影像學(xué)異常既不是所有患者均出現(xiàn)，也不具備特征性改變。遇到不明原因癡呆、癲癇、多發(fā)性硬化、卒中，難以解釋的腦病時(shí),即使患者無(wú)甲狀腺疾病史、甲狀腺功能正常,也應(yīng)該考慮本病的可能,檢查血清抗甲狀腺抗體水平,減少誤診與漏診。42十一、啟示HE甲狀腺功能檢查低下占33.9%,亢進(jìn)占7.43謝謝！43謝謝！

橋本腦病

（Hashimoto’sEncephalopathy，HE）安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科傅佳

45概述概念流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后2概述概念46一、概念1966年Brain等報(bào)道一病例患者，男，49歲，主要表現(xiàn)為波動(dòng)性意識(shí)障礙、幻覺(jué)、認(rèn)知功能損害和卒中樣發(fā)作。既往有橋本甲狀腺炎輔助檢查：甲功（T3\T4）低于正常，血抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)和抗甲狀腺微粒體抗體(anti-M)明顯增高，腦脊液蛋白增高。經(jīng)激素和甲狀腺素治療好轉(zhuǎn)。BrainL,JellinekEH,BallKL.Hashimoto,sdiseaseandencephalopathy.JLancet,1966,2:512-514.3一、概念1966年Brain等報(bào)道一病例BrainL,47一、概念此后，有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽(yáng)性的激素敏感的腦病被稱為——

橋本腦病（Hashimoto’sEncephalopathy，HE）

其他的稱謂：橋本甲狀腺炎相關(guān)腦病(encephalopathyassociatedwithHashimoto’sthyroiditis)伴有自身免疫性甲狀腺炎的、對(duì)激素敏感的腦?。╯teroid-responsiveencephalopathyassociatedwithautoim-munethyroiditis，SREAT)4一、概念此后，有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽(yáng)性的48一、概念“橋本腦病”特點(diǎn)：

與自免疫性甲狀腺疾病相關(guān)的腦病臨床表現(xiàn)多樣（癲癇、卒中、精神異常等，緩解-復(fù)發(fā)、進(jìn)展性病程）甲狀腺功能可為正常、亢進(jìn)或低下，以血中抗甲狀腺抗體增高為特征對(duì)激素敏感，應(yīng)用腎上腺皮層激素后有顯著治療效果5一、概念與自免疫性甲狀腺疾病相關(guān)的腦病臨床表現(xiàn)多樣（癲癇49二、流行病學(xué)患病率：2.1/100000全世界共報(bào)道一百余例，最大的病例報(bào)道來(lái)自梅歐醫(yī)院（20例）發(fā)病年齡：9-86歲（平均45-55歲）男女比例：1:5，兒童病例中性別分布不明顯沒(méi)有家族性橋本腦病的報(bào)道可以合并其它自身免疫?。ㄈ鏢LE、1型糖尿病等）FerracciF,BertiatoG,MorettoG.Hashimoto,sencephalopathy:epidemiologicdataandpathogeneticconsiderations.JNeurolSci2004,217(2):165-8.ChongJY,RowlandLP,UtigerRD.Hashimotoencephalopathy:syndromeormyth?ArchNeurol2003;60:164.

6二、流行病學(xué)患病率：2.1/100000Ferracci50三、發(fā)病機(jī)制自身免疫性疾病支持點(diǎn)伴有自身免疫性甲狀腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗體，腦脊液表現(xiàn)激素治療效果好7三、發(fā)病機(jī)制自身免疫性疾病51三、發(fā)病機(jī)制關(guān)于發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)（1）自身免疫介導(dǎo)的CNS血管炎。有學(xué)者認(rèn)為，HE是復(fù)發(fā)性ADEM，自身免疫的靶點(diǎn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞。支持點(diǎn)：病理可見(jiàn)血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)支持該學(xué)說(shuō)。不支持點(diǎn)：病理淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)通常較輕，且血管炎常致局灶性病灶而HE多為彌漫性腦病。8三、發(fā)病機(jī)制關(guān)于發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)（1）52三、發(fā)病機(jī)制關(guān)于發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)（2）抗神經(jīng)元自身抗體學(xué)說(shuō)假說(shuō)：腦和甲狀腺有相同的自身抗原，某抗體作用于其共同抗原。支持點(diǎn)：HE的彌漫性腦損害。不支持點(diǎn)：部分HE患者為局灶性腦損害，沒(méi)有找到抗神經(jīng)元自身抗體。9三、發(fā)病機(jī)制關(guān)于發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)（2）53四、病理僅有少數(shù)活檢或尸檢的個(gè)案報(bào)道炎性反應(yīng)：報(bào)道最多，小血管周?chē)p度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至形成血管周?chē)馨图?xì)胞套袖；膠質(zhì)增生：皮層、基底節(jié)、丘腦、海馬等灰質(zhì)膠質(zhì)增生，白質(zhì)較輕；脫髓鞘：髓鞘脫失但軸索保留10四、病理僅有少數(shù)活檢或尸檢的個(gè)案報(bào)道54四、病理DuffeyP.Hashimoto'sencephalopathy:postmortemfindingsafterfatalstatusepilepticus.Neurology.2003Oct28;61(8):1124-6.11四、病理DuffeyP.Hashimoto'se55四、病理Theneuropathologicalfeaturesincludediscreteareasofemyelination(G:areasofpalloronHematoxylinandEosin[arrowheads],H:LuxolFastBluestaining)withrelativereservationofaxons(I:Bielschowskystaining).ThelackoferivascularcuffsisevidentintheHematoxylinandEosinstaining(G).12四、病理Theneuropathologicalf56五、臨床表現(xiàn)13五、臨床表現(xiàn)57五、臨床表現(xiàn)14五、臨床表現(xiàn)58五、臨床表現(xiàn)15五、臨床表現(xiàn)59五、臨床表現(xiàn)KothbauerMargreiter根據(jù)臨床表現(xiàn)分兩型：血管炎型

表現(xiàn)為緩解復(fù)發(fā)過(guò)程中反復(fù)的卒中樣發(fā)作，如一過(guò)性神經(jīng)功能缺損、失語(yǔ)、癜癇或急性意識(shí)障礙。緩慢進(jìn)展型

隱襲起病，老年人多見(jiàn)，突發(fā)和進(jìn)展的認(rèn)知障礙，癲癇和行為異常。無(wú)局灶性神經(jīng)功能缺損的體征。Kothbauer-MargreiterI,SturzeneggerM,KomorJ,etal.EncephalopathyassociatedwithHashimotothyroiditis:diagnosisandtreatment.JNeurol,1996Aug;243(8):585-93.16五、臨床表現(xiàn)Kothbauer-MargreiterI60五、臨床表現(xiàn)

HE具有復(fù)發(fā)和緩解過(guò)程（波動(dòng)性）。以腦病為核心癥狀，目前沒(méi)有脊髓受累的報(bào)道。在年齡和性別上臨床表現(xiàn)沒(méi)有差異。17五、臨床表現(xiàn)

61五、臨床表現(xiàn)

意識(shí)障礙最多，有意識(shí)水平的改變及意識(shí)內(nèi)容的變化，出現(xiàn)率為>80％,輕度者為73.2％。智能障礙智能低下、認(rèn)知低下力低下、定向力低下,呈進(jìn)行性加重或呈波動(dòng)性。精神癥狀

發(fā)生率為54.4％。幻視多見(jiàn)。被害妄想在本病中具有特異性，個(gè)別的音樂(lè)妄想。情緒障礙即可早期出現(xiàn)，包括抑郁和情緒高漲，癥狀呈進(jìn)行性或波動(dòng)性。18五、臨床表現(xiàn)

意識(shí)障礙最多，有意識(shí)水平的改變及意識(shí)內(nèi)容62五、臨床表現(xiàn)錐體外系癥狀錐體外系改變以出現(xiàn)不隨意運(yùn)見(jiàn),肌震攣出現(xiàn)率為40％,震顫樣運(yùn)動(dòng)為26％。少數(shù)出視眼震攣、舞蹈病樣運(yùn)動(dòng)、節(jié)律性肌震攣、軟腭震顫和眼攣。癲癇發(fā)作

出現(xiàn)全身痙攣者見(jiàn)于60～70％的HE，多數(shù)呈強(qiáng)直性、陣攣性發(fā)作，類似癲癇大發(fā)作，亦有呈復(fù)雜性癲癇發(fā)作。其中初為癲癇發(fā)作以癲癇持續(xù)狀態(tài)而來(lái)急診者亦不少見(jiàn)。19五、臨床表現(xiàn)63五、臨床表現(xiàn)中風(fēng)

報(bào)道稱中風(fēng)的發(fā)病率占25-3O％。睡眠障礙包括嗜睡病，失眠癥，快動(dòng)眼睡眠行為異常。其他神經(jīng)學(xué)改變有錐體束癥狀占28％，呈偏癱或四肢癱。小腦失調(diào)占28％。少數(shù)可出現(xiàn)帕金森樣錐體外系癥狀、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、神經(jīng)痛性肌萎縮癥以及脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)病。

全身癥狀

全身不適感，肌痛，疲勞，頭痛。20五、臨床表現(xiàn)64六、輔助檢查非特異性：常規(guī)檢查：血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高和轉(zhuǎn)氨酶增高等。自身免疫指標(biāo)：ANA、ENA、RF可陽(yáng)性甲狀腺功能HE患者多正常，也可為甲低、甲亢21六、輔助檢查非特異性：65六、輔助檢查抗甲狀腺抗體抗TSH受體抗體抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)抗甲狀腺微粒體抗體(anti-M)抗過(guò)氧化物酶抗體(anti-TPO)：最為特異，幾乎100％存在，是診斷HE所必須的，其水平與腦病的嚴(yán)重程度不相關(guān)；anti-TPO并不直接引起腦病，而可能是其它自身免疫過(guò)程的一種標(biāo)記（marker）。22六、輔助檢查抗甲狀腺抗體66六、輔助檢查腦脊液蛋白輕度增高（約80%），IgG合成率增加，OB陽(yáng)性淋巴細(xì)胞增加，占20-80％抗甲狀腺球蛋白抗體、抗過(guò)氧化物酶抗體增高14-3-3蛋白陽(yáng)性23六、輔助檢查腦脊液67六、輔助檢查EEG

非特異性，表現(xiàn)為彌漫性慢波或局灶性慢節(jié)律(以顳葉、額葉多見(jiàn))，還可見(jiàn)三相波、癲癇波等。EEG異常常與疾病的臨床過(guò)程相關(guān)，能夠判定患者病情的進(jìn)展情況，多于臨床癥狀改善2w后恢復(fù)正常。腦活檢

無(wú)特異性：包括小動(dòng)脈壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、血管周?chē)匝装Y、輕度神經(jīng)膠質(zhì)增生2和血管周?chē)馨托涮追磻?yīng)等。24六、輔助檢查EEG68六、輔助檢查影像學(xué)

MRA、DSA基本正常頭顱MRI大多正常，部分異常表現(xiàn)，無(wú)特異性（小腦萎縮或腦萎縮、皮層或皮層下病灶、腦白質(zhì)病變、腦干病變）25六、輔助檢查影像學(xué)69六、輔助檢查（頭顱MRI）26六、輔助檢查（頭顱MRI）70六、輔助檢查（頭顱MRI）Figure1.SagittalT1-weightedMRIbrain(withoutgadolinium)demonstratesalowsignalintensitylesion,withlocalizedswellingoftherightmesialtemporallobe(arrow).Figure2.AxialT2-weightedMRIbrainscanthroughthetemporallobesshowsbilateralareasofincreasedsignalintensityinvolvingthemesialtemporallobesandhippocampi(arrows).27六、輔助檢查（頭顱MRI）Figure1.Sagit71六、輔助檢查（頭顱MRI）28六、輔助檢查（頭顱MRI）72六、輔助檢查（頭顱MRI）Fig.2MRIonedayafteradmission:axialFLAIRimagesshowwidespreadhyperintensesignalsoverthelefttemporalandbothparieto-occipitallobesinthesubcorticalwhitematter29六、輔助檢查（頭顱MRI）Fig.2MRIone73六、輔助檢查（頭顱MRI）30六、輔助檢查（頭顱MRI）74六、輔助檢查（頭顱MRI）31六、輔助檢查（頭顱MRI）75七、診斷2006年Tamagno等提出了HE的確診、擬診、疑診標(biāo)準(zhǔn)必要條件急性或亞急性起病的神經(jīng)精神癥狀，排除其他原因；排除其他原因的腦病(感染性、代謝性腦病、CJD、血管性、腫瘤性、變性等)；合并有臨床或亞臨床自身免疫性甲狀腺疾??；血清甲狀腺素水平正?；螂m有異常但不能解釋患者癥狀；糖皮質(zhì)激素使用后有臨床好轉(zhuǎn)。TammagnoG,Federspil,MurialdoG.Clinicalanddiagnosticaspectsofencephalopathyassociatedwithautoimmunethyroiddisease.JInternEmergMed.2006.1(1):15-2.32七、診斷2006年Tamagno等提出了HE的確診、擬診76七、診斷可選條件血清或CSF甲狀腺自身抗體水平升高；CSF蛋白升高而無(wú)CSF淋巴細(xì)胞異常增多；EEG非特異改變。

確診——需以上所有條件均符合

擬診——需符合全部必要條件+至少1條可選條件

疑診——只需符合全部必要條件即可33七、診斷可選條件77橋本腦病需與感染代謝因素、中毒、血管病變、腫瘤等所致的腦病相鑒別。最為重要的鑒別疾病是與Creufeldt—Jakob病(CJD)的鑒別。八、鑒別診斷34橋本腦病需與感染代謝因