衛(wèi)生經(jīng)濟評價-復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院課件

循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟評價陳世耀復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟評價陳世耀1臨床醫(yī)師與病人：臨床醫(yī)師的關(guān)注：診斷措施是否能獲得正確的診斷，治療措施是否能取得明顯的效果。病人及家屬關(guān)注：診斷是否正確，治療是否有效，生命質(zhì)量，醫(yī)療費用。臨床醫(yī)師與病人：臨床醫(yī)師的關(guān)注：診斷措施是否能獲得正確的診斷2衛(wèi)生資源是有限的：美國： 年代 衛(wèi)生投資 占國民生產(chǎn)總值 1950年 100億 3.8％ 1980年 2550億 8.7% 1990年 >10%衛(wèi)生資源是有限的：美國：3醫(yī)療保健的需求不斷增加：人口老年化；醫(yī)療技術(shù)的高科技化；新藥的不斷出現(xiàn)；高級儀器設(shè)備投入使用；病人對醫(yī)療保健期望值的提高。醫(yī)療保健的需求不斷增加：人口老年化；4衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究的目的以最合理有效的方式分配和利用有限的衛(wèi)生資源。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究的目的以最合理有效的方式分配和利用有限的衛(wèi)生資5什么是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)？衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)是一門新興的邊緣學(xué)科，它是研究衛(wèi)生、人口和經(jīng)濟發(fā)展三者相互關(guān)系的科學(xué)，是研究衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟規(guī)律及應(yīng)用的科學(xué)。什么是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)？衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)是一門新興的邊緣學(xué)科，它是研究衛(wèi)6問題1：肝癌的普查方式選擇AFP＋B超？AFP＋CT？AFP＋血管造影？問題1：肝癌的普查方式選擇7問題2：壺腹部腫瘤的診斷：B超？CT？MR？ERCP？問題2：壺腹部腫瘤的診斷：8問題3：肝硬化食管靜脈曲張的預(yù)防和治療選擇藥物？內(nèi)鏡？手術(shù)？聯(lián)合治療？問題3：肝硬化食管靜脈曲張的預(yù)防和治療選擇9問題4：十二指腸球部潰瘍治療方案的選擇制酸治療：H2受體拮抗劑？ 質(zhì)子泵抑制劑？ 抗Hp治療：質(zhì)子泵抑制劑+抗生素?鉍劑+抗生素?問題4：十二指腸球部潰瘍治療方案的選擇10問題5終末期腎病(尿毒癥)的治療：長期血液透析？腹膜透析？腎移植？問題5終末期腎病(尿毒癥)的治療：11問題6晚期惡性腫瘤的處理：積極支持治療？對癥治療，減輕痛苦？問題6晚期惡性腫瘤的處理：12您的決定!!臨床醫(yī)師在選擇一項醫(yī)療措施的時候，不僅要注意其臨床結(jié)果，如有效率，治愈率，敏感性，特異性，更要注意提高病人的生活質(zhì)量以及所花費的成本。您的決定!!臨床醫(yī)師在選擇一項醫(yī)療措施的時候，不僅要注意其臨13臨床經(jīng)濟學(xué)：臨床經(jīng)濟學(xué)是臨床醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)的原理評價臨床診斷、預(yù)防和治療技術(shù)與措施的經(jīng)濟學(xué)效果，找出影響合理利用有限資源的因素，指導(dǎo)臨床醫(yī)師作出決策。臨床經(jīng)濟學(xué)：臨床經(jīng)濟學(xué)是臨床醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)的原理評價臨床診斷14資料1善得定治療食管靜脈曲張破裂出血，有效率為90％善得定治療食管靜脈曲張破裂出血，一療程花費在2700元以上資料1善得定治療食管靜脈曲張破裂出血，有效率為90％善得定治15資料2干擾素治療活動性乙型肝炎，HBsAg陰轉(zhuǎn)在40%左右干擾素治療活動性乙型肝炎，一療程需花費20000元資料2干擾素治療活動性乙型肝炎，HBsAg陰轉(zhuǎn)在40%左右干16資料3H2受體拮抗劑治療球潰瘍4周愈合率80％質(zhì)子泵抑制劑治療球潰瘍4周愈合率98％H2受體拮抗劑治療球潰瘍4周花費150元質(zhì)子泵抑制劑治療球部潰瘍4周500元資料3H2受體拮抗劑治療球潰瘍4周愈合率80％H2受體拮抗劑17臨床經(jīng)濟學(xué)的目的：閱讀有關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟,臨床經(jīng)濟學(xué)的論文指導(dǎo)臨床實踐中合理選擇各種診療措施在臨床實踐中對不斷出現(xiàn)的新的診療措施進行科學(xué)的評價臨床經(jīng)濟學(xué)的目的：閱讀有關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟,臨床經(jīng)濟學(xué)的論文18臨床經(jīng)濟學(xué)評價方法 是否同時費用和效果 否 是是否兩種 否 檢查費用 費用效果描述或兩種以 檢查效果 上措施比 描述性研究 部分評價較 是 部分評價 完整評價 療效分析 最小費用分析 費用分析 費用-效果分析 費用-效用分析 費用-效益分析臨床經(jīng)濟學(xué)評價方法 是否同時費用和效果19臨床經(jīng)濟評價方法(1)最小成本分析假定不同醫(yī)療措施的效果是相同的，測定這些醫(yī)療措施的費用，選擇最經(jīng)濟、費用最小的措施。臨床經(jīng)濟評價方法(1)最小成本分析20例、骨髓炎病人常規(guī)住院治療與早期出院治療的成本比較

住院治療 早期出院 節(jié)余 直接成本 2401 1971 430 間接成本 380 300 80 總成本 2781 2271 510例、骨髓炎病人常規(guī)住院治療與早期出院治療的成本比較 住院21臨床經(jīng)濟評價方法(2)成本-效果分析(CEA)分析費用消耗后產(chǎn)生的結(jié)果，計算單位成本所得到的效果或每獲得一個效果所需投入的費用。這就使兩種不同的醫(yī)療措施在進行比較選擇時有相同的評價單位。臨床經(jīng)濟評價方法(2)成本-效果分析(CEA)22效果的表示中間結(jié)果：癥狀、危險因素和測定的結(jié)果，如潰瘍愈合率、乙型肝炎e抗原轉(zhuǎn)陰率、血清膽固醇下降程度。健康結(jié)果：病殘?zhí)鞌?shù)、生命年延長、死亡數(shù)等，如挽回的死亡數(shù)、延長的生命年、預(yù)防的病例數(shù)、失去的健康日。效果的表示中間結(jié)果：23成本-效果比(Cost/Effectiveness) 成本 效果(挽回的生命年)措施1 3000 2措施2 6000 3措施1：C/E=3000/2=1500措施2：C/E=6000/3=2000成本-效果比(Cost/Effectiveness) 成本24增量分析兩個項目比較時，花費的成本差別與取得的效果差別比例能夠說明由于措施改變后成本增加的同時，相應(yīng)效果增加的多少以及是否值得。增量分析兩個項目比較時，花費的成本差別與取得的效果差別比例25例： 成本 效果(挽回的生命年)措施1 3000 2措施2 6000 3措施1：C/E=3000/2=1500措施2：C/E=6000/3=2000C/E =(6000-3000)/(3-2) =3000 /挽回1個生命年例： 成本 效果(挽回的生命年)26成本-效果分析的局限性僅用于同一種疾病或條件下不同干預(yù)措施比較沒有考慮生命質(zhì)量成本-效果分析的局限性僅用于同一種疾病或條件下不同干預(yù)措施比27臨床經(jīng)濟評價方法(3)成本－效用分析(CUA)由于每個病人所延長的生命年的生命質(zhì)量不同。就需要對延長的生命年進行調(diào)節(jié)。CUA以健康日或校正生命年為單位。臨床經(jīng)濟評價方法(3)成本－效用分析(CUA)28生命質(zhì)量(Qualityoflife)生理功能：運動、自我保健、日?；顒有睦砉δ埽簤阂?、憤怒、憂慮社會功能：參加社交活動、家庭關(guān)系、娛樂認(rèn)知功能：記憶、警覺和判斷一般健康：健康、感覺、生活滿意度生命質(zhì)量(Qualityoflife)生理功能：運動、自29效用值資料健康狀況 效用值健康 1高血壓治療副作用 0.95-0.99腎移植 0.84中度心絞痛 0.70家庭透析 0.54-0.64嚴(yán)重心絞痛 0.50抑郁 0.45死亡 0失去知覺 <0.00效用值資料健康狀況 效用值30效用值測定標(biāo)準(zhǔn)概率法：在一種風(fēng)險選擇(最好和最壞的)和確定選擇間做出判定時間交換法：好的健康但活得短、目前的健康狀況但活得長些等級尺度法(0-10等分)效用值測定標(biāo)準(zhǔn)概率法：在一種風(fēng)險選擇(最好和最壞的)和確定選31臨床經(jīng)濟評價方法(4)成本－效益分析(CBA)在比較完全不同的醫(yī)療措施時，由于所得到的結(jié)果也截然不同，因而無法比較。這時需要將結(jié)果也換算成貨幣單位再進行比較。臨床經(jīng)濟評價方法(4)成本－效益分析(CBA)32例：尿路感染的處理方法A:SMZ預(yù)防； B:無預(yù)防用藥,感染時治療療效:A:0.15次/年/人； B:3次/年/人費用:預(yù)防85元/年/人； 治療:126元/人次人均費用：A：85＋126×0.15=104元B：126×3=378元凈效益：B－A=274元例：尿路感染的處理方法33成本及其測定成本的定義：是處理疾病過程中所需的人力，物力和土地資源的價值成本的計算：是站在一定的立場上的：病人,政府或社會,醫(yī)療服務(wù)提供者,醫(yī)療費用支付者成本及其測定成本的定義：34成本組成直接成本直接醫(yī)療成本； 直接非醫(yī)療成本間接成本與病殘有關(guān)的成本； 與死亡有關(guān)的成本無形費用成本組成直接成本35臨床經(jīng)濟學(xué)評價的標(biāo)準(zhǔn)是否比較了2種醫(yī)療措施的成本和結(jié)果，闡明問題的角度是什么？是否詳細(xì)描述具體的方案？結(jié)果測定的信度是否包括所有相關(guān)的成本和效果成本效果測定單位資料來源的可行性時間糾正增量分析和敏感性分析臨床經(jīng)濟學(xué)評價的標(biāo)準(zhǔn)是否比較了2種醫(yī)療措施的成本和結(jié)果，闡明36如何應(yīng)用經(jīng)濟評價結(jié)果解決臨床問題提出臨床問題；55歲男性，上消化道出血急診胃鏡證實為食管靜脈曲張破裂出血，內(nèi)鏡下硬化治療后血止。目前肝功能ChildB級，超聲及AFP排除肝癌，無腹水及肝性腦病。如何選擇預(yù)防再出血？文獻檢索；內(nèi)鏡治療：年再出血率40-50%。TIPS治療：年再出血率<20%；肝性腦病20%;再狹窄。評價與應(yīng)用如何應(yīng)用經(jīng)濟評價結(jié)果解決臨床問題提出臨床問題；37文獻檢索關(guān)鍵詞：Prevent、Recurrentesophagealvaricealbleeding,cost-effectivenessRusso：TIPS治療優(yōu)于內(nèi)鏡治療Meddi：TIPS治療與內(nèi)鏡治療成本效果相似文獻檢索關(guān)鍵詞：Prevent、Recurrentesop38結(jié)果是否正確(1)：是否提供了完整的經(jīng)濟分析；Russo采用決策分析模型方法，同時評價了TIPS治療與內(nèi)鏡治療預(yù)防首次靜脈曲張出血后一年內(nèi)再出血同時評價了再出血與所花費的成本是站在何人的立場上進行評價；站在費用支付者角度結(jié)果是否正確(1)：是否提供了完整的經(jīng)濟分析；39結(jié)果是否正確(2)：是否比較了所有相關(guān)的臨床措施；沒有考慮其他臨床措施，病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，70％病人存在輕度－中度肝功能損害，Child分級在A－B，其余為ChildC結(jié)果是否正確(2)：是否比較了所有相關(guān)的臨床措施；40結(jié)果是否正確(3)：成本和效果的測量是否正確；估計的成本和效果是否來源于干預(yù)人群。臨床結(jié)果來源：隨機對照臨床試驗，一系列臨床試驗系統(tǒng)綜述，Meta分析，Russo采用第二種資料。Russo考慮了直接成本，采用1996年兩家醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)保證臨床試驗結(jié)果與實際臨床工作盡可能相似病人對措施的依從性，如內(nèi)鏡治療(沒有考慮)；治療措施的成功率(Russo沒有考慮)隨訪與隨訪時間(一年)臨床結(jié)果以再出血為依據(jù)，沒有考慮生命質(zhì)量結(jié)果是否正確(3)：成本和效果的測量是否正確；41結(jié)果是否正確：成本和效果資料是否進行增量分析；是是否進行了敏感性分析；是估計的成本和效果是否來源于干預(yù)人群。病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，70％病人存在輕度－中度肝功能損害，Child分級在A－B，其余為ChildC結(jié)果是否正確：成本和效果資料是否進行增量分析；42結(jié)果是什么(1)：增量成本和效果是多少措施 出血次 死亡數(shù) 肝性腦病次 總成本 增量成本效果硬化劑 0.39 0.24 0.17 $23459 套扎 0.32 0.21 0.17 $23111TIPS 0.07 0.20 0.26 $26257 TIPSvs.硬化劑 ＄8803TIPSvs.套扎 ＄12660 /減少1次出血結(jié)果是什么(1)：增量成本和效果是多少43結(jié)果是什么(2)：各亞組增量成本和效果有無不同年齡組，不同肝病病因組，不同肝功能狀態(tài)組Russo沒有進行亞組分析，但說明了亞組組成病例結(jié)果是什么(2)：各亞組增量成本和效果有無不同44結(jié)果是什么(3-1)：允許變化的不確定值是多少不同人群，不同時間，不同地點結(jié)果是什么(3-1)：允許變化的不確定值是多少45結(jié)果是什么(3-2)：允許變化的不確定值是多少不同人群，不同時間，不同地點結(jié)果是什么(3-2)：允許變化的不確定值是多少46結(jié)果是否能用于臨床實踐(1)：成本效果的增量比如何幫你做出決定，即益處是否大于危害，是否超過成本；增量比＄12000/一次再出血/年閾值：<＄25000結(jié)果是否能用于臨床實踐(1)：成本效果的增量比如何幫你做出決47結(jié)果是否能用于臨床實踐(2)：病人是否有預(yù)期的相似的臨床結(jié)果；人群是否相同臨床處理是否相似依從性，對治療的反應(yīng)，干預(yù)措施的成功率結(jié)果是否能用于臨床實踐(2)：病人是否有預(yù)期的相似的臨床結(jié)果48結(jié)果是否能用于臨床實踐(3)：病人的成本是否與文獻中的相似成本的組成，成本的來源，每一項目的費用結(jié)果是否能用于臨床實踐(3)：病人的成本是否與文獻中的相似49結(jié)果是否正確：是否提供了完整的經(jīng)濟分析；是站在何人的立場上進行評價；是否比較了所有相關(guān)的臨床措施；成本和效果的測量是否正確；成本和效果資料是否進行增量分析；是否進行了敏感性分析；估計的成本和效果是否來源于干預(yù)人群。結(jié)果是否正確：是否提供了完整的經(jīng)濟分析；50結(jié)果是什么：增量成本和效果是多少各亞組增量成本和效果有無不同年齡組，不同肝病病因組，不同肝功能狀態(tài)組允許變化的不確定值是多少不同人群，不同時間，不同地點結(jié)果是什么：增量成本和效果是多少51結(jié)果是否能用于臨床實踐：成本效果的增量比如何幫你做出決定，即益處是否大于危害，是否超過成本；病人是否有預(yù)期的相似的臨床結(jié)果；人群是否相同臨床處理是否相似依從性，對治療的反應(yīng)，干預(yù)措施的成功率病人的成本是否與文獻中的相似成本的組成，成本的來源，每一項目的費用結(jié)果是否能用于臨床實踐：成本效果的增量比如何幫你做出決定，即52謹(jǐn)慎地應(yīng)用臨床經(jīng)濟分析結(jié)果：國內(nèi)研究較少，藥品及醫(yī)療收費的變化較大；國外文獻報告與國內(nèi)存在很大差別；收費項目的明顯差別資料的病例人群與國內(nèi)有一定差別；疾病的不同病因，耐藥性，依從性，技術(shù)差別國內(nèi)外人們對生命價值的取向不同。謹(jǐn)慎地應(yīng)用臨床經(jīng)濟分析結(jié)果：國內(nèi)研究較少，藥品及醫(yī)療收費的變53THANKYOUTHANKYOU54循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟評價陳世耀復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟評價陳世耀55臨床醫(yī)師與病人：臨床醫(yī)師的關(guān)注：診斷措施是否能獲得正確的診斷，治療措施是否能取得明顯的效果。病人及家屬關(guān)注：診斷是否正確，治療是否有效，生命質(zhì)量，醫(yī)療費用。臨床醫(yī)師與病人：臨床醫(yī)師的關(guān)注：診斷措施是否能獲得正確的診斷56衛(wèi)生資源是有限的：美國： 年代 衛(wèi)生投資 占國民生產(chǎn)總值 1950年 100億 3.8％ 1980年 2550億 8.7% 1990年 >10%衛(wèi)生資源是有限的：美國：57醫(yī)療保健的需求不斷增加：人口老年化；醫(yī)療技術(shù)的高科技化；新藥的不斷出現(xiàn)；高級儀器設(shè)備投入使用；病人對醫(yī)療保健期望值的提高。醫(yī)療保健的需求不斷增加：人口老年化；58衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究的目的以最合理有效的方式分配和利用有限的衛(wèi)生資源。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究的目的以最合理有效的方式分配和利用有限的衛(wèi)生資59什么是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)？衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)是一門新興的邊緣學(xué)科，它是研究衛(wèi)生、人口和經(jīng)濟發(fā)展三者相互關(guān)系的科學(xué)，是研究衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟規(guī)律及應(yīng)用的科學(xué)。什么是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)？衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)是一門新興的邊緣學(xué)科，它是研究衛(wèi)60問題1：肝癌的普查方式選擇AFP＋B超？AFP＋CT？AFP＋血管造影？問題1：肝癌的普查方式選擇61問題2：壺腹部腫瘤的診斷：B超？CT？MR？ERCP？問題2：壺腹部腫瘤的診斷：62問題3：肝硬化食管靜脈曲張的預(yù)防和治療選擇藥物？內(nèi)鏡？手術(shù)？聯(lián)合治療？問題3：肝硬化食管靜脈曲張的預(yù)防和治療選擇63問題4：十二指腸球部潰瘍治療方案的選擇制酸治療：H2受體拮抗劑？ 質(zhì)子泵抑制劑？ 抗Hp治療：質(zhì)子泵抑制劑+抗生素?鉍劑+抗生素?問題4：十二指腸球部潰瘍治療方案的選擇64問題5終末期腎病(尿毒癥)的治療：長期血液透析？腹膜透析？腎移植？問題5終末期腎病(尿毒癥)的治療：65問題6晚期惡性腫瘤的處理：積極支持治療？對癥治療，減輕痛苦？問題6晚期惡性腫瘤的處理：66您的決定!!臨床醫(yī)師在選擇一項醫(yī)療措施的時候，不僅要注意其臨床結(jié)果，如有效率，治愈率，敏感性，特異性，更要注意提高病人的生活質(zhì)量以及所花費的成本。您的決定!!臨床醫(yī)師在選擇一項醫(yī)療措施的時候，不僅要注意其臨67臨床經(jīng)濟學(xué)：臨床經(jīng)濟學(xué)是臨床醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)的原理評價臨床診斷、預(yù)防和治療技術(shù)與措施的經(jīng)濟學(xué)效果，找出影響合理利用有限資源的因素，指導(dǎo)臨床醫(yī)師作出決策。臨床經(jīng)濟學(xué)：臨床經(jīng)濟學(xué)是臨床醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)的原理評價臨床診斷68資料1善得定治療食管靜脈曲張破裂出血，有效率為90％善得定治療食管靜脈曲張破裂出血，一療程花費在2700元以上資料1善得定治療食管靜脈曲張破裂出血，有效率為90％善得定治69資料2干擾素治療活動性乙型肝炎，HBsAg陰轉(zhuǎn)在40%左右干擾素治療活動性乙型肝炎，一療程需花費20000元資料2干擾素治療活動性乙型肝炎，HBsAg陰轉(zhuǎn)在40%左右干70資料3H2受體拮抗劑治療球潰瘍4周愈合率80％質(zhì)子泵抑制劑治療球潰瘍4周愈合率98％H2受體拮抗劑治療球潰瘍4周花費150元質(zhì)子泵抑制劑治療球部潰瘍4周500元資料3H2受體拮抗劑治療球潰瘍4周愈合率80％H2受體拮抗劑71臨床經(jīng)濟學(xué)的目的：閱讀有關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟,臨床經(jīng)濟學(xué)的論文指導(dǎo)臨床實踐中合理選擇各種診療措施在臨床實踐中對不斷出現(xiàn)的新的診療措施進行科學(xué)的評價臨床經(jīng)濟學(xué)的目的：閱讀有關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟,臨床經(jīng)濟學(xué)的論文72臨床經(jīng)濟學(xué)評價方法 是否同時費用和效果 否 是是否兩種 否 檢查費用 費用效果描述或兩種以 檢查效果 上措施比 描述性研究 部分評價較 是 部分評價 完整評價 療效分析 最小費用分析 費用分析 費用-效果分析 費用-效用分析 費用-效益分析臨床經(jīng)濟學(xué)評價方法 是否同時費用和效果73臨床經(jīng)濟評價方法(1)最小成本分析假定不同醫(yī)療措施的效果是相同的，測定這些醫(yī)療措施的費用，選擇最經(jīng)濟、費用最小的措施。臨床經(jīng)濟評價方法(1)最小成本分析74例、骨髓炎病人常規(guī)住院治療與早期出院治療的成本比較

住院治療 早期出院 節(jié)余 直接成本 2401 1971 430 間接成本 380 300 80 總成本 2781 2271 510例、骨髓炎病人常規(guī)住院治療與早期出院治療的成本比較 住院75臨床經(jīng)濟評價方法(2)成本-效果分析(CEA)分析費用消耗后產(chǎn)生的結(jié)果，計算單位成本所得到的效果或每獲得一個效果所需投入的費用。這就使兩種不同的醫(yī)療措施在進行比較選擇時有相同的評價單位。臨床經(jīng)濟評價方法(2)成本-效果分析(CEA)76效果的表示中間結(jié)果：癥狀、危險因素和測定的結(jié)果，如潰瘍愈合率、乙型肝炎e抗原轉(zhuǎn)陰率、血清膽固醇下降程度。健康結(jié)果：病殘?zhí)鞌?shù)、生命年延長、死亡數(shù)等，如挽回的死亡數(shù)、延長的生命年、預(yù)防的病例數(shù)、失去的健康日。效果的表示中間結(jié)果：77成本-效果比(Cost/Effectiveness) 成本 效果(挽回的生命年)措施1 3000 2措施2 6000 3措施1：C/E=3000/2=1500措施2：C/E=6000/3=2000成本-效果比(Cost/Effectiveness) 成本78增量分析兩個項目比較時，花費的成本差別與取得的效果差別比例能夠說明由于措施改變后成本增加的同時，相應(yīng)效果增加的多少以及是否值得。增量分析兩個項目比較時，花費的成本差別與取得的效果差別比例79例： 成本 效果(挽回的生命年)措施1 3000 2措施2 6000 3措施1：C/E=3000/2=1500措施2：C/E=6000/3=2000C/E =(6000-3000)/(3-2) =3000 /挽回1個生命年例： 成本 效果(挽回的生命年)80成本-效果分析的局限性僅用于同一種疾病或條件下不同干預(yù)措施比較沒有考慮生命質(zhì)量成本-效果分析的局限性僅用于同一種疾病或條件下不同干預(yù)措施比81臨床經(jīng)濟評價方法(3)成本－效用分析(CUA)由于每個病人所延長的生命年的生命質(zhì)量不同。就需要對延長的生命年進行調(diào)節(jié)。CUA以健康日或校正生命年為單位。臨床經(jīng)濟評價方法(3)成本－效用分析(CUA)82生命質(zhì)量(Qualityoflife)生理功能：運動、自我保健、日?；顒有睦砉δ埽簤阂?、憤怒、憂慮社會功能：參加社交活動、家庭關(guān)系、娛樂認(rèn)知功能：記憶、警覺和判斷一般健康：健康、感覺、生活滿意度生命質(zhì)量(Qualityoflife)生理功能：運動、自83效用值資料健康狀況 效用值健康 1高血壓治療副作用 0.95-0.99腎移植 0.84中度心絞痛 0.70家庭透析 0.54-0.64嚴(yán)重心絞痛 0.50抑郁 0.45死亡 0失去知覺 <0.00效用值資料健康狀況 效用值84效用值測定標(biāo)準(zhǔn)概率法：在一種風(fēng)險選擇(最好和最壞的)和確定選擇間做出判定時間交換法：好的健康但活得短、目前的健康狀況但活得長些等級尺度法(0-10等分)效用值測定標(biāo)準(zhǔn)概率法：在一種風(fēng)險選擇(最好和最壞的)和確定選85臨床經(jīng)濟評價方法(4)成本－效益分析(CBA)在比較完全不同的醫(yī)療措施時，由于所得到的結(jié)果也截然不同，因而無法比較。這時需要將結(jié)果也換算成貨幣單位再進行比較。臨床經(jīng)濟評價方法(4)成本－效益分析(CBA)86例：尿路感染的處理方法A:SMZ預(yù)防； B:無預(yù)防用藥,感染時治療療效:A:0.15次/年/人； B:3次/年/人費用:預(yù)防85元/年/人； 治療:126元/人次人均費用：A：85＋126×0.15=104元B：126×3=378元凈效益：B－A=274元例：尿路感染的處理方法87成本及其測定成本的定義：是處理疾病過程中所需的人力，物力和土地資源的價值成本的計算：是站在一定的立場上的：病人,政府或社會,醫(yī)療服務(wù)提供者,醫(yī)療費用支付者成本及其測定成本的定義：88成本組成直接成本直接醫(yī)療成本； 直接非醫(yī)療成本間接成本與病殘有關(guān)的成本； 與死亡有關(guān)的成本無形費用成本組成直接成本89臨床經(jīng)濟學(xué)評價的標(biāo)準(zhǔn)是否比較了2種醫(yī)療措施的成本和結(jié)果，闡明問題的角度是什么？是否詳細(xì)描述具體的方案？結(jié)果測定的信度是否包括所有相關(guān)的成本和效果成本效果測定單位資料來源的可行性時間糾正增量分析和敏感性分析臨床經(jīng)濟學(xué)評價的標(biāo)準(zhǔn)是否比較了2種醫(yī)療措施的成本和結(jié)果，闡明90如何應(yīng)用經(jīng)濟評價結(jié)果解決臨床問題提出臨床問題；55歲男性，上消化道出血急診胃鏡證實為食管靜脈曲張破裂出血，內(nèi)鏡下硬化治療后血止。目前肝功能ChildB級，超聲及AFP排除肝癌，無腹水及肝性腦病。如何選擇預(yù)防再出血？文獻檢索；內(nèi)鏡治療：年再出血率40-50%。TIPS治療：年再出血率<20%；肝性腦病20%;再狹窄。評價與應(yīng)用如何應(yīng)用經(jīng)濟評價結(jié)果解決臨床問題提出臨床問題；91文獻檢索關(guān)鍵詞：Prevent、Recurrentesophagealvaricealbleeding,cost-effectivenessRusso：TIPS治療優(yōu)于內(nèi)鏡治療Meddi：TIPS治療與內(nèi)鏡治療成本效果相似文獻檢索關(guān)鍵詞：Prevent、Recurrentesop92結(jié)果是否正確(1)：是否提供了完整的經(jīng)濟分析；Russo采用決策分析模型方法，同時評價了TIPS治療與內(nèi)鏡治療預(yù)防首次靜脈曲張出血后一年內(nèi)再出血同時評價了再出血與所花費的成本是站在何人的立場上進行評價；站在費用支付者角度結(jié)果是否正確(1)：是否提供了完整的經(jīng)濟分析；93結(jié)果是否正確(2)：是否比較了所有相關(guān)的臨床措施；沒有考慮其他臨床措施，病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，70％病人存在輕度－中度肝功能損害，Child分級在A－B，其余為ChildC結(jié)果是否正確(2)：是否比較了所有相關(guān)的臨床措施；94結(jié)果是否正確(3)：成本和效果的測量是否正確；估計的成本和效果是否來源于干預(yù)人群。臨床結(jié)果來源：隨機對照臨床試驗，一系列臨床試驗系統(tǒng)綜述，Meta分析，Russo采用第二種資料。Russo考慮了直接成本，采用1996年兩家醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)保證臨床試驗結(jié)果與實際臨床工作盡可能相似病人對措施的依從性，如內(nèi)鏡治療(沒有考慮)；治療措施的成功率(Russo沒有考慮)隨訪與隨訪時間(一年)臨床結(jié)果以再出血為依據(jù)，沒有考慮生命質(zhì)量結(jié)果是否正確(3)：成本和效果的測量是否正確；95結(jié)果是否正確：成本和效果資料是否進行增量分析；是是否進行了敏感性分析；是估計的成本和效果是否來源于干預(yù)人群。病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，70％病人存在輕度－中度肝功能損害，Child分級在A－B，其余為ChildC結(jié)果是否正確：成本和效果資料是否進行增量分析；96結(jié)果是什么(1)：增量成本和效果是多少措施 出血次 死亡數(shù) 肝性腦病次 總成本 增量成本效果硬化劑 0.39 0.24 0.17 $23459 套扎 0.32 0.21 0.17 $23111TIPS 0.07 0.20 0.26 $26