新生兒DIC科室講課

關(guān)于新生兒DIC科室講課第一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日定義：在致病因子作用下，凝血因子被激活和血管內(nèi)微血栓廣泛形成，同時(shí)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致出血、休克、栓塞（器官功能障礙）和溶血性貧血的一個(gè)病理過(guò)程。實(shí)質(zhì)：血液凝血-抗凝血與纖溶-抗纖溶失衡DIC(disseminatedintravascularcoagulation)第二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日新生兒時(shí)期多種凝血因子呈生理性低水平，血液粘稠、處于高凝狀態(tài)及纖溶活動(dòng)增強(qiáng)；易患重癥感染、寒冷損傷、缺氧-酸中毒、休克、NEC、呼吸循環(huán)衰竭等；常見(jiàn)病因：新生兒窒息新生兒硬腫癥感染新生兒溶血等新生兒易發(fā)生DIC的原因第三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日新生兒窒息所有窒息新生兒尤其重度窒息存在凝血和纖溶的異常,存在著以高凝為主的早期DIC。血管內(nèi)皮損傷參與窒息損傷的病理生理過(guò)程,尤其酸中毒時(shí)表現(xiàn)更明顯,且與嚴(yán)重程度相一致。第四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日新生兒硬腫癥發(fā)病機(jī)制：

1.寒冷和缺氧導(dǎo)致毛細(xì)血管受損時(shí)，可釋放出組織凝血活酶，

2.血漿外滲，血液濃縮而導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集，使血液粘滯度增高，加重局部組織缺氧第五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

（一）啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

Ⅻ接觸激活

缺氧、酸中毒等使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，膠原、內(nèi)毒素等表面帶負(fù)電荷的物質(zhì)與血液中Ⅻ因子相互接觸后，Ⅻ因子被激活（Ⅻa)，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。

（二）啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)

損傷的組織、細(xì)胞釋放TF入血，Ⅶa與TF形成復(fù)合物，激活因子Ⅹ，由此激活外源性凝血系統(tǒng)

新生兒DIC發(fā)生機(jī)制第六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

（三）纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活凝血系統(tǒng)被激活的同時(shí)，纖溶系統(tǒng)也被激活。1.凝血過(guò)程中形成的凝血酶激活纖溶酶原成為纖溶酶；2.缺氧、酸中毒直接激活纖溶系統(tǒng)。

新生兒DIC發(fā)生機(jī)制第七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日APTTPTTT

FDP具有強(qiáng)大的抗凝作用，加重出血。第八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

（三）蛋白C抗凝系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力降低

新生兒DIC發(fā)生機(jī)制第九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

新生兒DIC臨床特點(diǎn)（1）急性起??；（2）DIC前期和高凝期持續(xù)時(shí)間短暫，無(wú)出血表現(xiàn)，臨床不易發(fā)現(xiàn)；（3典型DIC四大臨床表現(xiàn)：出血、休克、栓塞、溶血。

臨床表現(xiàn)第十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

1.發(fā)生部位皮膚、臍殘端、穿刺點(diǎn)、消化道、泌尿道、肺、腦等

2.發(fā)生機(jī)制

（1）凝血因子、血小板因消耗而減少→凝血功能障礙；（2）纖溶系統(tǒng)激活；

（3）FDP的形成：①抑制纖維蛋白多聚體的形成；②抑制血小板的粘附、聚集。；

臨床表現(xiàn)：出血第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日1.臨床特點(diǎn)：伴有出血，但與出血量不一致。面色青灰或蒼白、四肢厥冷、精神萎靡、少尿或無(wú)尿、血壓下降等。2.發(fā)生機(jī)制：廣泛微血栓形成，微循環(huán)通路受阻，血液循環(huán)障礙，回心血量和心排出量不足，血壓下降，出現(xiàn)休克；心泵功能障礙：冠脈內(nèi)微血栓形成→心肌缺血外周血管床擴(kuò)張；激肽、組胺↑微血管擴(kuò)張、管壁通透性增高。

臨床表現(xiàn)：休克第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日（三）器官功能障礙

1、發(fā)生機(jī)制：微血栓形成阻塞微循環(huán)

2、臨床特點(diǎn)①以腎、肺功能障礙最多見(jiàn),嚴(yán) 重時(shí)可發(fā)生MOF。②早期具有可逆性。

（四）微血管病性溶血性貧血

1、發(fā)生機(jī)制紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷→裂體細(xì)胞

2、臨床特點(diǎn)①發(fā)生率不高。具有溶血性貧血 的癥狀。 ②外周血涂片裂體細(xì)胞比例＞2%

1.臨床特點(diǎn)（1）主要見(jiàn)于高凝期，早期具有可逆性。（2）臨床表現(xiàn)隨受累器官不同而異，可出現(xiàn)呼吸困難，肝、腎功能衰竭,驚厥、昏迷，肢端壞死，皮膚壞疽等。

（3）以腎、肺功能障礙最多見(jiàn),嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生MOSF。2.發(fā)生機(jī)制

廣泛微血栓形成，阻塞微循環(huán)，受累器官（腎、肝、腦、肺、消化道）缺血缺氧，功能障礙甚至壞死。臨床表現(xiàn)：栓塞第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日（三）器官功能障礙

1、發(fā)生機(jī)制：微血栓形成阻塞微循環(huán)

2、臨床特點(diǎn)①以腎、肺功能障礙最多見(jiàn),嚴(yán) 重時(shí)可發(fā)生MOF。②早期具有可逆性。

（四）微血管病性溶血性貧血

1、發(fā)生機(jī)制紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷→裂體細(xì)胞

2、臨床特點(diǎn)①發(fā)生率不高。具有溶血性貧血 的癥狀。 ②外周血涂片裂體細(xì)胞比例＞2%

1.臨床特點(diǎn)（1）發(fā)生率不高。（2）具有溶血性貧血的癥狀（貧血、黃疸、血紅蛋白尿、發(fā)熱）。（3）外周血涂片裂體細(xì)胞比例＞2%。2.發(fā)生機(jī)制微血管內(nèi)廣泛凝血，形成網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，紅細(xì)胞通過(guò)時(shí)機(jī)械性損傷→裂體細(xì)胞臨床表現(xiàn)：溶血第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

微血管病性溶血性貧血

DIC血象（裂體細(xì)胞）

機(jī)制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；2.紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加。第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日DIC的分期

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期

病理生理凝血功能亢進(jìn)凝血功能障礙纖溶亢進(jìn)

病理解剖

廣泛微血栓微血栓微血栓消失

臨床表現(xiàn)

無(wú)明顯臨床癥狀出血、器官功能出血障礙

第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日PLT：呈進(jìn)行性減少，＜100×109/L，MPV增大。CT（試管法）：正常為7-12min，在DIC高凝期明顯縮短，進(jìn)入消耗性低凝期明顯延長(zhǎng)。PT：正常新生兒平均16s。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：日齡＜4天者≥20s；＞5天者≥15s。APTT：正常足月兒37-45s，早產(chǎn)兒＜72s。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥45s。Fbg：正常新生兒為。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：＜1.17g/L。FDP:正常值:乳膠凝集實(shí)驗(yàn),血漿FDP10μg/ml；ELISA,尿FDP28±17μg/ml。D-D：提示體內(nèi)有凝血酶和血栓形成，并反映纖溶酶的活性。血漿正常值：0-0.5mg/L；DIC時(shí)明顯升高。TT：正常新生兒為19-44s。纖溶亢進(jìn)時(shí)及纖維蛋白原明顯降低時(shí)延長(zhǎng)（比對(duì)照組延長(zhǎng)3s）。DIC實(shí)驗(yàn)室檢查第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日傳統(tǒng)新生兒DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒誘發(fā)DIC的原發(fā)病存在,并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)出血傾向、微血管栓塞、休克、溶血等臨床征象時(shí),應(yīng)考慮DIC存在。實(shí)驗(yàn)室檢查確診：①PLT<100×109/L；②日齡4d以?xún)?nèi)者PT≥20s,日齡在4d以上者PT≥15s或APTT>45s；③Fib<1.17g/L；④D-D>0.5mg/L或FDP>20mg/L。上述4項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查中3項(xiàng)異常,結(jié)合臨床特點(diǎn)即可作出診斷。在實(shí)際臨床工作中，當(dāng)患兒滿(mǎn)足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，病情往往比較嚴(yán)重，DIC已發(fā)展到中晚期。第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

新生兒DIC的診斷：分級(jí)診斷step4step3step2step1

結(jié)果積分及診斷

實(shí)驗(yàn)室結(jié)果評(píng)分DIC實(shí)驗(yàn)室檢查

DIC臨床評(píng)估第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

臨床評(píng)估誘發(fā)因素：患兒是否存在引起DIC相關(guān)性因素或疾病？有，繼續(xù)以下步驟；無(wú)，結(jié)束。實(shí)驗(yàn)室檢查PLT、PT、纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物（可溶性纖維蛋白單體或FDP）、Fbg實(shí)驗(yàn)室結(jié)果評(píng)分

PLT：＞100×109/L為0分，50-100×109/L為1分，＜50×109/L為2分。

纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物：不高為0分，中度升高2分，明顯升高3分。

PT：＜3s為0分，＞3s但＜6s為1分，＞6s為2分。Fbg：＞1g/L為0分，≤1g/L為1分。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果積分及判斷積分＞5分，顯性DIC，每日重復(fù)檢測(cè)上述指標(biāo)。積分≤5分，非顯性DIC，每2天重復(fù)檢測(cè)上述指標(biāo)。DIC的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)(ISTH顯性DIC評(píng)分系統(tǒng)

)第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)危險(xiǎn)度評(píng)估:是否存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病:是計(jì)2分;否計(jì)0分。(2)主要指標(biāo):①PLT計(jì)數(shù):>100×109L-1計(jì)0分;<100×109L-1計(jì)1分。進(jìn)行性上升計(jì)-1分;穩(wěn)定計(jì)0分;進(jìn)行性下降計(jì)1分;②纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物(如可溶性纖維蛋白單體/FDP):無(wú)升高計(jì)0分;升高計(jì)1分。進(jìn)行性下降計(jì)-1分;穩(wěn)定計(jì)0分;進(jìn)行性上升計(jì)1分;③PT延長(zhǎng):<3s計(jì)0分;>3s計(jì)1分。進(jìn)行性延長(zhǎng)計(jì)1分;穩(wěn)定計(jì)0分;進(jìn)行性縮短計(jì)-1分。(3)特異性指標(biāo):①抗纖維蛋白酶水平:正常計(jì)-1分;降低計(jì)1分;②蛋白C水平:正常計(jì)-1分;降低計(jì)1分;③TAT復(fù)合物水平:正常計(jì)-1分;升高計(jì)1分。(4)累計(jì)評(píng)分。(5)結(jié)果判斷:評(píng)分≥5分,符合顯性DIC;評(píng)分<5分,提示前DIC。第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日J(rèn)MHW診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者是否存在已知可致DIC的基礎(chǔ)病變。如果存在,1分;不存在計(jì)0分。(2)臨床癥狀:出血計(jì)1分;無(wú)出血計(jì)0分。(3)器官功能障礙:有計(jì)1分;無(wú)計(jì)0分。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:①纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP,mg·L-1):FDP≥40計(jì)3分;20≤FDP<40計(jì)2分;10≤FDP<20計(jì)1分;FDP<10計(jì)0分;②(PLT計(jì)數(shù)×109L-1):PLT≤50計(jì)3分;50<PLT≤80計(jì)2分;80<PLT≤120計(jì)1分;PLT>120計(jì)0分;③纖維蛋白原(Fg,g·L-1):Fg≤1計(jì)2分;1<Fg≤1.5計(jì)1分;Fg>1.5計(jì)0分;④凝血酶原時(shí)間(PT,患者/正常):PT≥1.67計(jì)2分;1.25≤PT<1.67計(jì)1分;PT<1.25計(jì)0分。(5)累計(jì)評(píng)分。(6)結(jié)果判斷:評(píng)分≥7,診斷為DIC第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日臨床診斷輕癥DIC存在一定的困難，主要原因有二：一是輕癥DIC患兒早期表現(xiàn)隱匿，且與原發(fā)疾?。ㄖ舷ⅰIE、MAS等）臨床表現(xiàn)相互交叉重疊；二是DIC確診所依靠的凝血功能指標(biāo)PLT、PT、APTT、TT和Fbg在DIC早期可以基本正常（假陰性，造成漏診）?；純撼霈F(xiàn)采血困難或血液易凝，就應(yīng)高度警惕有無(wú)DIC存在可能。若等到臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒出血、休克和栓塞時(shí)才考慮DIC已為時(shí)過(guò)晚，DIC已進(jìn)入后期（低凝期）,錯(cuò)過(guò)治療的最佳時(shí)機(jī)。

新生兒DIC的診斷第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日DIC的治療原則肝素療法病因治療改善微循環(huán)其它：抗凝血酶等糾正低氧血癥和酸中毒補(bǔ)充凝血因子DIC第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日DIC患兒往往合并有休克和重要臟器（心、腎等）功能不全。一方面，低右應(yīng)用可以發(fā)揮改善微循環(huán)、糾正休克以及阻止DIC發(fā)生發(fā)展的作用；但另一方面，低右應(yīng)用可增加已經(jīng)受損的心、腎功能負(fù)荷，引起心、腎功能衰竭。低右擴(kuò)容治療第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

應(yīng)用前評(píng)估心、腎功能；應(yīng)用過(guò)程中監(jiān)測(cè)心、腎功能。及早應(yīng)用，根據(jù)心、腎功能選擇合適劑量，并在應(yīng)用過(guò)程中根據(jù)患兒病情變化調(diào)整劑量和用法。聯(lián)合應(yīng)用α-受體阻斷劑，并糾正酸中毒等。低右擴(kuò)容第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日低右首劑10-15ml/kg，靜脈滴注；以后6－12小時(shí)1次，每次5－10ml/kg；每日總量不超過(guò)20-25ml/kg；根據(jù)心、腎功能調(diào)整。低右擴(kuò)容治療第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日及時(shí)有效應(yīng)用肝素可阻斷DIC進(jìn)展，是治療新生兒DIC的關(guān)鍵之一;但應(yīng)用時(shí)機(jī)及劑量難以掌握，有加重出血的危險(xiǎn)性肝素抗凝治療第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日①早期應(yīng)用：DIC早期處于高凝狀態(tài)，是肝素治療DIC的最佳時(shí)機(jī)。②超小劑量：小劑量肝素作用平穩(wěn)，并能使出血的潛在危險(xiǎn)降到最低。③低分子肝素：與普通肝素相比，低分子肝素具有抗凝效果高效、穩(wěn)定、安全等優(yōu)點(diǎn)。④皮下注射：肝素經(jīng)皮下注射后吸收緩慢而均勻,并能維持較低的有效濃度和較長(zhǎng)的抗血栓作用，出血發(fā)生率低，一般不需要監(jiān)測(cè)。⑤應(yīng)用個(gè)體化：肝素不是對(duì)所有的DIC有效，對(duì)已經(jīng)形成的血栓無(wú)效，也不能終止DIC的病理過(guò)程，故應(yīng)針對(duì)不同病因、不同疾病的不同時(shí)期采取不同的治療方案。⑥聯(lián)合AT-III：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用肝素效果欠佳時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用AT-III。肝素治療DIC的對(duì)策第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

理論依據(jù)凝血程序是一個(gè)生物放大過(guò)程,若能在早期阻止它,只需少量抑制物便可達(dá)此目的。肝素在體內(nèi)能循環(huán)往復(fù)地發(fā)揮抗凝作用,因?yàn)楦嗡乜蓮腁T-III-肝素-因子X(jué)a復(fù)合物中分離重新起作用,其本身不被消耗；肝素抗凝活性隨血小板數(shù)量減少而增加?；純杭词固幱谟谐鲅獌A向的低凝期和晚期DIC時(shí),采用超小劑量肝素治療仍然安全有效。超小劑量肝素治療新生兒DIC第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日heparinthrombin*ATIIIATIIIheparinthrombin*thrombin*heparinATIIIATIIIthrombin*heparin*canalsobeFactorXa帶有大量陰電荷有帶陽(yáng)電荷的賴(lài)氨酸殘基發(fā)生變構(gòu)重新作用于其他AT-Ⅲ，連續(xù)應(yīng)用可使后者耗竭肝素的抗凝機(jī)制第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用方法：早期皮下注射超小劑量肝素優(yōu)點(diǎn)：

-吸收緩慢、均勻，持久發(fā)揮抗血栓作用。

-操作較靜脈簡(jiǎn)單，可在DIC各期給藥。

-應(yīng)用中不易引起出血、瘀斑,使用安全，不需反復(fù)檢測(cè)凝血指標(biāo)。

-不引起AT-III減少。超小劑量肝素治療新生兒DIC第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

應(yīng)用方法低分子肝素鈣：10-20-40U/kg·次，皮下注射，每日2次；或1U/kg﹒h，持續(xù)靜脈泵入，連用3～5天。普通肝素鈉：0.05～0.1mg/kg·次，持續(xù)靜脈泵入，每日2次；或6U/kg﹒次，皮下注射，每6-8小時(shí)一次，連用3～5天復(fù)查凝血指標(biāo)。當(dāng)患兒出血停止、凝血指標(biāo)恢復(fù)正常，同時(shí)PLT恢復(fù)正?；蚪咏Ｇ亿呌诜€(wěn)定后停用肝素。超小劑量肝素治療新生兒DIC第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肝素的不良反應(yīng)

1.不良反應(yīng)：發(fā)生自發(fā)性出血。出血嚴(yán)重者立即停藥，并用魚(yú)精蛋白解救。2.解救機(jī)制魚(yú)精蛋白含有較多精氨酸殘基,具有強(qiáng)堿性,通過(guò)離子鏈與肝素形成穩(wěn)定復(fù)合物,從而使肝素失去活性。3.用法用量1mg魚(yú)精蛋白可中和100U（1mg）肝素，每次劑量不可超過(guò)50mg,用1%溶液緩慢靜脈注射。

第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)外將AT-Ⅲ、活化蛋白C和水蛭素用于DIC替代治療,取得一定療效。新生兒臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少。

抗凝血因子治療新生兒DI