新生兒呼吸機(jī)臨床應(yīng)用

關(guān)于新生兒呼吸機(jī)臨床應(yīng)用第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定及如何調(diào)整參數(shù)原發(fā)病的病理生理胸片特點(diǎn)及肺容量呼吸機(jī)數(shù)據(jù)監(jiān)測和呼吸力學(xué)監(jiān)測所需的目標(biāo)PaO2和PaCO2

改善氧合:FiO2PIPPEEPIt

影響PaCO2:PIPVRPEEP第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日原發(fā)疾?。喉槕?yīng)性（肺和胸廓）阻力功能殘氣量是否有并發(fā)癥：肺不張氣胸胸腔積液心功能PPHN是否有醫(yī)源性因素：氣管插管大小插管位置插管阻塞鎮(zhèn)靜肌松藥應(yīng)用第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日機(jī)械通氣的指南⑴各種原因引起的呼吸衰竭：如肺部疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心血管疾病。⑵難治性低氧血癥：FiO2為0.8—1.0時PaO2<6.67—8kPa（50—60mmHg）。⑶反復(fù)呼吸暫停，重癥RDS等CPAP治療無效者。⑷嚴(yán)重呼吸性酸中毒：PaCO2>6.67—8.66kPa（50—65mmHg）。⑸全身性嚴(yán)重疾?。喝缧姆螐?fù)蘇，多器官功能衰竭。⑹嚴(yán)重腦水腫，顱內(nèi)高壓，過度通氣降低PaCO2，減輕腦水腫。第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日機(jī)械通氣指征①在FiO2為0.6的情況下,PaO2<50mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度<85%(紫紺型先心病除外);②PaCO2>60~70mmHg伴pH值<7.25;③嚴(yán)重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停。具備其中之一者。已確診為RDS者可適當(dāng)放寬指征。

第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日機(jī)械通氣相對禁忌癥機(jī)械通氣應(yīng)用后易發(fā)生嚴(yán)重氣壓傷的，或可能因?yàn)闄C(jī)械呼吸而給原發(fā)病的治療帶來困難或不利影響的疾病如氣胸、肺大泡、皮下氣腫、氣道實(shí)質(zhì)性異物未去除等。對于已有或預(yù)測易發(fā)生嚴(yán)重氣壓傷者可選用高頻通氣。第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日怎樣進(jìn)行調(diào)節(jié)

血?dú)夥治鍪强陀^依據(jù)

定時：Q4h,好轉(zhuǎn)后由

Q6h→Q8h→Q12h→Qd

臨時：上機(jī)前后，調(diào)節(jié)后，惡化時血?dú)夥治鼋Y(jié)果分3類情況：

（1）上機(jī)后PO2、PCO2、PH恢復(fù)正常

示各項(xiàng)設(shè)定值適當(dāng)，無需調(diào)動

等待下次定時血?dú)夥治鼋Y(jié)果

如繼續(xù)好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定

嘗試緩慢“降級”→撤機(jī)第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日怎樣進(jìn)行調(diào)節(jié)上機(jī)后PO2、PCO2、PH仍未正常

示機(jī)械通氣不足，逐漸“升級”

PO2低：選升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEPI:E(PCV壓力控制型通氣)、FR(VCV容量控制型通氣)、EIP

PCO2高PH低：選升PIP(VT)、RR

或選降I:E、PEEP第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日怎樣進(jìn)行調(diào)節(jié)上機(jī)后PO2過高、PCO2低于正常

示通氣過度：逐漸“降級”

升或降：考慮各變數(shù)的安全性，設(shè)定值

升：首選安全度大，處于低設(shè)定值的

降：首選易出并發(fā)癥，處于高設(shè)定值的

第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日怎樣進(jìn)行調(diào)節(jié)一般每次調(diào)1項(xiàng)，必要時2～3項(xiàng)

輕癥低氧：選升I:E（PCV）、PEEP

重癥低氧：選升FiO2、PIP、RR

輕癥高碳酸：選降I:E、PEEP

重癥高碳酸：選升RR、PIP

低氧+高碳酸：選升RR、PIP、FiO2第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日怎樣進(jìn)行調(diào)節(jié)每次升級梯度：

PIP:2～3cmH2O

PEEP:1～2cmH2O

FiO2:0.05～0.1（必要時可加大）

RR:5b/min

TI、TE:0.2sec第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)的撤除病情改善，應(yīng)漸“降級”，步驟如下

（1）首降PIP，2cmH2O/次直至30cmH2O

（2）降FiO2，0.05/次直至0.6

（3）降PIP，2cmH2O/次直至20cmH2O

降PEEP，1～2cmH2O/次直至4cmH2O

（4）降FiO2，0.05/次直至0.4第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)的撤除5）降RR，5b/次，直至30b/min

（6）改SIMV，可加PSV或PAV

（7）降RR，5b/次，直至5～10b/min

（8）間斷置患兒于SPONT，可加PSV、VSV或PAV

（9）漸降、撤除PSV、VSV或PAV

（10）撤除CPAP（撤機(jī)），改氧療每次“降級”后10分鐘：血?dú)夥治?/p>

繼續(xù)好轉(zhuǎn)：繼續(xù)降

保持穩(wěn)定：稍降或暫停降

血?dú)鈵夯夯厣辽?次的設(shè)定值

撤機(jī)過程：短者數(shù)小時，長者數(shù)月

成功的機(jī)率與技巧有關(guān)熟練的技巧來源于正確的理論指導(dǎo)下的辛勤實(shí)踐第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日RDS

初設(shè)參數(shù)常頻治療:PIP20-25cmH2O，PEEP5-6cmH2O。Vt4-6ml/kgTi0.3-0.4sec

早產(chǎn)兒PIP很少大于20cmH2O，

PaW>10cmH2O肺損傷發(fā)生率高，易導(dǎo)致BPD。足月兒PIP一般不大于25cmH2OFiO2達(dá)到60-80%，血?dú)馊圆睿煽紤]換用高頻。目標(biāo)血?dú)?/p>

PaO250-70mmHgPaCO245-55mmHg第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日慢性肺部疾?。˙PD）RR20-40次/分；PEEP5-6cmH2O；PIP＜30cmH2O

秒Vt5-8ml/kg目標(biāo)血?dú)釶O250-70mmHgPCO2<55mmHg第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日胎糞吸入綜合征胎糞吸入RR40-60次/分；PEEP4-5cmH2O；秒或直接高頻IfgastrappingoccursincreaseTeto0.7-1.0secanddecreasePEEPto3-4cmH2O目標(biāo)血?dú)釶O260-80mmHgPCO240-50mmHg第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）

RR50-70次/分；PIP15-25cmH2OPEEP3-4cmH2O；秒或直接高頻FiO280-100%目標(biāo)血?dú)釶O270-100mmHgPCO230-40mmHg第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日呼吸暫停

RR10-15次/分；PIP7-15cmH2OPEEP3cmH2O；FiO2<0.25目標(biāo)血?dú)釶O250-70mmHgPCO2<55mmHg第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日膈疝呼吸機(jī)參數(shù)目標(biāo)血?dú)鈖H>7.25RR40-80/minPaO280-100mmHgPEEP4-5cmH2OPaCO40-65mmHgTi0.3-0.5sec(SpO2>85%)PIP20-24cmH2O第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日缺血缺氧性腦病（HIE）

吸機(jī)參數(shù)目標(biāo)血?dú)釸R30-45/minPaO60-90mmHgPEEP3-4cmH2OPaCO235-45mmHgPIP15-25cmH2OFiO2使SPO292-96%第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日肺出血

呼吸機(jī)參數(shù)可選擇FiO260-80%,PEEP6～8cmH2O(1cmH2O=01098kPa),RR35～45/min,PIP25～30cmH2O,呼吸比(I/E)1∶1～1.5,氣體流量(FL)8～12L/min。當(dāng)PIP<20cmH2O、MAP<7cmH2O,仍能維持正常血?dú)鈺r,常表示肺順應(yīng)性趨于正常,肺出血基本停止。若PIP>40cmH2O時仍有發(fā)紺,說明肺出血嚴(yán)重,患兒常常死亡。呼吸機(jī)撤機(jī)時間必須依據(jù)肺出血情況及原發(fā)病對呼吸的影響綜合考慮。第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日允許性高碳酸血癥

權(quán)衡VILI和高碳酸血癥二者危害性，在不能兩全情況下，把防止VILI放在優(yōu)先位置的策略，即給患兒提供較小的潮氣量或較低的PIP，使血中PaCO2的維持在患兒允許的范圍，以減少VILI的發(fā)生第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日肺炎插管機(jī)械通氣問題插管取決于病人狀態(tài)病毒性肺炎——進(jìn)展期5天以內(nèi)，插管指征可放松，Pco2>60mmHg,可插管。若面罩吸氧濃度40-60%，SPo2不穩(wěn)定，易發(fā)生ARDS。細(xì)菌性肺炎——大部分Pco275mmHg以下，可耐受。Pco275mmHg以上，可氣管插管。社區(qū)獲得性肺炎——一般不重。重癥一般合并肺結(jié)構(gòu)異常。葡萄球菌及綠膿桿菌毒力強(qiáng)，可放松插管指征。第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日肺炎插管機(jī)械通氣問題院內(nèi)獲得性肺炎——足月兒，無肺不張，吸痰耐受好，Pco275mmHg以上可插管；Pco275mmHg以下可不插管。BPD早產(chǎn)兒肺炎插管指征可放松，Pco265mmHg以上呼吸困難嚴(yán)重可插管血?dú)夂?，但?yán)重心臟問題也需插管。第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日允許性高碳酸血癥肺：降低潮氣量和肺膨脹壓,改變V/Q,增加分流,部分出現(xiàn)PaO2下降,增加肺血管阻力

腦：輕中度高碳酸血癥有神經(jīng)保護(hù)作用（ＰaCO2＞70mmHg消失-氧離曲線右移,谷氨酸↓),腦血管擴(kuò)張,腦血流增加,顱內(nèi)壓力升高

PediatrPulmonol,2002,33:56-64第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日高頻通氣

High-frequencyventilation通氣頻率≥正常頻率4倍以上的輔助通氣通氣頻率>150次/分或2.5HZ的輔助通氣(美國FDA)用高頻率及小于或等于解剖死腔的潮氣量實(shí)現(xiàn)有效的動脈氧合及二氧化碳的排出第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日

高頻震蕩通氣(HFOV)高容量策略：適合呼吸窘迫綜合征或彌漫性肺不張為主要矛盾的疾病低容量策略：（最小壓力策略）：限制性肺部疾?。瓪饴┚C合征，肺發(fā)育不良，或梗阻性肺部疾?。ゼS吸入綜合征第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日高頻震蕩通氣(HFOV)應(yīng)用指征氣漏綜合征（肺間質(zhì)氣腫，需胸腔閉式引流或常頻通氣無效的氣漏）NRDS有ECMO治療的指征（MAS、肺炎、肺發(fā)育不良、CDH所致肺動脈高壓）第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日高頻通氣的臨床適應(yīng)癥早產(chǎn)兒RDS：RDS可作為選擇性應(yīng)用，一般不作為首選（考慮到IVH/PVL）其他呼吸衰竭在應(yīng)用ECMO前的最后嘗試。一般在常頻呼吸機(jī)應(yīng)用失敗后再用HFV可能有效，而HFV失敗后再用常頻呼吸機(jī)常無效；高頻通氣也可與吸入NO聯(lián)合應(yīng)用第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日高頻通氣的臨床適應(yīng)癥其他適應(yīng)癥：各種氣漏、支氣管胸膜瘺肺部均一改變的非RDS病人，如肺炎、PPHN（一般認(rèn)為PiP>20-25cmH2O，F(xiàn)iO2，應(yīng)用HFV常常有效）嚴(yán)重的非均一性肺部疾病，如MAS肺發(fā)育不良，如膈疝腹脹、嚴(yán)重的胸廓畸形足月兒嚴(yán)重肺部疾病已達(dá)ECMO應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)時第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日高頻震蕩通氣(HFOV)參數(shù)設(shè)定頻率：7－15Hz（初設(shè)與胎齡體重有關(guān)）平均氣道壓（MAP)：高容量策略（比常頻高2－3cmH2O

低容量策略（與常頻相同或略低）震幅：與常頻通氣的PIP相似，見胸壁振動為度第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日操作

1/操作很簡單,只有4個參數(shù)1-1/Pmean(PEEP):主管改變氧合好壞.1-2/振幅=[吸氣峰壓-PEEP],[靠活塞來回的運(yùn)動能量]:也管改變氧合好壞.1-3/振蕩頻率,主管PCO2排除,頻率一般根據(jù)體重設(shè)定.1-4/吸呼比:[活塞在吸氣位的時間].第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日實(shí)施HFOV的實(shí)施:開始設(shè)置:FiO2=100;Pmean比常頻高2-6cmH2Of=10-15Hz振幅以胸壁適當(dāng)?shù)膭佣葹橐?6/急性肺損傷,RDS,ARDS的實(shí)施:先將Pmean調(diào)到高于常頻的1-2CMH2O,然后,逐漸增加Pmean.每次增加1-2cmH2O,直到充分肺復(fù)張.肺復(fù)張的標(biāo)志是:(1)當(dāng)FiO2<=0.6時.SaO2>0.9為宜;(