一例支氣管哮喘急性發(fā)作期治療的病歷討論課件

一例支氣管哮喘急性發(fā)作期治療的病歷討論2015屆學(xué)員：江金霖帶教老師：盛長城

貴州省人民醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)基病歷討論01一例支氣管哮喘急性發(fā)作期治療的病歷討論2015屆學(xué)員：江金霖1病例報告—患者信息患者：彭**性別：男年齡：34歲身高：173cm體重：60kg住院時間：2015.05.5-2015.05.12病例報告—患者信息患者：彭**2病例匯報——現(xiàn)病史主訴：反復(fù)咳嗽、喘息20+年，加重10余天?，F(xiàn)病史：患者于20+年前開始常于吸入刺激性氣味或冷空氣后反復(fù)出現(xiàn)喘息發(fā)作，時有咳嗽，咳少量白痰，無畏寒、發(fā)熱，無咯血、胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，曾間斷性就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“支氣管哮喘”，間斷性予以抗感染、止咳化痰、平喘等（具體藥物不詳）治療后癥狀可減輕，但未規(guī)律治療。10余天前因受涼后再發(fā)喘息，伴有咳嗽，呈串咳，咳黃色膿痰，量不多，不易咳出，伴有胸悶，夜間偶感憋氣，偶有喘鳴聲，無畏寒、發(fā)熱，無頭昏、頭痛，無咯血、胸痛，無心悸，無夜間陣發(fā)性呼吸困難等不適，遂就診于我院，行相關(guān)檢查，考慮慢阻肺，予以“布地奈德福莫特羅粉吸入劑、沙丁胺醇?xì)忪F劑”等控制癥狀，但癥狀控制不佳，時有喘息發(fā)作，伴有咳嗽、咳痰，今為求進(jìn)一步治療，遂再次就診于我院，門診以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科。病來患者精神、飲食、睡眠不佳，大小便如常，近期體重?zé)o明顯變化。病例匯報——現(xiàn)病史主訴：反復(fù)咳嗽、喘息20+年，加重10余天3既往史、藥物過敏史既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、腎病綜合征、糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、傷寒、肺結(jié)核病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史；預(yù)防接種史不詳藥物過敏史：無藥物食物過敏史。既往史、藥物過敏史既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、腎病綜合征、4家族史家族史：父母健在；否認(rèn)家族性遺傳病史。生于貴州省獨(dú)山，久居本地，無疫水、疫源接觸史。否認(rèn)冶游史。無性病。否認(rèn)嗜酒史、吸煙史。家族史家族史：父母健在；否認(rèn)家族性遺傳病史。生于貴州省獨(dú)山，5病例匯報——入院診斷支氣管哮喘急性發(fā)作期病例匯報——入院診斷支氣管哮喘急性發(fā)作期6初始藥物治療方案:

初始藥物治療方案:

7其它主要治療藥物：

其它主要治療藥物：

8治療過程歸納：5月5日（D1）患者于2015年5月5日平診步行入院，神志清楚，查體合作，主體征：T36.3℃，R20次/分，P65次/分，BP129/70mmHg，口唇發(fā)紺，右側(cè)胸廓塌陷，肋間隙正常，雙肺叩診呈清音，聞及干性濕啰音，心界正常，心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。肺功能示：吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1占預(yù)計值47.1%,FEV1/FVC50.67%,以阻塞為主的中度混合型通氣功能障礙,支氣管舒張實驗陽性；腹部彩超：正常動脈血?dú)夥治鍪荆旱脱跹Y酸堿內(nèi)穩(wěn)；痰培養(yǎng)（細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏）：未檢出致病菌；痰（革蘭氏染色）:G+球菌,G-桿菌,G+桿菌,但本次標(biāo)本欠合格；治療過程歸納：5月5日（D1）9治療過程歸納：5月6日(D2)患者今日仍有胸悶、氣促，夜間癥狀明顯，感左側(cè)前胸部隱痛，無放射性疼痛，輕微咳嗽、咳少許白色泡沫痰，無心悸及心前區(qū)壓榨感。體查：BP115/74mmHgP77次/分,R20次/分,T36.4℃雙肺呼吸音稍粗，可聞及哮鳴音，但較前減少。痰培養(yǎng)（細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏）：未檢出致病菌；大便常規(guī)及隱血示未見異常術(shù)前三項示未見異常；血常規(guī)：白細(xì)胞12.49*10-9/L↑,紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度359g/L↑,中性粒細(xì)胞總數(shù)8.68*10-9/L↑，嗜酸細(xì)胞數(shù)0.55*10-9/L↑，嗜鹼細(xì)胞數(shù)0。1*10-9/L↑，

單核細(xì)胞總數(shù)0.7*10-9/L↑，血小板比容0.33↑生化（血清）：鎂1.25mmol/L↑,葡萄糖7.2mmol/L↑,肌酐62.7umol/L↓,半胱氨酸蛋白抑制劑c0.59mg/L↓,乳酸脫氫酶288u/L↑,α-羥丁酸脫氫酶235u/L↑,肌酐激酶同工酶34u/L↑,間接膽紅素18.1umol/L↑,總蛋白91.9g/L↑,球蛋白51.6g/L↑,,鐵42.09umol/L↑.治療過程歸納：5月6日(D2)10治療過程歸納：治療方案更改（D2）治療過程歸納：治療方案更改（D2）11治療過程歸納：5月9日(D5)今日查房患者訴仍感胸悶、氣促，夜間癥狀明顯，感左側(cè)前胸部隱痛，但不劇，無放射性疼痛，輕微咳嗽，咳少許白色泡沫痰，無心悸及心前區(qū)壓榨感。體查：慢性病容，雙肺呼吸音稍粗，可聞及哮鳴音，但較前減少。實驗室檢查：革蘭氏染色：未檢出真菌孢子及菌絲。但該標(biāo)本欠合格。腹部彩超：正常生化：肌酐↓，丙谷轉(zhuǎn)氨酶↑，白球比值↓，總膽汁酸↑。血常規(guī)：白細(xì)胞17.94↑，淋巴細(xì)胞百分比17.4↓，嗜酸細(xì)胞百分0.3↓，超聲心動圖示：心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及瓣膜形態(tài)活動未見明顯異常；左室收縮功能測值正常。藥物治療方案更改：5.7（臨時）

沙丁胺醇?xì)忪F劑1盒

哮喘發(fā)作時ST5.7-5.12鹽酸氨溴索注射液+NS100mlivgttQD

治療過程歸納：5月9日(D5)12

（4.28）門診胸部平掃CT檢查所見雙側(cè)胸廓對稱；右肺中葉、下葉背段及左肺上葉舌段、下葉前內(nèi)基低段見支氣管擴(kuò)張，周圍可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊；右肺上葉前段胸膜下見直徑約3mm的小結(jié)樣密度增高影；氣管、支氣管及其主要分支通暢，縱隔、肺門未見腫大淋巴結(jié)；下縱隔食道前方見卵圓形稍高密度影，最大截面積越28*49mm，CT值約10HU，余未見特殊。檢查結(jié)論1、考慮右肺中葉、下葉背段及左肺上葉舌段、下葉前內(nèi)基低段見支氣管擴(kuò)張并周圍慢性感染，建議資料后復(fù)查。2、右肺上葉前段胸膜下小結(jié)節(jié)，隨診。3、下縱隔囊性占位，考慮前囊腫可能性大。

（4.28）門診胸部平掃CT檢查所見雙側(cè)胸廓對稱；13(5.9)胸部增強(qiáng)CT檢查所見與2015-05-06胸片比較：雙側(cè)胸廓對稱；右肺中葉、下葉背段及左肺上葉舌段、下葉前內(nèi)基低段見支氣管擴(kuò)張，周圍可見斑片狀密度增高影較前稍減少，邊緣模糊；右肺上葉前段胸膜下見直徑約3mm的小結(jié)樣密度增高影；氣管、支氣管及其主要分支通暢，縱隔、肺門未見腫大淋巴結(jié)；心臟大小正常，胸膜未見明顯異常改變，所示諸骨骨質(zhì)未見明顯異常；后下縱隔食道前方見卵圓形稍高密度影，最大截面積越28*49mm，CT值約10HU，增強(qiáng)未見明顯強(qiáng)化，余未見特殊。檢查結(jié)論與2015-4-28胸片比較：1、右肺中葉、下葉背段及左肺上葉舌段、下葉前內(nèi)基低段見支氣管擴(kuò)張并周圍慢性感染，感染較前稍吸收。2、右肺上葉前段胸膜下小結(jié)節(jié)。3、后下縱隔良性囊性病灶(5.9)胸部增強(qiáng)CT檢查所見與2015-05-06胸片比145.5-5.12NS250ml+阿莫西林克拉維酸鉀2.4givgttBID5.5-5.12注射用多索茶堿0.2g+NS250mlivgttQD5.5-5.7（臨時）

注射用溴己新8mg+GS100mlivgttQD5.5(臨時)吸入用布地奈德混懸液2mg+硫酸特布他林注射液+NS5ml霧化吸入ST5.6-5.12吸入用布地奈德混懸液2mg+吸入用異丙托溴銨500ug+NS5ml霧化吸入BID

5.6-5.12注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg+NS100mlivgttQD

5.6-5.12注射用泮托拉唑鈉40mg+NS100mlivgttQD

5.6-5.12孟魯司特鈉片10mgpoQN

5.7（臨時）

沙丁胺醇?xì)忪F劑1盒qdST5.7-5.12鹽酸氨溴索注射液+NS100mlivgttQD.藥物治療經(jīng)過5.5-5.12NS250ml+阿15主要實驗室指標(biāo)—血常規(guī).血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)升高明顯，中性粒細(xì)胞比例正常，考慮激素所致，鑒于

其癥狀緩解，暫停激素，余治療不變。白細(xì)胞109/L紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃g/L淋巴細(xì)胞百分比%中性粒細(xì)胞總數(shù)109/L嗜酸細(xì)胞數(shù)109/L嗜堿細(xì)胞數(shù)109/L單核細(xì)胞數(shù)109/L血小板比容5.512.49359.019.78.680.550.10.700.335.917.9431917.46.10.050.051.250.3主要實驗室指標(biāo)—血常規(guī).血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)升高明顯，中性粒細(xì)16主

實驗室指標(biāo)—生化鎂mmol/L隨機(jī)血糖mmol/L總膽固醇mmol/L乳酸脫氫酶U/Lα-羥丁酸脫氫酶U/L肌酐激酶同工酶U/L

間接膽紅素umol/L總蛋白g/L球蛋白g/L5.51.257.26.262882353418.191.951.65.90.835.04.511873.975.134.7主實驗室指標(biāo)—生化鎂隨機(jī)血糖mmol/L總膽固醇mmol17出院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期；雙肺支氣管擴(kuò)張并感染；后下縱隔良性囊性占位。出院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期；185月12日出院出院帶藥孟魯司特鈉片10mgPO

QN；沙丁胺醇?xì)忪F劑

急喘時立即吸入使用；布地奈德福莫特羅160ug/4.5ug/吸*1吸BID。5月12日出院19注意事項和隨訪要求注意休息，避免勞累、受涼，堅持深呼吸鍛煉；3天后復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，3月后復(fù)查胸部CT、肺通氣功能；如有不適，立即就醫(yī)。注意事項和隨訪要求注意休息，避免勞累、受涼，堅持深呼吸鍛煉；20討論該患者為什么選用阿莫西林克拉維酸鉀作為抗感染用藥？為什么終止吸入用布地奈德混懸液2mg+硫酸特布他林注射液+NS5ml霧化吸入，更換成吸入用布地奈德混懸液2mg+吸入用異丙托溴銨500ug+NS5ml霧化吸入？

請對患者的出院治療方案進(jìn)行評價.討論該患者為什么選用阿莫西林克拉維酸鉀作為抗感染用藥？21孟魯司特鈉片：白三烯受體拮抗劑，抑制白三烯釋放肥大、嗜酸性、中性粒細(xì)胞等炎性介質(zhì)有效防止因抗原、冷空氣吸入、運(yùn)動等誘發(fā)的氣道痙攣使平滑肌收縮、降低氣道高反應(yīng)性孟魯司特鈉片：白三烯受體拮抗劑，抑制白三烯釋放肥大、嗜酸性、22一例支氣管哮喘急性發(fā)作期治療的病歷討論2015屆學(xué)員：江金霖帶教老師：盛長城

貴州省人民醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)基病歷討論01一例支氣管哮喘急性發(fā)作期治療的病歷討論2015屆學(xué)員：江金霖23病例報告—患者信息患者：彭**性別：男年齡：34歲身高：173cm體重：60kg住院時間：2015.05.5-2015.05.12病例報告—患者信息患者：彭**24病例匯報——現(xiàn)病史主訴：反復(fù)咳嗽、喘息20+年，加重10余天?，F(xiàn)病史：患者于20+年前開始常于吸入刺激性氣味或冷空氣后反復(fù)出現(xiàn)喘息發(fā)作，時有咳嗽，咳少量白痰，無畏寒、發(fā)熱，無咯血、胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，曾間斷性就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“支氣管哮喘”，間斷性予以抗感染、止咳化痰、平喘等（具體藥物不詳）治療后癥狀可減輕，但未規(guī)律治療。10余天前因受涼后再發(fā)喘息，伴有咳嗽，呈串咳，咳黃色膿痰，量不多，不易咳出，伴有胸悶，夜間偶感憋氣，偶有喘鳴聲，無畏寒、發(fā)熱，無頭昏、頭痛，無咯血、胸痛，無心悸，無夜間陣發(fā)性呼吸困難等不適，遂就診于我院，行相關(guān)檢查，考慮慢阻肺，予以“布地奈德福莫特羅粉吸入劑、沙丁胺醇?xì)忪F劑”等控制癥狀，但癥狀控制不佳，時有喘息發(fā)作，伴有咳嗽、咳痰，今為求進(jìn)一步治療，遂再次就診于我院，門診以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科。病來患者精神、飲食、睡眠不佳，大小便如常，近期體重?zé)o明顯變化。病例匯報——現(xiàn)病史主訴：反復(fù)咳嗽、喘息20+年，加重10余天25既往史、藥物過敏史既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、腎病綜合征、糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、傷寒、肺結(jié)核病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史；預(yù)防接種史不詳藥物過敏史：無藥物食物過敏史。既往史、藥物過敏史既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、腎病綜合征、26家族史家族史：父母健在；否認(rèn)家族性遺傳病史。生于貴州省獨(dú)山，久居本地，無疫水、疫源接觸史。否認(rèn)冶游史。無性病。否認(rèn)嗜酒史、吸煙史。家族史家族史：父母健在；否認(rèn)家族性遺傳病史。生于貴州省獨(dú)山，27病例匯報——入院診斷支氣管哮喘急性發(fā)作期病例匯報——入院診斷支氣管哮喘急性發(fā)作期28初始藥物治療方案:

初始藥物治療方案:

29其它主要治療藥物：

其它主要治療藥物：

30治療過程歸納：5月5日（D1）患者于2015年5月5日平診步行入院，神志清楚，查體合作，主體征：T36.3℃，R20次/分，P65次/分，BP129/70mmHg，口唇發(fā)紺，右側(cè)胸廓塌陷，肋間隙正常，雙肺叩診呈清音，聞及干性濕啰音，心界正常，心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。肺功能示：吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1占預(yù)計值47.1%,FEV1/FVC50.67%,以阻塞為主的中度混合型通氣功能障礙,支氣管舒張實驗陽性；腹部彩超：正常動脈血?dú)夥治鍪荆旱脱跹Y酸堿內(nèi)穩(wěn)；痰培養(yǎng)（細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏）：未檢出致病菌；痰（革蘭氏染色）:G+球菌,G-桿菌,G+桿菌,但本次標(biāo)本欠合格；治療過程歸納：5月5日（D1）31治療過程歸納：5月6日(D2)患者今日仍有胸悶、氣促，夜間癥狀明顯，感左側(cè)前胸部隱痛，無放射性疼痛，輕微咳嗽、咳少許白色泡沫痰，無心悸及心前區(qū)壓榨感。體查：BP115/74mmHgP77次/分,R20次/分,T36.4℃雙肺呼吸音稍粗，可聞及哮鳴音，但較前減少。痰培養(yǎng)（細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏）：未檢出致病菌；大便常規(guī)及隱血示未見異常術(shù)前三項示未見異常；血常規(guī)：白細(xì)胞12.49*10-9/L↑,紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度359g/L↑,中性粒細(xì)胞總數(shù)8.68*10-9/L↑，嗜酸細(xì)胞數(shù)0.55*10-9/L↑，嗜鹼細(xì)胞數(shù)0。1*10-9/L↑，

單核細(xì)胞總數(shù)0.7*10-9/L↑，血小板比容0.33↑生化（血清）：鎂1.25mmol/L↑,葡萄糖7.2mmol/L↑,肌酐62.7umol/L↓,半胱氨酸蛋白抑制劑c0.59mg/L↓,乳酸脫氫酶288u/L↑,α-羥丁酸脫氫酶235u/L↑,肌酐激酶同工酶34u/L↑,間接膽紅素18.1umol/L↑,總蛋白91.9g/L↑,球蛋白51.6g/L↑,,鐵42.09umol/L↑.治療過程歸納：5月6日(D2)32治療過程歸納：治療方案更改（D2）治療過程歸納：治療方案更改（D2）33治療過程歸納：5月9日(D5)今日查房患者訴仍感胸悶、氣促，夜間癥狀明顯，感左側(cè)前胸部隱痛，但不劇，無放射性疼痛，輕微咳嗽，咳少許白色泡沫痰，無心悸及心前區(qū)壓榨感。體查：慢性病容，雙肺呼吸音稍粗，可聞及哮鳴音，但較前減少。實驗室檢查：革蘭氏染色：未檢出真菌孢子及菌絲。但該標(biāo)本欠合格。腹部彩超：正常生化：肌酐↓，丙谷轉(zhuǎn)氨酶↑，白球比值↓，總膽汁酸↑。血常規(guī)：白細(xì)胞17.94↑，淋巴細(xì)胞百分比17.4↓，嗜酸細(xì)胞百分0.3↓，超聲心動圖示：心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及瓣膜形態(tài)活動未見明顯異常；左室收縮功能測值正常。藥物治療方案更改：5.7（臨時）

沙丁胺醇?xì)忪F劑1盒

哮喘發(fā)作時ST5.7-5.12鹽酸氨溴索注射液+NS100mlivgttQD

治療過程歸納：5月9日(D5)34

（4.28）門診胸部平掃CT檢查所見雙側(cè)胸廓對稱；右肺中葉、下葉背段及左肺上葉舌段、下葉前內(nèi)基低段見支氣管擴(kuò)張，周圍可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊；右肺上葉前段胸膜下見直徑約3mm的小結(jié)樣密度增高影；氣管、支氣管及其主要分支通暢，縱隔、肺門未見腫大淋巴結(jié)；下縱隔食道前方見卵圓形稍高密度影，最大截面積越28*49mm，CT值約10HU，余未見特殊。檢查結(jié)論1、考慮右肺中葉、下葉背段及左肺上葉舌段、下葉前內(nèi)基低段見支氣管擴(kuò)張并周圍慢性感染，建議資料后復(fù)查。2、右肺上葉前段胸膜下小結(jié)節(jié)，隨診。3、下縱隔囊性占位，考慮前囊腫可能性大。

（4.28）門診胸部平掃CT檢查所見雙側(cè)胸廓對稱；35(5.9)胸部增強(qiáng)CT檢查所見與2015-05-06胸片比較：雙側(cè)胸廓對稱；右肺中葉、下葉背段及左肺上葉舌段、下葉前內(nèi)基低段見支氣管擴(kuò)張，周圍可見斑片狀密度增高影較前稍減少，邊緣模糊；右肺上葉前段胸膜下見直徑約3mm的小結(jié)樣密度增高影；氣管、支氣管及其主要分支通暢，縱隔、肺門未見腫大淋巴結(jié)；心臟大小正常，胸膜未見明顯異常改變，所示諸骨骨質(zhì)未見明顯異常；后下縱隔食道前方見卵圓形稍高密度影，最大截面積越28*49mm，CT值約10HU，增強(qiáng)未見明顯強(qiáng)化，余未見特殊。檢查結(jié)論與2015-4-28胸片比較：1、右肺中葉、下葉背段及左肺上葉舌段、下葉前內(nèi)基低段見支氣管擴(kuò)張并周圍慢性感染，感染較前稍吸收。2、右肺上葉前段胸膜下小結(jié)節(jié)。3、后下縱隔良性囊性病灶(5.9)胸部增強(qiáng)CT檢查所見與2015-05-06胸片比365.5-5.12NS250ml+阿莫西林克拉維酸鉀2.4givgttBID5.5-5.12注射用多索茶堿0.2g+NS250mlivgttQD5.5-5.7（臨時）

注射用溴己新8mg+GS100mlivgttQD5.5(臨時)吸入用布地奈德混懸液2mg+硫酸特布他林注射液+NS5ml霧化吸入ST5.6-5.12吸入用布地奈德混懸液2mg+吸入用異丙托溴銨500ug+NS5ml霧化吸入BID

5.6-5.12注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg+NS100mlivgttQD

5.6-5.12注射用泮托拉唑鈉40mg+NS100mlivgttQD

5.6-5.12孟魯司特鈉片10mgpoQN

5.7（臨時）

沙丁胺醇?xì)忪F劑1盒qdST5.7-5.12鹽酸氨溴索注射液+NS100mlivgttQD.藥物治療經(jīng)過5.5-5.12NS250ml+阿37主要實驗室指標(biāo)—血常規(guī).血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)升高明顯，中性粒細(xì)胞比例正常，考慮激素所致，鑒于

其癥狀緩解，暫停激素，余治療不變。白細(xì)胞109/L紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃g/L淋巴細(xì)胞百分比%中性粒細(xì)胞總數(shù)109/L嗜酸細(xì)胞數(shù)109