COPD-教學(xué)講解課件

慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理護(hù)理11-22班付吉整理1/4/20231慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理護(hù)理11-22班付吉整理12/26我國COPD現(xiàn)狀2000年中國主要死亡原因 死因構(gòu)成比惡性腫瘤 27.23腦血管病 20.81心臟病 16.49呼吸系病 12.77損傷和中毒 6.69消化系統(tǒng) 3.371/4/20232我國COPD現(xiàn)狀2000年中國主要死亡原因12/26/2022000年中國農(nóng)村主要死亡原因死因構(gòu)成比呼吸系病 21.46惡性腫瘤 20.00腦血管病 18.57損傷和中毒 11.77心臟病 10.78消化系統(tǒng) 4.201/4/202332000年中國農(nóng)村主要死亡原因12/26/20223我國近年部分地區(qū)40歲以上

人群COPD患病率的調(diào)查地區(qū)患病率COPD數(shù)/流調(diào)人數(shù)北京(延慶縣)9.11%148/1624廣東(韶關(guān)、廣州）9.40%309/3286天津市10.52%119/1131總體9.53%576/60411/4/20234我國近年部分地區(qū)40歲以上

人群COPD患病率的調(diào)查地區(qū)80年代主要爭論哮喘是否放在COPD內(nèi)1994年ERS、1995年ATS、1996年我國呼吸學(xué)會:COPD是具有氣流阻塞特征的慢支和/或肺氣腫。氣流阻塞進(jìn)行性發(fā)展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應(yīng)性。2001年GOLDCOPD是以氣流受限為特征的一類疾病，這種氣流受限不能完全可逆。通常氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，并伴有肺的異常炎癥反應(yīng)。1/4/2023580年代主要爭論哮喘是否放在COPD內(nèi)12/26/20225具有氣道氣流阻塞的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，通常氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展，但部分有可逆性可伴有高氣道反應(yīng)；支氣管哮喘的氣流阻塞有可逆性，是一種特殊炎癥性疾病，不屬于COPD，但一旦哮喘發(fā)展成為不可逆性氣流阻塞與慢支和（或）肺氣腫重迭存在或難以鑒別時也應(yīng)列入COPD范圍；沒有氣道氣流阻塞的慢支、肺氣腫不屬于COPD。慢性阻塞性肺疾病

(Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)

1/4/20236具有氣道氣流阻塞的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，通常氣流阻塞呈肺氣腫COPD慢性阻塞性肺疾病病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)：癥狀體征分級分期并發(fā)癥肺氣腫COPD慢性支氣管炎慢性支氣管炎咳、痰、喘、炎視、觸、叩、聽逐漸加重的氣短肺源性心臟病1/4/20237肺氣腫COPD慢性阻塞性肺疾病病因及發(fā)病機(jī)制肺氣腫COPD慢1/4/2023812/26/20228慢性支氣管炎氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性、非特異性炎癥。具有每年慢性咳嗽、咳痰三個月以上，連續(xù)二年并排除其他原因所致的慢性咳嗽的一種疾病。1/4/20239慢性支氣管炎氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性、非特異性炎癥阻塞性肺氣腫（肺氣腫）肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔（肺泡）出現(xiàn)異常持久擴(kuò)張并且伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞（如許多肺泡破碎成大瘡），而且無明顯肺纖維化的病理狀態(tài)。1/4/202310阻塞性肺氣腫（肺氣腫）肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔（肺泡）出現(xiàn)近十年來由于大氣污染，吸煙人數(shù)的增加，COPD有逐年增多趨勢，在我國北、中部地區(qū)對102230成年人調(diào)查表明，成人患病率為3.17﹪，45歲以后隨年齡增加而增加。是可以引起勞動力喪失和死亡的主要慢性呼吸道疾病。1/4/202311近十年來由于大氣污染，吸煙人數(shù)的增加，COPD有逐年增多趨勢病因與發(fā)病機(jī)制一、病因：目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為與多種因素協(xié)同作用有關(guān)。吸煙感染大氣污染職業(yè)性粉塵和有害氣體的長期吸入蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他1/4/202312病因與發(fā)病機(jī)制一、病因：目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為與多種因素二、發(fā)病機(jī)制：1、管腔狹窄：慢性炎癥使支氣管壁充血、水腫、增生而狹窄，形成不完全阻塞。2、小支氣管壁軟骨破壞：慢性炎癥破壞軟骨環(huán)，使支氣管失去正常的支架作用。3、肺泡壁營養(yǎng)障礙：肺泡內(nèi)壓升高壓迫泡壁血管致營養(yǎng)障礙，肺泡膨脹、破裂。4、遺傳因素：α1—抗胰蛋白酶(α1—AT)缺乏是一種常染色體隱性遺傳病，有家族史，其肺氣腫的發(fā)病率是正常人的15倍。1/4/202313二、發(fā)病機(jī)制：12/26/202213病理改變COPD特征性病理改變存在于中央氣道，外周氣道，肺實質(zhì)和肺血管系統(tǒng)。 1.中央氣道（氣管、支氣管以及內(nèi)徑大于2-4mm的細(xì)支氣管）：言行細(xì)胞浸潤粘膜表層上皮，黏液分泌腺增大，杯狀細(xì)胞增多使粘液分泌增多。 2.外周氣道（內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細(xì)支氣管）：慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生，使氣道壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。1/4/202314病理改變COPD特征性病理改變存在于中央氣道，外周氣道，肺實

3.肺實質(zhì)：其破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。COPD肺血管的改變以血管壁增厚為特征早期即可發(fā)生，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎細(xì)胞的浸潤，COPD進(jìn)一步加重時，平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多，進(jìn)一步使血管壁增厚。1/4/202315 3.肺實質(zhì)：其破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支1/4/20231612/26/202216病理生理改變在COPD肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)粘液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過量充氣、氣體交換異常，肺A高壓和肺心病?？人?、多痰是因為氣道高分泌粘液和纖毛功能失調(diào)造成。呼氣氣流受阻，主要是由于氣道固定性阻塞及隨之發(fā)生的氣道阻力增加所致，是疾病診斷的關(guān)鍵。肺氣體交換容積的減少，是因為外周氣道阻塞，肺實質(zhì)破壞，及肺血管異常造成，后果是產(chǎn)生低氧血癥和高碳酸血癥。肺A高壓是因為肺血管內(nèi)膜增生，血管發(fā)生纖維化和閉塞導(dǎo)致肺血管阻力增大造成的，并進(jìn)而加重右心負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生慢性肺心病、有心衰。1/4/202317病理生理改變在COPD肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)粘液高分泌臨床表現(xiàn)一、癥狀：1、慢支表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、氣促2、呼吸困難：呈漸進(jìn)性，初為勞動、上樓或蹬山時有氣促，進(jìn)而平地活動甚至靜息時亦感氣促。3、呼吸衰竭：呼吸道感染、慢支急性發(fā)作等可導(dǎo)致呼吸困難加重甚至呼衰。1/4/202318臨床表現(xiàn)一、癥狀：12/26/202218二、體征：早期不明顯。病情發(fā)展則胸肺體檢可出現(xiàn)：視診：桶狀胸、呼吸運動度減弱；觸診：語顫減弱或消失；叩診：過清音，心濁音界縮小或叩不出，肺下界和肝濁音界下移；聽診：呼吸音減弱，呼氣相延長，并發(fā)肺部感染時可聽到濕羅音。其它體征：缺氧明顯時可出現(xiàn)紫紺；劍突下出現(xiàn)心臟搏動提示并發(fā)有肺心病。1/4/202319二、體征：早期不明顯。病情發(fā)展則胸肺體檢可出現(xiàn)：12/26/實驗室檢查一、血氣分析：可有動脈血氧分壓(PaO2)降低，二氧化碳分壓(PaCO2)升高；嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸性酸中毒。 呼衰的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO2低于60mmHg，伴或不伴PaCO2增高（》50mmHg）。二、血液和痰液檢查：一般無異常，繼發(fā)感染時血白細(xì)胞總數(shù)、中性分類可升高，痰培養(yǎng)可有細(xì)菌生長。1/4/202320實驗室檢查一、血氣分析：可有動脈血氧分壓(PaO2)降低，二三、肺功能檢查：判斷氣流受阻的客觀指標(biāo)，對COPD的診斷、嚴(yán)重度判斷、評價疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)均有重要意義。1、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：<70%；2、最大通氣量(MVV)：低于預(yù)計值的80%；3、肺殘氣量(RV)：增加；RV占肺總量的百分比如超過40%說明肺過度充氣，對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。1/4/202321三、肺功能檢查：12/26/202221X線檢查1、胸廓擴(kuò)張、肋間隙增寬、肋骨平行、肺尖呈圓窿狀；2、橫膈面低平；3、兩肺野透亮度增加，肺紋理外帶纖細(xì)、稀疏和變直，內(nèi)帶則可增粗和紊亂；4、心臟常呈懸垂位、心影狹長；1/4/202322X線檢查1、胸廓擴(kuò)張、肋間隙增寬、肋骨平行、肺尖呈圓窿狀；1治療要點一、解除氣道阻塞：擴(kuò)張支氣管、抗過敏藥等，如茶堿類、β2—受體激動劑等。二、控制氣道感染：查明病原菌，根據(jù)藥敏選藥，無條件可根據(jù)經(jīng)驗選用。三、祛痰、鎮(zhèn)咳：有助于呼吸道通暢，氣道炎癥的控制。四、控制各種合并癥：如低氧血癥、血管收縮等。1/4/202323治療要點一、解除氣道阻塞：擴(kuò)張支氣管、抗過敏藥等，如茶堿類、五、呼吸肌功能鍛煉：如作腹式呼吸、縮唇緩慢呼氣等。六、氧療：每天吸氧數(shù)小時可改善癥狀，提高生活質(zhì)量，一般采用低流量持續(xù)給氧。七、戒煙。1/4/202324五、呼吸肌功能鍛煉：如作腹式呼吸、縮唇緩慢呼氣等。12/26藥物治療非藥物治療COPD的治療支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素其它藥物康復(fù)治療氧療通氣支持外科手術(shù)1/4/202325COPD的治療支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療12/26/202225藥物治療1/4/202326藥物治療12/26/202226關(guān)于藥物治療的總體觀點在COPD的治療中應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療如果沒有出現(xiàn)明顯的副作用或病情的惡化，應(yīng)該在同一水平維持長期的規(guī)律治療用藥應(yīng)該個體化，根據(jù)患者對治療的反應(yīng)及時調(diào)整治療方案1/4/202327關(guān)于藥物治療的總體觀點在COPD的治療中應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重支氣管舒張劑1/4/202328支氣管舒張劑12/26/202228支氣管舒張劑2受體激動劑抗膽堿藥茶堿1/4/202329支氣管舒張劑2受體激動劑12/26/202229支氣管舒張劑β2激動劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or1/4/202330支氣管舒張劑β2激動劑療效好，副作用少吸入與口服相比，吸入劑支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費用高（A類證據(jù)）單獨用藥聯(lián)合用藥與只單獨增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？1/4/202331支氣管舒張劑短效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，單獨用藥與只單短效2受體激動劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15～30min達(dá)高峰4～6小時1～2噴(100μg/噴),不超過8～12噴/d肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑1/4/202332短效2受體激動劑名稱沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥長效2受體激動劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用現(xiàn)有的劑型沙美特羅、福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低（A類證據(jù)）12小時以上1吸,每日2次干粉劑1/4/202333長效2受體激動劑名稱沙美特羅、福莫特羅規(guī)律使用，12小高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、頭痛等注意事項1/4/202334高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意注意事項12/26/20短效抗膽堿藥名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于β2激動劑30～90分鐘達(dá)高峰6～8小時，長于β2激動劑2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，尿潴留、青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑1/4/202335短效抗膽堿藥名稱異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于β2長效抗膽堿藥名稱在COPD中的應(yīng)用藥效持續(xù)時間如何使用

噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時以上18μg，每天1次1/4/202336長效抗膽堿藥名稱噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時以上18μg茶堿類藥物的臨床應(yīng)用口服：氨茶堿茶堿緩釋片每日不超過1.0g200～600mg/d1/4/202337茶堿類藥物的臨床應(yīng)用口服：氨茶堿200～600mg/d12/較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度注意事項1/4/202338較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛注意事項12/26糖皮質(zhì)激素1/4/202339糖皮質(zhì)激素12/26/202239糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物1/4/202340糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效不甚理想糖皮質(zhì)激素總體評價糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者

1/4/202341糖皮質(zhì)激素總體評價12/26/202241口服糖皮質(zhì)激素對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療(A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌?。τ贑OPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（2周）口服糖皮質(zhì)激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果1/4/202342口服糖皮質(zhì)激素對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口吸入糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證僅適合于FEV1<50%預(yù)計值（III級和IV級）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)）1/4/202343吸入糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證12/26/聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2激動劑聯(lián)合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果更好（A類證據(jù)）目前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合劑型1/4/202344聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2激動劑聯(lián)合吸入激素和β2激動劑比各?2-受體

激素促進(jìn)?2-受體合成及表達(dá)激素受體激素抗炎作用

?2-激動劑增強(qiáng)激素受體核移位（預(yù)激活）?2-受體激動劑支氣管擴(kuò)張作用BarnesNice2001激素與2受體激動劑之間的相互作用1/4/202345?2-受體激素受體激素抗炎作用?2-激動劑增強(qiáng)激素受體核局部副作用：口咽部霉菌感染聲音嘶啞咽喉部不適全身副作用骨骼骨密度減低骨折眼白內(nèi)障青光眼皮膚變薄瘀斑腎上腺抑制注意事項別忘了用藥后漱口1/4/202346局部副作用：全身副作用注意事項別忘了用藥后漱口12/26/2根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇

治療方案1/4/202347根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇

治療方案12/26/202247COPD處理：I級:輕度特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%FEV1>

80%預(yù)計值積極控制危險因素流感疫苗按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑GOLD20061/4/202348COPD處理：I級:輕度特征 推薦的治療FECOPD處理：II級:中度特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%50%<FEV1<

80%預(yù)計值控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療

規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑GOLD20061/4/202349COPD處理：II級:中度特征 推薦的治療FEV1COPD處理：III級:重度特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計值控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療反復(fù)急性發(fā)作，可吸入糖皮質(zhì)激素GOLD20061/4/202350COPD處理：III級:重度特征 推薦的治療FEVCOPD處理IV級:極重度特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值或出現(xiàn)慢性呼吸衰竭控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑吸入糖皮質(zhì)激素如有呼吸衰竭，可長期氧療考慮手術(shù)治療GOLD20061/4/202351COPD處理IV級:極重度特征 推薦的治療FE其它藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥1/4/202352其它藥物治療疫苗12/26/202252疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率

?？擅磕杲o予1次（秋季）或2次（秋、冬季）1/4/202353疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率。可每年祛痰藥（粘液溶解劑）常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切在目前研究基礎(chǔ)上，對COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥誤區(qū)：長期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎？1/4/202354祛痰藥（粘液溶解劑）常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸誤鎮(zhèn)咳藥對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用因此，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥誤區(qū)：COPD患者應(yīng)該長期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？1/4/202355鎮(zhèn)咳藥對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事誤區(qū)：12/2抗生素研究證實，長期應(yīng)用抗生素對預(yù)防COPD的急性加重沒有效果基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療誤區(qū)：COPD患者長期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？1/4/202356抗生素研究證實，長期應(yīng)用抗生素對預(yù)防COPD的急性加重沒有效呼吸興奮劑雖然無創(chuàng)及有創(chuàng)呼吸支持是目前改善COPD呼吸衰竭有效的辦法但在我國廣大基層醫(yī)院，在設(shè)備或是技術(shù)上都有困難呼吸興奮劑是COPD急性發(fā)作期常用治療手段之一，但也存在一定的爭議和誤區(qū)1/4/202357呼吸興奮劑雖然無創(chuàng)及有創(chuàng)呼吸支持是目前改善COPD呼吸衰竭有刺激呼吸中樞、增加中樞驅(qū)動，使通氣暫時改善；同時可促進(jìn)神志恢復(fù)，便于咳嗽、排痰利弊呼吸興奮劑在COPD中的應(yīng)用增加氧耗量和CO2產(chǎn)生量對于那些通氣功能沒有充分改善，通氣阻力仍然很高者，會加重呼吸肌無效做功、導(dǎo)致呼吸肌疲勞1/4/202358刺激呼吸中樞、增加中樞驅(qū)動，使通氣暫時改善；同時可促進(jìn)神志恢總之，對于AECOPD患者，盲目地不加選擇地一概用呼吸興奮劑治療顯然不妥。但全盤否定，將呼吸興奮劑打入冷宮更是極端之舉如果在保證氣道通暢的前提下合理、正確應(yīng)用，呼吸興奮劑在AECOPD治療中仍應(yīng)有一席之地呼吸興奮劑在AECOPD中的應(yīng)用1/4/202359總之，對于AECOPD患者，盲目地不加選擇地一概用呼吸興奮劑護(hù)理評估1、病史：⑴起病時間、主要癥狀及特點、病因與誘因、伴隨癥狀、診治經(jīng)過及患病以來一般情況等。注意咳嗽、咳痰、呼吸困難的性質(zhì)、特征、影響因素等。⑵詢問有無哮喘、支擴(kuò)等病史，工作、生活環(huán)境，吸煙及家族遺傳史。⑶注意了解病人及家屬對疾病的認(rèn)識程度、對診治的依從性以及能得到的社會支持、社區(qū)保健服務(wù)等。1/4/202360護(hù)理評估1、病史：12/26/2022602、身體評估：⑴生命體征的監(jiān)測⑵精神意識的狀況⑶營養(yǎng)狀況的評定⑷皮膚粘膜有無發(fā)紺等缺氧征⑸胸部體檢有無陽性發(fā)現(xiàn)3、實驗室及其它檢查注意有無影像學(xué)、呼吸功能、血氣分析的改變及程度。1/4/2023612、身體評估：12/26/202261常用護(hù)理診斷1、氣體交換受損：與肺組織彈性降低、通氣功能障礙有關(guān)。2、清理呼吸道無效：與痰液粘稠、咳嗽無力、支氣管痙攣有關(guān)。3、睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽、呼吸困難、焦慮的關(guān)。4、營養(yǎng)不良：與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)。1/4/202362常用護(hù)理診斷1、氣體交換受損：與肺組織彈性降低、通氣功能障礙護(hù)理目標(biāo)1、呼吸功能改善。2、能有效咳嗽、咳痰。3、能較好的休息。4、能遵循飲食計劃，營養(yǎng)狀況改善。1/4/202363護(hù)理目標(biāo)1、呼吸功能改善。12/26/202263護(hù)理措施及依據(jù)1、氣體交換受損⑴、評估病人呼吸型態(tài)、對疾病的認(rèn)識⑵、使取舒適體位，改善呼吸困難⑶、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練和縮唇呼吸訓(xùn)練等呼吸功能鍛煉⑷、低流量持續(xù)給氧，對ＣＯＰＤ慢性呼衰者提倡進(jìn)行長期家庭氧療。⑸、遵醫(yī)囑給予解痙劑，必要時使用呼吸機(jī)1/4/202364護(hù)理措施及依據(jù)1、氣體交換受損12/26/2022642、清理呼吸道無效（見慢支）3、睡眠形態(tài)紊亂⑴、評估病人睡眠型態(tài)、了解病人失眠原因、做好宣教工作⑵、改善睡眠環(huán)境、調(diào)好睡眠姿勢、減少影響睡眠的因素（包括病人自身因素和醫(yī)原性因素）⑶、必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜、安眠藥1/4/2023652、清理呼吸道無效12/26/2022654、營養(yǎng)失調(diào)⑴、評估營養(yǎng)狀況并了解營養(yǎng)失調(diào)原因，宣傳飲食治療的意義和原則⑵、制定適益的飲食計劃，鼓勵病人進(jìn)食⑶、便秘者給予高纖維素食物和水果，有心衰或水腫者應(yīng)限制水鈉的攝入⑷、改善病人進(jìn)食環(huán)境⑸、必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)1/4/2023664、營養(yǎng)失調(diào)12/26/202266保健指導(dǎo)1、做好本病的衛(wèi)生宣教2、指導(dǎo)病人防寒保暖、鍛煉身體3、遵循飲食原則和計劃4、動員和鼓勵家屬參與護(hù)理計劃的制定與實施1/4/202367保健指導(dǎo)1、做好本病的衛(wèi)生宣教12/26/202267長期家庭氧療已證明長期家庭氧療可改善COPD伴有呼衰的患者生存率。指征：PaO2《55mmHg，無論是否高碳酸血癥；PaO255~60mmHg，伴有肺A高壓，心衰或紅細(xì)胞增多癥長期氧療一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧。1~2L/分，PaO2達(dá)到60mmHg以上，吸氧持續(xù)時間每日應(yīng)大于15小時，包括睡眠時間。1/4/202368長期家庭氧療已證明長期家庭氧療可改善COPD伴有呼衰的患者生康復(fù)護(hù)理一、主要功能障礙二、康復(fù)護(hù)理評估三、康復(fù)護(hù)理措施四、健康教育康復(fù)科1/4/202369康復(fù)護(hù)理康復(fù)科12/26/2022690級：雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，對日常生活無影響、無氣促1級：一般勞動時出現(xiàn)氣促2級：平地步行不氣促，速度較快或上樓、上坡時氣促3級：慢走不到百步即有氣促4級：講話或穿衣等輕微動作時亦有氣促5級：安靜時出現(xiàn)氣促，無法平臥康復(fù)科日常生活能力的分級日常生活能力評估1/4/2023700級：雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，康復(fù)科日常患者、家屬對疾病的態(tài)度疾病對患者的影響,如：心情、性格、生活方式的改變（是否感到焦急、憂慮、恐懼、痛苦，是否悲觀失望、是否失去自信自尊，退出社會和躲避生活）心理社會評估1/4/202371患者、家屬對疾病的態(tài)度心理社會評估12/26/202271三、康復(fù)護(hù)理措施保持呼吸道通暢

*擺放正確體位*進(jìn)行有效咳嗽*胸部叩拍*體位引流呼吸訓(xùn)練運動訓(xùn)練△肌肉放松訓(xùn)練△膈肌呼吸△縮唇呼吸△局部呼吸練習(xí)

上肢訓(xùn)練

下肢訓(xùn)練三、康復(fù)護(hù)理措施保持呼吸道通暢*擺放正確體位呼吸訓(xùn)康復(fù)科方法：﹡緩慢深吸氣，吸氣后屏氣3s，然后張口連續(xù)咳嗽3聲，咳嗽時腹肌用力，腹壁內(nèi)縮﹡停止咳嗽，縮唇將氣盡量呼盡﹡再緩慢深吸氣，重復(fù)以上動作。連續(xù)做到2～3次，休息和正常呼吸幾分鐘再重新開始

保持呼吸道通暢

進(jìn)行有效咳嗽1/4/202373康復(fù)科方法：保持呼吸道通暢進(jìn)行有效操作原則：從下至上、從外至內(nèi)，避開乳房和心臟，勿在脊柱、骨突部位進(jìn)行方法：將五指并攏成空杯狀，運用腕力快速有節(jié)奏叩擊背部（胸部），背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部保持呼吸道通暢

胸部叩拍

1/4/202374操作原則：從下至上、從外至內(nèi)，避開乳房和保持呼吸道通暢核對：醫(yī)囑、床號、姓名評估：病情、耐受能力、咳嗽反射雙肺呼吸音和痰嗚音，Ｘ光胸片心理狀態(tài)、溝通理解及合作能力告知：實施拍背排痰的目的、步驟操作中可能出現(xiàn)的不適和風(fēng)險配合操作的方法實施：取側(cè)臥位或坐位叩擊有效咳嗽排痰后再次肺部聽診面部清潔觀察：觀察病情、生命體征、呼吸情況記錄：記錄效果，排出痰液性質(zhì)、顏色和量

：操作流程保持呼吸道通暢

胸部叩拍

1/4/202375核對：醫(yī)囑、床號、姓名：操作流程保持呼吸道通暢胸部叩拍保持呼吸道通暢

體位引流康復(fù)科通過擺放適當(dāng)?shù)捏w位，利用重力作用，使受累肺段內(nèi)的支氣管盡可能垂直于地面，促使肺葉特別是肺段氣道內(nèi)的分泌物引流，配合有效咳嗽將分泌物排出

原則：是病變肺部處于高位，引流支氣管開口向下1/4/202376保持呼吸道通暢體位引流康復(fù)科通過擺放適康復(fù)科適應(yīng)證:痰量每天多于30ml，或痰量中等但其他方法不能排出痰液者

禁忌證:心肌梗死、心功能不全、肺水腫、肺栓塞、胸膜滲出、急性胸部外傷、出血性疾病等

保持呼吸道通暢

體位引流1/4/202377康復(fù)科適應(yīng)證:痰量每天多于30ml，或痰量中等但?？祻?fù)科核對：醫(yī)囑、床號、姓名評估：病情、耐受能力、合作程度濕啰音集中的部位Ｘ光胸片提示的炎性灶所在的肺葉或肺段告知：體位引流的目的、步驟配合操作的方法操作中可能出現(xiàn)的不適和風(fēng)險實施：擺放有效體位間歇深呼吸并用力咳痰面部清潔，體位舒適觀察：觀察病情、生命體征、呼吸情況記錄：記錄體位引流的效果，排出痰液性質(zhì)、顏色和量

操作流程

保持呼吸道通暢

體位引流1/4/202378康復(fù)科核對：醫(yī)囑、床號、姓名操作流程保持呼吸道通暢康復(fù)科注意事項☆每天2~3次，每次15min，每種體位維持5~10min☆頭低位引流在飯后1~2h進(jìn)行☆操作中專人守護(hù)，注意安全，防墜床☆如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺等，應(yīng)立即停止

保持呼吸道通暢

體位引流1/4/202379康復(fù)科注意事項保持呼吸道通暢體位引流12/26/傾斜俯臥位，頭低45°傾斜左右側(cè)臥位，頭低45°傾斜仰臥位，頭低45°傾斜左右半側(cè)臥位，頭低30°半側(cè)臥位，向后靠兩肺下葉和后底區(qū)左右肺下葉外底區(qū)兩肺下葉前底區(qū)右肺中葉兩肺上葉前區(qū)常用引流體位引流部位

保持呼吸道通暢

體位引流1/4/202380傾斜俯臥位，頭低45°兩肺下葉和后底區(qū)常用引流體位引流部位康復(fù)科呼吸訓(xùn)練

△肌肉放松訓(xùn)練

△膈肌呼吸

△縮唇呼吸

△局部呼吸練習(xí)1/4/202381康復(fù)科呼吸訓(xùn)練△肌肉放松訓(xùn)練12/26/202281康復(fù)科目的

緩解緊張情緒，減少不必要的氧氣消耗；使肌肉放松，減少不協(xié)調(diào)的呼吸，建立有效的呼吸模式呼吸訓(xùn)練肌肉放松訓(xùn)練1/4/202382康復(fù)科目的呼吸訓(xùn)練肌肉放松訓(xùn)練12/26/202282康復(fù)科體位☆坐位：身體前傾，頭向前靠，置于前面的被子上，雙手置于被子內(nèi)☆站立位：雙手置于身后下拉，身體稍前傾方法☆先緊張收縮，體會一下什么是緊張，然后再放松,逐步將各緊張的肌肉松弛☆做肌緊張部位節(jié)律性擺動或轉(zhuǎn)動以利于該部位肌群的放松呼吸訓(xùn)練

肌肉放松訓(xùn)練1/4/202383康復(fù)科體位呼吸訓(xùn)練肌肉放松訓(xùn)練12/26/202283康復(fù)科目的膈肌呼吸是通過增大橫膈的活動范圍以提高肺的伸縮性來增加通氣呼吸訓(xùn)練

膈肌呼吸1/4/202384康復(fù)科目的呼吸訓(xùn)練膈肌呼吸12/26/202284康復(fù)科1.控制性深呼吸法：先閉嘴用鼻深吸氣，吸氣時使膈肌盡量下移，吸氣至不能再吸時稍屏息2～3s，逐漸延長至5～10s，然后用口緩慢呼氣訓(xùn)練頻率：8～

10次/min,持續(xù)3～

5min,每天數(shù)次2.輔助呼吸訓(xùn)練：在呼吸時用雙手放置于胸部和腹部，放置于胸部的手在呼吸過程中保持原位不動，放置于腹部的手在吸氣時隨腹壁上抬，呼氣時向上后方用力按壓加強(qiáng)腹部回縮3.負(fù)荷膈肌呼吸訓(xùn)練：

在腹部放置一重物進(jìn)行抗阻訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練

膈肌呼吸1/4/202385康復(fù)科1.控制性深呼吸法：先閉嘴用鼻深吸氣，吸氣呼吸訓(xùn)練康復(fù)科提高氣道內(nèi)壓力，使支氣管在呼氣時仍處于開放狀態(tài)，防止呼氣時氣道過早塌陷，有利于減輕二氧化碳潴留，改善通氣功能

方法：經(jīng)鼻吸氣，呼氣時口形縮小，呈縮唇吹口哨樣緩慢呼氣

時間比是吸氣﹕呼氣=1﹕2或1﹕3呼吸訓(xùn)練

縮唇呼吸1/4/202386康復(fù)科提高氣道內(nèi)壓力，使支氣管在呼氣時仍處于開放康復(fù)科主要用于活動某側(cè)肺或胸部某一部位的專門呼吸訓(xùn)練，目的是提高單側(cè)呼吸肌的肌力和耐力，改善局部肺功能和吸氧量方法：采用暗示法，患者自己或由醫(yī)務(wù)人員按住胸部某處，或用沙袋等重物加壓，吸氣時對抗壓力，擴(kuò)張局部呼吸訓(xùn)練

局部呼吸練習(xí)1/4/202387康復(fù)科主要用于活動某側(cè)肺或胸部某一部位的呼吸訓(xùn)練康復(fù)科運動訓(xùn)練

上肢訓(xùn)練

目的提高機(jī)體對上臂運動的適應(yīng)能力而降低耗氧量，改善做功效能，減輕呼吸短促由于肩胛帶肌群肌力的改善，可增強(qiáng)在上臂不動時助吸氣的效能1/4/202388康復(fù)科運動訓(xùn)練上肢訓(xùn)練目的12/26/2022康復(fù)科1、用上臂測力器進(jìn)行上臂訓(xùn)練：最初在沒有阻力負(fù)荷的情況下，上臂旋轉(zhuǎn)近50圈，然后在5周的間隔時間內(nèi)耐受20～30min的鍛煉2、通過重復(fù)提舉重物平肩訓(xùn)練：上臂反復(fù)負(fù)重上舉超過肩關(guān)節(jié)水平，重量逐步增加，直至能耐受一次運動20～

30min為止監(jiān)測指標(biāo)：上臂疲勞和出現(xiàn)呼吸困難運動訓(xùn)練

上肢訓(xùn)練1/4/202389康復(fù)科1、用上臂測力器進(jìn)行上臂訓(xùn)練：最初在沒有阻力運動訓(xùn)練目的：改善行走的能力和耐力方法：踏車、爬山、上下樓梯初始階段，運動５～１０min，每天4～5次，逐步適應(yīng)后延長至20～30min，每天3～4次運動訓(xùn)練

下肢訓(xùn)練1/4/202390目的：改善行走的能力和耐力運動訓(xùn)練下肢訓(xùn)練12/26/2五、健康教育★康復(fù)治療的意義（從解剖、病理生理，COPD的相關(guān)知識、訓(xùn)練方法及注意事項）★戒煙★正確、安全使用氧氣★預(yù)防感冒1/4/202391五、健康教育★康復(fù)治療的意義（從解剖、病理生理，COP小結(jié)康復(fù)科主要功能障礙＊有效呼吸減低

＊病理式呼吸模式

＊呼吸肌無力

＊能耗增加和活動能力減退

＊心理障礙1/4/202392小結(jié)康復(fù)科主要功能障礙12/26/202292小結(jié)康復(fù)護(hù)理措施保持呼吸道通暢

*擺放正確體位*進(jìn)行有效咳嗽*胸部叩拍*體位引流

呼吸訓(xùn)練運動訓(xùn)練△肌肉放松訓(xùn)練△膈肌呼吸△縮唇呼吸△局部呼吸練習(xí)

上肢訓(xùn)練

下肢訓(xùn)練小結(jié)康復(fù)護(hù)理措施保持呼吸道通暢Thanksforyourattention護(hù)理11-22班付吉整理1/4/202394Thanksforyourattention護(hù)理11-慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理護(hù)理11-22班付吉整理1/4/202395慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理護(hù)理11-22班付吉整理12/26我國COPD現(xiàn)狀2000年中國主要死亡原因 死因構(gòu)成比惡性腫瘤 27.23腦血管病 20.81心臟病 16.49呼吸系病 12.77損傷和中毒 6.69消化系統(tǒng) 3.371/4/202396我國COPD現(xiàn)狀2000年中國主要死亡原因12/26/2022000年中國農(nóng)村主要死亡原因死因構(gòu)成比呼吸系病 21.46惡性腫瘤 20.00腦血管病 18.57損傷和中毒 11.77心臟病 10.78消化系統(tǒng) 4.201/4/2023972000年中國農(nóng)村主要死亡原因12/26/20223我國近年部分地區(qū)40歲以上

人群COPD患病率的調(diào)查地區(qū)患病率COPD數(shù)/流調(diào)人數(shù)北京(延慶縣)9.11%148/1624廣東(韶關(guān)、廣州）9.40%309/3286天津市10.52%119/1131總體9.53%576/60411/4/202398我國近年部分地區(qū)40歲以上

人群COPD患病率的調(diào)查地區(qū)80年代主要爭論哮喘是否放在COPD內(nèi)1994年ERS、1995年ATS、1996年我國呼吸學(xué)會:COPD是具有氣流阻塞特征的慢支和/或肺氣腫。氣流阻塞進(jìn)行性發(fā)展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應(yīng)性。2001年GOLDCOPD是以氣流受限為特征的一類疾病，這種氣流受限不能完全可逆。通常氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，并伴有肺的異常炎癥反應(yīng)。1/4/20239980年代主要爭論哮喘是否放在COPD內(nèi)12/26/20225具有氣道氣流阻塞的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，通常氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展，但部分有可逆性可伴有高氣道反應(yīng)；支氣管哮喘的氣流阻塞有可逆性，是一種特殊炎癥性疾病，不屬于COPD，但一旦哮喘發(fā)展成為不可逆性氣流阻塞與慢支和（或）肺氣腫重迭存在或難以鑒別時也應(yīng)列入COPD范圍；沒有氣道氣流阻塞的慢支、肺氣腫不屬于COPD。慢性阻塞性肺疾病

(Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)

1/4/2023100具有氣道氣流阻塞的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，通常氣流阻塞呈肺氣腫COPD慢性阻塞性肺疾病病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)：癥狀體征分級分期并發(fā)癥肺氣腫COPD慢性支氣管炎慢性支氣管炎咳、痰、喘、炎視、觸、叩、聽逐漸加重的氣短肺源性心臟病1/4/2023101肺氣腫COPD慢性阻塞性肺疾病病因及發(fā)病機(jī)制肺氣腫COPD慢1/4/202310212/26/20228慢性支氣管炎氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性、非特異性炎癥。具有每年慢性咳嗽、咳痰三個月以上，連續(xù)二年并排除其他原因所致的慢性咳嗽的一種疾病。1/4/2023103慢性支氣管炎氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性、非特異性炎癥阻塞性肺氣腫（肺氣腫）肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔（肺泡）出現(xiàn)異常持久擴(kuò)張并且伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞（如許多肺泡破碎成大瘡），而且無明顯肺纖維化的病理狀態(tài)。1/4/2023104阻塞性肺氣腫（肺氣腫）肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔（肺泡）出現(xiàn)近十年來由于大氣污染，吸煙人數(shù)的增加，COPD有逐年增多趨勢，在我國北、中部地區(qū)對102230成年人調(diào)查表明，成人患病率為3.17﹪，45歲以后隨年齡增加而增加。是可以引起勞動力喪失和死亡的主要慢性呼吸道疾病。1/4/2023105近十年來由于大氣污染，吸煙人數(shù)的增加，COPD有逐年增多趨勢病因與發(fā)病機(jī)制一、病因：目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為與多種因素協(xié)同作用有關(guān)。吸煙感染大氣污染職業(yè)性粉塵和有害氣體的長期吸入蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他1/4/2023106病因與發(fā)病機(jī)制一、病因：目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為與多種因素二、發(fā)病機(jī)制：1、管腔狹窄：慢性炎癥使支氣管壁充血、水腫、增生而狹窄，形成不完全阻塞。2、小支氣管壁軟骨破壞：慢性炎癥破壞軟骨環(huán)，使支氣管失去正常的支架作用。3、肺泡壁營養(yǎng)障礙：肺泡內(nèi)壓升高壓迫泡壁血管致營養(yǎng)障礙，肺泡膨脹、破裂。4、遺傳因素：α1—抗胰蛋白酶(α1—AT)缺乏是一種常染色體隱性遺傳病，有家族史，其肺氣腫的發(fā)病率是正常人的15倍。1/4/2023107二、發(fā)病機(jī)制：12/26/202213病理改變COPD特征性病理改變存在于中央氣道，外周氣道，肺實質(zhì)和肺血管系統(tǒng)。 1.中央氣道（氣管、支氣管以及內(nèi)徑大于2-4mm的細(xì)支氣管）：言行細(xì)胞浸潤粘膜表層上皮，黏液分泌腺增大，杯狀細(xì)胞增多使粘液分泌增多。 2.外周氣道（內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細(xì)支氣管）：慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生，使氣道壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。1/4/2023108病理改變COPD特征性病理改變存在于中央氣道，外周氣道，肺實

3.肺實質(zhì)：其破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。COPD肺血管的改變以血管壁增厚為特征早期即可發(fā)生，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎細(xì)胞的浸潤，COPD進(jìn)一步加重時，平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多，進(jìn)一步使血管壁增厚。1/4/2023109 3.肺實質(zhì)：其破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支1/4/202311012/26/202216病理生理改變在COPD肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)粘液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過量充氣、氣體交換異常，肺A高壓和肺心病?？人浴⒍嗵凳且驗闅獾栏叻置谡骋汉屠w毛功能失調(diào)造成。呼氣氣流受阻，主要是由于氣道固定性阻塞及隨之發(fā)生的氣道阻力增加所致，是疾病診斷的關(guān)鍵。肺氣體交換容積的減少，是因為外周氣道阻塞，肺實質(zhì)破壞，及肺血管異常造成，后果是產(chǎn)生低氧血癥和高碳酸血癥。肺A高壓是因為肺血管內(nèi)膜增生，血管發(fā)生纖維化和閉塞導(dǎo)致肺血管阻力增大造成的，并進(jìn)而加重右心負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生慢性肺心病、有心衰。1/4/2023111病理生理改變在COPD肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)粘液高分泌臨床表現(xiàn)一、癥狀：1、慢支表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、氣促2、呼吸困難：呈漸進(jìn)性，初為勞動、上樓或蹬山時有氣促，進(jìn)而平地活動甚至靜息時亦感氣促。3、呼吸衰竭：呼吸道感染、慢支急性發(fā)作等可導(dǎo)致呼吸困難加重甚至呼衰。1/4/2023112臨床表現(xiàn)一、癥狀：12/26/202218二、體征：早期不明顯。病情發(fā)展則胸肺體檢可出現(xiàn)：視診：桶狀胸、呼吸運動度減弱；觸診：語顫減弱或消失；叩診：過清音，心濁音界縮小或叩不出，肺下界和肝濁音界下移；聽診：呼吸音減弱，呼氣相延長，并發(fā)肺部感染時可聽到濕羅音。其它體征：缺氧明顯時可出現(xiàn)紫紺；劍突下出現(xiàn)心臟搏動提示并發(fā)有肺心病。1/4/2023113二、體征：早期不明顯。病情發(fā)展則胸肺體檢可出現(xiàn)：12/26/實驗室檢查一、血氣分析：可有動脈血氧分壓(PaO2)降低，二氧化碳分壓(PaCO2)升高；嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸性酸中毒。 呼衰的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO2低于60mmHg，伴或不伴PaCO2增高（》50mmHg）。二、血液和痰液檢查：一般無異常，繼發(fā)感染時血白細(xì)胞總數(shù)、中性分類可升高，痰培養(yǎng)可有細(xì)菌生長。1/4/2023114實驗室檢查一、血氣分析：可有動脈血氧分壓(PaO2)降低，二三、肺功能檢查：判斷氣流受阻的客觀指標(biāo)，對COPD的診斷、嚴(yán)重度判斷、評價疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)均有重要意義。1、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：<70%；2、最大通氣量(MVV)：低于預(yù)計值的80%；3、肺殘氣量(RV)：增加；RV占肺總量的百分比如超過40%說明肺過度充氣，對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。1/4/2023115三、肺功能檢查：12/26/202221X線檢查1、胸廓擴(kuò)張、肋間隙增寬、肋骨平行、肺尖呈圓窿狀；2、橫膈面低平；3、兩肺野透亮度增加，肺紋理外帶纖細(xì)、稀疏和變直，內(nèi)帶則可增粗和紊亂；4、心臟常呈懸垂位、心影狹長；1/4/2023116X線檢查1、胸廓擴(kuò)張、肋間隙增寬、肋骨平行、肺尖呈圓窿狀；1治療要點一、解除氣道阻塞：擴(kuò)張支氣管、抗過敏藥等，如茶堿類、β2—受體激動劑等。二、控制氣道感染：查明病原菌，根據(jù)藥敏選藥，無條件可根據(jù)經(jīng)驗選用。三、祛痰、鎮(zhèn)咳：有助于呼吸道通暢，氣道炎癥的控制。四、控制各種合并癥：如低氧血癥、血管收縮等。1/4/2023117治療要點一、解除氣道阻塞：擴(kuò)張支氣管、抗過敏藥等，如茶堿類、五、呼吸肌功能鍛煉：如作腹式呼吸、縮唇緩慢呼氣等。六、氧療：每天吸氧數(shù)小時可改善癥狀，提高生活質(zhì)量，一般采用低流量持續(xù)給氧。七、戒煙。1/4/2023118五、呼吸肌功能鍛煉：如作腹式呼吸、縮唇緩慢呼氣等。12/26藥物治療非藥物治療COPD的治療支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素其它藥物康復(fù)治療氧療通氣支持外科手術(shù)1/4/2023119COPD的治療支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療12/26/202225藥物治療1/4/2023120藥物治療12/26/202226關(guān)于藥物治療的總體觀點在COPD的治療中應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療如果沒有出現(xiàn)明顯的副作用或病情的惡化，應(yīng)該在同一水平維持長期的規(guī)律治療用藥應(yīng)該個體化，根據(jù)患者對治療的反應(yīng)及時調(diào)整治療方案1/4/2023121關(guān)于藥物治療的總體觀點在COPD的治療中應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重支氣管舒張劑1/4/2023122支氣管舒張劑12/26/202228支氣管舒張劑2受體激動劑抗膽堿藥茶堿1/4/2023123支氣管舒張劑2受體激動劑12/26/202229支氣管舒張劑β2激動劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or1/4/2023124支氣管舒張劑β2激動劑療效好，副作用少吸入與口服相比，吸入劑支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費用高（A類證據(jù)）單獨用藥聯(lián)合用藥與只單獨增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？1/4/2023125支氣管舒張劑短效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，單獨用藥與只單短效2受體激動劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15～30min達(dá)高峰4～6小時1～2噴(100μg/噴),不超過8～12噴/d肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑1/4/2023126短效2受體激動劑名稱沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥長效2受體激動劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用現(xiàn)有的劑型沙美特羅、福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低（A類證據(jù)）12小時以上1吸,每日2次干粉劑1/4/2023127長效2受體激動劑名稱沙美特羅、福莫特羅規(guī)律使用，12小高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、頭痛等注意事項1/4/2023128高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意注意事項12/26/20短效抗膽堿藥名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于β2激動劑30～90分鐘達(dá)高峰6～8小時，長于β2激動劑2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，尿潴留、青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑1/4/2023129短效抗膽堿藥名稱異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于β2長效抗膽堿藥名稱在COPD中的應(yīng)用藥效持續(xù)時間如何使用

噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時以上18μg，每天1次1/4/2023130長效抗膽堿藥名稱噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時以上18μg茶堿類藥物的臨床應(yīng)用口服：氨茶堿茶堿緩釋片每日不超過1.0g200～600mg/d1/4/2023131茶堿類藥物的臨床應(yīng)用口服：氨茶堿200～600mg/d12/較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度注意事項1/4/2023132較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛注意事項12/26糖皮質(zhì)激素1/4/2023133糖皮質(zhì)激素12/26/202239糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物1/4/2023134糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效不甚理想糖皮質(zhì)激素總體評價糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者

1/4/2023135糖皮質(zhì)激素總體評價12/26/202241口服糖皮質(zhì)激素對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療(A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌?。τ贑OPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（2周）口服糖皮質(zhì)激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果1/4/2023136口服糖皮質(zhì)激素對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口吸入糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證僅適合于FEV1<50%預(yù)計值（III級和IV級）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)）1/4/2023137吸入糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證12/26/聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2激動劑聯(lián)合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果更好（A類證據(jù)）目前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合劑型1/4/2023138聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2激動劑聯(lián)合吸入激素和β2激動劑比各?2-受體

激素促進(jìn)?2-受體合成及表達(dá)激素受體激素抗炎作用

?2-激動劑增強(qiáng)激素受體核移位（預(yù)激活）?2-受體激動劑支氣管擴(kuò)張作用BarnesNice2001激素與2受體激動劑之間的相互作用1/4/2023139?2-受體激素受體激素抗炎作用?2-激動劑增強(qiáng)激素受體核局部副作用：口咽部霉菌感染聲音嘶啞咽喉部不適全身副作用骨骼骨密度減低骨折眼白內(nèi)障青光眼皮膚變薄瘀斑腎上腺抑制注意事項別忘了用藥后漱口1/4/2023140局部副作用：全身副作用注意事項別忘了用藥后漱口12/26/2根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇

治療方案1/4/2023141根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇

治療方案12/26/202247COPD處理：I級:輕度特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%FEV1>

80%預(yù)計值積極控制危險因素流感疫苗按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑GOLD20061/4/2023142COPD處理：I級:輕度特征 推薦的治療FECOPD處理：II級:中度特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%50%<FEV1<

80%預(yù)計值控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療

規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑GOLD20061/4/2023143COPD處理：II級:中度特征 推薦的治療FEV1COPD處理：III級:重度特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計值控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療反復(fù)急性發(fā)作，可吸入糖皮質(zhì)激素GOLD20061/4/2023144COPD處理：III級:重度特征 推薦的治療FEVCOPD處理IV級:極重度特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值或出現(xiàn)慢性呼吸衰竭控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑吸入糖皮質(zhì)激素如有呼吸衰竭，可長期氧療考慮手術(shù)治療GOLD20061/4/2023145COPD處理IV級:極重度特征 推薦的治療FE其它藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥1/4/2023146其它藥物治療疫苗12/26/202252疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率

?？擅磕杲o予1次（秋季）或2次（秋、冬季）1/4/2023147疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率?？擅磕觎钐邓帲ㄕ骋喝芙鈩┏Ｓ盟幬镉校蝴}酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切在目前研究基礎(chǔ)上，對COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥誤區(qū)：長期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎？1/4/2023148祛痰藥（粘液溶解劑）常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸誤鎮(zhèn)咳藥對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用因此，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥誤區(qū)：COPD患者應(yīng)該長期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？1/4/2023149鎮(zhèn)咳藥對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事誤區(qū)：12/2抗生素研究證實，長期應(yīng)用抗生素對預(yù)防COPD的急性加重沒有效果基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療誤區(qū)：COPD患者長期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？1/4/2023150抗生素研究證實，長期應(yīng)用抗生素對預(yù)防COPD的急性加重沒有效呼吸興奮劑雖然無創(chuàng)及有創(chuàng)呼吸支持是目前改善COPD呼吸衰竭有效的辦法但在我國廣大基層醫(yī)院，在設(shè)備或是技術(shù)上都有困難呼吸興奮劑是COPD急性發(fā)作期常用治療手段之一，但也存在一定的爭議和誤區(qū)1/4/2023151呼吸興奮劑雖然無創(chuàng)及有創(chuàng)呼吸支持是目前改善COPD呼吸衰竭有刺激呼吸中樞、增加中樞驅(qū)動，使通氣暫時改善；同時可促進(jìn)神志恢復(fù)，便于咳嗽、排痰利弊呼吸興奮劑在COPD中的應(yīng)用增加氧耗量和CO2產(chǎn)生量對于那些通氣功能沒有充分改善，通氣阻力仍然很高者，會加重呼吸肌無效做功、導(dǎo)致呼吸肌疲勞1/4/2023152刺激呼吸中樞、增加中樞驅(qū)動，使通氣暫時改善；同時可促進(jìn)神志恢總之，對于AECOPD患者，盲目地不加選擇地一概用呼吸興奮劑治療顯然不妥。但全盤否定，將呼吸興奮劑打入冷宮更是極端之舉如果在保證氣道通暢的前提下合理、正確應(yīng)用，呼吸興奮劑在AECOPD治療中仍應(yīng)有一席之地呼吸興奮劑在AECOPD中的應(yīng)用1/4/2023153總之，對于AECOPD患者，盲目地不加選擇地一概用呼吸興奮劑護(hù)理評估1、病史：⑴起病時間、主要癥狀及特點、病因與誘因、伴隨癥狀、診治經(jīng)過及患病以來一般情況等。注意咳嗽、咳痰、呼吸困難的性質(zhì)、特征、影響因素等。⑵詢問有無哮喘、支擴(kuò)等病史，工作、生活環(huán)境，吸煙及家族遺傳史。⑶注意了解病人及家屬對疾病的認(rèn)識程度、對診治的依從性以及能得到的社會支持、社區(qū)保健服務(wù)等。1/4/2023154護(hù)理評估1、病史：12/26/2022602、身體評估：⑴生命體征的監(jiān)測⑵精神意識的狀況⑶營養(yǎng)狀況的評定⑷皮膚粘膜有無發(fā)紺等缺氧征⑸胸部體檢有無陽性發(fā)現(xiàn)3、實驗室及其它檢查注意有無影像學(xué)、呼吸功能、血氣分析的改變及程度。1/4/20231552、身體評估：12/26/202261常用護(hù)理診斷1、氣體交換受損：與肺組織彈性降低、通氣功能障礙有關(guān)。2、清理呼吸道無效：與痰液粘稠、咳嗽無力、支氣管痙攣有關(guān)。3、睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽、呼吸困難、焦慮的關(guān)。4、營養(yǎng)不良：與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)。1/4/2023156常用護(hù)理診斷1、氣體交換受損：與肺組織彈性降低、通氣功能障礙護(hù)理目標(biāo)1、呼吸功能改善。2、能有效咳嗽、咳痰。3、能較好的休息。4、能遵循飲食計劃，營養(yǎng)狀況改善。1/4/2023157護(hù)理目標(biāo)1、呼吸功能改善。12/26/202263護(hù)理措施及依據(jù)1、氣體交換受損⑴、評估病人呼吸型態(tài)、對疾病的認(rèn)識⑵、使取舒適體位，改善呼吸困難⑶、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練和縮唇呼吸訓(xùn)練等呼吸功能鍛煉⑷、低流量持續(xù)給氧，對ＣＯＰＤ慢性呼衰者提倡進(jìn)行長期家庭氧療。⑸、遵醫(yī)囑給予解痙劑，必要時使用呼吸機(jī)1/4/2023158護(hù)理措施及依據(jù)1、氣體交換受損12/26/2022642、清理呼吸道無效（見慢支）3、睡眠形態(tài)紊亂⑴、評估病人睡眠型態(tài)、了解病人失眠原因、做好宣教工作⑵、改善睡眠環(huán)境、調(diào)好睡眠姿勢、減少影響睡眠的因素（包括病人自身因素和醫(yī)原性因素）⑶、必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜、安眠藥1/4/20231592、清理呼吸道無效12/26/2022654、營養(yǎng)失調(diào)⑴、評估營養(yǎng)狀況并了解營養(yǎng)失調(diào)原因，宣傳飲食治療的意義和原則⑵、制定適益的飲食計劃，鼓勵病人進(jìn)食⑶、便秘者給予高纖維素食物和水果，有心衰或水腫者應(yīng)限制水鈉的攝入⑷、改善病人進(jìn)食環(huán)境⑸、必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)1/4/20231604、營養(yǎng)失調(diào)12/26/202266保健指導(dǎo)1、做好本病的衛(wèi)生宣教2、指導(dǎo)病人防寒保暖、鍛煉身體3、遵循飲食原則和計劃4、動員和鼓勵家屬參與護(hù)理計劃的制定與實施1/4/2023161保健指導(dǎo)1、做好本病的衛(wèi)生宣教12/26/202267長期家庭氧療已證明長期家庭氧療可改善COPD伴有呼衰的患者生存率。指征：PaO2《55mmHg，無論是否高碳酸血癥；PaO255~60mmHg，伴有肺A高壓，心衰或紅細(xì)胞增多癥長期氧療一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧。1~2L/分，PaO2達(dá)到60mmHg以上，吸氧持續(xù)時間每日應(yīng)大于15小時，包括睡眠時間。1/4/2023162長期家庭氧療已證明長期家庭氧療可改善COPD伴有呼衰的患者生康復(fù)護(hù)理一、主要功能障礙二、康復(fù)護(hù)理評估三、康復(fù)護(hù)理措施四、健康教育康復(fù)科1/4/2023163康復(fù)護(hù)理康復(fù)科12/26/2022690級：雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，對日常生活無影響、無氣促1級：一般勞動時出現(xiàn)氣促2級：平地步行不氣促，速度較快或上樓、上坡時氣促3級：慢走不到百步即有氣促4級：講話或穿衣等輕微動作時亦有氣促5級：安靜時出現(xiàn)氣促，無法平臥康復(fù)科日常生活能力的分級日常生活能力評估1/4/20231640級：雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，康復(fù)科日?；颊?、家屬對疾病的態(tài)度疾病對患者的影響,如：心情、性格、生活方式的改變（是否感到焦急、憂慮、恐懼、痛苦，是否悲觀失望、是否失去自信自尊，退出社會和躲避生活）心理社會評估1/4/2023165患者、家屬對疾病的態(tài)度心理社會評估12/26/202271三、康復(fù)護(hù)理措施保持呼吸道通暢

*擺放正確體位*進(jìn)行有效咳嗽*胸部叩拍*體位引流呼吸訓(xùn)練運動訓(xùn)練△肌肉放松訓(xùn)練△膈肌呼吸△縮唇呼吸△局部呼吸練習(xí)

上肢訓(xùn)練

下肢訓(xùn)練三、康復(fù)護(hù)理措施保持呼吸道通暢*擺放正確體位呼吸訓(xùn)康復(fù)科方法：﹡緩慢深吸氣，吸氣后屏氣3s，然后張口連續(xù)咳嗽3聲，咳嗽時腹肌用力，腹壁內(nèi)縮﹡停止咳嗽，縮唇將氣盡量呼盡﹡再緩慢深吸氣，重復(fù)以上動作。連續(xù)做到2～3次，休息和正常呼吸幾分鐘再重新開始

保持呼吸道通暢

進(jìn)行有效咳嗽1/4/2023167康復(fù)科方法：保持呼吸道通暢進(jìn)行有效操作原則：從下至上、從外至內(nèi)，避開乳房和心臟，勿在脊柱、骨突部位進(jìn)行方法：將五指并攏成空杯狀，運用腕力快速有節(jié)奏叩擊背部（胸部），背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部保持呼吸道通暢

胸部叩拍

1/4/2023168操作原則：從下至上、從外至內(nèi)，避開乳房和保持呼吸道通暢核對：醫(yī)囑、床號、姓名評估：病情、耐受能力、咳嗽反射雙肺呼吸音和痰嗚音，Ｘ光胸片心理狀態(tài)、溝通理解及合作能力告知：實施拍背排痰的目的、步驟操作中可能出現(xiàn)的不適和風(fēng)險配合操作的方法實施：取側(cè)臥位或坐位叩擊有效咳嗽排痰后再次肺部聽診面部清潔觀察：觀察病情、生命體征、呼吸情況記錄：記錄效果，排出痰液性質(zhì)、顏色和量

：操作流程保持呼吸道通暢

胸部叩拍

1/4/2023169核對：醫(yī)囑、床號、姓名：操作流程保持呼吸道通暢胸部叩拍保持呼吸道通暢

體位引流康復(fù)科通過擺放適當(dāng)?shù)捏w位，利用重力作用，使受累肺段內(nèi)的支氣管盡可能垂直于地面，促使肺葉特別是肺段氣道內(nèi)的分泌物引流，配合有效咳嗽將分泌物排出

原則：是病變肺部處于高位，引流支氣管開口向下1/4/2023170保持呼吸道通暢體位引流康復(fù)科通過擺放適康復(fù)科適應(yīng)證:痰量每天多于30ml，或痰量中等但其他方法不能排出痰液者

禁忌證:心肌梗死、心功能不全、肺水腫、肺栓塞、胸膜滲出、急性胸部外傷、出血性疾病等

保持呼吸道通暢

體位引流1/4/2023171康復(fù)科適應(yīng)證:痰量每天多