教授-11營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)不良識(shí)別和干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良是一營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良是一個(gè)描述性術(shù)語(yǔ)而描述兒童生長(zhǎng)不足或不能維持正常認(rèn)知功能低下，心理和運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后免疫功能低有多種評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，需要綜合判生物、心理、環(huán)境因素均可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不由疾病因素引起的為器質(zhì)由社會(huì)、環(huán)境或行為因素引起的為非器質(zhì)上述兩者的混合營(yíng)養(yǎng)不良（Undernutrition）推薦定義如果只有一個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)用于評(píng)估和診斷營(yíng)如果有2個(gè)或多個(gè)生長(zhǎng)數(shù)據(jù)點(diǎn)用于識(shí)別和診斷營(yíng)-1~--2~-≥-按-1~--2~-≥-按≥--1~--2~-≥-體重增長(zhǎng)速度慢(<2歲(2~20歲平時(shí)體重平時(shí)體重平時(shí)體重能量/量能量/量能量/量營(yíng)養(yǎng)不良的定義Malnutrition（營(yíng)養(yǎng)不良WHO:Malnutrition,inallitsforms,includesundernutrition(wasting,stunting,underweight),inadequatevitaminsorminerals,overweight,obesity,andresultingdiet-related 營(yíng)養(yǎng)不足（消瘦、生長(zhǎng)遲緩、低體重Undernutrition（營(yíng)養(yǎng)不足消瘦（wasting）lowweight-for-生長(zhǎng)遲緩（stunting）lowheight-for-低體重（underweight）lowweight-for-<-2Z評(píng)分，或營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足）腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)AmericanSocietyforParenteralandEnteralAnimbalancebetweennutrientrequirementandintake,resultingincumulativedeficitsofenergy,proteinormicronutrientsthatmaynegativelyaffectgrowth,developmentandotherrelevant延續(xù)3個(gè)月或以上者為慢性急性營(yíng)養(yǎng)不足主要影響體重慢性營(yíng)養(yǎng)不足常表現(xiàn)為生長(zhǎng)遲緩生長(zhǎng)不良的定義生長(zhǎng)不良（Failuretothrive由于缺乏足夠的可利用的營(yíng)養(yǎng)，致體重增長(zhǎng)不由于體重增長(zhǎng)速度下降，致兒童生長(zhǎng)達(dá)不到預(yù)體重增長(zhǎng)不良，是臨床最初、最可靠的營(yíng)養(yǎng)不足的信按體重 按身高體重按按身高WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)獲得廣泛認(rèn)可 全球兒童營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)獲得廣泛認(rèn)可全球兒童營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀我國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率《中國(guó)我國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率《中國(guó)0-6歲兒童營(yíng)養(yǎng)發(fā)展報(bào)告(2012)2010年，5歲以下兒童低體重率為2010年，5歲以下兒童生長(zhǎng)遲緩2010年，5歲以下兒 歸因于營(yíng)養(yǎng)不良住院兒童營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良發(fā)生率高德國(guó)：住院兒童入院時(shí)，低 ：生長(zhǎng)不良是手術(shù)患兒預(yù)后不佳，出院后再入院原因之一我國(guó)住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良我國(guó)住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高營(yíng)養(yǎng)不生長(zhǎng)遲緩（HAZ<-2），低體重（WAZ<-2），消瘦（WHZ<-2）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：生長(zhǎng)遲緩（HAZ<-1），低體重（WAZ<-1），消瘦（WHZ<-營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的遠(yuǎn)期影響早產(chǎn)伴生長(zhǎng)不良者結(jié)局更兒童營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的不同成因疾病是兒童營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的重要原因兒童營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的不同成因疾病是兒童營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的重要原因疾病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足）臨床營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的識(shí)別兒童生長(zhǎng)的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)（兒保門(mén)診定期測(cè)量身高（長(zhǎng)）膳食評(píng)估（進(jìn)食行為評(píng)估患病兒童的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（入院及住院期間營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的進(jìn)一步分析和診斷喂養(yǎng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)兒童飲食習(xí)慣，食物攝入量，兒童-喂養(yǎng)者的互?膳食評(píng)個(gè)人特應(yīng)性皮炎、食物過(guò)敏、胃食管反是否反 、腹瀉發(fā)育進(jìn)營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的進(jìn)一步分析和診斷史父母身高、父母性發(fā) 、父母兒童期的營(yíng)養(yǎng)狀胃腸道疾病，乳糜瀉、炎癥性腸病體格檢準(zhǔn)確測(cè)量體格生長(zhǎng)指仔細(xì)檢查有無(wú)器質(zhì)性疾病的信?檢根據(jù)病史和體格檢查決血常規(guī)、尿常規(guī)、甲狀腺功能能量能量攝入不能量吸收不能量需求增慢Celiac腸易激綜合癥（炎癥性腸病 急慢性腹瀉圍手術(shù)期胃食管反 急性胰腺 燒營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案提營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案提 相適應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)咨、蛋白質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z定期隨治療成按身高體重器質(zhì)性疾病的臨床信號(hào)?性心臟病或心力衰竭（心臟雜音、水腫、頸靜脈擴(kuò)張臟器腫大，或淋腫反復(fù)腹瀉 、脫器質(zhì)性營(yíng)養(yǎng)/非器質(zhì)性營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良非器質(zhì)性營(yíng)養(yǎng)/非器質(zhì)性營(yíng)養(yǎng)/最多見(jiàn)于3~18非器質(zhì)性營(yíng)養(yǎng)/非器質(zhì)性營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)人群醫(yī)學(xué)狀心理狀異常（腦癱、孤獨(dú)癥、三體綜合癥發(fā)育遲胃食管反低出生體重/早口腔健康不喂養(yǎng)技巧不父母養(yǎng)育知識(shí)不家庭不產(chǎn)后抑貧營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的臨床管理營(yíng)養(yǎng)干在營(yíng)養(yǎng)均衡的基礎(chǔ)上，給予營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化，促進(jìn)生行為干喂 的識(shí)別和干長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)隨再識(shí)別和治療疾中位數(shù)中位數(shù)9嬰幼兒能量需要量的估算 醫(yī)學(xué)會(huì)/營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的能量需要量估算[Estimatedenergyrequirements（EER）]=總能量消耗+能量沉積0~3月齡：[89×體重(kg)-100]+4~6月齡：[89×體重(kg)-100]+7~12月齡[89×體重(kg)-10013~36月齡[89×體重(kg)-100]+簡(jiǎn)易能量需要量0~6月齡：907~12月齡：801~歲900kcal/d800能量需要量舉例107.0kg能量需要量舉例107.0kg身長(zhǎng)相當(dāng)于9中位數(shù) 7.0kg80kcal/kg/d5608.8kg80kcal/kg/d704追趕性生長(zhǎng)需要高能量/高蛋白WHO8.9%~11.5%，可促進(jìn)兒0-6月0-6月齡營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良嬰兒營(yíng)養(yǎng)干預(yù)強(qiáng)調(diào)喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，配合必要的營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)強(qiáng)化不足者，添加高能量高蛋白配方（早產(chǎn)兒配方、紐荃星輕度營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良可以通過(guò)改進(jìn)喂養(yǎng)而恢從按需喂養(yǎng)到基本按時(shí)喂養(yǎng)（2~3個(gè)月不強(qiáng)迫喂以體重增長(zhǎng)為依據(jù)，不單純強(qiáng)調(diào)奶6月齡后營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)干預(yù)6月齡起在喂養(yǎng)基礎(chǔ)上，添根據(jù)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況決定輔食添加時(shí)除非有明顯發(fā)育落后平衡輔食和推薦選擇高蛋白、高能量特殊配方應(yīng)用高能量配方時(shí)，總攝入量可能減少營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良兒童的奶量和輔食量需要綜合考慮高能量、高蛋白配方可高能量、高蛋白配方可促進(jìn)生長(zhǎng)高能量、高蛋白配方奶能量80~100普通配方奶67kcal/100普通牛奶、酸奶能量50kcal/100高能量、高蛋白配方和蛋白質(zhì)攝每日奶量400mL， 約100奶類(lèi)是嬰幼兒重要的能量、蛋白質(zhì)紐荃星：高能量全營(yíng)養(yǎng)嬰兒配方適用于<0-12個(gè)月或體重低于9kg的嬰幼1999年英國(guó)率先上市，2015年3月登陸適用于生長(zhǎng)不良兒童，追趕生長(zhǎng)不良的早產(chǎn)含（中鏈甘油三酯足量蛋白質(zhì)LCPs 為足月嬰兒設(shè)高白、高能量配方安全、有效高白、高能量配方安全、有效高能量/高蛋白配方耐受良好40名2~43周FTT嬰兒，分別在1天內(nèi)直接轉(zhuǎn)換（或在3天內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)換（ST）到高能量/高蛋白配方10名退出，F(xiàn)S組6名，ST組4前2天FS組大便次數(shù)明顯多于ST兩 次數(shù)無(wú)差?能量配合蛋白質(zhì)等促進(jìn)生長(zhǎng)強(qiáng)化能量配合蛋白質(zhì)等促進(jìn)生長(zhǎng)強(qiáng)化嬰兒配方組（NDF）攝物質(zhì)，生長(zhǎng)更好蛋白質(zhì)、維生素和能量補(bǔ)充配方組（ESF）較NDF組男嬰身高Z評(píng)分促進(jìn)危重癥嬰兒的蛋白質(zhì)合成長(zhǎng)期高能量高蛋白配方長(zhǎng)期高能量高蛋白配方干預(yù)觀察3~4歲兒童，按身高體重干預(yù)48周，每天450按體重百分嬰兒添加輔食的重要性滿(mǎn)足嬰兒的營(yíng)養(yǎng)輔食為7-24月齡嬰兒提供大部分必需營(yíng)養(yǎng)7-12月齡喂養(yǎng)嬰兒，99%鐵、75%鋅、80%維生素B6、促進(jìn)嬰兒生理發(fā)咀嚼、吞咽、牙齒萌胃腸道發(fā)育，腸道菌群形滿(mǎn)足和促進(jìn)嬰兒學(xué)習(xí)吃多樣化食物，刺激嬰幼兒認(rèn)知和感知覺(jué)嬰兒輔食添加時(shí)機(jī)影響 喂養(yǎng)、影響喂養(yǎng)的持嬰兒輔食添加時(shí)機(jī)影響 喂養(yǎng)、影響喂養(yǎng)的持預(yù)防過(guò)敏—輔食添加推薦的變遷回避花生、牛奶、雞蛋等易過(guò)敏食物至122005年后的觀察性隊(duì)列研究和近2提前至4月齡，相比6 、澳大利亞等，相繼推出新的嬰兒輔食添加指南，并多次更新。目前大致建議：滿(mǎn)6月齡左右，不早于4預(yù)防過(guò)敏—預(yù)防過(guò)敏—仍推薦在嬰兒滿(mǎn)6月齡時(shí)歐洲專(zhuān)家共識(shí)：基于對(duì)全面、長(zhǎng)期健康考慮，推薦過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒滿(mǎn)6月齡時(shí)添加輔食過(guò)敏嬰兒——輔食添加對(duì)一種食物過(guò)敏可能增加對(duì)其他食物過(guò)嚴(yán)重牛奶蛋白過(guò)敏嬰兒，易發(fā)生多種食物過(guò)必要時(shí)，在添加輔食前進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，或特異性IgE檢每添加一種新的食物必須從少量開(kāi)始3~5天可嘗試添加一種新的可疑建議記錄飲食筆早產(chǎn)早產(chǎn)/低出生體重兒輔食添加低出生體重，或生長(zhǎng)不良者，更需要營(yíng)營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化配方奶只能提供部分營(yíng)養(yǎng)腸道生長(zhǎng)和腸道菌群的促需要引入固體食早產(chǎn)兒更易出現(xiàn)咀嚼、吞咽異常，進(jìn)食需要心理、行為的培養(yǎng)和早產(chǎn)/低出生體重兒輔食添加歐洲專(zhuān)家推薦早產(chǎn)兒輔食添糾正胎齡40周，再加12個(gè)人建議：糾正胎齡滿(mǎn)4個(gè)月后，出生月齡滿(mǎn)6個(gè)月至糾正胎齡滿(mǎn)6個(gè)月可能需要化評(píng)估嬰兒的行為發(fā)育水抬頭穩(wěn)、能靠坐，能接受小勺喂發(fā) 7-247-9月齡7-247-9月齡 400kcal（600ml），輔食20010-12月齡：400kcal（600ml），輔食30013-24月齡：350kcal（500ml），輔食550營(yíng)養(yǎng)/10862奶提供430WHO推薦的理想輔食鐵、鋅、鈣、維生素A、維生素C推薦肉類(lèi)作為早期添加推薦肉類(lèi)作為早期添加的輔食肉類(lèi)（畜禽肉）富含血紅 CentersforDiseaseControlandpreventingandcontrollingirondeficiencyintheUnitedStates.MMWRMorbMortalWklyRep1998;47:1–36.AmericanAcademyofPediatricsCommitteeonNutrition.Complementaryfeeding.In:KleinmanRE,ed.Pediatricnutritionhandbook.ElkGroveVillage,IL:AmericanAcademyofPediatrics,肉類(lèi)（畜禽肉）為非易過(guò)敏肉類(lèi)還能改善嬰兒鋅營(yíng)養(yǎng)狀況肉類(lèi)（畜禽肉）同時(shí)提供鐵肉類(lèi)對(duì)人類(lèi)健康危害主要聚焦于加工肉營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良嬰兒可能存在鋅缺身長(zhǎng)（高）增長(zhǎng)不良可能是鋅缺乏的表現(xiàn)之早產(chǎn)/低出生體重嬰兒不營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良嬰兒常伴有胃腸道早期添加肉類(lèi)有助嬰兒早期添加肉類(lèi)有助嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育嬰兒可耐受肉類(lèi)，并減少缺鐵性貧血、缺鋅，促進(jìn)身長(zhǎng)、頭圍增長(zhǎng)等Meatintakeandironstatusinlateinfancy:aninterventionstudy.JPediatrGastroenterolNutr1998;26:26–33.30.Meatasafirstcomplementaryfoodforbreastfedinfants:feasibilityandimpactonzincintakeandstatus.JPediatrGastroenterolNutr.Meatconsumptionispositivelyassociatedwithpsychomotor childrenupto24monthsofage.JPediatrGastroenterolNutrEvaluationofmeatasafirstcomplementaryfoodforbreastfedinfants:impactonironintake.NutrRev.2011;69Suppl1:S57-63.Meatconsumptionisassociatedwithlessstuntingamongtoddlersinfour esettings.FoodNutrBull.2011;32(3):185-91.Highproteinintakefrommeatascomplementaryfoodincreasesgrowthbutnotadiposityinbreastfedinfants:arandomizedtrial.AmJClinNutr.推薦早期添加蛋黃和雞蛋要見(jiàn)于蛋白過(guò)敏，但不超過(guò)雞蛋營(yíng)養(yǎng)豐富早期添加蛋黃和雞蛋可改善嬰兒營(yíng)澳大利亞，6月齡嬰兒，每周4個(gè)蛋黃，持續(xù)6個(gè)厄瓜多爾，6~9月齡嬰兒，每天1個(gè)雞蛋，持續(xù)6個(gè)早期接觸雞蛋可減少雞蛋中重度濕疹嬰兒，4個(gè)月起少量接觸雞12月齡時(shí)干預(yù)組和對(duì)照組雞蛋過(guò)敏率：33%、合理配膳 優(yōu)膳有方醫(yī)院3.0版功能膳合理配膳優(yōu)膳有方醫(yī)院3.0版功能膳0-2歲是學(xué)習(xí)“吃”的關(guān)鍵期0-2歲是學(xué)習(xí)“吃”的關(guān)鍵期0-2歲嬰幼兒接受喂養(yǎng)→主動(dòng)進(jìn)味覺(jué)、嗅覺(jué)、觸覺(jué)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等感知覺(jué)發(fā)認(rèn)知能力、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力自我意識(shí)形營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良兒童的行為干預(yù)90%以上非器質(zhì)性營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良由喂養(yǎng)問(wèn)題引器質(zhì)性疾病兒童也應(yīng)注意飲食行為的糾正和培喂養(yǎng)問(wèn)題的干預(yù)，包括兒童以及父母或兒童的進(jìn)食父母或喂養(yǎng)者的喂養(yǎng)行0-2歲是兒童學(xué)習(xí)吃的關(guān)鍵時(shí)兒童喂養(yǎng)/兒童喂養(yǎng)/進(jìn)食兒童喂養(yǎng)/進(jìn)食不僅限于營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良常發(fā)生于喂?轉(zhuǎn)配方喂大約25%的父母認(rèn)為自己的孩子有喂養(yǎng)問(wèn)部分為家長(zhǎng)的誤部分是輕微的少數(shù)，1%~5%為喂養(yǎng)兒童喂養(yǎng)/進(jìn)食的分類(lèi)喂養(yǎng)/進(jìn) 兒缺乏食選擇性進(jìn)害怕進(jìn)父母或喂養(yǎng)不同的喂養(yǎng)兒童缺乏食欲“嬰兒厭食”，對(duì)吃飯不感 兒童缺乏食欲“嬰兒厭食”，對(duì)吃飯不感 型氣兒童缺乏食欲的臨床處理兒童選擇性進(jìn)食（兒童選擇性進(jìn)食（食偏食家長(zhǎng)誤，輕微挑 嚴(yán)重挑食物種類(lèi)不超過(guò)10~15種，口腔運(yùn)動(dòng)功能異常、感覺(jué)異90%的孤獨(dú)癥兒童有喂養(yǎng)問(wèn)題，主要為此類(lèi)器質(zhì)性疾腦發(fā)育，口腔運(yùn)動(dòng)功能異兒童選擇性進(jìn)食的臨床處理教育父兒童需要重復(fù)8~15次，才能接受