綜合醫(yī)院結(jié)核病院感防控課件

綜合醫(yī)院結(jié)核病院感防控課件1問 題結(jié)核病的常見感染類型有哪些？有哪些方法可以快速檢測結(jié)核？結(jié)核病的主要傳播方式？結(jié)核菌對哪些消毒因子敏感？醫(yī)院內(nèi)結(jié)核病常見的防護用品或設(shè)施有哪些？醫(yī)院內(nèi)控制結(jié)核傳播的方法有哪些？問 題結(jié)核病的常見感染類型有哪些？有哪些方法可以快速檢測結(jié)核2CONTENTS結(jié)核病的“前生今世”結(jié)核病病原學(xué)及臨床類型結(jié)核病院內(nèi)防控措施綜合醫(yī)院結(jié)核病防控措施CONTENTS結(jié)核病的“前生今世”結(jié)核病病原學(xué)及臨床類型3結(jié)核病的“前生今世”結(jié)核病的“前生今世”4歷史上，結(jié)核病曾與天花、鼠疫和霍亂等傳染病一樣，在全世界范圍內(nèi)廣為流行。1882年3月24日，德國科學(xué)家羅伯特·科赫宣布發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌是導(dǎo)致結(jié)核病的病原菌，從而給防治結(jié)核病帶來突破。此后，隨著抗結(jié)核藥物研制成功，結(jié)核病的流行得到有效控制。歷史上，結(jié)核病曾與天花、鼠疫和霍亂等傳染病一樣，在全世界范5

自上世紀90年代以來，由于全球流動人口增加、結(jié)核病防治工作受到忽視等多種因素，結(jié)核病再度在全球范圍內(nèi)流行。

1993年4月，世界衛(wèi)生組織宣布全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)。自上世紀90年代以來，由于全球流動人口增加、結(jié)核病防治6近年來，全球結(jié)核病防治形勢依然嚴峻。2006年全球新增920萬個結(jié)核病例，有170萬人死于結(jié)核病。目前，全球結(jié)核病防治工作受到多種因素制約而進展緩慢，其中包括耐多藥結(jié)核病患者正在增多、結(jié)核病與艾滋病相互作用、防治資金不足等。近年來，全球結(jié)核病防治形勢依然嚴峻。2006年全球新增927《中國結(jié)核病年鑒(2018)》數(shù)據(jù)顯示。“WHO發(fā)布的2018年全球結(jié)核病報告顯示，估算2017年全球結(jié)核病潛伏感染約17億人，感染率為23%；新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬人，結(jié)核病發(fā)病率為133/10萬人；結(jié)核病仍是全球十大死因之一?！?017年，估算中國結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為88.9萬人，結(jié)核病負擔(dān)居全球第二位，死亡數(shù)為3.7萬人，排在全球高負擔(dān)國家第29位。我國結(jié)核病現(xiàn)況《中國結(jié)核病年鑒(2018)》數(shù)據(jù)顯示。“WHO發(fā)布的208肖邦契訶夫魯迅名人與肺結(jié)核肖邦契訶夫魯迅名人與肺結(jié)核9名人與肺結(jié)核林薇因林黛玉周瑜名人與肺結(jié)核林薇因林黛玉周瑜10結(jié)核病病原學(xué)及臨床類型結(jié)核病病原學(xué)及臨床類型11細長稍彎的G+桿菌，有分枝生長的趨勢細胞壁含有大量脂質(zhì)染色困難，但一經(jīng)著色則有抗酸性生長緩慢，營養(yǎng)要求高不產(chǎn)毒素，其致病性與菌體成分有關(guān)所致疾病多為慢性且伴有肉芽腫一、結(jié)核分枝桿菌生物形態(tài)細長稍彎的G+桿菌，有分枝生長的趨勢一、結(jié)核分枝桿菌生物形12細長微彎，分枝狀排列或聚集成團細胞壁脂質(zhì)含量較高，特別是有大量分枝菌酸抗酸染色(acid-fast bacilli)：呈紅色其莢膜對菌體有一定保護作用L型菌：Much顆粒細長微彎，分枝狀排列或聚集成團13專性需O2，營養(yǎng)要求高生長緩慢，14~18h分裂1次，在固體培養(yǎng)基上2~5w才出現(xiàn)肉眼可見的菌落常用羅氏培養(yǎng)基（Lowenstein-Jensen)液體培養(yǎng)基呈粗糙皺紋狀菌膜或索狀生長菌落乳白色或米黃色，呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或花菜狀二、培養(yǎng)要求專性需O2，營養(yǎng)要求高二、培養(yǎng)要求14饞營養(yǎng)要求較高懶生長緩慢丑菌落呈菜花狀特點頑抵抗力強饞營養(yǎng)要求較高懶生長緩慢丑菌落呈菜花狀特點頑抵抗力強15絲狀型細菌型顆粒型L型結(jié)核桿菌絲狀型細菌型顆粒型L型結(jié)核桿菌16羅氏（Lowenstein-Jensen）固體培養(yǎng)基羅氏（Lowenstein-Jensen）固體培養(yǎng)基，內(nèi)含蛋黃、甘油、馬鈴薯、無機鹽和孔雀綠等?？兹妇G可抑制雜菌生長，便于分離和長期培養(yǎng)。蛋黃含脂質(zhì)生長因子，能刺激生長。根據(jù)接種菌多少，一般2～4周可見菌落生長。菌落呈顆粒、結(jié)節(jié)或花菜狀，乳白色或米黃色，不透明。羅氏（Lowenstein-Jensen）固體培養(yǎng)基羅氏（L17染色方法：齊-尼（Ziehl-Neelsen）氏抗酸染色法（acid-fast stain)原理：細胞壁中含大量的脂質(zhì)，尤其是其中的分枝菌酸（mycolicacid）影響染料的滲透，且一旦著色便可抵抗鹽酸酒精的脫色作用步驟：涂片、固定石炭酸復(fù)紅鹽酸酒精美蘭復(fù)染鏡 檢結(jié)核桿菌呈紅色，背景為蘭色染色方法：步驟：石炭酸復(fù)紅鹽酸酒精美蘭復(fù)染鏡 檢18不發(fā)酵糖類合成鹽酸和還原硝酸鹽（與牛分枝桿菌鑒別）熱觸酶實驗陰性（與非結(jié)核分枝桿菌鑒別）三、生化反應(yīng)不發(fā)酵糖類三、生化反應(yīng)19四、抵抗力乙醇、濕熱、紫外線、抗癆藥干燥、酸堿、染料、青霉素等四怕四不怕四、抵抗力乙醇、濕熱、紫外線、抗癆藥干燥、酸堿、染料、青霉素20結(jié)核分枝桿菌細胞壁中含有脂質(zhì)，脂質(zhì)可防止菌體水分丟失，故對干燥的抵抗力特別強。粘附在塵埃上保持傳染性8～10d，在干燥痰內(nèi)可存活6～8個月。痰液可增強結(jié)核分枝桿菌的抵抗力，5%石炭酸在無痰時30min可殺死結(jié)核分枝桿菌，有痰時需要24h；5%

來蘇兒無痰時5min殺死結(jié)核分枝桿菌，有痰時需要1～2h。結(jié)核分枝桿菌細胞壁中含有脂質(zhì)，脂質(zhì)可防止菌體水分丟失，故21化學(xué)消毒法★

70％～75％的酒精：結(jié)核分枝桿菌直接接觸5分鐘可以被殺死，可用于手的消毒，不能用于痰的消毒。★石碳酸液：對于痰中的結(jié)核桿菌用5％的石碳酸與等量的痰液混合，需24小時殺滅結(jié)核菌?！飦硖K兒液：5%～10%的來蘇兒液用于帶結(jié)核菌的標本和動物尸體的浸泡消毒?！锛兹┮海簩μ祪?nèi)分枝桿菌需24小時才能殺死?！锖认疽海?000mg/L《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中的C10.2.2.1：對細菌繁殖體污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10min，對經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000~5000mg/L消毒液，浸泡＞30minC10.2.2.2

擦拭法：濃度與時間參照浸泡法《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》中的表C2：400~700mg/L的含氯消毒劑適用于細菌繁殖體、結(jié)核桿菌、真菌、親脂類病毒的消毒化學(xué)消毒法★70％～75％的酒精：結(jié)核分枝桿菌直接接觸5分22孫巍,李國莉,宋紅煥,等.含氯消毒劑對耐藥結(jié)核分枝桿菌的殺滅效果及耐消毒劑基因檢測.《中國消毒學(xué)雜志》[J],2013;(11):

1012-1015.孫巍,李國莉,宋紅煥,等.含氯消毒劑對耐藥結(jié)核分枝桿菌的殺滅23★煮沸消毒：一般含有結(jié)核桿菌的物品，應(yīng)該持續(xù)煮沸10分鐘以上才能殺死全部的結(jié)核分枝桿菌，達到完全滅菌的效果?！锔邏赫魵鉁缇菏瞧毡閼?yīng)用的滅菌效果最好的消毒方法；在121.3℃（1.05kg/cm2）持續(xù)30分鐘的消毒處理是結(jié)核分枝桿菌及其污染物的最安全最徹底的消毒滅菌方法?！镒贤饩€消毒：結(jié)核分枝桿菌對紫外線具敏感性。主要指日光內(nèi)的紫外線和紫外線滅菌燈。痰標本涂片在直射的太陽光下照射2～7小時，可以殺死結(jié)核分枝桿菌，對結(jié)核患者的衣物、被褥等用品，采用太陽光照射的簡單消毒法是有效的。尤其是在晴朗的夏天，經(jīng)過太陽3～4小時的照射，可以完全達到消毒效果。結(jié)核病診療室、試驗室應(yīng)采取紫外線滅菌燈常規(guī)消毒。物理消毒法★煮沸消毒：一般含有結(jié)核桿菌的物品，應(yīng)該持續(xù)煮沸10分鐘以上24五、變異性細菌形態(tài)、菌落及免疫原性的變異；毒力的變異：卡介苗Calmette與Guerin1908年，牛型結(jié)核桿菌，13年、230次傳代 減毒活菌苗株耐藥性變異※控制耐藥的基因在染色體上耐藥性變異：結(jié)核桿菌耐藥檢出率為20～50%,多重耐藥率為5%～20%。多重耐藥結(jié)核桿菌(MDRTB)是指至少耐異煙肼和利福平兩種抗結(jié)核藥的結(jié)核桿菌。結(jié)核桿菌的耐藥性變異主要與其染色體基因突變有關(guān)。五、變異性細菌形態(tài)、菌落及免疫原性的變異；25六、致病性細菌在組織細胞內(nèi)大量繁殖引起炎癥；菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性；機體對菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷；（莢膜、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)）六、致病性細菌在組織細胞內(nèi)大量繁殖引起炎癥；26七、臨床類型致病機制可通過呼吸道、消化道或皮膚損傷侵入機體。以肺結(jié)核最常見；臨床類型：肺部感染、肺外感染

（腦、腎、骨、關(guān)節(jié)、腸等）根據(jù)感染菌的毒力、數(shù)量、機體的免疫狀態(tài)不同原發(fā)感染繼發(fā)感染無反應(yīng)性結(jié)核滲出、增殖干酪樣壞死、液化與空洞、播散病變愈合改變：消散、纖維化、鈣化latenttuberculosisinfection

(LTBI)七、臨床類型致病機制原發(fā)感染繼發(fā)感染無反應(yīng)性結(jié)核滲出、增殖干27原發(fā)綜合征

右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋28雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣29右上肺結(jié)核球右上肺結(jié)核球30干酪樣肺炎干酪樣肺炎31慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核32結(jié)核性胸膜炎IV型結(jié)核性胸膜炎IV型33腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核34……黛玉一翻身，卻原來是一場惡夢。喉間猶是哽咽，心頭還是亂跳，枕頭上已經(jīng)濕透，肩背身心，但覺冰冷。……一回兒咳嗽起來?！嚣N開了屋門去倒那痰盒時，只見滿盒子痰，痰中好些血星…………“林姑娘臉上一點血色也沒有，摸了摸身上，只剩得一把骨頭”。黛玉掙扎著伸出那只手來狠命的撕那絹子，卻是只有打顫的分兒，那里撕得動。只見黛玉肝火上炎，兩顴紅赤?！梢惶?，只是出氣大入氣小，已經(jīng)促疾的很了?！皩氂?，寶玉，你好……”，說到“好”字，便渾身冷汗，不作聲了?！煊褚环?，卻原來是一場惡夢。喉間猶是哽咽，心頭還是亂35態(tài)生兩靨之愁，嬌襲一身之病。淚光點點，嬌喘微微。閑靜時如姣花照水，行動時如弱柳扶風(fēng)。態(tài)生兩靨之愁，嬌襲一身之病。淚光點點，36診斷1、影像學(xué)：X線、CT、胸片2、痰涂片、痰培養(yǎng)、Xpert

MTB/RIF3

、結(jié)核菌素皮膚試驗（

TST

）

、T-SPOT

、otherinterferon-gammarelease

assay(IGRA)診斷1、影像學(xué)：X線、CT、胸片37結(jié)核菌素試驗注射部位結(jié)核菌素試驗注射方法結(jié)核菌素試驗注射部位結(jié)核菌素試驗注射方法38結(jié)核菌素皮膚試驗結(jié)核菌素皮膚試驗39結(jié)果判斷紅腫、硬結(jié)直徑<5mm為陰性5mm<紅腫、硬結(jié)直徑<15mm為陽性紅腫、硬結(jié)直徑>15mm為強陽性意義陰性提示未感染過結(jié)核，某些情況應(yīng)排除陽性提示感染過結(jié)核并獲得一定免疫力強陽性提示可能有活動性結(jié)核病結(jié)果判斷40下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陰性：①受結(jié)核菌感染小于4周②重癥結(jié)核病或嚴重營養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑和激素④免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、

HIV、結(jié)節(jié)病等）⑤少數(shù)老年人⑥無反應(yīng)性結(jié)核病下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陰性：41治療1、中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2013,20(2):7-11.2、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會熱帶病與寄生蟲學(xué)分會艾滋病學(xué)組.HIV合并結(jié)核分枝桿菌感染診治專家共識[J].中華臨床感染病雜志,2017,10(2):81-90.3、中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會,耐多藥結(jié)核病短程治療中國專家共識編寫組.耐多藥結(jié)核病短程治療中國專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2019,42(1):5-8.4、《耐藥脊柱結(jié)核臨床診療專家共識》編寫組.耐藥脊柱結(jié)核臨床診療專家共識[J].中國防癆雜志,2019,41(4):377-382.治療1、中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].42結(jié)核病院內(nèi)防控措施結(jié)核病院內(nèi)防控措施43調(diào)查結(jié)果與事實1、2014年，一項來自韓國的調(diào)查，共有14家部隊醫(yī)院共902名醫(yī)務(wù)人員進行了TB篩查，發(fā)現(xiàn)共有52名醫(yī)務(wù)人員感染TB（5.8%）。使用多元logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)護理TB患者1年以上是唯一的危險因素（jOR

2.27，CI

1.18-4.56）。2、2016年，伊朗一所兒童醫(yī)學(xué)中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，101名員工中，共有45名患者TST和QFT-GIT均陽性（46%）。3、歐洲摩爾多瓦共和國在4所TB醫(yī)院進行檢測，發(fā)現(xiàn)5.1%的全部敏感的TB病患者在住院期間轉(zhuǎn)變?yōu)镸DR-TB，并且75%經(jīng)基因檢測與基線不同，證明了MDR-TB在醫(yī)院的高傳播率。并且40.3%的MDR-TB分離株都是M.tuberculosis

URAL

163-15strain。Chang-gyoYoon,SooYonOh,JinBeomLee.OccupationalRiskofLatentTuberculosisInfectioninHealthWorkersof14MilitaryHospitals,JKoreanMedSci[J]2017,32:1251-1257.SepidehKeshavarzValiana,ShimaMahmoudib,BabakPourakbarib.Screeningofhealthcareworkersforlatenttuberculosisinfectioninthelowtuberculosisburdencountry:QuantiFERON-TBgoldintubetestortuberculinskintest?ARCHIVESOFENVIRONMENTAL&OCCUPATIONALHEALTH[J]2018,ISSN:1933-8244(Print)

2154-4700V.Crudu,M.Merker,C.Lange.Nosocomialtransmissionofmultidrug-resistanttuberculosis,INTJTUBERCLUNGDIS[J]19(12):1520–1523.調(diào)查結(jié)果與事實1、2014年，一項來自韓國的調(diào)查，共有14家44綜合醫(yī)院結(jié)核病院感防控課件45綜合醫(yī)院結(jié)核病院感防控課件46行政控制措施呼吸道隔離證據(jù)等級：很低推薦分流患者或疑似患者證據(jù)等級：很低推薦快速診治TB患者證據(jù)等級：很低強推薦呼吸道衛(wèi)生（包括咳嗽禮儀）證據(jù)等級：低強推薦行政控制措施呼吸道隔離分流患者或疑似快速診治TB患者證據(jù)等47綜合醫(yī)院結(jié)核病院感防控課件48Upper-room

GUV推薦使用證據(jù)等級：中等推薦通風(fēng)系統(tǒng)推薦使用（包括自然通風(fēng)、混合通風(fēng)、機械通風(fēng)和HEPA高效微?？諝膺^濾器）證據(jù)等級：很低推薦環(huán)境控制Upper-roomGUV推薦使通風(fēng)系統(tǒng)推薦使用（包括自49綜合醫(yī)院結(jié)核病院感防控課件50呼吸道保護微粒過濾面罩，以及呼吸道隔離措施的使用證據(jù)等級：很低推薦呼吸道保護微粒過濾面罩，以及呼吸道隔離措施的使用51各級衛(wèi)生行政部門確定控制結(jié)核病感染機構(gòu)，制定一個全面的包括人力資源需求的預(yù)算計劃，在各級區(qū)域?qū)嵤┙Y(jié)核病感染控制。確保衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)計、施工，裝修使用得當。開展醫(yī)務(wù)工作者的結(jié)核病監(jiān)測，并評估衛(wèi)生系統(tǒng)和人群聚集場所的結(jié)核病患病情況。積極宣傳結(jié)核病感染控制，動員社會參與控制結(jié)核病行動。對結(jié)核病感染控制措施進行監(jiān)測和評價。開展實施計劃的研究。各級衛(wèi)生行政部門確定控制結(jié)核病感染機構(gòu)，制定一個全面的包括人52綜合醫(yī)院結(jié)核病防控措施綜合醫(yī)院結(jié)核病防控措施53一、風(fēng)險評估1、流行病資料High

TBburden

countries（前20個估計結(jié)核病發(fā)病病例數(shù)最高的國家+前10個發(fā)病率最高的國家）The20countrieswiththehighestestimatednumbersofincidentTBcases,plusthe10countrieswiththehighestestimatedTBincidencethatarenot

inthetop20byabsolutenumber(threshold:>10000estimatedincidentTB

casesper

year).HighMDR-TBburden

countriesThe20countrieswiththehighestestimatednumbersofincidentMDR-TBcases,plusthe10countrieswiththehighestestimatedMDR-TBincidencethatarenotinthetop20byabsolutenumber(threshold:>1000estimatedincidentMDRTBcasesper

year).HighTB/HIVburden

countriesThe20countrieswiththehighestestimatednumbersofincidentTB/HIVcases,plusthe10countrieswiththehighestestimatedTB/HIVincidencethatarenotinthetop20byabsolutenumber(threshold:>10000estimatedincidentTB/HIVcasesper

year).LowTBburdensettingsCountriesordistinctpartsof

countries一、風(fēng)險評估1、流行病資料542、篩查國家結(jié)核病控制協(xié)會和CDC關(guān)于美國醫(yī)療保健人員結(jié)核病篩查、檢查、治療指南2、篩查國家結(jié)核病控制協(xié)會和CDC關(guān)于美國醫(yī)療保健人員結(jié)55基線篩查對象：全體醫(yī)療保健人員，2019年增加了個人TB危險評估。暴露后篩查未變：暴露后評估癥狀，行IGRA或TST，如果試驗是陰性的，8-10周后再做另一項試驗沒有潛伏感染醫(yī)療保健人員篩查：不常規(guī)篩查（新）；中高度風(fēng)險人員進行篩查；所有員工每年進行TB教育，教育內(nèi)容應(yīng)包括TB暴露風(fēng)險的培訓(xùn)評估、治療陽性結(jié)果患者：鼓勵LTBI的治療基線篩查對象：全體醫(yī)療保健人員，2019年增加了個人TB危險56重點篩查對象enteringpatientroomsortreatmentroomswhether

or

not

a

patient

is

present;

患者密切接觸人群，居住在同一房間者participating in aerosol-generating or aerosol-sputumproducing procedures (e.g., bronchoscopy,induction,

and

administration of

aerosolizedmedications);

氣溶膠產(chǎn)生過程中接觸者（包括：支氣管鏡檢查，吸痰，霧化用藥等）participatinginsuspectedorconfirmedM.tuberculosis

specimen

processing;

參與疑似或確診結(jié)核分枝桿菌標本處理者installing,maintaining,orreplacingenvironmental

controls in

areas

in

which

persons重點篩查對象enteringpatientroomso57二、分流患者或疑似患者1、嚴格執(zhí)行預(yù)檢分診制度2、設(shè)置發(fā)熱門診3、向患者或疑似患者發(fā)放外科口罩，引導(dǎo)就診4、TB患者建議篩查HIV，HIV患者建議篩查TB5、需住院患者及時轉(zhuǎn)至相應(yīng)病房住院，如果為開放性結(jié)核，推薦至結(jié)核病?？漆t(yī)院診治二、分流患者或疑似患者1、嚴格執(zhí)行預(yù)檢分診制度58三、呼吸道隔離呼吸科/傳染科病房設(shè)置負壓病房，保證結(jié)核病患者與非結(jié)核病患者、傳染性患者與非傳染性患者、耐多藥肺結(jié)核患者與普通肺結(jié)核患者盡早分開。手術(shù)室設(shè)置負壓手術(shù)間、ICU設(shè)置負壓病房四、快速診治TB患者肺部結(jié)核：痰涂片、痰培養(yǎng)、胸片、CT、T-spot、

IGRA、

GeneX-pertMTB/RIF

、MGIT960肺外結(jié)核：GeneX-pert

MTB/RIF、MGIT960培養(yǎng)三、呼吸道隔離呼吸科/傳染科病房設(shè)置負壓病房，保證結(jié)核病患者59五、呼吸道衛(wèi)生五、呼吸道衛(wèi)生60六、環(huán)境控制LouveredUV

Lamps90

m3Upper-roomUVGI

System六、環(huán)境控制LouveredUVLamps90m3Up61綜合醫(yī)院結(jié)核病院感防控課件62Particulate respirator(N95 or FFP2)Aspecialtypeofcloselyfittedfacecoverthathasthecapacitytofilterparticles,toprotecttheweareragainstinhalinginfectiousdroplet

nuclei.TheN95respiratorhasafilterefficiencylevelof95%ormoreagainstparticulateaerosolsfreeofoil,whentestedagainst0.3μm

particles.The“N”denotesthattherespiratorisnotresistanttooil,andthe

“95”referstoa95%filter

efficiency.TheFFP2respiratorhasafilterefficiencylevelof94%ormore

against0.4μmsolidparticles,andistestedagainstbothanoilanda

non-oilaerosol.(TheperformanceofN95respiratorsisapprovedbytheNationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth[NIOSH]oftheUSCentersforDiseaseControlandPrevention,andtheperformanceofFFP2respirators

must

complywiththeessentialhealthandsafetyrequirementssetoutinEuropeandirectives;thatis,with“ConformiteEuropeene”[CE].)RecirculatedairfiltrationVentilationsystemsusedinenclosedspaces,

buildings,WHO推薦七、呼吸道防護Particulate respirator(N95 o63certifiedbyCDC/NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth(NIOSH)asanonpoweredparticulatefilterrespirator(N-,R-,andP-series95%,99%,and100%filtrationefficiency),includingdisposablerespirators,orPAPRswithhighefficiency

filtersCDC/NIOSH推薦certifiedbyCDC/NationalInst64綜合醫(yī)院結(jié)核病院感防控課件652019201966綜合醫(yī)院結(jié)核病院感防控課件67問 題結(jié)核病的常見感染類型有哪些？有哪些方法可以快速檢測結(jié)核？結(jié)核病的主要傳播方式？結(jié)核菌對哪些消毒因子敏感？醫(yī)院內(nèi)結(jié)核病常見的防護用品或設(shè)施有哪些？醫(yī)院內(nèi)控制結(jié)核傳播的方法有哪些？問 題結(jié)核病的常見感染類型有哪些？有哪些方法可以快速檢測結(jié)核68CONTENTS結(jié)核病的“前生今世”結(jié)核病病原學(xué)及臨床類型結(jié)核病院內(nèi)防控措施綜合醫(yī)院結(jié)核病防控措施CONTENTS結(jié)核病的“前生今世”結(jié)核病病原學(xué)及臨床類型69結(jié)核病的“前生今世”結(jié)核病的“前生今世”70歷史上，結(jié)核病曾與天花、鼠疫和霍亂等傳染病一樣，在全世界范圍內(nèi)廣為流行。1882年3月24日，德國科學(xué)家羅伯特·科赫宣布發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌是導(dǎo)致結(jié)核病的病原菌，從而給防治結(jié)核病帶來突破。此后，隨著抗結(jié)核藥物研制成功，結(jié)核病的流行得到有效控制。歷史上，結(jié)核病曾與天花、鼠疫和霍亂等傳染病一樣，在全世界范71

自上世紀90年代以來，由于全球流動人口增加、結(jié)核病防治工作受到忽視等多種因素，結(jié)核病再度在全球范圍內(nèi)流行。

1993年4月，世界衛(wèi)生組織宣布全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)。自上世紀90年代以來，由于全球流動人口增加、結(jié)核病防治72近年來，全球結(jié)核病防治形勢依然嚴峻。2006年全球新增920萬個結(jié)核病例，有170萬人死于結(jié)核病。目前，全球結(jié)核病防治工作受到多種因素制約而進展緩慢，其中包括耐多藥結(jié)核病患者正在增多、結(jié)核病與艾滋病相互作用、防治資金不足等。近年來，全球結(jié)核病防治形勢依然嚴峻。2006年全球新增9273《中國結(jié)核病年鑒(2018)》數(shù)據(jù)顯示?！癢HO發(fā)布的2018年全球結(jié)核病報告顯示，估算2017年全球結(jié)核病潛伏感染約17億人，感染率為23%；新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬人，結(jié)核病發(fā)病率為133/10萬人；結(jié)核病仍是全球十大死因之一?！?017年，估算中國結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為88.9萬人，結(jié)核病負擔(dān)居全球第二位，死亡數(shù)為3.7萬人，排在全球高負擔(dān)國家第29位。我國結(jié)核病現(xiàn)況《中國結(jié)核病年鑒(2018)》數(shù)據(jù)顯示?！癢HO發(fā)布的2074肖邦契訶夫魯迅名人與肺結(jié)核肖邦契訶夫魯迅名人與肺結(jié)核75名人與肺結(jié)核林薇因林黛玉周瑜名人與肺結(jié)核林薇因林黛玉周瑜76結(jié)核病病原學(xué)及臨床類型結(jié)核病病原學(xué)及臨床類型77細長稍彎的G+桿菌，有分枝生長的趨勢細胞壁含有大量脂質(zhì)染色困難，但一經(jīng)著色則有抗酸性生長緩慢，營養(yǎng)要求高不產(chǎn)毒素，其致病性與菌體成分有關(guān)所致疾病多為慢性且伴有肉芽腫一、結(jié)核分枝桿菌生物形態(tài)細長稍彎的G+桿菌，有分枝生長的趨勢一、結(jié)核分枝桿菌生物形78細長微彎，分枝狀排列或聚集成團細胞壁脂質(zhì)含量較高，特別是有大量分枝菌酸抗酸染色(acid-fast bacilli)：呈紅色其莢膜對菌體有一定保護作用L型菌：Much顆粒細長微彎，分枝狀排列或聚集成團79專性需O2，營養(yǎng)要求高生長緩慢，14~18h分裂1次，在固體培養(yǎng)基上2~5w才出現(xiàn)肉眼可見的菌落常用羅氏培養(yǎng)基（Lowenstein-Jensen)液體培養(yǎng)基呈粗糙皺紋狀菌膜或索狀生長菌落乳白色或米黃色，呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或花菜狀二、培養(yǎng)要求專性需O2，營養(yǎng)要求高二、培養(yǎng)要求80饞營養(yǎng)要求較高懶生長緩慢丑菌落呈菜花狀特點頑抵抗力強饞營養(yǎng)要求較高懶生長緩慢丑菌落呈菜花狀特點頑抵抗力強81絲狀型細菌型顆粒型L型結(jié)核桿菌絲狀型細菌型顆粒型L型結(jié)核桿菌82羅氏（Lowenstein-Jensen）固體培養(yǎng)基羅氏（Lowenstein-Jensen）固體培養(yǎng)基，內(nèi)含蛋黃、甘油、馬鈴薯、無機鹽和孔雀綠等。孔雀綠可抑制雜菌生長，便于分離和長期培養(yǎng)。蛋黃含脂質(zhì)生長因子，能刺激生長。根據(jù)接種菌多少，一般2～4周可見菌落生長。菌落呈顆粒、結(jié)節(jié)或花菜狀，乳白色或米黃色，不透明。羅氏（Lowenstein-Jensen）固體培養(yǎng)基羅氏（L83染色方法：齊-尼（Ziehl-Neelsen）氏抗酸染色法（acid-fast stain)原理：細胞壁中含大量的脂質(zhì)，尤其是其中的分枝菌酸（mycolicacid）影響染料的滲透，且一旦著色便可抵抗鹽酸酒精的脫色作用步驟：涂片、固定石炭酸復(fù)紅鹽酸酒精美蘭復(fù)染鏡 檢結(jié)核桿菌呈紅色，背景為蘭色染色方法：步驟：石炭酸復(fù)紅鹽酸酒精美蘭復(fù)染鏡 檢84不發(fā)酵糖類合成鹽酸和還原硝酸鹽（與牛分枝桿菌鑒別）熱觸酶實驗陰性（與非結(jié)核分枝桿菌鑒別）三、生化反應(yīng)不發(fā)酵糖類三、生化反應(yīng)85四、抵抗力乙醇、濕熱、紫外線、抗癆藥干燥、酸堿、染料、青霉素等四怕四不怕四、抵抗力乙醇、濕熱、紫外線、抗癆藥干燥、酸堿、染料、青霉素86結(jié)核分枝桿菌細胞壁中含有脂質(zhì)，脂質(zhì)可防止菌體水分丟失，故對干燥的抵抗力特別強。粘附在塵埃上保持傳染性8～10d，在干燥痰內(nèi)可存活6～8個月。痰液可增強結(jié)核分枝桿菌的抵抗力，5%石炭酸在無痰時30min可殺死結(jié)核分枝桿菌，有痰時需要24h；5%

來蘇兒無痰時5min殺死結(jié)核分枝桿菌，有痰時需要1～2h。結(jié)核分枝桿菌細胞壁中含有脂質(zhì)，脂質(zhì)可防止菌體水分丟失，故87化學(xué)消毒法★

70％～75％的酒精：結(jié)核分枝桿菌直接接觸5分鐘可以被殺死，可用于手的消毒，不能用于痰的消毒?！锸妓嵋海簩τ谔抵械慕Y(jié)核桿菌用5％的石碳酸與等量的痰液混合，需24小時殺滅結(jié)核菌?！飦硖K兒液：5%～10%的來蘇兒液用于帶結(jié)核菌的標本和動物尸體的浸泡消毒。★甲醛液：對痰內(nèi)分枝桿菌需24小時才能殺死?！锖认疽海?000mg/L《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中的C10.2.2.1：對細菌繁殖體污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10min，對經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000~5000mg/L消毒液，浸泡＞30minC10.2.2.2

擦拭法：濃度與時間參照浸泡法《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》中的表C2：400~700mg/L的含氯消毒劑適用于細菌繁殖體、結(jié)核桿菌、真菌、親脂類病毒的消毒化學(xué)消毒法★70％～75％的酒精：結(jié)核分枝桿菌直接接觸5分88孫巍,李國莉,宋紅煥,等.含氯消毒劑對耐藥結(jié)核分枝桿菌的殺滅效果及耐消毒劑基因檢測.《中國消毒學(xué)雜志》[J],2013;(11):

1012-1015.孫巍,李國莉,宋紅煥,等.含氯消毒劑對耐藥結(jié)核分枝桿菌的殺滅89★煮沸消毒：一般含有結(jié)核桿菌的物品，應(yīng)該持續(xù)煮沸10分鐘以上才能殺死全部的結(jié)核分枝桿菌，達到完全滅菌的效果?！锔邏赫魵鉁缇菏瞧毡閼?yīng)用的滅菌效果最好的消毒方法；在121.3℃（1.05kg/cm2）持續(xù)30分鐘的消毒處理是結(jié)核分枝桿菌及其污染物的最安全最徹底的消毒滅菌方法?！镒贤饩€消毒：結(jié)核分枝桿菌對紫外線具敏感性。主要指日光內(nèi)的紫外線和紫外線滅菌燈。痰標本涂片在直射的太陽光下照射2～7小時，可以殺死結(jié)核分枝桿菌，對結(jié)核患者的衣物、被褥等用品，采用太陽光照射的簡單消毒法是有效的。尤其是在晴朗的夏天，經(jīng)過太陽3～4小時的照射，可以完全達到消毒效果。結(jié)核病診療室、試驗室應(yīng)采取紫外線滅菌燈常規(guī)消毒。物理消毒法★煮沸消毒：一般含有結(jié)核桿菌的物品，應(yīng)該持續(xù)煮沸10分鐘以上90五、變異性細菌形態(tài)、菌落及免疫原性的變異；毒力的變異：卡介苗Calmette與Guerin1908年，牛型結(jié)核桿菌，13年、230次傳代 減毒活菌苗株耐藥性變異※控制耐藥的基因在染色體上耐藥性變異：結(jié)核桿菌耐藥檢出率為20～50%,多重耐藥率為5%～20%。多重耐藥結(jié)核桿菌(MDRTB)是指至少耐異煙肼和利福平兩種抗結(jié)核藥的結(jié)核桿菌。結(jié)核桿菌的耐藥性變異主要與其染色體基因突變有關(guān)。五、變異性細菌形態(tài)、菌落及免疫原性的變異；91六、致病性細菌在組織細胞內(nèi)大量繁殖引起炎癥；菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性；機體對菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷；（莢膜、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)）六、致病性細菌在組織細胞內(nèi)大量繁殖引起炎癥；92七、臨床類型致病機制可通過呼吸道、消化道或皮膚損傷侵入機體。以肺結(jié)核最常見；臨床類型：肺部感染、肺外感染

（腦、腎、骨、關(guān)節(jié)、腸等）根據(jù)感染菌的毒力、數(shù)量、機體的免疫狀態(tài)不同原發(fā)感染繼發(fā)感染無反應(yīng)性結(jié)核滲出、增殖干酪樣壞死、液化與空洞、播散病變愈合改變：消散、纖維化、鈣化latenttuberculosisinfection

(LTBI)七、臨床類型致病機制原發(fā)感染繼發(fā)感染無反應(yīng)性結(jié)核滲出、增殖干93原發(fā)綜合征

右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋94雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣95右上肺結(jié)核球右上肺結(jié)核球96干酪樣肺炎干酪樣肺炎97慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核98結(jié)核性胸膜炎IV型結(jié)核性胸膜炎IV型99腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核100……黛玉一翻身，卻原來是一場惡夢。喉間猶是哽咽，心頭還是亂跳，枕頭上已經(jīng)濕透，肩背身心，但覺冰冷?！换貎嚎人云饋??！嚣N開了屋門去倒那痰盒時，只見滿盒子痰，痰中好些血星…………“林姑娘臉上一點血色也沒有，摸了摸身上，只剩得一把骨頭”。黛玉掙扎著伸出那只手來狠命的撕那絹子，卻是只有打顫的分兒，那里撕得動。只見黛玉肝火上炎，兩顴紅赤?！梢惶帲皇浅鰵獯笕霘庑?，已經(jīng)促疾的很了?！皩氂瘢瑢氂?，你好……”，說到“好”字，便渾身冷汗，不作聲了。……黛玉一翻身，卻原來是一場惡夢。喉間猶是哽咽，心頭還是亂101態(tài)生兩靨之愁，嬌襲一身之病。淚光點點，嬌喘微微。閑靜時如姣花照水，行動時如弱柳扶風(fēng)。態(tài)生兩靨之愁，嬌襲一身之病。淚光點點，102診斷1、影像學(xué)：X線、CT、胸片2、痰涂片、痰培養(yǎng)、Xpert

MTB/RIF3

、結(jié)核菌素皮膚試驗（

TST

）

、T-SPOT

、otherinterferon-gammarelease

assay(IGRA)診斷1、影像學(xué)：X線、CT、胸片103結(jié)核菌素試驗注射部位結(jié)核菌素試驗注射方法結(jié)核菌素試驗注射部位結(jié)核菌素試驗注射方法104結(jié)核菌素皮膚試驗結(jié)核菌素皮膚試驗105結(jié)果判斷紅腫、硬結(jié)直徑<5mm為陰性5mm<紅腫、硬結(jié)直徑<15mm為陽性紅腫、硬結(jié)直徑>15mm為強陽性意義陰性提示未感染過結(jié)核，某些情況應(yīng)排除陽性提示感染過結(jié)核并獲得一定免疫力強陽性提示可能有活動性結(jié)核病結(jié)果判斷106下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陰性：①受結(jié)核菌感染小于4周②重癥結(jié)核病或嚴重營養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑和激素④免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、

HIV、結(jié)節(jié)病等）⑤少數(shù)老年人⑥無反應(yīng)性結(jié)核病下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陰性：107治療1、中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2013,20(2):7-11.2、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會熱帶病與寄生蟲學(xué)分會艾滋病學(xué)組.HIV合并結(jié)核分枝桿菌感染診治專家共識[J].中華臨床感染病雜志,2017,10(2):81-90.3、中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會,耐多藥結(jié)核病短程治療中國專家共識編寫組.耐多藥結(jié)核病短程治療中國專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2019,42(1):5-8.4、《耐藥脊柱結(jié)核臨床診療專家共識》編寫組.耐藥脊柱結(jié)核臨床診療專家共識[J].中國防癆雜志,2019,41(4):377-382.治療1、中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].108結(jié)核病院內(nèi)防控措施結(jié)核病院內(nèi)防控措施109調(diào)查結(jié)果與事實1、2014年，一項來自韓國的調(diào)查，共有14家部隊醫(yī)院共902名醫(yī)務(wù)人員進行了TB篩查，發(fā)現(xiàn)共有52名醫(yī)務(wù)人員感染TB（5.8%）。使用多元logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)護理TB患者1年以上是唯一的危險因素（jOR

2.27，CI

1.18-4.56）。2、2016年，伊朗一所兒童醫(yī)學(xué)中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，101名員工中，共有45名患者TST和QFT-GIT均陽性（46%）。3、歐洲摩爾多瓦共和國在4所TB醫(yī)院進行檢測，發(fā)現(xiàn)5.1%的全部敏感的TB病患者在住院期間轉(zhuǎn)變?yōu)镸DR-TB，并且75%經(jīng)基因檢測與基線不同，證明了MDR-TB在醫(yī)院的高傳播率。并且40.3%的MDR-TB分離株都是M.tuberculosis

URAL

163-15strain。Chang-gyoYoon,SooYonOh,JinBeomLee.OccupationalRiskofLatentTuberculosisInfectioninHealthWorkersof14MilitaryHospitals,JKoreanMedSci[J]2017,32:1251-1257.SepidehKeshavarzValiana,ShimaMahmoudib,BabakPourakbarib.Screeningofhealthcareworkersforlatenttuberculosisinfectioninthelowtuberculosisburdencountry:QuantiFERON-TBgoldintubetestortuberculinskintest?ARCHIVESOFENVIRONMENTAL&OCCUPATIONALHEALTH[J]2018,ISSN:1933-8244(Print)

2154-4700V.Crudu,M.Merker,C.Lange.Nosocomialtransmissionofmultidrug-resistanttuberculosis,INTJTUBERCLUNGDIS[J]19(12):1520–1523.調(diào)查結(jié)果與事實1、2014年，一項來自韓國的調(diào)查，共有14家110綜合醫(yī)院結(jié)核病院感防控課件111綜合醫(yī)院結(jié)核病院感防控課件112行政控制措施呼吸道隔離證據(jù)等級：很低推薦分流患者或疑似患者證據(jù)等級：很低推薦快速診治TB患者證據(jù)等級：很低強推薦呼吸道衛(wèi)生（包括咳嗽禮儀）證據(jù)等級：低強推薦行政控制措施呼吸道隔離分流患者或疑似快速診治TB患者證據(jù)等113綜合醫(yī)院結(jié)核病院感防控課件114Upper-room

GUV推薦使用證據(jù)等級：中等推薦通風(fēng)系統(tǒng)推薦使用（包括自然通風(fēng)、混合通風(fēng)、機械通風(fēng)和HEPA高效微?？諝膺^濾器）證據(jù)等級：很低推薦環(huán)境控制Upper-roomGUV推薦使通風(fēng)系統(tǒng)推薦使用（包括自115綜合醫(yī)院結(jié)核病院感防控課件116呼吸道保護微粒過濾面罩，以及呼吸道隔離措施的使用證據(jù)等級：很低推薦呼吸道保護微粒過濾面罩，以及呼吸道隔離措施的使用117各級衛(wèi)生行政部門確定控制結(jié)核病感染機構(gòu)，制定一個全面的包括人力資源需求的預(yù)算計劃，在各級區(qū)域?qū)嵤┙Y(jié)核病感染控制。確保衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)計、施工，裝修使用得當。開展醫(yī)務(wù)工作者的結(jié)核病監(jiān)測，并評估衛(wèi)生系統(tǒng)和人群聚集場所的結(jié)核病患病情況。積極宣傳結(jié)核病感染控制，動員社會參與控制結(jié)核病行動。對結(jié)核病感染控制措施進行監(jiān)測和評價。開展實施計劃的研究。各級衛(wèi)生行政部門確定控制結(jié)核病感染機構(gòu)，制定一個全面的包括人118綜合醫(yī)院結(jié)核病防控措施綜合醫(yī)院結(jié)核病防控措施119一、風(fēng)險評估1、流行病資料High

TBburden

countries（前20個估計結(jié)核病發(fā)病病例數(shù)最高的國家+前10個發(fā)病率最高的國家）The20countrieswiththehighestestimatednumbersofincidentTBcases,plusthe10countrieswiththehighestestimatedTBincidencethatarenot

inthetop20byabsolutenumber(threshold:>10000estimatedincidentTB

casesper

year).HighMDR-TBburden

countriesThe20countrieswiththehighestestimatednumbersofincidentMDR-TBcases,plusthe10countrieswiththehighestestimatedMDR-TBincidencethatarenotinthetop20byabsolutenumber(threshold:>1000estimatedincidentMDRTBcasesper

year).HighTB/HIVburden

countriesThe20countrieswiththehighestestimatednumbersofincidentTB/HIVcases,plusthe10countrieswiththehighestestimatedTB/HIVincidencethatarenotinthetop20byabsolutenumber(threshold:>10000estimatedincidentTB/HIVcasesper

year).LowTBburdensettingsCountriesordistinctpartsof

countries一、風(fēng)險評估1、流行病資料1202、篩查國家結(jié)核病控制協(xié)會和CDC關(guān)于美國醫(yī)療保健人員結(jié)核病篩查、檢查、治療指南2、篩查國家結(jié)核病控制協(xié)會和CDC關(guān)于美國醫(yī)療保健人員結(jié)121基線篩查對象：全體醫(yī)療保健人員，2019年增加了個人TB危險評估。暴露后篩查未變：暴露后評估癥狀，行IGRA或TST，如果試驗是陰性的，8-10周后再做另一項試驗沒有潛伏感染醫(yī)療保健人員篩查：不常規(guī)篩查（新）；中高度風(fēng)險人員進行篩查；所有員工每年進行TB教育，教育內(nèi)容應(yīng)包括TB暴露風(fēng)險的培訓(xùn)評估、治療陽性結(jié)果患者：鼓勵LTBI的治療基線篩查對象：全體醫(yī)療保健人員，2019年增加了個人TB危險122重點篩查對象enteringpatientroomsortreatmentroomswhether

or

not

a

patient

is

present;

患者密切接觸人群，居住在同一房間者participating in aerosol-generating or aerosol-sputumproducing procedures (e.g., bronchoscopy,induction,

and

administration of

aerosolizedmedications);

氣溶膠產(chǎn)生過程中接觸者（包括：支氣管鏡檢查