肺栓塞的診斷及防治策略課件

肺栓塞的診斷及防治策略肺栓塞的診斷及防治策略1優(yōu)選肺栓塞的診斷及防治策略優(yōu)選肺栓塞的診斷及防治策略2大面積PTE1h內(nèi)死亡率高達95%。在一項前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中：

--第一周內(nèi)死亡7%；

--第一個月內(nèi)死亡13%；

--三個月時死亡18%；PTE是嚴重威脅人們生命安全的死因之一。PTE流行病學(xué)資料大面積PTE1h內(nèi)死亡率高達95%。在一項前瞻性研究中，83發(fā)病率--美國：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬人--法國：年發(fā)病數(shù)>10萬--英國：住院PTE6.5萬/年--阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位PTE流行病學(xué)資料發(fā)病率PTE流行病學(xué)資料4流行病學(xué)臨床誤診與漏診情況PTE的特點是四高：高發(fā)病率，AMI的1/3～1/2

高誤、漏診率，70%～

90%

高死亡率，20%～

30%高致殘率誤診原因認識不足、診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)—漏、誤診流行病學(xué)臨床誤診與漏診情況5PTE流行病學(xué)資料臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。PTE流行病學(xué)資料臨床治療情況分析6肺栓塞流行病學(xué)特點“三多一少”多發(fā)性多不規(guī)范治療多學(xué)科性少診斷肺栓塞流行病學(xué)特點“三多一少”7

資料來源：全國PTE-DVT協(xié)作組我國多家大醫(yī)院PTE患者占當(dāng)年住院患者總?cè)藬?shù)的比例資料來源：全國PTE-DVT協(xié)作組我國多家大醫(yī)院PT8病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路86%

源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見（50-90%）上腔靜脈徑路2.79%右心室3.15%病理與病理生理PTE的血栓來源9病理與病理生理栓塞部位：多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)肺動脈血栓栓塞后繼發(fā)血栓形成病理與病理生理栓塞部位：多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)；105、肺動脈造影是診斷PTE的金標準，敏感性約98%，特異性為95%～98%，相關(guān)并發(fā)癥2%～5%，死亡率1%。如患者出現(xiàn)前述的臨床癥狀、體征，特別是存清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)；2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）（4項中，其中1項陽性即可明確診斷）3、次大面積PTE：非大面積PTE同時伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)有心功能不全的表現(xiàn)。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)診斷其他疾病的可能性＜PTE3--三個月時死亡18%；根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日不同人群DVT的發(fā)生率是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查絕對臥床以防栓子脫落或再次脫落；在危險因素者，應(yīng)進行如下檢查：初始劑量3~5mg/d，依PT+INR調(diào)節(jié)栓塞部位示意圖5、肺動脈造影是診斷PTE的金標準，敏感性約98%，特異性11--80~90%的PTE存在下肢深靜脈血栓（DVT）1；

--約50%的近端DVT并發(fā)PTE2。

1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusPTE與下肢深靜脈血栓的關(guān)系--80~90%的PTE存在下肢深靜脈血栓（DVT）12血流淤滯長期臥床手術(shù)>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫年齡>40歲心臟病變--心房纖顫低溫療法血液成份改變慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水靜脈壁損傷靜脈炎手術(shù)外傷DVT高危因素懷孕PTE的診斷⑴—高危因素血流淤滯長期臥床手術(shù)>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水13不同人群DVT的發(fā)生率

疾病人群DVT發(fā)生率

長期臥床病人10-20%

普通的腹部外科手術(shù)15-40%

神經(jīng)外科手術(shù)15-40%

休克20-50%

脛骨骨折20-70%

髖部或膝蓋手術(shù)40-60%

大創(chuàng)傷40-70%

脊髓損傷60-80%

綜合ICU10-80%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)不同人群DVT的發(fā)生率疾病人群14有典型肺梗死三聯(lián)癥（呼吸困難、胸痛及咯血）的患者不足1/3。有資料統(tǒng)計，PTE的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%。PTE的診斷⑵—臨床表現(xiàn)有典型肺梗死三聯(lián)癥（呼吸困難、胸痛及咯血）的患者不足1/3。15

--右心負荷增加：如頸靜脈怒張、搏動、中心靜脈壓增高；PTE的診斷⑵—臨床表現(xiàn)

--下肢腫脹、壓痛、僵硬：一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)>1cm。最有意義的臨床表現(xiàn)：--右心負荷增加：如頸靜脈怒張、搏動、中心靜脈壓增高16PTE的診斷⑶—主要輔助檢查（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）6、螺旋CT敏感度57%～100%，特異性78%～100%。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同；PTE與下肢深靜脈血栓的關(guān)系中危-++住院治療用導(dǎo)管碎解、抽吸血栓或行球囊血管成型，同時還可進行局部溶栓。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦的診斷步驟急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）綜合ICU10-80%如其他檢查難以確診，且無造影的禁忌證，應(yīng)該考慮進行造影檢查。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同；enoxaparin鈉1mg/kg皮下注射，1次/12h心肌損傷標志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性大創(chuàng)傷40-70%（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）D-二聚體對PTE診斷的敏感性較高（92%～100%），但特異性差（40~43%）。1、心電圖改變70%以上有癥狀的PTE患者可有心電圖非特異性表現(xiàn)。常見心電圖改變是QRS電軸右偏、SIQIIITIII型、右胸前導(dǎo)聯(lián)及avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性或不完全性右束支阻滯。PTE的診斷⑶—主要輔助檢查2、D-二聚體>500μg/L，可能為PTE；<500μg/L，如同時為低危人群，則可除外PTE。D-二聚體對PTE診斷的敏感性較高（92%～100%），但特異性差（40~43%）。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)PTE的診斷⑶—主要輔助檢查1、心電圖改變70%以上有癥173、核磁共振（MRI）敏感度高達100%，特異度為95%。PTE的診斷⑶—主要輔助檢查急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)3、核磁共振（MRI）敏感度高達100%，特異度為95%。P184、超聲心動圖能直接或間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異性80%～90%。PTE的診斷⑶—主要輔助檢查急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)4、超聲心動圖能直接或間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異19PTE的診斷⑶—主要輔助檢查肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正常可排除肺栓塞

肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖PTE的診斷⑶—主要輔助檢查肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（m205、肺動脈造影是診斷PTE的金標準，敏感性約98%，特異性為95%～98%，相關(guān)并發(fā)癥2%～5%，死亡率1%。如其他檢查難以確診，且無造影的禁忌證，應(yīng)該考慮進行造影檢查。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)PTE的診斷⑶—主要輔助檢查5、肺動脈造影是診斷PTE的金標準，敏感性約98%，特異性21肺栓塞的診斷及防治策略課件226、螺旋CT

敏感度57%～100%，特異性78%～100%。PTE的診斷⑶—主要輔助檢查急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)6、螺旋CT敏感度57%～100%，特異性78%～100%23中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦的診斷步驟

臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）致病因素的診斷（求因）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦的診斷步驟

臨床疑似診斷（疑診）24可防止下肢DVT脫落或再次脫落導(dǎo)致PTE，但需長期抗凝。清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)；HR＞100次/min1.低?；颊卟煌扑]溶栓治療。PTE的診斷⑶—主要輔助檢查--rtPA：100mg靜點2h或0.臨床可能性：低度＜2；一般用于不能溶栓、抗凝或溶栓治療無效者。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦的診斷步驟急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)低?；颊卟煌扑]溶栓治療。神經(jīng)外科手術(shù)15-40%導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同；監(jiān)測方法：PT+INR（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）皮下：2000～5000IU，繼250IU/(kg.一般用于不能溶栓、抗凝或溶栓治療無效者。嚴重者可補充纖維蛋白原或新鮮全血。（克賽） 1.2008年ESC溶栓建議：（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）如患者出現(xiàn)前述的臨床癥狀、體征，特別是存在危險因素者，應(yīng)進行如下檢查：1．血漿D-二聚體（D-dimer）2．動脈血氣分析3.心電圖4.X線胸片5．超聲心動圖6．下肢深靜脈超聲檢查可防止下肢DVT脫落或再次脫落導(dǎo)致PTE，但需長期抗凝。（一25（二）對疑診病例進一步明確診斷（確診）1．螺旋CT2．放射性核素肺通氣/血流灌注掃描3．磁共振顯像（MRI）4．肺動脈造影

（4項中，其中1項陽性即可明確診斷）（二）對疑診病例進一步明確診斷（確診）1．螺旋CT26（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）深靜脈血管超聲尋找誘發(fā)因素（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）深靜脈血管超聲271、大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg。2、非大面積PTE：不符合以上大面積PTE標準的PTE。3、次大面積PTE：非大面積PTE同時伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)有心功能不全的表現(xiàn)。PTE臨床分型（2000年ESC）1、大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓＜28原因：1、PTE嚴重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小、分布以及血栓量的多少不呈平行關(guān)系。2、PTE的嚴重程度與PTE早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關(guān)。PTE危險分層（2008年ESC）原因：PTE危險分層（2008年ESC）29臨床特征休克、低血壓*右心功能不全超聲心動圖示右心擴大、運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)、螺旋CT示右心擴大、BNP升高、右心導(dǎo)管示右心室壓力增高。心肌損傷標志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

2008年ESCPTE危險分層主要指標*低血壓定義：即收縮壓＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。臨床特征休克、低血壓*200830早期死亡風(fēng)險

危險分層指標

推薦治療臨床表現(xiàn)右心功能不全心肌損傷（休克或低血壓）

高危+**溶栓或栓子切除中危-++住院治療

-+---+低危---早期出院或院外治療2008年ESCPTE危險分層*當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時就不需要評估右心功能不全和心肌損傷情況。非高危早期死亡風(fēng)險危險分層指標31變量

分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動1.5

腫瘤1癥狀

咯血1體征HR＞100次/min1.5DVT臨床癥狀和體征3

診斷其他疾病的可能性＜PTE3

臨床可能性：低度＜2；中度2-6；高度＞6PTE臨床發(fā)生可能性評分（Wells）變量32可疑高危PTE診斷流程（伴低血壓）是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查否是超聲心動圖右心負荷增強CT檢查不增加增加需找其他病因病情不穩(wěn)定病情穩(wěn)定+-按PTE治療需找其他原因穩(wěn)定病情急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)可疑高危PTE診斷流程（伴低血壓）是否具備立即進行肺動脈增強33可疑非高危PTE診斷流程（不伴低血壓）評估PTE臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）低度或中度可能高度可能D-二聚體增強CT檢查-+不治療增強CT無PTE治療PTE治療PTE不治療或進一步尋找其他原因急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)可疑非高危PTE診斷流程（不伴低血壓）評估PTE臨床可能性（341、一般處理絕對臥床以防栓子脫落或再次脫落；適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛劑；對低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼吸衰竭時，可使用機械通氣；酌情使用血管活性藥物；PTE的治療適當(dāng)抬高患肢。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)1、一般處理絕對臥床以防栓子脫落或再次脫落；適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止352、溶栓治療2008年ESC溶栓建議：心源性休克及/或持續(xù)性低血壓的高危PET患者，如無絕對禁忌癥，溶栓是一線治療；（1A）高?；颊叽嬖谌芩ń勺C時可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓；（IIb-C）PTE的治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)2、溶栓治療2008年ESC溶栓建議：PTE的治療急性肺栓塞362、溶栓治療2008年ESC溶栓建議：導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同；對非高危（中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療；（IIb-B）對一些中危患者權(quán)衡出血獲益風(fēng)險后可給于溶栓治療；低危患者不推薦溶栓治療。（IIIB）PTE的治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)2、溶栓治療2008年ESC溶栓建議：PTE的治療急性肺栓塞37溶栓治療優(yōu)點1.溶栓迅速，血液動力學(xué)和氣體交換迅速改善2.清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)；3.可防止肺動脈高壓的發(fā)生；4.減少或消除血栓負荷，減少不良體液反應(yīng)對肺血管和氣道的作用。溶栓治療優(yōu)點1.溶栓迅速，血液動力學(xué)和氣體交換迅速改善38溶栓時間窗通常在PTE發(fā)生或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48h內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早療效越好。溶栓治療時間窗急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)溶栓時間窗通常在PTE發(fā)生或復(fù)發(fā)后2溶栓治療時間窗急性肺栓塞39有活動性內(nèi)出血溶栓禁忌證--絕對禁忌證近期自發(fā)性顱內(nèi)出血中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259有活動性內(nèi)出血溶栓禁忌證--絕對禁忌證近期自發(fā)性顱內(nèi)出血中華402周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10d內(nèi)的胃腸道出血；15d內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）；細菌性心膜炎。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259溶栓禁忌證--相對禁忌證2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺41出血性疾?。?個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；血小板計數(shù)降低；妊娠。嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；近期曾行心肺復(fù)蘇；中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259溶栓禁忌證--相對禁忌證出血性疾??；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；血小板計數(shù)降低；妊42溶栓藥物及溶栓方案

--鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30min，繼以10萬IU/h維持12~24h；快速給藥；150萬IU靜點2h；

--尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12~24h；快速給藥：300萬IU靜點2h。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)溶栓藥物及溶栓方案--鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給43溶栓藥物及溶栓方案--rtPA：100mg靜點2h或0.6mg/Kg靜點15min（最大劑量50mg）。經(jīng)導(dǎo)管肺動脈給藥注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢，因此這種給藥方式應(yīng)該盡量避免，因可增加穿刺部位出血的風(fēng)險。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)溶栓藥物及溶栓方案--rtPA：100mg靜點2h或44--三個月時死亡18%；DVT臨床癥狀和體征3髖部或膝蓋手術(shù)40-60%急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)（休克或低血壓）高誤、漏診率，70%～90%大創(chuàng)傷40-70%--三個月時死亡18%；高死亡率，20%～30%難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）；皮下：2000～5000IU，繼250IU/(kg.肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖危險分層（血壓、右心負荷、心肌酶）2、對于無明顯誘因的首次PET患者建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益的風(fēng)險再決定是否延長抗凝時間，對于無出血風(fēng)險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。PTE是嚴重威脅人們生命安全的死因之一。臨床可能性：低度＜2；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；（克賽） 1.可防止下肢DVT脫落或再次脫落導(dǎo)致PTE，但需長期抗凝。溶栓治療特別提示1.治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷性監(jiān)測。2.動、靜脈穿刺必須用小號穿刺針，穿刺后局部應(yīng)壓迫。3.治療前及治療中應(yīng)監(jiān)測血小板、凝血系列及血漿纖維蛋白原濃度。當(dāng)有顯著改變時，應(yīng)警惕出血的危險，4.嚴重者可補充纖維蛋白原或新鮮全血。5.溶栓療法結(jié)束后2～4小時，纖維蛋白溶酶作用才消失，此后再繼續(xù)肝素抗凝治療。--三個月時死亡18%；溶栓治療特別提示1.治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷45

--懷疑PET的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。（1C）

--高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。（1A）

--中低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。（1A）3、抗凝治療PTE的治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)--懷疑PET的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝46PTE的抗凝治療抗凝的時機疑診PTE時，即開始抗凝UK或SK治療結(jié)束后，APTT降至正常上限的2倍時加用抗凝藥物rt-PA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求抗凝藥物L(fēng)MWH、LDH、華法林，不推薦阿司匹林和氯比格雷應(yīng)用于治療靜脈血栓急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)PTE的抗凝治療抗凝的時機急性肺栓塞診療指南，ESC(20047普通肝素的推薦用法靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/(kg.h)持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/(kg.12h)。肝素的監(jiān)測指標APTT肝素的副反應(yīng)出血、血小板減少PTE的抗凝治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)普通肝素的推薦用法PTE的抗凝治療急性肺栓塞診療指南，ESC48低分子肝素推薦用法根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日不同低分子肝素劑量不同名稱 使用方法Dalteparin鈉200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速碧林)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日PTE的抗凝治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)低分子肝素推薦用法PTE的抗凝治療急性肺栓塞診療指南，ESC49華法林使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1~3d加用普通肝素達有效治療水平后加用初始劑量3~5mg/d，依PT+INR調(diào)節(jié)與肝素重疊至少4~5d

監(jiān)測方法：PT+INRPTE的抗凝治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)華法林PTE的抗凝治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)50新型抗凝藥物的預(yù)防參與多項抗凝領(lǐng)域的國際多中心研究生物素化依達肝素利伐沙班阿哌沙班達比加群

新型抗凝藥物的預(yù)防參與多項抗凝領(lǐng)域的國際多中心研究51PTE抗凝治療療程1、由暫時性或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的PET推薦抗凝療程為3個月。（1A）2、對于無明顯誘因的首次PET患者建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益的風(fēng)險再決定是否延長抗凝時間，對于無出血風(fēng)險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。（1A）3、對于再次發(fā)生的無誘因的PET建議長期抗凝。（1A）4、對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、易栓癥等。（1C）急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)PTE抗凝治療療程1、由暫時性或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、52PTE診治流程可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治療高危中危危險分層（血壓、右心負荷、心肌酶）溶栓低?？鼓鰪奀T或核素肺灌注掃描院外抗凝急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)PTE診治流程可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、53用導(dǎo)管碎解、抽吸血栓或行球囊血管成型，同時還可進行局部溶栓。一般用于不能溶栓、抗凝或溶栓治療無效者。4、介入治療中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259PTE的治療用導(dǎo)管碎解、抽吸血栓或行球囊血管成型，同時還可進行局部溶栓。54可防止下肢DVT脫落或再次脫落導(dǎo)致PTE，但需長期抗凝。5、下腔靜脈濾器中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259PTE的治療可防止下肢DVT脫落或再次脫落導(dǎo)致PTE，但需長期抗凝。5、55PTE的預(yù)防大約80%PTE沒有癥狀，致死性和非致死性PTE在發(fā)病之前即被察覺者僅占少數(shù)；絕大多部分PTE患者死在發(fā)病后1至2h內(nèi)；PTE治療費用高昂；PTE發(fā)病后一年內(nèi)，復(fù)發(fā)率>1/10。--對PTE的預(yù)防遠遠重于治療PTE的預(yù)防大約80%PTE沒有癥狀，致死性和非致死性PT56PTE的預(yù)防一般措施：早期活動、糾正易患因素改善生活方式，避免肥胖、戒煙、降壓、規(guī)律運動藥物預(yù)防肝素（LDH）、低分子肝素、華法林機械預(yù)防加壓彈力襪，序貫充氣加壓泵（IPC）急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)PTE的預(yù)防一般措施：急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)57常見心電圖改變是QRS電軸右偏、SIQIIITIII型、右胸前導(dǎo)聯(lián)及avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性或不完全性右束支阻滯。2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；中危-++住院治療HR＞100次/min1.根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日減少或消除血栓負荷，減少不良體液反應(yīng)對肺血管和氣道的作用。診斷其他疾病的可能性＜PTE3--法國：年發(fā)病數(shù)>10萬高?；颊叽嬖谌芩ń勺C時可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；PTE的診斷⑶—主要輔助檢查--對PTE的預(yù)防遠遠重于治療大創(chuàng)傷40-70%高危患者存在溶栓禁忌證時可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓；改善生活方式，避免肥胖、戒煙、降壓、規(guī)律運動--阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位2、對于無明顯誘因的首次PET患者建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益的風(fēng)險再決定是否延長抗凝時間，對于無出血風(fēng)險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。PTE與下肢深靜脈血栓的關(guān)系急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同；急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)抗栓加壓包(GCS)間歇充氣壓縮泵(IPC)PTE的預(yù)防急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)常見心電圖改變是QRS電軸右偏、SIQIIITIII型、右胸58高死亡率，20%～30%*低血壓定義：即收縮壓＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。早期活動、糾正易患因素不治療PTE死亡率25％－30％；溶栓迅速，血液動力學(xué)和氣體交換迅速改善普通肝素達有效治療水平后加用10d內(nèi)的胃腸道出血；導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同；低?；颊卟煌扑]溶栓治療。絕對臥床以防栓子脫落或再次脫落；--英國：住院PTE6.一般用于不能溶栓、抗凝或溶栓治療無效者。（4項中，其中1項陽性即可明確診斷）疑診PTE時，即開始抗凝2．放射性核素肺通氣/血流灌注掃描--阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）可防止下肢DVT脫落或再次脫落導(dǎo)致PTE，但需長期抗凝。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)機械性預(yù)防主要用于高出血危險的患者；抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助；為保證正確使用和最佳依從性，應(yīng)謹慎使用，已經(jīng)存在DVT者禁用，高度可疑DVT者慎用。PTE的預(yù)防急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)高死亡率，20%～30%機械性預(yù)防主要用于PTE的預(yù)防急59肺栓塞的診斷及防治策略肺栓塞的診斷及防治策略60優(yōu)選肺栓塞的診斷及防治策略優(yōu)選肺栓塞的診斷及防治策略61大面積PTE1h內(nèi)死亡率高達95%。在一項前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中：

--第一周內(nèi)死亡7%；

--第一個月內(nèi)死亡13%；

--三個月時死亡18%；PTE是嚴重威脅人們生命安全的死因之一。PTE流行病學(xué)資料大面積PTE1h內(nèi)死亡率高達95%。在一項前瞻性研究中，862發(fā)病率--美國：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬人--法國：年發(fā)病數(shù)>10萬--英國：住院PTE6.5萬/年--阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位PTE流行病學(xué)資料發(fā)病率PTE流行病學(xué)資料63流行病學(xué)臨床誤診與漏診情況PTE的特點是四高：高發(fā)病率，AMI的1/3～1/2

高誤、漏診率，70%～

90%

高死亡率，20%～

30%高致殘率誤診原因認識不足、診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)—漏、誤診流行病學(xué)臨床誤診與漏診情況64PTE流行病學(xué)資料臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。PTE流行病學(xué)資料臨床治療情況分析65肺栓塞流行病學(xué)特點“三多一少”多發(fā)性多不規(guī)范治療多學(xué)科性少診斷肺栓塞流行病學(xué)特點“三多一少”66

資料來源：全國PTE-DVT協(xié)作組我國多家大醫(yī)院PTE患者占當(dāng)年住院患者總?cè)藬?shù)的比例資料來源：全國PTE-DVT協(xié)作組我國多家大醫(yī)院PT67病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路86%

源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見（50-90%）上腔靜脈徑路2.79%右心室3.15%病理與病理生理PTE的血栓來源68病理與病理生理栓塞部位：多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)肺動脈血栓栓塞后繼發(fā)血栓形成病理與病理生理栓塞部位：多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)；695、肺動脈造影是診斷PTE的金標準，敏感性約98%，特異性為95%～98%，相關(guān)并發(fā)癥2%～5%，死亡率1%。如患者出現(xiàn)前述的臨床癥狀、體征，特別是存清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)；2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）（4項中，其中1項陽性即可明確診斷）3、次大面積PTE：非大面積PTE同時伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)有心功能不全的表現(xiàn)。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)診斷其他疾病的可能性＜PTE3--三個月時死亡18%；根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日不同人群DVT的發(fā)生率是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查絕對臥床以防栓子脫落或再次脫落；在危險因素者，應(yīng)進行如下檢查：初始劑量3~5mg/d，依PT+INR調(diào)節(jié)栓塞部位示意圖5、肺動脈造影是診斷PTE的金標準，敏感性約98%，特異性70--80~90%的PTE存在下肢深靜脈血栓（DVT）1；

--約50%的近端DVT并發(fā)PTE2。

1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusPTE與下肢深靜脈血栓的關(guān)系--80~90%的PTE存在下肢深靜脈血栓（DVT）71血流淤滯長期臥床手術(shù)>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫年齡>40歲心臟病變--心房纖顫低溫療法血液成份改變慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水靜脈壁損傷靜脈炎手術(shù)外傷DVT高危因素懷孕PTE的診斷⑴—高危因素血流淤滯長期臥床手術(shù)>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水72不同人群DVT的發(fā)生率

疾病人群DVT發(fā)生率

長期臥床病人10-20%

普通的腹部外科手術(shù)15-40%

神經(jīng)外科手術(shù)15-40%

休克20-50%

脛骨骨折20-70%

髖部或膝蓋手術(shù)40-60%

大創(chuàng)傷40-70%

脊髓損傷60-80%

綜合ICU10-80%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)不同人群DVT的發(fā)生率疾病人群73有典型肺梗死三聯(lián)癥（呼吸困難、胸痛及咯血）的患者不足1/3。有資料統(tǒng)計，PTE的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%。PTE的診斷⑵—臨床表現(xiàn)有典型肺梗死三聯(lián)癥（呼吸困難、胸痛及咯血）的患者不足1/3。74

--右心負荷增加：如頸靜脈怒張、搏動、中心靜脈壓增高；PTE的診斷⑵—臨床表現(xiàn)

--下肢腫脹、壓痛、僵硬：一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)>1cm。最有意義的臨床表現(xiàn)：--右心負荷增加：如頸靜脈怒張、搏動、中心靜脈壓增高75PTE的診斷⑶—主要輔助檢查（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）6、螺旋CT敏感度57%～100%，特異性78%～100%。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同；PTE與下肢深靜脈血栓的關(guān)系中危-++住院治療用導(dǎo)管碎解、抽吸血栓或行球囊血管成型，同時還可進行局部溶栓。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦的診斷步驟急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）綜合ICU10-80%如其他檢查難以確診，且無造影的禁忌證，應(yīng)該考慮進行造影檢查。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同；enoxaparin鈉1mg/kg皮下注射，1次/12h心肌損傷標志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性大創(chuàng)傷40-70%（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）D-二聚體對PTE診斷的敏感性較高（92%～100%），但特異性差（40~43%）。1、心電圖改變70%以上有癥狀的PTE患者可有心電圖非特異性表現(xiàn)。常見心電圖改變是QRS電軸右偏、SIQIIITIII型、右胸前導(dǎo)聯(lián)及avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性或不完全性右束支阻滯。PTE的診斷⑶—主要輔助檢查2、D-二聚體>500μg/L，可能為PTE；<500μg/L，如同時為低危人群，則可除外PTE。D-二聚體對PTE診斷的敏感性較高（92%～100%），但特異性差（40~43%）。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)PTE的診斷⑶—主要輔助檢查1、心電圖改變70%以上有癥763、核磁共振（MRI）敏感度高達100%，特異度為95%。PTE的診斷⑶—主要輔助檢查急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)3、核磁共振（MRI）敏感度高達100%，特異度為95%。P774、超聲心動圖能直接或間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異性80%～90%。PTE的診斷⑶—主要輔助檢查急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)4、超聲心動圖能直接或間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異78PTE的診斷⑶—主要輔助檢查肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ?/p>

肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖PTE的診斷⑶—主要輔助檢查肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（m795、肺動脈造影是診斷PTE的金標準，敏感性約98%，特異性為95%～98%，相關(guān)并發(fā)癥2%～5%，死亡率1%。如其他檢查難以確診，且無造影的禁忌證，應(yīng)該考慮進行造影檢查。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)PTE的診斷⑶—主要輔助檢查5、肺動脈造影是診斷PTE的金標準，敏感性約98%，特異性80肺栓塞的診斷及防治策略課件816、螺旋CT

敏感度57%～100%，特異性78%～100%。PTE的診斷⑶—主要輔助檢查急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)6、螺旋CT敏感度57%～100%，特異性78%～100%82中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦的診斷步驟

臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）致病因素的診斷（求因）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦的診斷步驟

臨床疑似診斷（疑診）83可防止下肢DVT脫落或再次脫落導(dǎo)致PTE，但需長期抗凝。清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)；HR＞100次/min1.低危患者不推薦溶栓治療。PTE的診斷⑶—主要輔助檢查--rtPA：100mg靜點2h或0.臨床可能性：低度＜2；一般用于不能溶栓、抗凝或溶栓治療無效者。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦的診斷步驟急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)低危患者不推薦溶栓治療。神經(jīng)外科手術(shù)15-40%導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同；監(jiān)測方法：PT+INR（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）皮下：2000～5000IU，繼250IU/(kg.一般用于不能溶栓、抗凝或溶栓治療無效者。嚴重者可補充纖維蛋白原或新鮮全血。（克賽） 1.2008年ESC溶栓建議：（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）如患者出現(xiàn)前述的臨床癥狀、體征，特別是存在危險因素者，應(yīng)進行如下檢查：1．血漿D-二聚體（D-dimer）2．動脈血氣分析3.心電圖4.X線胸片5．超聲心動圖6．下肢深靜脈超聲檢查可防止下肢DVT脫落或再次脫落導(dǎo)致PTE，但需長期抗凝。（一84（二）對疑診病例進一步明確診斷（確診）1．螺旋CT2．放射性核素肺通氣/血流灌注掃描3．磁共振顯像（MRI）4．肺動脈造影

（4項中，其中1項陽性即可明確診斷）（二）對疑診病例進一步明確診斷（確診）1．螺旋CT85（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）深靜脈血管超聲尋找誘發(fā)因素（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）深靜脈血管超聲861、大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg。2、非大面積PTE：不符合以上大面積PTE標準的PTE。3、次大面積PTE：非大面積PTE同時伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)有心功能不全的表現(xiàn)。PTE臨床分型（2000年ESC）1、大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓＜87原因：1、PTE嚴重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小、分布以及血栓量的多少不呈平行關(guān)系。2、PTE的嚴重程度與PTE早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關(guān)。PTE危險分層（2008年ESC）原因：PTE危險分層（2008年ESC）88臨床特征休克、低血壓*右心功能不全超聲心動圖示右心擴大、運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)、螺旋CT示右心擴大、BNP升高、右心導(dǎo)管示右心室壓力增高。心肌損傷標志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

2008年ESCPTE危險分層主要指標*低血壓定義：即收縮壓＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。臨床特征休克、低血壓*200889早期死亡風(fēng)險

危險分層指標

推薦治療臨床表現(xiàn)右心功能不全心肌損傷（休克或低血壓）

高危+**溶栓或栓子切除中危-++住院治療

-+---+低危---早期出院或院外治療2008年ESCPTE危險分層*當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時就不需要評估右心功能不全和心肌損傷情況。非高危早期死亡風(fēng)險危險分層指標90變量

分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動1.5

腫瘤1癥狀

咯血1體征HR＞100次/min1.5DVT臨床癥狀和體征3

診斷其他疾病的可能性＜PTE3

臨床可能性：低度＜2；中度2-6；高度＞6PTE臨床發(fā)生可能性評分（Wells）變量91可疑高危PTE診斷流程（伴低血壓）是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查否是超聲心動圖右心負荷增強CT檢查不增加增加需找其他病因病情不穩(wěn)定病情穩(wěn)定+-按PTE治療需找其他原因穩(wěn)定病情急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)可疑高危PTE診斷流程（伴低血壓）是否具備立即進行肺動脈增強92可疑非高危PTE診斷流程（不伴低血壓）評估PTE臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）低度或中度可能高度可能D-二聚體增強CT檢查-+不治療增強CT無PTE治療PTE治療PTE不治療或進一步尋找其他原因急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)可疑非高危PTE診斷流程（不伴低血壓）評估PTE臨床可能性（931、一般處理絕對臥床以防栓子脫落或再次脫落；適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛劑；對低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼吸衰竭時，可使用機械通氣；酌情使用血管活性藥物；PTE的治療適當(dāng)抬高患肢。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)1、一般處理絕對臥床以防栓子脫落或再次脫落；適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止942、溶栓治療2008年ESC溶栓建議：心源性休克及/或持續(xù)性低血壓的高危PET患者，如無絕對禁忌癥，溶栓是一線治療；（1A）高?；颊叽嬖谌芩ń勺C時可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓；（IIb-C）PTE的治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)2、溶栓治療2008年ESC溶栓建議：PTE的治療急性肺栓塞952、溶栓治療2008年ESC溶栓建議：導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同；對非高危（中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療；（IIb-B）對一些中?；颊邫?quán)衡出血獲益風(fēng)險后可給于溶栓治療；低?；颊卟煌扑]溶栓治療。（IIIB）PTE的治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)2、溶栓治療2008年ESC溶栓建議：PTE的治療急性肺栓塞96溶栓治療優(yōu)點1.溶栓迅速，血液動力學(xué)和氣體交換迅速改善2.清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)；3.可防止肺動脈高壓的發(fā)生；4.減少或消除血栓負荷，減少不良體液反應(yīng)對肺血管和氣道的作用。溶栓治療優(yōu)點1.溶栓迅速，血液動力學(xué)和氣體交換迅速改善97溶栓時間窗通常在PTE發(fā)生或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48h內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早療效越好。溶栓治療時間窗急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)溶栓時間窗通常在PTE發(fā)生或復(fù)發(fā)后2溶栓治療時間窗急性肺栓塞98有活動性內(nèi)出血溶栓禁忌證--絕對禁忌證近期自發(fā)性顱內(nèi)出血中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259有活動性內(nèi)出血溶栓禁忌證--絕對禁忌證近期自發(fā)性顱內(nèi)出血中華992周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10d內(nèi)的胃腸道出血；15d內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）；細菌性心膜炎。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259溶栓禁忌證--相對禁忌證2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺100出血性疾??；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；血小板計數(shù)降低；妊娠。嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；近期曾行心肺復(fù)蘇；中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259溶栓禁忌證--相對禁忌證出血性疾??；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；血小板計數(shù)降低；妊101溶栓藥物及溶栓方案

--鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30min，繼以10萬IU/h維持12~24h；快速給藥；150萬IU靜點2h；

--尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12~24h；快速給藥：300萬IU靜點2h。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)溶栓藥物及溶栓方案--鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給102溶栓藥物及溶栓方案--rtPA：100mg靜點2h或0.6mg/Kg靜點15min（最大劑量50mg）。經(jīng)導(dǎo)管肺動脈給藥注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢，因此這種給藥方式應(yīng)該盡量避免，因可增加穿刺部位出血的風(fēng)險。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)溶栓藥物及溶栓方案--rtPA：100mg靜點2h或103--三個月時死亡18%；DVT臨床癥狀和體征3髖部或膝蓋手術(shù)40-60%急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)（休克或低血壓）高誤、漏診率，70%～90%大創(chuàng)傷40-70%--三個月時死亡18%；高死亡率，20%～30%難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）；皮下：2000～5000IU，繼250IU/(kg.肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖危險分層（血壓、右心負荷、心肌酶）2、對于無明顯誘因的首次PET患者建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益的風(fēng)險再決定是否延長抗凝時間，對于無出血風(fēng)險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。PTE是嚴重威脅人們生命安全的死因之一。臨床可能性：低度＜2；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；（克賽） 1.可防止下肢DVT脫落或再次脫落導(dǎo)致PTE，但需長期抗凝。溶栓治療特別提示1.治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷性監(jiān)測。2.動、靜脈穿刺必須用小號穿刺針，穿刺后局部應(yīng)壓迫。3.治療前及治療中應(yīng)監(jiān)測血小板、凝血系列及血漿纖維蛋白原濃度。當(dāng)有顯著改變時，應(yīng)警惕出血的危險，4.嚴重者可補充纖維蛋白原或新鮮全血。5.溶栓療法結(jié)束后2～4小時，纖維蛋白溶酶作用才消失，此后再繼續(xù)肝素抗凝治療。--三個月時死亡18%；溶栓治療特別提示1.治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷104

--懷疑PET的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。（1C）

--高危患者溶栓后序貫抗凝治療。（1A）

--中低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。（1A）3、抗凝治療PTE的治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)--懷疑PET的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝105PTE的抗凝治療抗凝的時機疑診PTE時，即開始抗凝UK或SK治療結(jié)束后，APTT降至正常上限的2倍時加用抗凝藥物rt-PA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求抗凝藥物L(fēng)MWH、LDH、華法林，不推薦阿司匹林和氯比格雷應(yīng)用于治療靜脈血栓急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)PTE的抗凝治療抗凝的時機急性肺栓塞診療指南，ESC(200106普通肝素的推薦用法靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/(kg.h)持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/(kg.12h)。肝素的監(jiān)測指標APTT肝素的副反應(yīng)出血、血小板減少PTE的抗凝治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)普通肝素的推薦用法PTE的抗凝治療急性肺栓塞診療指南，ESC107低分子肝素推薦用法根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日不同低分子肝素劑量不同名稱 使用方法Dalteparin鈉200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速碧林)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日PTE的抗凝治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)低分子肝素推薦用法PTE的抗凝治療急性肺栓塞診療指南，ESC108華法林使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1~3d加用