腸內(nèi)外營養(yǎng)相關(guān)護(hù)理新進(jìn)展課件

腸內(nèi)外營養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展1腸內(nèi)外營養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展1臨床營養(yǎng)支持十分重要！◆近半個世紀(jì)以來，臨床營養(yǎng)的理論和實踐日益成熟，已經(jīng)被公認(rèn)為20世紀(jì)最后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展?！襞R床營養(yǎng)支持已經(jīng)在內(nèi)、外、兒科以及危重病領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，是救治危重病人一個不可缺少的重要組成部分。

臨床使用情況如何呢？2臨床營養(yǎng)支持十分重要！◆近半個世紀(jì)以來，臨床營養(yǎng)的理論和實踐

營養(yǎng)支持方法腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素,包括碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水。以維持營養(yǎng)狀況、增加體重、創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，途徑包括口服和各種管飼。原則：當(dāng)腸道有功能并能安全使用，使用它。3營養(yǎng)支持方法腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營

臨床應(yīng)用

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臨床應(yīng)用

4有利于改善門脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復(fù)腸蠕動功能有利于促進(jìn)胃腸道激素的分泌有利于維持腸屏障功能,減少腸道細(xì)菌易位有利于腸襻組織的康復(fù)有利于蛋白質(zhì)合成有利于改善肝、膽功能有利于免疫功能的調(diào)控營養(yǎng)全面、安全、價格低廉操作簡單，便于臨床護(hù)理優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)5有利于改善門脈系統(tǒng)循環(huán)有利于蛋白質(zhì)合成優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)5血糖代謝紊亂脂肪超載綜合征高氨血癥雙能源系統(tǒng)提供高密度能量，協(xié)助脂溶性維生素利用，降低呼吸負(fù)荷提供必需脂肪酸，有效降低滲透壓簡化TPN輸注步驟降低工作量減少了空氣污染和空氣栓塞的機(jī)會TNA不利于細(xì)菌的生長降低污染優(yōu)化利用率簡化工作減少并發(fā)癥腸外TNA的優(yōu)點6血糖代謝紊亂雙能源系統(tǒng)簡化TPN輸注步驟減少了空氣污染和空氣ENvs.PN-----降低并發(fā)癥的發(fā)生率相對于PN早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30%(95%CI-57%to-3%)早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8%(p=0.001)LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.7ENvs.PN-----降低并發(fā)癥的發(fā)生率相對于PNLo8899腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖連接錯誤輸注途徑給藥錯誤不良事件10腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖連一、反流與誤吸輸注途徑？輸注方式？機(jī)械通氣?體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？11一、反流與誤吸輸注途徑？11腸內(nèi)營養(yǎng)通路經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(﹥1月)PEJ鼻胃管(﹤30天)首選,最常用手術(shù)放置胃造口管(﹥1月)手術(shù)放置空腸造口管(﹥1月)鼻空腸管(﹤42天)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(﹥1月)PEG12腸內(nèi)營養(yǎng)通路經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口鼻胃管(﹤30天)手術(shù)放置胃造腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的各種器械13腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的各種器械13橡膠胃管不抗酸易腐蝕易損壞彈性差管壁厚管腔小有異味質(zhì)量重每周更換

塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔軟易曲長期放置管道變硬，可能含有致癌物每周更換

硅膠胃管質(zhì)地輕管壁薄彈性好無異味柔軟易曲，對機(jī)體刺激性小管道通明便于觀察，3-5周更換

導(dǎo)絲胃管聚氨酯，細(xì)、軟、易曲，生物相容性好，耐胃酸腐蝕，管壁薄但很結(jié)實，價格較貴90-180天更換

胃管14塑料胃管硅膠胃管導(dǎo)絲胃管胃管14輸注途徑選擇原則鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>4周?

管飼喂養(yǎng)15輸注途徑選擇原則鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點缺點一次性輸注每次200ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管難以耐受————易引起腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，增加護(hù)士工作量間歇性重力滴注每次250-500ml，速率450ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃腸道正常或病情不嚴(yán)重時可耐受下床活動時間增加，類似正常攝食的間隔時間增加護(hù)士工作量胃腸道并發(fā)癥仍較多連續(xù)輸注（泵入）12-24h泵輔助小腸輸注危重病人空腸造口耐受性好并發(fā)癥少副反應(yīng)輕容易接受活動時間少16輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點缺點一次性每文獻(xiàn)：86所醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式重力滴注：占61.2%泵輸注法：占30.7%仍有8.1%的病人腸內(nèi)營養(yǎng)還是以推注方式給予其中，重力滴注比例最高為外科，泵輸注比例最高位ICU17文獻(xiàn)：86所醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式重力滴注：占61.2%17輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥18輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥18三組病人鼻飼后食物反流發(fā)生率比較黃忠琴等，機(jī)械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物反流率的比較，護(hù)士進(jìn)修雜志19三組病人鼻飼后食物反流發(fā)生率比較黃忠琴等，機(jī)械通氣患者中三種可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注，有效減少胃和食管不適的發(fā)生可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度營養(yǎng)泵給予較重力滴注顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、返流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并更有效的控制血糖StroudM,DuncanH,NightingaleJ.Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients.Gut2003,52:1-1220可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注，有效減少胃和食管不適的發(fā)生2誤吸---機(jī)械通氣加拿大：1014例機(jī)械通氣患者的多中心、前瞻性隊列研究表明，誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨立危險因素21誤吸---機(jī)械通氣加拿大：1014例機(jī)械通氣患者的多中心、前體位抬高床頭30-45°，你做到了嗎？研究目的：確定機(jī)械通氣病人半臥位的可行性以及預(yù)防VAP效果的實驗研究研究認(rèn)為平臥位胃腸營養(yǎng)病人較半臥位病人胃液反流增加，取半臥位可將為內(nèi)容物誤吸到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生22體位抬高床頭30-45°，你做到了嗎？研究目的：確床頭抬高角度推薦23床頭抬高角度推薦23正確評估床頭抬高的角度24正確評估床頭抬高的角度24胃腸動力障礙MethenyNA,etal.AmJCritCare.

2008Nov;17(6):512-925胃腸動力障礙MethenyNA,etal.AmJ胃內(nèi)殘留量（GRV）胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量≥200ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時給予促進(jìn)胃腸運動的藥物，如促動力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）；（C級推薦）中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）26胃內(nèi)殘留量（GRV）胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；中GRV評估價值要考慮病人的特點，以及單位時間的喂養(yǎng)量

GRV的標(biāo)準(zhǔn)與喂養(yǎng)方式與單位時間輸注量相關(guān)

GRV動態(tài)觀察優(yōu)于單次測定結(jié)果

GRV評價應(yīng)考慮到病情的變化以下標(biāo)準(zhǔn)可以參考2次以上GRV≥200mlOr1次以上GRV≥250mlOr≥喂養(yǎng)量的50%27GRV評估價值要考慮病人的特點，以及單位時間的喂養(yǎng)量

GRV誤吸的防治喂養(yǎng)前喂養(yǎng)中喂養(yǎng)后鼻腸管、PEG腸內(nèi)營養(yǎng)泵監(jiān)測胃潴留暫停EN確定管道位置正確加強(qiáng)監(jiān)測及時吸出吸入物嚴(yán)格執(zhí)行四度原則加強(qiáng)監(jiān)測28誤吸的防治喂養(yǎng)前喂養(yǎng)中喂養(yǎng)后監(jiān)測胃潴留暫停EN確定管道加強(qiáng)監(jiān)二、腹瀉定義由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)>3次/d,糞便量>200g/d,其中水分>糞便總量的85%腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)2d后，出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn)29二、腹瀉定義29腹瀉的原因30腹瀉的原因30腹瀉的原因及對癥處理輸注速度過快污染營養(yǎng)液配方抗生素濫用喂養(yǎng)速度從20ml/h開始，視機(jī)體耐受情況逐漸增加管飼物品不潔凈，每日更換輸液管/袋，現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)保持不得超過24h不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良、滲透壓過高，選用合適的營養(yǎng)液配方菌群失調(diào)，應(yīng)根據(jù)化驗結(jié)果及時選用抗真菌藥物31腹瀉的原因及對癥處理輸注速度過快污染營養(yǎng)液配方抗生素腹瀉的護(hù)理流程嚴(yán)格執(zhí)行三度原則

尋找原因?qū)ΠY處理皮膚護(hù)理心理護(hù)理加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡做好心理護(hù)理，遵醫(yī)囑給藥32腹瀉的護(hù)理流程嚴(yán)格執(zhí)行三度原則尋找對癥皮膚心理護(hù)理加三、堵管與脫管怎樣通過管道提供藥物?將所有藥物分開壓碎（需要用藥前才將藥物壓碎），溶解或稀釋分別給予藥物，給藥后用20ml-50ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，微生物污染）33三、堵管與脫管怎樣通過管道提供藥物?33堵管的防治措施沖管的推薦意見34堵管的防治措施沖管的推薦意見343535脫管的防治措施---管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高舉平臺法36脫管的防治措施---管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高舉平臺四、高血糖應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨立因素中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)37四、高血糖應(yīng)激性高血糖中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指高血糖的處理根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及胰島素輸注劑量（A級推薦）停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營養(yǎng)胰島素輸注初始每1小時-2小時檢測血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時檢測1次（D級推薦）血糖正?；颊?，每周檢測血糖1次-3次（D級推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：<10mmol/L（D級推薦）危重癥患者血糖控制目標(biāo)：<8.3mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生（D級推薦）38高血糖的處理根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及胰五、給藥錯誤王婷，許勤.重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士對病人腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理的認(rèn)知和行為調(diào)查.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010，5（17）：169-17139五、給藥錯誤王婷，許勤.重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士對病人腸內(nèi)營養(yǎng)安全4040六、連接錯誤輸注途徑41六、連接錯誤輸注途徑41如何避免管道連接錯誤避免管道連接錯誤推薦措施42如何避免管道連接錯誤避免管道連接錯誤推薦措施42防治措施---導(dǎo)管標(biāo)識清楚43防治措施---導(dǎo)管標(biāo)識清楚43護(hù)士的責(zé)任在處理營養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最佳人選。營養(yǎng)治療的實施過程中，護(hù)士的責(zé)任：在腸內(nèi)全對營養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測對營養(yǎng)治療的輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測對病人、家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢

蔣朱明《腸內(nèi)營養(yǎng)》44護(hù)士的責(zé)任在處理營養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最佳人選。44

為了患者早日康復(fù)，我們要堅信它的優(yōu)點，堅持應(yīng)用它，不斷地觀察改進(jìn)，定能按照“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時，應(yīng)用它”的原則，安全地應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)45為了患者早日康復(fù)，我們要堅信它的優(yōu)點，堅持應(yīng)用它經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe寫在最后46經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫謝謝你的到來學(xué)習(xí)并沒有結(jié)束，希望大家繼續(xù)努力LearningIsNotOver.IHopeYouWillContinueToWorkHard演講人：XXXXXX時間：XX年XX月XX日

47謝謝你的到來演講人：XXXXXX47腸內(nèi)外營養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展48腸內(nèi)外營養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展1臨床營養(yǎng)支持十分重要！◆近半個世紀(jì)以來，臨床營養(yǎng)的理論和實踐日益成熟，已經(jīng)被公認(rèn)為20世紀(jì)最后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展?！襞R床營養(yǎng)支持已經(jīng)在內(nèi)、外、兒科以及危重病領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，是救治危重病人一個不可缺少的重要組成部分。

臨床使用情況如何呢？49臨床營養(yǎng)支持十分重要！◆近半個世紀(jì)以來，臨床營養(yǎng)的理論和實踐

營養(yǎng)支持方法腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素,包括碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水。以維持營養(yǎng)狀況、增加體重、創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，途徑包括口服和各種管飼。原則：當(dāng)腸道有功能并能安全使用，使用它。50營養(yǎng)支持方法腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營

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4有利于改善門脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復(fù)腸蠕動功能有利于促進(jìn)胃腸道激素的分泌有利于維持腸屏障功能,減少腸道細(xì)菌易位有利于腸襻組織的康復(fù)有利于蛋白質(zhì)合成有利于改善肝、膽功能有利于免疫功能的調(diào)控營養(yǎng)全面、安全、價格低廉操作簡單，便于臨床護(hù)理優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)52有利于改善門脈系統(tǒng)循環(huán)有利于蛋白質(zhì)合成優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)5血糖代謝紊亂脂肪超載綜合征高氨血癥雙能源系統(tǒng)提供高密度能量，協(xié)助脂溶性維生素利用，降低呼吸負(fù)荷提供必需脂肪酸，有效降低滲透壓簡化TPN輸注步驟降低工作量減少了空氣污染和空氣栓塞的機(jī)會TNA不利于細(xì)菌的生長降低污染優(yōu)化利用率簡化工作減少并發(fā)癥腸外TNA的優(yōu)點53血糖代謝紊亂雙能源系統(tǒng)簡化TPN輸注步驟減少了空氣污染和空氣ENvs.PN-----降低并發(fā)癥的發(fā)生率相對于PN早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30%(95%CI-57%to-3%)早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8%(p=0.001)LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.54ENvs.PN-----降低并發(fā)癥的發(fā)生率相對于PNLo558569腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖連接錯誤輸注途徑給藥錯誤不良事件57腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖連一、反流與誤吸輸注途徑？輸注方式？機(jī)械通氣?體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？58一、反流與誤吸輸注途徑？11腸內(nèi)營養(yǎng)通路經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(﹥1月)PEJ鼻胃管(﹤30天)首選,最常用手術(shù)放置胃造口管(﹥1月)手術(shù)放置空腸造口管(﹥1月)鼻空腸管(﹤42天)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(﹥1月)PEG59腸內(nèi)營養(yǎng)通路經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口鼻胃管(﹤30天)手術(shù)放置胃造腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的各種器械60腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的各種器械13橡膠胃管不抗酸易腐蝕易損壞彈性差管壁厚管腔小有異味質(zhì)量重每周更換

塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔軟易曲長期放置管道變硬，可能含有致癌物每周更換

硅膠胃管質(zhì)地輕管壁薄彈性好無異味柔軟易曲，對機(jī)體刺激性小管道通明便于觀察，3-5周更換

導(dǎo)絲胃管聚氨酯，細(xì)、軟、易曲，生物相容性好，耐胃酸腐蝕，管壁薄但很結(jié)實，價格較貴90-180天更換

胃管61塑料胃管硅膠胃管導(dǎo)絲胃管胃管14輸注途徑選擇原則鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>4周?

管飼喂養(yǎng)62輸注途徑選擇原則鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點缺點一次性輸注每次200ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管難以耐受————易引起腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，增加護(hù)士工作量間歇性重力滴注每次250-500ml，速率450ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃腸道正?；虿∏椴粐?yán)重時可耐受下床活動時間增加，類似正常攝食的間隔時間增加護(hù)士工作量胃腸道并發(fā)癥仍較多連續(xù)輸注（泵入）12-24h泵輔助小腸輸注危重病人空腸造口耐受性好并發(fā)癥少副反應(yīng)輕容易接受活動時間少63輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點缺點一次性每文獻(xiàn)：86所醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式重力滴注：占61.2%泵輸注法：占30.7%仍有8.1%的病人腸內(nèi)營養(yǎng)還是以推注方式給予其中，重力滴注比例最高為外科，泵輸注比例最高位ICU64文獻(xiàn)：86所醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式重力滴注：占61.2%17輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥65輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥18三組病人鼻飼后食物反流發(fā)生率比較黃忠琴等，機(jī)械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物反流率的比較，護(hù)士進(jìn)修雜志66三組病人鼻飼后食物反流發(fā)生率比較黃忠琴等，機(jī)械通氣患者中三種可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注，有效減少胃和食管不適的發(fā)生可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度營養(yǎng)泵給予較重力滴注顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、返流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并更有效的控制血糖StroudM,DuncanH,NightingaleJ.Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients.Gut2003,52:1-1267可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注，有效減少胃和食管不適的發(fā)生2誤吸---機(jī)械通氣加拿大：1014例機(jī)械通氣患者的多中心、前瞻性隊列研究表明，誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨立危險因素68誤吸---機(jī)械通氣加拿大：1014例機(jī)械通氣患者的多中心、前體位抬高床頭30-45°，你做到了嗎？研究目的：確定機(jī)械通氣病人半臥位的可行性以及預(yù)防VAP效果的實驗研究研究認(rèn)為平臥位胃腸營養(yǎng)病人較半臥位病人胃液反流增加，取半臥位可將為內(nèi)容物誤吸到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生69體位抬高床頭30-45°，你做到了嗎？研究目的：確床頭抬高角度推薦70床頭抬高角度推薦23正確評估床頭抬高的角度71正確評估床頭抬高的角度24胃腸動力障礙MethenyNA,etal.AmJCritCare.

2008Nov;17(6):512-972胃腸動力障礙MethenyNA,etal.AmJ胃內(nèi)殘留量（GRV）胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量≥200ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時給予促進(jìn)胃腸運動的藥物，如促動力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）；（C級推薦）中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）73胃內(nèi)殘留量（GRV）胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；中GRV評估價值要考慮病人的特點，以及單位時間的喂養(yǎng)量

GRV的標(biāo)準(zhǔn)與喂養(yǎng)方式與單位時間輸注量相關(guān)

GRV動態(tài)觀察優(yōu)于單次測定結(jié)果

GRV評價應(yīng)考慮到病情的變化以下標(biāo)準(zhǔn)可以參考2次以上GRV≥200mlOr1次以上GRV≥250mlOr≥喂養(yǎng)量的50%74GRV評估價值要考慮病人的特點，以及單位時間的喂養(yǎng)量

GRV誤吸的防治喂養(yǎng)前喂養(yǎng)中喂養(yǎng)后鼻腸管、PEG腸內(nèi)營養(yǎng)泵監(jiān)測胃潴留暫停EN確定管道位置正確加強(qiáng)監(jiān)測及時吸出吸入物嚴(yán)格執(zhí)行四度原則加強(qiáng)監(jiān)測75誤吸的防治喂養(yǎng)前喂養(yǎng)中喂養(yǎng)后監(jiān)測胃潴留暫停EN確定管道加強(qiáng)監(jiān)二、腹瀉定義由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)>3次/d,糞便量>200g/d,其中水分>糞便總量的85%腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)2d后，出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn)76二、腹瀉定義29腹瀉的原因77腹瀉的原因30腹瀉的原因及對癥處理輸注速度過快污染營養(yǎng)液配方抗生素濫用喂養(yǎng)速度從20ml/h開始，視機(jī)體耐受情況逐漸增加管飼物品不潔凈，每日更換輸液管/袋，現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)保持不得超過24h不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良、滲透壓過高，選用合適的營養(yǎng)液配方菌群失調(diào)，應(yīng)根據(jù)化驗結(jié)果及時選用抗真菌藥物78腹瀉的原因及對癥處理輸注速度過快污染營養(yǎng)液配方抗生素腹瀉的護(hù)理流程嚴(yán)格執(zhí)行三度原則

尋找原因?qū)ΠY處理皮膚護(hù)理心理護(hù)理加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡做好心理護(hù)理，遵醫(yī)囑給藥79腹瀉的護(hù)理流程嚴(yán)格執(zhí)行三度原則尋找對癥皮膚心理護(hù)理加三、堵管與脫管怎樣通過管道提供藥物?將所有藥物分開壓碎（需要用藥前才將藥物壓碎），溶解或稀釋分別給予藥物，給藥后用20ml-50ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，微生物污染）80三、堵管與脫管怎樣通過管道提供藥物?33堵管的防治措施沖管的推薦意見81堵管的防治措施沖管的推薦意見348235脫管的防治措施---管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高舉平臺法83脫管的防治措施---管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高舉平臺四、高血糖應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨立因素中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)84四、高血糖應(yīng)激性高血糖中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指高血糖的處理根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及