腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)血性腦脊液的鑒別診斷價(jià)值

腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)血性腦脊液的鑒

別診斷價(jià)值【關(guān)鍵詞】腦脊液；細(xì)胞學(xué)檢查腦脊液（Cerbospinalflui,CSF）是一種細(xì)胞外液，它是血漿透過脈絡(luò)叢后的清晰體液，它產(chǎn)生各自腦室的微血管叢。通過血液的透析作用所產(chǎn)生，充滿腦室系統(tǒng)及腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔，最后回到血液循環(huán)。它的產(chǎn)生保持著動(dòng)態(tài)平衡。不管是由于顱腦、脊髓或脊椎何種原因引起的出血，一旦進(jìn)入腦蛛網(wǎng)膜下腔以后，必將引起軟腦膜的一系列病理過程和相應(yīng)的腦脊液細(xì)胞學(xué)改變，因其刺激并非由致病菌所致，故與一般感染疾病的腦脊液細(xì)胞學(xué)改變不同［1］。在我們?nèi)粘＝邮盏腃SF標(biāo)本中經(jīng)常會(huì)遇見一些含血（或血性）腦脊液標(biāo)本。如不仔細(xì)分析是血性腦脊液還是穿刺傷所致以及白細(xì)胞增多的原因，就有可能將其誤診。CSF細(xì)胞學(xué)檢查有助于對(duì)病理性和腰穿誤傷性血性CSF的鑒別診斷。1病理性血性腦脊液和腰椎穿刺傷的鑒別1.1病理性出血腦脊液腰穿順利，無(wú)損傷。腦出血的CSF外觀呈紅色（或血性）、黃色或微黃，混濁度依出血量的多少不等。血與CSF混合均勻，前后幾個(gè)標(biāo)本顏色相同。經(jīng)快速離心后，CSF上清色黃。而輕度腦出血有時(shí)在外觀上肉眼是觀察不到紅色，必須借助顯微鏡在鏡下觀察紅細(xì)胞量的多少，紅細(xì)胞膜不完整、有皺縮現(xiàn)象、不規(guī)則，有畸形改變，這就是所謂的鏡下血性CSF改變現(xiàn)象［2］。⑴出血早期的CSF細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)大量的紅細(xì)胞及高比例嗜中性粒細(xì)胞，2?3d內(nèi)達(dá)高峰，占75%?100%,1?2周后消失。隨著嗜中性粒細(xì)胞的下降，激活單核細(xì)胞增加，并可見嗜中性粒細(xì)胞和激活單核細(xì)胞并存（圖1，見封2），一般常在出血后2?3d出現(xiàn)。約在3d左右出現(xiàn)紅細(xì)胞吞噬細(xì)胞（圖2，見封2）。由于紅細(xì)胞的破碎、血紅蛋白被酶解，出血后5?7d即可見到蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性細(xì)胞一含鐵血黃素吞噬細(xì)胞和膽紅質(zhì)細(xì)胞（圖3，見封2），在吞噬細(xì)胞胞漿內(nèi)含鐵血黃素細(xì)胞被染色成灰黑色或棕黑色顆粒。⑵具體檢測(cè)方法將腰椎穿刺所獲得的0.1mL新鮮CSF，置于我室Cytosoin3型細(xì)胞玻片離心儀，以500?1000r/min離心5?10min后取出玻片，經(jīng)自然干燥，行邁-格-姬（MGG）常規(guī)染色，于細(xì)胞圖像儀下觀察細(xì)胞形態(tài)。鏡下若發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞吞噬細(xì)胞、含鐵血黃素吞噬細(xì)胞和膽紅質(zhì)等類型的吞噬細(xì)胞，則提示為病理性出血（但必須從前未經(jīng)過腰穿以免因以往的穿刺傷而造成誤診），同時(shí)并根據(jù)各階段相繼出現(xiàn)的細(xì)胞形態(tài)、色澤推測(cè)出血時(shí)間。1.2對(duì)出血是否停止以及是否再次出血的鑒別由于紅細(xì)胞進(jìn)入腦脊液后，通過機(jī)體免疫機(jī)制會(huì)不斷地被破碎、吞噬和清除。出血停止后，紅細(xì)胞特別是新鮮紅細(xì)胞的數(shù)量將會(huì)逐漸減少，色澤變淡，破碎的紅細(xì)胞數(shù)量逐漸增多，則提示出血已經(jīng)停止。如一次出血后同時(shí)見到吞噬新鮮紅細(xì)胞、退色紅細(xì)胞，含鐵血黃素和膽紅質(zhì)的吞噬細(xì)胞的共存，同時(shí)吞噬細(xì)胞外亦可見不同數(shù)量的紅細(xì)胞，多提示出血未止或有再次出血的可能［1］。1.3穿刺損傷時(shí)腰穿不順利，損傷局部血管。CSF外觀可見血液不能馬上和CSF混合均勻，因此，先流出的CSF混血較多、色紅。后流出的CSF混血少、色淡，越流越淡，最后有時(shí)澄清。穿刺損傷血管，有時(shí)也可顏色先后一致，若出血較多，標(biāo)本靜止后血液自行凝固。因血性CSF中嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)的出現(xiàn)，紅細(xì)胞吞噬細(xì)胞、含鐵血黃素吞噬細(xì)胞和膽紅質(zhì)細(xì)胞的形成和出現(xiàn)均需經(jīng)過一定的時(shí)間，因而在腰穿誤傷所致的新鮮血性CSF中，是不會(huì)也來不及出現(xiàn)上述嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)和單核-吞噬細(xì)胞。因此發(fā)病后立即送檢的新鮮含血標(biāo)本中有無(wú)上述吞噬細(xì)胞存在，即成為鑒別腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷等病理性出血，還是因腰椎穿刺傷性出血而導(dǎo)致CSF標(biāo)本含血（或血性）的重要客觀依據(jù)［1-2］。2出血量的評(píng)估2.1根據(jù)紅細(xì)胞的數(shù)量，可通過下列公式計(jì)算［3］：出血量二腦脊液中紅細(xì)胞X平均腦脊液量（150mL）F周圍血中紅細(xì)胞數(shù)2.2對(duì)于血性CSF，可用公式的推算做為鑒別依據(jù)的方法。血性CSF的處理：要計(jì)數(shù)CSF的白細(xì)胞總數(shù)和紅細(xì)胞總數(shù)，同時(shí)檢查周圍血液白細(xì)胞總數(shù)和紅細(xì)胞總數(shù)。出血初期在12h以內(nèi)，可以按紅細(xì)胞?U白細(xì)胞500:1的比例計(jì)算（即每進(jìn)入CSF500個(gè)紅細(xì)胞將同時(shí)帶入一個(gè)白細(xì)胞），計(jì)算血液進(jìn)入CSF時(shí)所帶入的白細(xì)胞數(shù)/mm3。嚴(yán)重貧血或白血病患者，可臨時(shí)為患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，以便進(jìn)一步明確其外周血液中紅、白細(xì)胞的確切比值。2.3具體計(jì)數(shù)方法按下例公式可以校正CSF真正的白細(xì)胞總數(shù)】3］。校正后CSF白細(xì)胞數(shù)=未校正CSF中白細(xì)胞數(shù)一CSF中紅細(xì)胞數(shù)X周圍血白細(xì)胞數(shù)F周圍血紅細(xì)胞數(shù)如果計(jì)算的CSF白細(xì)胞數(shù)不高，分類也比較接近正常比例，則CSF細(xì)胞數(shù)正常。如果計(jì)算出CSF白細(xì)胞數(shù)升高很多，說明CSF中白細(xì)胞升高，然后對(duì)比分析血中白細(xì)胞分類和CSF白細(xì)胞分類的關(guān)系。正常CSF中不應(yīng)有中性粒細(xì)胞，但因腰穿時(shí)偶可發(fā)生難以避免的穿刺性外傷，致使腦脊液中可見中性粒細(xì)胞的污染。此時(shí)腦脊液計(jì)數(shù)大多正常［1］。出現(xiàn)高比例嗜中性粒細(xì)胞則提示有病理性出血。如果嗜中性粒細(xì)胞比淋巴細(xì)胞少或比較接近，則考慮顱內(nèi)感染的可能性。CSF細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)病理性和腰穿誤傷性血性CSF的鑒別診斷等方面有一定的價(jià)值。對(duì)腦血管病的診斷、鑒別診斷和病理生理的了解發(fā)揮更積極的作用。參考文獻(xiàn)粟秀初，孔繁元.實(shí)用CSF細(xì)胞學(xué)彩色圖譜[M].北京：