醫(yī)院管理-醫(yī)院KPI指標(biāo)設(shè)計(jì)基準(zhǔn)-08人力素質(zhì)及品質(zhì)促進(jìn)

第八章人力素質(zhì)及品質(zhì)促進(jìn)95.03第八章-PAGE16新制醫(yī)院評(píng)鑑基準(zhǔn)暨評(píng)分說明第八章人力素質(zhì)及品質(zhì)促進(jìn)評(píng)鑑基準(zhǔn)評(píng)分說明參考法規(guī)8.1人力資源管理8.1.1具有完備的人力資源運(yùn)用與管理制度[重點(diǎn)]醫(yī)院乃人力密集之組織，為提升醫(yī)療之品質(zhì)並達(dá)成對(duì)病人的責(zé)任，必須適當(dāng)建立人事管理制度。設(shè)置人事管理專責(zé)單位，人事制度健全C：1.應(yīng)有專責(zé)人事管理部門或人員，權(quán)責(zé)明確。2.訂定人事管理規(guī)章。3.醫(yī)師或重要負(fù)責(zé)人請(qǐng)假時(shí)，應(yīng)有完善之職務(wù)代理人制度。B或A：符合C項(xiàng)，且人事部門組織健全，功能良好。勞動(dòng)基準(zhǔn)法及其施行細(xì)則醫(yī)院依其所提供的醫(yī)療服務(wù)聘任合格人員，依法登錄其專業(yè)證照，並制定員工職務(wù)說明書C：1.員工檔案完整，人員異動(dòng)與人事資料隨時(shí)更新。2.每年定期查驗(yàn)與記載專業(yè)執(zhí)照異動(dòng)狀況。B：符合C項(xiàng)，且1.職務(wù)說明書包括單位、職稱、必備學(xué)經(jīng)歷、主要工作及職責(zé)內(nèi)容。2.各單位職務(wù)說明書研訂過程，應(yīng)與員工充分溝通，並依行政程序完成簽核。A：符合B項(xiàng)，且職務(wù)說明書有定期檢討（譬如三年一次），或依實(shí)際狀況更新修訂。醫(yī)師法、護(hù)理人員法、助產(chǎn)人員法、醫(yī)事檢驗(yàn)師法、醫(yī)事放射師法、職能治療師法物理治療師法、呼吸治療師法心理師法、營(yíng)養(yǎng)師法制定明確之員工招募辦法且執(zhí)行合宜C：訂定員工招募辦法。B：符合C項(xiàng)，且參考各部門業(yè)務(wù)量所必要的職類、人員及離職率，並編制人才任用計(jì)畫，確實(shí)執(zhí)行。A：符合B項(xiàng)，且依醫(yī)院業(yè)務(wù)量變化適時(shí)調(diào)整，並有利品質(zhì)提升者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)明確合理的人事評(píng)核制度，執(zhí)行院內(nèi)員工之評(píng)核C：設(shè)有人事評(píng)核委員會(huì)或類似功能之組織，運(yùn)作正常且備有紀(jì)錄可查。訂定各種人事評(píng)核及升遷考核基準(zhǔn)，並公告周知。依據(jù)考核結(jié)果有適度的獎(jiǎng)懲。B或A：符合C項(xiàng)，且制度健全、確實(shí)執(zhí)行、公開透明、雙向回饋。傾聽員工心聲或建立其申訴管道，進(jìn)行員工滿意度調(diào)查，增進(jìn)溝通與互動(dòng)，以提升工作效能C：1.建立員工意見傳達(dá)之方式與管道。2.定期辦理員工滿意度調(diào)查，並備有紀(jì)錄可查。B或A：符合C項(xiàng)，且1.定期辦理跨部門之內(nèi)部顧客滿意度調(diào)查。2.對(duì)於員工意見做適當(dāng)處理並適時(shí)回應(yīng)。8.1.2確保員工勞動(dòng)安全衛(wèi)生環(huán)境及勞動(dòng)條件[重點(diǎn)]1.依據(jù)勞工安全衛(wèi)生法辦理。2.致力於員工的健康管理，並提供安全衛(wèi)生之工作環(huán)境。3.應(yīng)提供員工適當(dāng)?shù)膭趧?dòng)條件及褔?yán)胧?。勞工安全衛(wèi)生法設(shè)立勞工安全衛(wèi)生委員會(huì)，並訂定自動(dòng)檢查計(jì)畫C：1.依據(jù)勞工安全衛(wèi)生法，配合醫(yī)院工作人員數(shù)，選任勞工安全衛(wèi)生委員會(huì)，委員會(huì)之召開應(yīng)每季至少一次以上2.訂定自動(dòng)檢查計(jì)畫並有執(zhí)行紀(jì)錄可查。B或A：符合C項(xiàng)，且確實(shí)實(shí)施，成效良好實(shí)施新進(jìn)員工及在職員工健康檢查C：新進(jìn)員工應(yīng)施行健康檢查。應(yīng)依行政院勞委會(huì)公告之勞工健康保護(hù)規(guī)則辦理：年滿45歲以上者，每二年檢查一次；年滿30歲未滿45歲者，每三年檢查一次。對(duì)於有可能暴露於危險(xiǎn)環(huán)境者，（如：放射線的工作人員）另照規(guī)定辦理。B或A：符合C項(xiàng)，且項(xiàng)目、頻率、適用範(fàn)圍優(yōu)於法令規(guī)定。勞工健康保護(hù)規(guī)則訂定並確實(shí)執(zhí)行員工意外事件防範(fàn)措施C：依院內(nèi)各單位特性，訂定員工意外事故防範(fàn)辦法，且周知員工確實(shí)遵守。對(duì)所訂辦法有定期檢討修正，備有紀(jì)錄可查。B或A：符合C項(xiàng)，且聯(lián)絡(luò)機(jī)制及程序明確，工作人員對(duì)事故之對(duì)應(yīng)恰當(dāng)，事故報(bào)告迅速，備有紀(jì)錄可查。實(shí)行原因分析，且能檢討事故發(fā)生原因，並有避免重複再犯之對(duì)策。具備院內(nèi)員工心理及精神支持機(jī)制C：應(yīng)建立相關(guān)機(jī)制並指定專責(zé)人員，提供員工必需時(shí)之身心輔導(dǎo)與支持（可藉由員工面談方式瞭解）。B或A：符合C項(xiàng)，且確實(shí)執(zhí)行，成效良好。勞工安全衛(wèi)生法訂定適當(dāng)之薪資制度C：1.訂定適當(dāng)?shù)男劫Y制度，並適時(shí)修訂。2.每次修訂時(shí)均有公告周知。B或A：符合C項(xiàng)，且1.晉級(jí)、加薪有明確規(guī)範(fàn)。2.薪資制度之設(shè)計(jì)有助於醫(yī)療品質(zhì)提升。勞動(dòng)基準(zhǔn)法醫(yī)院應(yīng)訂定員工工作規(guī)範(fàn)C：醫(yī)院應(yīng)訂有員工工作規(guī)範(fàn)，如上班時(shí)間表、排班制度等，且符合相關(guān)規(guī)定。B或A：符合C項(xiàng)，且規(guī)定內(nèi)容適當(dāng)合理，確實(shí)執(zhí)行。勞動(dòng)基準(zhǔn)法確實(shí)執(zhí)行員工健康促進(jìn)活動(dòng)與福利制度C：1.訂有健康促進(jìn)與福利措施並周知員工。2.確實(shí)實(shí)施健康促進(jìn)活動(dòng)、福利措施並有紀(jì)錄可查。B或A：符合C項(xiàng)，且內(nèi)容適當(dāng)合理，確實(shí)執(zhí)行。勞動(dòng)基準(zhǔn)法致力於建置完善合宜之工作環(huán)境C：提供員工整潔明亮且空間、設(shè)施充足之工作環(huán)境。B或A：符合C項(xiàng)，且具備適當(dāng)用餐、休閒、運(yùn)動(dòng)、托嬰服務(wù)、哺乳室等空間。勞動(dòng)基準(zhǔn)法8.2員工之教育及進(jìn)修8.2.1對(duì)全體工作人員提供教育訓(xùn)練及鼓勵(lì)進(jìn)修[重點(diǎn)]1.旨在就醫(yī)院全體工作人員共同所需的教育及進(jìn)修，就其體制、計(jì)畫之?dāng)M訂、實(shí)施結(jié)果是否適當(dāng)加以評(píng)估。2.對(duì)全體工作人員實(shí)施教育及進(jìn)修，以凝聚院內(nèi)工作人員及提供醫(yī)院服務(wù)相關(guān)的共識(shí)。例如僅在護(hù)理部有充實(shí)的教育及進(jìn)修計(jì)畫，仍是不適當(dāng)。此外，員工出席教育及進(jìn)修之狀況亦為重要的評(píng)估項(xiàng)目。3.醫(yī)院設(shè)有統(tǒng)籌全院性教育訓(xùn)練之單位或委員會(huì)。例如，不是僅僅企劃擬訂護(hù)理部的教育、進(jìn)修，應(yīng)要求就涵蓋組織全體的觀點(diǎn)而設(shè)置委員會(huì)、部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)護(hù)部門、行政部門、醫(yī)事部門等之教育及進(jìn)修。醫(yī)療法設(shè)置員工教育訓(xùn)練相關(guān)委員會(huì)、部門或?qū)Ｈ?，?fù)責(zé)院內(nèi)員工教育及進(jìn)修C：應(yīng)設(shè)置全院性教育訓(xùn)練相關(guān)委員會(huì)、部門或?qū)Ｈ?，?fù)責(zé)院內(nèi)員工教育及進(jìn)修企劃之?dāng)M訂、執(zhí)行、評(píng)估與修訂。B：符合C項(xiàng)，且運(yùn)作流程詳實(shí)，確實(shí)執(zhí)行，成效良好者。A：符合B項(xiàng)，且定期稽核、檢討委員會(huì)、部門或?qū)Ｈ诉\(yùn)作績(jī)效者。以全體員工為教育訓(xùn)練對(duì)象，擬訂教育訓(xùn)練暨進(jìn)修計(jì)畫C：1.以全體工作人員為對(duì)象訂定教育及進(jìn)修企劃案，並依年度計(jì)畫辦理教育及進(jìn)修，並必須將有關(guān)教育及進(jìn)修的年度計(jì)畫、進(jìn)度綱領(lǐng)、課程等內(nèi)容公告周知。2.應(yīng)掌握工作人員出席教育及進(jìn)修的狀況，並針對(duì)重要課題掌握工作人員個(gè)別出席狀況。B：符合C項(xiàng)，且1.課程內(nèi)有記載教育目標(biāo)、行動(dòng)目標(biāo)、學(xué)習(xí)方案、教育資源、評(píng)價(jià)方法等，內(nèi)容詳實(shí)且確實(shí)執(zhí)行。2.應(yīng)有收集分析參加教育及進(jìn)修者心得之報(bào)告，並將其結(jié)果反映於次期之教育及進(jìn)修企劃內(nèi)。3.編列年度教育訓(xùn)練及進(jìn)修所需之預(yù)算且確實(shí)執(zhí)行。A：符合B項(xiàng)，且訂定並指定專責(zé)人員或單位收集、檢視、分析各項(xiàng)指標(biāo)，定期檢討並作追蹤改善，備有紀(jì)錄可查。對(duì)於病人權(quán)利、病人安全、醫(yī)學(xué)倫理、全人醫(yī)療、感染管制及危機(jī)管理等重要議題列為必要教育及進(jìn)修課程C：依據(jù)醫(yī)院策略方針，在職教育、進(jìn)修之課程中，應(yīng)包括病人權(quán)利、病人安全、醫(yī)學(xué)倫理、全人醫(yī)療、感染管制及危機(jī)管理等重要議題。B：符合C項(xiàng)，且內(nèi)容具體詳實(shí)確實(shí)執(zhí)行。A：符合B項(xiàng)，且員工出席率及教學(xué)成果有評(píng)估並改善。舉行新進(jìn)員工職前訓(xùn)練，並加以評(píng)估考核C：訓(xùn)練內(nèi)容包括專業(yè)技能、組織環(huán)境、人事規(guī)章、員工權(quán)益、勞工安全等，有紀(jì)錄可查。B或A：符合C項(xiàng)，且訓(xùn)練內(nèi)容詳實(shí)、課程安排適當(dāng)，並有評(píng)估考核機(jī)制。應(yīng)適當(dāng)鼓勵(lì)員工參與院外各職類學(xué)會(huì)、繼續(xù)教育、研討會(huì)等活動(dòng)C：1.明文規(guī)定員工參與院外各職類學(xué)會(huì)、繼續(xù)教育、研討會(huì)之鼓勵(lì)及評(píng)估措施。2.編列適當(dāng)之教育及進(jìn)修費(fèi)用預(yù)算。B或A：符合C項(xiàng)，且1.參加外部的教育、進(jìn)修機(jī)會(huì)後，其教育進(jìn)修內(nèi)容應(yīng)視內(nèi)容狀況之重要性安排於院內(nèi)報(bào)告會(huì)中報(bào)告、刊載於院內(nèi)刊物或以其他形式，以利全體員工之交流者。2.評(píng)估結(jié)果納入員工考核、獎(jiǎng)勵(lì)制度。3.確實(shí)執(zhí)行，績(jī)效良好。8.3醫(yī)師人事管理制度及教育訓(xùn)練[重點(diǎn)]因醫(yī)院的規(guī)模、機(jī)能及在社區(qū)上的角色任務(wù)差異，各醫(yī)院均有其合適的理念及策略方針，院方是否理解此等理念及策略方針，並選用對(duì)醫(yī)院發(fā)展及提升醫(yī)療品質(zhì)有實(shí)質(zhì)幫助的人員，誠(chéng)為一大問題。應(yīng)主動(dòng)覓尋可充實(shí)醫(yī)院機(jī)能及貢獻(xiàn)醫(yī)院組織發(fā)展的醫(yī)師，而不能只憑相關(guān)制度，被動(dòng)地挑選人員。醫(yī)師的進(jìn)用，除考慮其醫(yī)療知識(shí)、技能外，尚需顧及其是否對(duì)醫(yī)院在社區(qū)的角色和任務(wù)有部分的瞭解。[註]應(yīng)確認(rèn)醫(yī)師數(shù)量是否達(dá)到法定員額數(shù)。應(yīng)致力使新進(jìn)人員明確瞭解醫(yī)院的理念及策略方針、社區(qū)上的角色任務(wù)等。對(duì)不符合醫(yī)院方針之人員，應(yīng)予適當(dāng)處理。8.3.1合理之醫(yī)師招募及任用制度訂定醫(yī)師任用標(biāo)準(zhǔn)或辦法C：醫(yī)院訂有明確之招募標(biāo)準(zhǔn)及任用制度並明文規(guī)定。B或A：符合C項(xiàng)，且訂有獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)師任用之手續(xù)有明確規(guī)定C：明確訂定任用手續(xù)，但於規(guī)定需提供的資料中缺少下述任何一項(xiàng)者。B或A：符合C項(xiàng)，且明確訂定任用手續(xù)，並明文規(guī)定需提供下述所有資料者。[註]與醫(yī)院的其他工作人員一樣，醫(yī)師亦須提供畢業(yè)證書、醫(yī)師證書、履歷表、身分證明、體檢報(bào)告等辦理新進(jìn)人員報(bào)到手續(xù)並明確明文規(guī)定。8.3.2評(píng)估醫(yī)師的能力及對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)度[重點(diǎn)]正確適當(dāng)評(píng)估醫(yī)師的能力及對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)度，據(jù)以調(diào)整其職位及提供其適當(dāng)?shù)膱?bào)酬。對(duì)醫(yī)師的診療能力及工作量，定期作客觀的評(píng)估C：醫(yī)院應(yīng)明訂對(duì)醫(yī)師診療能力的客觀評(píng)估指標(biāo)，如：知識(shí)、技術(shù)、態(tài)度以及資訊收集等能力之評(píng)估。態(tài)度評(píng)估的方式，應(yīng)包含多種階層及多種職類工作人員的評(píng)估。診療相關(guān)的評(píng)估應(yīng)包含：診療的病人數(shù)、手術(shù)件數(shù)、檢查件數(shù)等相關(guān)診療數(shù)據(jù)。B：符合C項(xiàng)，且訂有評(píng)估指標(biāo)，由客觀評(píng)估或不定期評(píng)估者，且制訂考核制度。A：符合B項(xiàng)，且明訂各項(xiàng)客觀評(píng)估指標(biāo)，並定期實(shí)施由其上司、同僚、部屬及相關(guān)醫(yī)事人員的共同評(píng)估，且有紀(jì)錄。醫(yī)師對(duì)院內(nèi)會(huì)議或活動(dòng)的參與及貢獻(xiàn)度，應(yīng)有評(píng)估C：訂有醫(yī)師相關(guān)貢獻(xiàn)之管理辦法、評(píng)估項(xiàng)目，且不定期評(píng)估B或A：符合C項(xiàng)，且醫(yī)院訂有醫(yī)師相關(guān)貢獻(xiàn)之管理辦法、評(píng)估項(xiàng)目（包含規(guī)定能即時(shí)完成病歷之記載）及學(xué)術(shù)成就，並定期評(píng)估。[註]醫(yī)院組織上的活動(dòng)非僅限於門診及病房的診療，醫(yī)師對(duì)醫(yī)院之貢獻(xiàn)可以參與醫(yī)院內(nèi)外各種委員會(huì)之活動(dòng)、努力提升醫(yī)院醫(yī)療品質(zhì)的各種努力、進(jìn)修及教育訓(xùn)練參與、參加以社區(qū)民眾為對(duì)象之健康教育等加以評(píng)估。制定合理之醫(yī)師人事考核辦法及升遷制度C：以年資作為晉升及加薪調(diào)整的依據(jù)。B或A：符合C項(xiàng)，且以參與醫(yī)院組織活動(dòng)內(nèi)容程度、對(duì)醫(yī)院組織之貢獻(xiàn)度等，設(shè)定晉升及加薪調(diào)整的考核依據(jù)。訂定合理之醫(yī)師基本薪資制度C：設(shè)有醫(yī)師合理之基本薪資者。B或A：符合C項(xiàng)，且設(shè)有合理薪資上限制度或教學(xué)研究津貼。8.3.3適當(dāng)實(shí)施醫(yī)師的教育訓(xùn)練[重點(diǎn)]醫(yī)學(xué)、醫(yī)療之進(jìn)步日新月異，所有的醫(yī)師均需終身進(jìn)修。為持續(xù)終身學(xué)習(xí)，醫(yī)院如何鼓勵(lì)，如何支援是一個(gè)問題。醫(yī)院對(duì)醫(yī)師教育、進(jìn)修是否在財(cái)務(wù)、有薪休假或其他方式予與支援作為評(píng)估。除了參加院外的研究會(huì)或?qū)W會(huì)之外，在院內(nèi)舉辦各種研討會(huì)亦算為終生學(xué)習(xí)的一環(huán)。應(yīng)評(píng)估醫(yī)院是否舉行單一診療科、聯(lián)合其他診療科或職類或全院舉行研討會(huì)或演講會(huì)等及組織教育進(jìn)修活動(dòng)。是否設(shè)置管理此等教育、進(jìn)修的部門亦為評(píng)估的重點(diǎn)。醫(yī)師法醫(yī)師執(zhí)業(yè)登記及繼續(xù)教育辦法2鼓勵(lì)醫(yī)師參與學(xué)會(huì)、研討會(huì)及研究發(fā)表C：編列預(yù)算鼓勵(lì)參與協(xié)會(huì)並發(fā)表論文者。B或A：符合C項(xiàng)，且有編訂預(yù)算提供支援出席國(guó)內(nèi)、國(guó)外學(xué)會(huì)、進(jìn)修及論文發(fā)表者的旅費(fèi)及其他所需經(jīng)費(fèi)。[註]應(yīng)將單純出席與發(fā)表演講，依內(nèi)部規(guī)定上予以區(qū)分。2醫(yī)師參與學(xué)會(huì)、研討會(huì)等之學(xué)習(xí)成果有提升診療或醫(yī)療品質(zhì)C：有專責(zé)人員負(fù)責(zé)出席學(xué)會(huì)及發(fā)表，並有紀(jì)錄可查者。B或A：符合C項(xiàng)，且學(xué)習(xí)成果有助於提升醫(yī)療品質(zhì)成績(jī)者。[註]於院內(nèi)或部門內(nèi)針對(duì)進(jìn)修或?qū)W會(huì)中學(xué)到的內(nèi)容提出報(bào)告，且其成果對(duì)改進(jìn)診療、提升品質(zhì)有助益。2舉行院內(nèi)研討會(huì)C：研討會(huì)有專責(zé)人員負(fù)責(zé)年度計(jì)畫及預(yù)算並有紀(jì)錄可查。B或A：符合C項(xiàng)，且研討會(huì)的質(zhì)、量及紀(jì)錄完整。[註]院內(nèi)研討會(huì)的性質(zhì)可有很多種。例如單一科的、多數(shù)科合辦的、多職類的、診療部門全體的、全院性的、外聘講師的，或由院內(nèi)講師講解的亦有。8.4護(hù)理人員之教育訓(xùn)練與進(jìn)修8.4.1實(shí)施護(hù)理人員專業(yè)能力進(jìn)階制度[重點(diǎn)]護(hù)理人員的能力（知識(shí)、技術(shù)、態(tài)度）就是護(hù)理的「質(zhì)」。為了提供妥善的護(hù)理服務(wù)，醫(yī)院必須擁有能力強(qiáng)的工作人員，而能力需經(jīng)由教育訓(xùn)練來提升；為了瞭解每位工作人員的能力發(fā)展，應(yīng)施行能力評(píng)值，並有效運(yùn)用護(hù)理人才。2推展護(hù)理人員專業(yè)能力進(jìn)階制度C：訂定護(hù)理人員專業(yè)能力進(jìn)階制度，並有專人指導(dǎo)。B：符合C項(xiàng)，且依護(hù)理專業(yè)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)由專人推動(dòng)，並能落實(shí)執(zhí)行。A：符合B項(xiàng)，且制度完善。內(nèi)容詳實(shí)，且能與薪資、升遷結(jié)合。2依所訂之評(píng)值程序，定期進(jìn)行評(píng)值C：有定期進(jìn)行評(píng)值。B或A：符合C項(xiàng)，且善用評(píng)值結(jié)果提高護(hù)理品質(zhì)。[註]評(píng)值的結(jié)果用於提升護(hù)理的「質(zhì)」，並有明確之規(guī)定及作法，有具體的評(píng)值機(jī)制，且依所定的步驟實(shí)施，合適而有效運(yùn)用各階層護(hù)理人員。8.4.2完備之護(hù)理人員教育訓(xùn)練與進(jìn)修[重點(diǎn)]護(hù)理人員應(yīng)接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)療及照護(hù)的專業(yè)訓(xùn)練。不僅以院內(nèi)教育為限，應(yīng)包括院外研習(xí)及進(jìn)修等，以提升工作人員之能力。助產(chǎn)人員法30訂定護(hù)理人員之教育訓(xùn)練與進(jìn)修計(jì)畫，並定期修正C：1.依照醫(yī)院及護(hù)理人員的需求，訂定教育訓(xùn)練及進(jìn)修計(jì)畫，並適時(shí)修正。2.有專人負(fù)責(zé)各項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)之審核、推動(dòng)及評(píng)值。B或A：符合C項(xiàng)，且1.護(hù)理人員之教育訓(xùn)練與進(jìn)修計(jì)畫之內(nèi)容豐富、周全，能落實(shí)執(zhí)行，且定期修正。2.教學(xué)活動(dòng)之推動(dòng)者具部定教職及教學(xué)醫(yī)院5年以上之臨床經(jīng)驗(yàn)。3落實(shí)護(hù)理人員職前教育訓(xùn)練C：有護(hù)理人員職前教育訓(xùn)練，並能落實(shí)。B：符合C項(xiàng)，且新進(jìn)人員職前教育內(nèi)容周全，包含職前講習(xí)及臨床實(shí)務(wù)訓(xùn)練（1-3個(gè)月），並有評(píng)值制度。A：符合B項(xiàng)，且護(hù)理部及各單位之職前訓(xùn)練計(jì)畫完整、標(biāo)準(zhǔn)化，能完整推動(dòng)及確實(shí)評(píng)值。3落實(shí)護(hù)理人員在職教育訓(xùn)練及進(jìn)修制度C：有護(hù)理人員在職教育訓(xùn)練及進(jìn)修制度，並能落實(shí)。B或A：符合C項(xiàng)，且護(hù)理人員在職教育訓(xùn)練及進(jìn)修制度內(nèi)容涵蓋周全，並有具體措施且鼓勵(lì)護(hù)理人員參與在職進(jìn)修。[註]能配合護(hù)理作業(yè)之需要，實(shí)施適當(dāng)之在職教育及進(jìn)修制度，鼓勵(lì)工作人員參與院外學(xué)術(shù)與專業(yè)團(tuán)體活動(dòng)，訂有計(jì)畫派員參與院外活動(dòng)及鼓勵(lì)護(hù)理人員進(jìn)修。3實(shí)施護(hù)理人員教育訓(xùn)練與進(jìn)修制度之評(píng)值C：有實(shí)施護(hù)理人員教育訓(xùn)練與進(jìn)修制度之評(píng)值。B或A：符合C項(xiàng)，且能依據(jù)結(jié)果修訂或改進(jìn)。[註]評(píng)值項(xiàng)目應(yīng)包括，參加人員的學(xué)習(xí)效果及滿意度，教育內(nèi)容等，必要時(shí)應(yīng)修訂及改進(jìn)。3充分提供護(hù)理人員教育訓(xùn)練之經(jīng)費(fèi)、設(shè)施與資源C：有提供護(hù)理人員教育訓(xùn)練之經(jīng)費(fèi)、設(shè)施與資源。B：符合C項(xiàng)，且相關(guān)經(jīng)費(fèi)、設(shè)施與資源充足且符合實(shí)際使用，有護(hù)理相關(guān)之電子期刊及護(hù)理工具書等。A：符合B項(xiàng)，且各項(xiàng)設(shè)施及資源之使用率高，並定期更新。[註]有完善的教學(xué)與圖書設(shè)備、場(chǎng)地及教學(xué)、進(jìn)修與圖書經(jīng)費(fèi)，工作單位有護(hù)理工具書及相關(guān)資源。8.4.3提升執(zhí)行護(hù)理照護(hù)之專業(yè)能力[重點(diǎn)]護(hù)理照護(hù)之執(zhí)行，應(yīng)有專業(yè)知識(shí)作基礎(chǔ)，醫(yī)院應(yīng)積極培養(yǎng)具有?？萍按螌？浦R(shí)及技能的護(hù)理人員。護(hù)理人員法3支持學(xué)習(xí)專業(yè)或相關(guān)領(lǐng)域之知識(shí)及新知C：依據(jù)醫(yī)院之功能及規(guī)模，有計(jì)畫的安排護(hù)理人員學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)或新知。B或A：符合C項(xiàng)，且積極鼓勵(lì)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)或新知，並有給予公費(fèi)公假之措施。3培養(yǎng)臨床各科之護(hù)理人才C：有計(jì)畫的培訓(xùn)臨床各科之護(hù)理人才。B或A：符合C項(xiàng)，且能依需要，靈活調(diào)度、善用各臨床?？浦o(hù)理人才。8.5醫(yī)事人員之教育訓(xùn)練與進(jìn)修[註]依據(jù)醫(yī)療法第十條規(guī)定，醫(yī)事人員係指領(lǐng)有中央主管機(jī)關(guān)核發(fā)之醫(yī)師、藥師、護(hù)理師、物理治療師、職能治療師、醫(yī)事檢驗(yàn)師、醫(yī)事放射師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑生、護(hù)士、助產(chǎn)士、物理治療生、職能治療生、醫(yī)事檢驗(yàn)生、醫(yī)事放射士及其他醫(yī)事專門職業(yè)證書之人員。8.5.1提供醫(yī)事人員教育訓(xùn)練及鼓勵(lì)進(jìn)修3落實(shí)新進(jìn)醫(yī)事人員職前教育訓(xùn)練C：落實(shí)新進(jìn)醫(yī)事人員職前教育訓(xùn)練，且有訓(xùn)練紀(jì)錄可查，需附佐證資料。B或A：符合C項(xiàng)，且有追蹤評(píng)核成果並確實(shí)執(zhí)行。勞工安全衛(wèi)生教育訓(xùn)練規(guī)則3訂定及落實(shí)醫(yī)事人員在職訓(xùn)練計(jì)畫C：訂有醫(yī)事人員在職訓(xùn)練計(jì)畫且確實(shí)執(zhí)行。B或A：符合C項(xiàng)，且有追蹤考核且確實(shí)執(zhí)行。醫(yī)事放射師法、醫(yī)事檢驗(yàn)師法呼吸治療師法、營(yíng)養(yǎng)師法心理師法3鼓勵(lì)醫(yī)事人員進(jìn)修，參與公、學(xué)、協(xié)會(huì)會(huì)議及研究發(fā)表C：對(duì)於醫(yī)事人員進(jìn)修參與公、學(xué)、協(xié)會(huì)以及研究發(fā)表，訂有鼓勵(lì)或獎(jiǎng)勵(lì)辦法，並有佐證資料。B或A：符合C項(xiàng)，且訂有鼓勵(lì)長(zhǎng)期進(jìn)修辦法者。8.5.2醫(yī)事人員教育訓(xùn)練之成果40評(píng)估新進(jìn)醫(yī)事人員職前訓(xùn)練成果C：評(píng)估新進(jìn)醫(yī)事人員參與職前訓(xùn)練情形，並有紀(jì)錄可查。B或A：符合C項(xiàng)，且紀(jì)錄完整詳實(shí)，並成果顯著。4評(píng)估醫(yī)事人員參與各類公、學(xué)、協(xié)會(huì)會(huì)議，院外教育活動(dòng)成效C：有紀(jì)錄可確認(rèn)醫(yī)事人員參與外部公學(xué)協(xié)會(huì)、教育、進(jìn)修活動(dòng)的狀況，並有統(tǒng)計(jì)評(píng)估。B或A：符合C項(xiàng)，且訂有機(jī)制評(píng)量醫(yī)事人員所參與各類公、學(xué)、協(xié)會(huì)會(huì)議或院外教育活動(dòng)之成果。8.6醫(yī)療品質(zhì)改善活動(dòng)8.6.1擬訂醫(yī)療品質(zhì)目標(biāo)及持續(xù)改善[重點(diǎn)]1.本項(xiàng)在於評(píng)估醫(yī)院持續(xù)性品質(zhì)改善活動(dòng)的努力。為了實(shí)現(xiàn)改善活動(dòng)，應(yīng)依據(jù)醫(yī)院的目標(biāo)與策略方針設(shè)定醫(yī)療品質(zhì)改善之主題及目標(biāo)。2.應(yīng)評(píng)估是否確實(shí)持續(xù)執(zhí)行業(yè)務(wù)檢討、服務(wù)改善活動(dòng)。3.採(cǎi)取Plan-Do-Check-Action（PDCAcycle：計(jì)畫－執(zhí)行－檢核－活動(dòng)）步驟，並確認(rèn)Check及Action部分的成效。醫(yī)療法4應(yīng)有委員會(huì)或組織等協(xié)調(diào)、訂定及推動(dòng)全院品管計(jì)畫，確實(shí)執(zhí)行並定期檢討改善C：有專人協(xié)調(diào)、推動(dòng)及執(zhí)行全院品管計(jì)畫，並持續(xù)運(yùn)作，定期檢討改善，並有紀(jì)錄。B：符合C項(xiàng)，且能提出組織架構(gòu)圖及職務(wù)說明書。A：符合B項(xiàng)，且有足夠人力負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、推動(dòng)及執(zhí)行全院品管計(jì)畫，且有定期報(bào)表、改善結(jié)果。4全體員工（含主管及醫(yī)師）積極參與醫(yī)療品質(zhì)持續(xù)改善活動(dòng)，並獲致醫(yī)療服務(wù)改善成果C：實(shí)施全面品質(zhì)改善活動(dòng)或品質(zhì)管理制度(ISO等)、引入醫(yī)院功能評(píng)估項(xiàng)目繼續(xù)作自評(píng)者，或依照上述PDCAcycle機(jī)制進(jìn)行醫(yī)療品質(zhì)改善。B或A：符合C項(xiàng)，且1.醫(yī)院院長(zhǎng)重視並積極推動(dòng)醫(yī)療品質(zhì)改善活動(dòng)。2.醫(yī)療部門積極參與醫(yī)療品質(zhì)改善活動(dòng)。3.依據(jù)上述各項(xiàng)品質(zhì)改善原則及活動(dòng)成果，設(shè)計(jì)新的或修訂現(xiàn)有系統(tǒng)架構(gòu)、作業(yè)程序或標(biāo)準(zhǔn)書。醫(yī)療法4定期舉行醫(yī)療品質(zhì)改善成果發(fā)表會(huì)，並將成果與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享C：定期舉行全院性醫(yī)療品質(zhì)改善院內(nèi)發(fā)表會(huì)、事例報(bào)告會(huì)，有紀(jì)錄可查。B或A：符合C項(xiàng)，且1.參與院外或國(guó)際醫(yī)療品質(zhì)成果發(fā)表會(huì)。2.醫(yī)療品質(zhì)改善成果做全院性推展，並內(nèi)化為醫(yī)院經(jīng)常性措施。8.6.2上次評(píng)鑑建議事項(xiàng)辦理情形、評(píng)鑑資料填寫及實(shí)地評(píng)鑑簡(jiǎn)報(bào)品質(zhì)45可管理組上次評(píng)鑑建議事項(xiàng)辦理情形確實(shí)且具成效C：上次評(píng)鑑建議事項(xiàng)改進(jìn)措施確實(shí)，且具成效，並有相關(guān)紀(jì)錄。B或A：符合C項(xiàng)，所有建議事項(xiàng)皆完全改進(jìn)。4管理組評(píng)鑑資料填寫及實(shí)地評(píng)鑑簡(jiǎn)報(bào)品質(zhì)良好C：1.評(píng)鑑資料之填寫正確詳實(shí)。2.實(shí)地評(píng)鑑時(shí)，呈現(xiàn)一個(gè)月前之相關(guān)資料。3.評(píng)鑑簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容精簡(jiǎn)扼要，掌握時(shí)間與重點(diǎn)。B或A：1.評(píng)鑑資料依規(guī)定填寫完整，詳實(shí)反應(yīng)醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營(yíng)管理狀況。2.實(shí)地評(píng)鑑簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容確實(shí)呈現(xiàn)醫(yī)院特色及經(jīng)營(yíng)管理狀況。47可醫(yī)療組上次評(píng)鑑建議事項(xiàng)辦理情形確實(shí)且具成效C：上次評(píng)鑑建議事項(xiàng)改進(jìn)措施確實(shí)，且具成效，並有相關(guān)紀(jì)錄。B或A：符合C項(xiàng)，且所有建議事項(xiàng)皆完全改進(jìn)。[註]依外科組、內(nèi)科組、放射組、檢驗(yàn)組、藥事組、感管組、急診組、精神組（依規(guī)定設(shè)置精神科之醫(yī)院適用）之上次評(píng)鑑建議事項(xiàng)進(jìn)行實(shí)地查核。4醫(yī)療組評(píng)鑑資料填寫及實(shí)地評(píng)鑑簡(jiǎn)報(bào)品質(zhì)良好C：1.評(píng)鑑資料之填寫正確詳實(shí)。2.實(shí)地評(píng)鑑時(shí)，呈現(xiàn)一個(gè)月前之相關(guān)資料。3.評(píng)鑑簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容精簡(jiǎn)扼要，掌握時(shí)間與重點(diǎn)。B或A：符合C項(xiàng)，且1.評(píng)鑑資料依規(guī)定填寫完整，詳實(shí)反應(yīng)醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營(yíng)管理狀況。2.實(shí)地評(píng)鑑簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容確實(shí)呈現(xiàn)醫(yī)院特色及經(jīng)營(yíng)管理狀況。49可護(hù)理組上次評(píng)鑑建議事項(xiàng)辦理情形確實(shí)且具成效C：上次評(píng)鑑建議事項(xiàng)改進(jìn)措施確實(shí)，且具成效，並有相關(guān)紀(jì)錄。B或A：符合C項(xiàng)，且所有建議事項(xiàng)皆完全改進(jìn)。50護(hù)理組評(píng)鑑資料填寫及實(shí)地評(píng)鑑簡(jiǎn)報(bào)品質(zhì)良好C：1.評(píng)鑑資料之填寫正確詳實(shí)。2.實(shí)地評(píng)鑑時(shí)，呈現(xiàn)一個(gè)月前之相關(guān)資料。3.評(píng)鑑簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容精簡(jiǎn)扼要，掌握時(shí)間與重點(diǎn)。B或A：符合C項(xiàng)，且1.評(píng)鑑資料依規(guī)定填寫完整，詳實(shí)反應(yīng)醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營(yíng)管理狀況。2.實(shí)地評(píng)鑑簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容確實(shí)呈現(xiàn)醫(yī)院特色及經(jīng)營(yíng)管理狀況。8.7臨床醫(yī)療品質(zhì)之促進(jìn)8.7.1充分檢討各個(gè)案例，並有紀(jì)錄[重點(diǎn)]對(duì)各個(gè)病例之檢討是保證優(yōu)質(zhì)診療之基本。自診療開始時(shí)的病狀掌握、評(píng)估、診療計(jì)畫、實(shí)施診療及其過程、診療成果之評(píng)估、重新檢討醫(yī)療計(jì)畫等一連串的診療流程，醫(yī)師及專業(yè)人員以各自的立場(chǎng)提出意見、以期提供更恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療。同儕互相評(píng)估（PeerReview）在提高醫(yī)療品質(zhì)方面是不可或缺的?；旧?，各診療科應(yīng)定期舉行病例檢討會(huì)，且應(yīng)與其他科別聯(lián)合召開檢討會(huì)。[註]近年，臨床路徑的有效性已受肯定，並已相當(dāng)普及。制訂各種Path及其實(shí)施與評(píng)估的過程中，醫(yī)師與護(hù)理人員及相關(guān)的跨科醫(yī)療人員互相的交流溝通若能順暢，可發(fā)揮團(tuán)隊(duì)醫(yī)療機(jī)能。51必定期舉行病例討論會(huì)，並有紀(jì)錄可查C：各診療科應(yīng)定期舉行病例討論會(huì)（因醫(yī)院規(guī)模及診療科之限制，此種病例討論會(huì)可以醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同討論的方式召開）。開會(huì)時(shí)要記錄病例的概要及討論結(jié)果等基本事項(xiàng)。B或A：符合C項(xiàng)，且有與院內(nèi)其他診療科舉行聯(lián)合討論會(huì)或與他院的專科醫(yī)師討論相關(guān)病例。[註]應(yīng)以診療紀(jì)錄及討論會(huì)紀(jì)錄確認(rèn)是否有實(shí)施病例討論。5定期舉行併發(fā)癥及死亡病例討論會(huì)，並有紀(jì)錄可查C：對(duì)併發(fā)癥及死亡病例有舉行討論會(huì)，並記錄討論經(jīng)過的概要。B或A：符合C項(xiàng)，且統(tǒng)計(jì)全院性資料，並依科別加以分析報(bào)告者。併發(fā)癥及死亡病例有檢討及提出改善方案。8.7.2醫(yī)療品質(zhì)改善指標(biāo)之分析與醫(yī)療成效[重點(diǎn)]可將醫(yī)院的診療活動(dòng)整理成年報(bào)，作為各診療科及各部門的診療實(shí)績(jī)，並向醫(yī)院內(nèi)外公布，有利於評(píng)估醫(yī)療品質(zhì)及效率。藉由舉行全院性研究會(huì)及報(bào)告會(huì)，由院內(nèi)各部門報(bào)告其診療活動(dòng)，以加深互相理解者?？山y(tǒng)整對(duì)各個(gè)病人提供的醫(yī)療服務(wù)之診療活動(dòng)，建構(gòu)病人的資料庫(kù)就可分析各類數(shù)據(jù)。住院病人出院時(shí)的摘要資訊以ICD-9-CM編碼輸入，施行疾病別病人數(shù)及手術(shù)件數(shù)等統(tǒng)計(jì)，分析醫(yī)院內(nèi)死亡率及疾病別住院日數(shù)等?？膳浜戏治鲠t(yī)療費(fèi)用、合併癥、續(xù)發(fā)癥及異常事件等，以設(shè)定醫(yī)療品質(zhì)相關(guān)指標(biāo)，致力有效的品質(zhì)改進(jìn)。[註]以客觀的指標(biāo)表示診療活動(dòng)及其品質(zhì)水準(zhǔn)，是醫(yī)院評(píng)鑑最基本而重要的項(xiàng)目之一。實(shí)際上，醫(yī)院不一定有蒐集及分析診療資訊之基礎(chǔ)，要設(shè)定可靠性高的指標(biāo)及分析並非容易，只是期望以此為目標(biāo)作努力。醫(yī)療法5應(yīng)有醫(yī)療成效及病例報(bào)告整理，並有院內(nèi)外學(xué)術(shù)性發(fā)表具有紀(jì)錄C：醫(yī)院的診療活動(dòng)應(yīng)有適當(dāng)之整理（如：年報(bào)），以作為各診療科及各部門的診療實(shí)績(jī)，並可向醫(yī)院內(nèi)外公布，以利評(píng)估醫(yī)療品質(zhì)及效率。B：符合C項(xiàng)，且年報(bào)、醫(yī)療成效、病例報(bào)告、院內(nèi)外學(xué)術(shù)性發(fā)表資料應(yīng)有整理與紀(jì)錄，範(fàn)圍可包括：醫(yī)院的年報(bào)或診療活動(dòng)報(bào)告書發(fā)表於院外的學(xué)會(huì)、研討會(huì)中及相關(guān)研究報(bào)告投稿的實(shí)績(jī)。院內(nèi)學(xué)會(huì)、研討會(huì)的舉行實(shí)績(jī)。醫(yī)院的委託研究及業(yè)務(wù)報(bào)告。醫(yī)院紀(jì)念刊物刊載日常的診療活動(dòng)報(bào)告及其檢討報(bào)告。A：符合B項(xiàng)，且有舉行全院性研究會(huì)及報(bào)告會(huì)，由院內(nèi)各部門報(bào)告其診療活動(dòng)，加深互相理解。[註]醫(yī)療成效係指醫(yī)療成績(jī)報(bào)告等資料。5應(yīng)有病例資料年報(bào)及醫(yī)療成果資料，並有統(tǒng)計(jì)、分析及檢討C：以住院病人之出院摘要格式為基礎(chǔ)，進(jìn)行主要項(xiàng)目編碼及輸入電腦。應(yīng)確保施行編碼（Coding）正確，建立完整病例資料庫(kù)做為統(tǒng)計(jì)病人組成、手術(shù)件數(shù)、死亡數(shù)、疾病別、住院日數(shù)、血液透析、腹膜透析、RCC或RCW等。B或A：符合C項(xiàng)，且各科應(yīng)對(duì)其手術(shù)作追蹤並有紀(jì)錄（手術(shù)併發(fā)癥、30天內(nèi)手術(shù)死亡率及存活率）。各科超期住院報(bào)表紀(jì)錄完整並有檢討。病人再入院（出院14天內(nèi)）報(bào)表記錄完整並有檢討。有正確的統(tǒng)計(jì)分析圖表：依診治結(jié)果製成分析圖表，包含死亡率、佔(zhàn)床率、平均住院天數(shù)、48或72小時(shí)再入院率、感染率、剖腹產(chǎn)率及疾病分類、血液透析、腹膜透析、RCC或RCW。醫(yī)療法及其施行細(xì)則全民健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)特約及管理辦法5應(yīng)訂定醫(yī)療品質(zhì)控制指標(biāo)並確實(shí)執(zhí)行及評(píng)估C：應(yīng)訂定適當(dāng)?shù)尼t(yī)療品質(zhì)控制指標(biāo)並確實(shí)執(zhí)行及評(píng)估。B或A：符合C項(xiàng)，且