慢性病管理工作計(jì)劃范文（4篇）

慢性病管理工作計(jì)劃范文隨著經(jīng)?濟(jì)的發(fā)展，?生活方式的?改變和老齡?化的加速，?高血壓、糖?尿病、冠心?病、惡性腫?瘤等慢性疾?病發(fā)病率和?患病率呈快?速上升趨勢(shì)?，致殘率、?致死率高，?嚴(yán)重影響患?者的身心健?康并給個(gè)人?、家庭和社?會(huì)帶來(lái)沉重?的負(fù)擔(dān)。因?此，慢性病?的防治顯得?尤為重要，?為此我院將?慢性病防治?工作納入我?院綜合考核?目標(biāo)，創(chuàng)造?支持性的環(huán)?境，走“防?治結(jié)合，預(yù)?防為主”的?道路。根據(jù)?上級(jí)慢性病?防治相關(guān)文?件的要求，?特制定__?年我院慢性?病管理工作?計(jì)劃。一?、工作目標(biāo)?1、建立?慢病基礎(chǔ)信?息登記，針?對(duì)重性精神?病、糖尿病?和高血壓的?首診病例進(jìn)?行登記工作?，制定慢病?管理工作制?度，由分管?副院長(zhǎng)分管?此項(xiàng)工作，?醫(yī)教科具體?負(fù)責(zé)實(shí)施，?責(zé)任落實(shí)到?人。2、?加強(qiáng)高血壓?、糖尿病患?者的初篩工?作，提高高?血壓、糖尿?病的規(guī)范化?管理率和控?制率，提高?高血壓和糖?尿病患者的?早期診斷和?早期治療，?減少或延緩?高血壓、糖?尿病并發(fā)癥?的發(fā)生。?3、加強(qiáng)健?康教育和健?康促進(jìn)，定?期開(kāi)展高血?壓、糖尿病?專(zhuān)題知識(shí)講?座及住院病?人入院宣教?，普及居民?高血壓、糖?尿病的防治?知識(shí)，控制?各種危險(xiǎn)因?素，提高人?群的健康意?識(shí)。4、?創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)?院，無(wú)煙病?房，按照我?院控?zé)煿ぷ?制度及獎(jiǎng)懲?方案執(zhí)行，?醫(yī)院后勤工?作人員及病?區(qū)設(shè)置控?zé)?督導(dǎo)員，對(duì)?進(jìn)入我院公?共場(chǎng)所的人?員進(jìn)行控?zé)?宣傳，對(duì)吸?煙人員進(jìn)行?勸導(dǎo)，各科?室建立控?煙督導(dǎo)登記?本，有記錄?可查。5?、對(duì)我院健?康食堂進(jìn)行?規(guī)范化管理?，對(duì)職工進(jìn)?行健康生活?方式培訓(xùn)，?對(duì)職工發(fā)放?控鹽、控油?壺，每年舉?行全院職工?進(jìn)行一次健?康知識(shí)竟賽?，有記錄可?查。二、?疾病監(jiān)測(cè)工?作目標(biāo)對(duì)?心腦血管事?件及腫瘤病?人進(jìn)行登記?，對(duì)死亡病?人進(jìn)行死因?監(jiān)測(cè)并登記?上報(bào)金山社?區(qū)疾婦站，?對(duì)___歲?以上首診病?人測(cè)血壓、?對(duì)達(dá)到診斷?標(biāo)準(zhǔn)高血壓?病人進(jìn)行登?記并上報(bào)金?山疾婦站進(jìn)?行相應(yīng)管理?。三、實(shí)?施計(jì)劃建?立慢病工作?制度;對(duì)一?般人群、高?血壓和糖尿?病患者開(kāi)展?預(yù)防控制工?作，建立高?血壓、糖尿?病綜合防治?機(jī)制。1?、高血壓、?糖尿病、重?性精神病的?檢出：利用?患者就診、?健康體檢、?門(mén)診免費(fèi)測(cè)?血壓、血糖?、主動(dòng)檢測(cè)?、首次測(cè)血?壓等方式發(fā)?現(xiàn)高血壓、?糖尿病患者?。2、高?血壓、糖尿?病患者的登?記：將檢出?的高血壓、?糖尿病患者?進(jìn)行登記并?上報(bào)金山社?區(qū)疾婦站。?3、體檢?中心每月上?報(bào)體檢單位?及體檢總?cè)?數(shù)，對(duì)達(dá)到?高血壓、糖?尿病診斷標(biāo)?準(zhǔn)的進(jìn)行詳?細(xì)登記并上?報(bào)金山疾婦?站進(jìn)行管理?。4、對(duì)?社區(qū)進(jìn)行慢?性病知識(shí)講?座，參加市?疾控中心的?慢性宣教，?對(duì)基層醫(yī)護(hù)?人員進(jìn)行業(yè)?務(wù)知識(shí)培訓(xùn)?，每年對(duì)醫(yī)?院職工進(jìn)行?慢性病知識(shí)?培訓(xùn)。5?、不定期邀?請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院?專(zhuān)家對(duì)我院?醫(yī)護(hù)人員進(jìn)?行業(yè)務(wù)培訓(xùn)?。四、對(duì)?高血壓、糖?尿病高危人?群的健康指?導(dǎo)和干預(yù)?1、高血壓?、糖尿病高?危人群的界?定和檢出：?按照高血壓?、糖尿病高?危人群的界?定標(biāo)準(zhǔn)，通?過(guò)日常診療?、健康體檢?、建立健康?檔案、主動(dòng)?篩查等方式?發(fā)現(xiàn)高血壓?、糖尿病高?危人群。?2、高血壓?、糖尿病高?危人群健康?指導(dǎo)和干預(yù)?：對(duì)高危人?群采取群體?和個(gè)體健康?指導(dǎo)相結(jié)合?的方法，開(kāi)?展健康教育?以改變不良?的生活方式?，通過(guò)健康?教育提高高?危人群對(duì)高?血壓、糖尿?病相關(guān)知識(shí)?及危險(xiǎn)因素?的了解，給?與健康方式?的指導(dǎo)，定?期測(cè)量血壓?，血糖。?根據(jù)基層人?群的健康需?求，廣泛開(kāi)?展高血壓、?糖尿病防治?知識(shí)宣傳，?提倡健康的?生活方式，?鼓勵(lì)群眾改?變不良的生?活方式，減?少危險(xiǎn)因素?，預(yù)防和減?少高血壓、?糖尿病的發(fā)?生。用“精?神衛(wèi)生日”?“高血壓日?”“世界糖?尿病人日”?等宣傳日，?宣傳慢性非?傳染性疾病?防治知識(shí)和?防治理念，?引導(dǎo)社會(huì)對(duì)?慢性非傳染?性疾病的關(guān)?注，提高人?群慢病防治?知識(shí)知曉率?，不斷增強(qiáng)?廣大群眾的?自我保健意?識(shí)，促使人?們改良不良?的生活習(xí)慣?，建立健康?的生活和工?作方式，消?除或減輕相?關(guān)危險(xiǎn)因素?，降低慢病?的發(fā)病率傷?殘率和死亡?率。4、?建立高血壓?、糖尿病防?治知識(shí)宣傳?欄，每1季?度更換__?_次內(nèi)容，?在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)?放高血壓、?糖尿病等慢?性病防治知?識(shí)宣傳單。?5、在轄?區(qū)舉辦高血?壓、糖尿病?知識(shí)講座和?健康生活方?式講座、義?診等活動(dòng)。?6、在轄?區(qū)開(kāi)展免費(fèi)?測(cè)血壓、血?糖活動(dòng)。?五、培訓(xùn)?按照《高血?壓防治基層?實(shí)用規(guī)范》?、《中國(guó)高?血壓防治指?南》、《中?國(guó)糖尿病防?治指南》對(duì)?我院的醫(yī)務(wù)?人員進(jìn)行培?訓(xùn)，以提高?對(duì)高血壓、?糖尿病的管?理質(zhì)量。?六、評(píng)估?1、過(guò)程評(píng)?估高血壓?、糖尿病建?檔動(dòng)態(tài)管理?情況，高血?壓、糖尿病?隨訪(fǎng)管理開(kāi)?展情況，雙?向轉(zhuǎn)診執(zhí)行?情況，__?_歲患者首?診測(cè)血壓開(kāi)?展情況，就?診者的滿(mǎn)意?度等。2?、效果評(píng)估?高血壓、?糖尿病防治?知識(shí)知曉率?，高血壓、?糖尿病相關(guān)?危險(xiǎn)行為的?改變率，高?血壓、糖尿?病的血壓、?血糖控制情?況和藥物規(guī)?范治療情況?。七、督?導(dǎo)和考核?我院醫(yī)教科?負(fù)責(zé)對(duì)各臨?床科室進(jìn)行?督導(dǎo)和考核?，考核意見(jiàn)?及時(shí)反饋到?被檢科室或?到個(gè)人，以?便及時(shí)改進(jìn)?工作。各?村相關(guān)科室?要制定內(nèi)部?的工作制度?，工作流程?和質(zhì)量控制?等規(guī)章制度?，加強(qiáng)自我?檢查。慢性病管理工作計(jì)劃范文（二）一、工?作目標(biāo)對(duì)?高血壓、糖?尿病等慢性?病人群進(jìn)行?指導(dǎo)，對(duì)_?__歲以上?人群實(shí)行門(mén)?診首診測(cè)血?壓制。對(duì)高?血壓、糖尿?病患者實(shí)行?接診制度，?對(duì)轄區(qū)內(nèi)患?者進(jìn)行登記?管理。高血?壓患者每_?__月隨訪(fǎng)?一次，糖尿?病患者每季?度隨訪(fǎng)一次?，隨訪(fǎng)工作?必須落到實(shí)?處。正確對(duì)?患者進(jìn)行體?格檢查，并?進(jìn)行用藥、?飲食、運(yùn)動(dòng)?、心理等健?康指導(dǎo)，慢?性病患者管?理率達(dá)__?_%以上，?控制率達(dá)_?__%以上?。1、建?立慢病基礎(chǔ)?信息系統(tǒng)，?利用現(xiàn)有網(wǎng)?絡(luò)對(duì)糖尿病?和高血壓的?新發(fā)的首診?病例進(jìn)行登?記建檔工作?，制定慢病?管理工作制?度，由領(lǐng)導(dǎo)?分管此項(xiàng)工?作，責(zé)任落?實(shí)到人。?2、利用居?民健康檔案?和組織居民?進(jìn)行健康體?檢等多種方?式，早期?發(fā)現(xiàn)高血壓?、糖尿病患?者，提高高?血壓、糖尿?病的早診率?和早治率。?3、加強(qiáng)?社區(qū)高血壓?、糖尿病患?者的隨訪(fǎng)管?理，提高高?血壓、糖尿?病的規(guī)范管?理率和控制?率，提高高?血壓和糖尿?病患者的自?我管理和知?識(shí)和技能，?減少或延緩?高血壓、糖?尿病并發(fā)癥?的發(fā)生。?4、以我院?為核心，村?衛(wèi)生室為基?礎(chǔ)，從群體?防治著眼，?個(gè)體防治入?手，探索建?立縣疾控中?心管理、評(píng)?價(jià)我院協(xié)助?診斷、個(gè)體?化治療、提?供技術(shù)支持?，各村衛(wèi)生?室隨訪(fǎng)管理?高血壓、糖?尿病管理模?式和機(jī)制。?5、加強(qiáng)?健康教育和?健康促進(jìn)，?定期開(kāi)展高?血壓、糖尿?病專(zhuān)題知識(shí)?講座及大眾?宣傳，普及?社區(qū)居民高?血壓、糖尿?病的防治知?識(shí)，控制各?種危險(xiǎn)因素?，提高人群?的健康意識(shí)?。6、建?立規(guī)范化的?高血壓、糖?尿病、重型?精神病檔案?管理系統(tǒng)。?二、建檔?工作目標(biāo)?1、建立社?區(qū)居民健康?檔案，社區(qū)?服務(wù)人口基?線(xiàn)調(diào)查率達(dá)?到___%?;2、建?立高血壓、?糖尿病患者?的健康檔案?，應(yīng)有隨訪(fǎng)?記錄、治療?記錄及健康?教育記錄。?三、實(shí)施?計(jì)劃建立?慢病工作制?度;對(duì)社區(qū)?一般人群、?高血壓和糖?尿病患者開(kāi)?展預(yù)防控制?工作，在社?區(qū)建立高血?壓、糖尿病?綜合防治機(jī)?制。1、?高血壓、糖?尿病的檢出?利用建立?社區(qū)居民健?康檔案、健?康體檢、社?區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?中心的診療?、社區(qū)免費(fèi)?測(cè)血壓、血?糖、主動(dòng)檢?測(cè)、首次測(cè)?血壓等方式?發(fā)現(xiàn)高血壓?、糖尿病患?者。2、?高血壓、糖?尿病患者的?登記將檢?出的高血壓?、糖尿病患?者進(jìn)行登記?建檔并規(guī)范?化管理。?3、高血壓?患者的隨訪(fǎng)?管理和轉(zhuǎn)診?對(duì)檢出的?高血壓患者?收集詳細(xì)的?病史，進(jìn)行?必要的體格?檢查和實(shí)驗(yàn)?室檢查，根?據(jù)《高血壓?防治基層實(shí)?用規(guī)范》的?要求進(jìn)行臨?床評(píng)估，實(shí)?行分級(jí)管理?和隨訪(fǎng)，并?填寫(xiě)《社區(qū)?高血壓患者?管理卡》。?對(duì)高血壓患?者采用藥物?治療方案和?非藥物治療?方案。當(dāng)患?者出現(xiàn)《高?血壓防治基?層實(shí)用規(guī)范?》中規(guī)定的?.情形時(shí)及?時(shí)轉(zhuǎn)診到上?級(jí)綜合性醫(yī)?院，待病情?穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)?回村衛(wèi)生室?繼續(xù)治療、?隨訪(fǎng)。幫助?患者制定自?我管理計(jì)劃?，對(duì)高血壓?患者進(jìn)行自?我管理的技?術(shù)支持。?4、糖尿病?患者的隨訪(fǎng)?管理和轉(zhuǎn)診?對(duì)檢出的?糖尿病患者?，根據(jù)患者?的臨床情況?和綜合治療?方案，判斷?患者需要的?管理類(lèi)別進(jìn)?行隨訪(fǎng)和管?理，對(duì)糖尿?病患者實(shí)行?藥物和非藥?物治療。當(dāng)?患者出現(xiàn)符?合轉(zhuǎn)診情況?的病情時(shí)，?及時(shí)轉(zhuǎn)診到?上級(jí)綜合醫(yī)?院，待病情?穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)?回村衛(wèi)生室?，繼續(xù)治療?和隨訪(fǎng)。幫?助糖尿病患?者制定自我?管理計(jì)劃，?對(duì)糖尿病患?者進(jìn)行自我?管理支持。?血壓、糖?尿病相關(guān)知?識(shí)及危險(xiǎn)因?素的了解，?給與健康方?式的指導(dǎo)，?定期測(cè)量血?壓，血糖。?三、社區(qū)?一般人群的?健康促進(jìn)?根據(jù)社區(qū)人?群的健康需?求，在社區(qū)?廣泛開(kāi)展高?血壓、糖尿?病防治知識(shí)?宣傳，提倡?健康的生活?方式，鼓勵(lì)?社區(qū)人群改?變不良的生?活方式，減?少危險(xiǎn)因素?，預(yù)防和減?少高血壓、?糖尿病的發(fā)?生。1、?在我院及村?衛(wèi)生室建立?高血壓、糖?尿病防治知?識(shí)宣傳櫥窗?，每___?月更換__?_次內(nèi)容，?制作高血壓?、糖尿病防?治知識(shí)宣傳?單，通過(guò)居?委會(huì)、醫(yī)療?站點(diǎn)等發(fā)放?給社區(qū)人群?。2、在?轄區(qū)每月舉?辦一次高血?壓、糖尿病?知識(shí)講座和?健康生活方?式講座、義?診等活動(dòng)。?3、在轄?區(qū)各村開(kāi)展?免費(fèi)測(cè)血壓?、血糖活動(dòng)?。四、評(píng)?估1、過(guò)?程評(píng)估高?血壓、糖尿?病建檔動(dòng)態(tài)?管理情況，?高血壓、糖?尿病隨訪(fǎng)管?理開(kāi)展情況?，雙向轉(zhuǎn)診?執(zhí)行情況，?___歲患?者首診測(cè)血?壓開(kāi)展情況?，就診者的?滿(mǎn)意度等。?2、效果?評(píng)估高血?壓、糖尿病?防治知識(shí)知?曉率，高血?壓、糖尿病?相關(guān)危險(xiǎn)行?為的改變率?，高血壓、?糖尿病的血?壓、血糖控?制情況和藥?物規(guī)范治療?情況。我院?負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)?內(nèi)的村衛(wèi)生?室督導(dǎo)和考?核，考核意?見(jiàn)及時(shí)反饋?到被檢單位?，以便及時(shí)?改進(jìn)工作。?羅家洼衛(wèi)?生院__?年__月_?_日慢性病管理工作計(jì)劃范文（三）為建立健?全符合我鎮(zhèn)?社會(huì)發(fā)展水?平的慢性病?管理系統(tǒng)，?對(duì)城鄉(xiāng)居民?的慢性病實(shí)?施干預(yù)措施?，減少主要?健康危險(xiǎn)因?素暴露，有?效預(yù)防和控?制高血壓、?糖尿病等慢?性病，貫徹?落實(shí)好《國(guó)?家基本公共?衛(wèi)生服務(wù)規(guī)?范》及上級(jí)?有關(guān)部門(mén)要?求，結(jié)合我?鎮(zhèn)實(shí)際情況?，特制定本?計(jì)劃：一?、居民健康?檔案管理?1、摸清轄?區(qū)內(nèi)居民總?戶(hù)數(shù)和總?cè)?口數(shù)。2?、為轄區(qū)內(nèi)?居民建立健?康檔案，在?__年建檔?率___%?的基礎(chǔ)上，?今年要求完?成___%?，力爭(zhēng)__?_%。3?、通過(guò)建檔?，掌握0~?___個(gè)月?兒童、孕產(chǎn)?婦、高血壓?、2型糖尿?病、重性精?神病以及_?__歲以上?老年人基數(shù)?，并實(shí)行分?類(lèi)指導(dǎo)和管?理。4、?按照規(guī)范化?管理要求，?妥善記錄、?整理、保存?、上報(bào)并及?時(shí)更新各種?數(shù)據(jù)資料。?二、__?_歲以上老?年人健康管?理1、摸?清轄區(qū)內(nèi)_?__歲以上?老年人基數(shù)?，各衛(wèi)生所?要登記、造?冊(cè)、保留基?數(shù)并上報(bào)衛(wèi)?生院匯總。?2、為_(kāi)?__歲以上?老年人每年?進(jìn)行一次健?康體檢，并?做好記錄_?_年慢性病?管理工作計(jì)?劃（五）篇?__年慢性?病管理工作?計(jì)劃（五）?篇。3、?為_(kāi)__歲?以上老年人?每年進(jìn)行一?次免費(fèi)血糖?化驗(yàn)，并做?好記錄。?4、通過(guò)入?戶(hù)調(diào)查，建?立健康檔案?，要求開(kāi)展?村建檔率達(dá)?到___%?以上，力爭(zhēng)?___%，?并達(dá)到規(guī)范?化管理。?三、高血壓?病患者健康?管理(共青?團(tuán)工作計(jì)劃?)1、建?立___歲?以上人群首?診測(cè)血壓制?度，及時(shí)篩?查和發(fā)現(xiàn)高?血壓病人，?要求___?歲以上人群?首診測(cè)血壓?比例達(dá)到_?__%以上?。2、建?立___歲?以上高血壓?患者登記冊(cè)?，實(shí)行分類(lèi)?管理，要求?開(kāi)展村建檔?率均要達(dá)到?___%以?上，力爭(zhēng)_?__%。?3、對(duì)__?_歲以上高?血壓患者每?年進(jìn)行一次?健康體檢和?免費(fèi)血糖化?驗(yàn)。4、?對(duì)于明確診?斷的高血壓?患者每三個(gè)?月上門(mén)隨訪(fǎng)?一次，特殊?患者根據(jù)病?情及時(shí)隨訪(fǎng)?，做好隨訪(fǎng)?記錄并及時(shí)?更新檔案內(nèi)?容，不得缺?項(xiàng)漏項(xiàng)5?、認(rèn)真學(xué)習(xí)?服務(wù)規(guī)范，?掌握慢病患?者的健康指?導(dǎo)、行為干?預(yù)等健康知?識(shí)，合理對(duì)?患者進(jìn)行干?預(yù)指導(dǎo)。?6、按照規(guī)?范化管理要?求，妥善記?錄、整理、?保存、上報(bào)?并及時(shí)更新?各種數(shù)據(jù)資?料__年慢?性病管理工?作計(jì)劃（五?）篇工作計(jì)?劃。四、?2型糖尿病?患者健康管?理1、摸?清和掌握轄?區(qū)內(nèi)2型糖?尿病患者的?基數(shù)。2?、建立2型?糖尿病患者?登記冊(cè)，實(shí)?行分類(lèi)管理?，并上報(bào)、?匯總要求開(kāi)?展村建檔率?均要達(dá)到_?__%以上?，力爭(zhēng)__?_%。3?、對(duì)2型糖?尿病患者每?年進(jìn)行一次?健康體檢和?免費(fèi)血糖化?驗(yàn)。慢性病管理工作計(jì)劃范文（四）為了落實(shí)?市、縣防病?工作會(huì)議精?神，扎實(shí)做?好高血壓、?結(jié)核病、糖?尿病等慢性?病的防治工?作。根據(jù)縣?慢性病管理?工作計(jì)劃，?聯(lián)系我鎮(zhèn)實(shí)?際情況，特?制定本計(jì)劃?：(一)?、任務(wù)目標(biāo)?1.執(zhí)?行___歲?以上社區(qū)居?民首診測(cè)血?壓制度;每?年至少測(cè)一?次血壓和血?糖。__?_對(duì)新發(fā)現(xiàn)?的高血壓、?糖尿病病人?必須建立規(guī)?范完整的檔?案資料，建?檔率和規(guī)范?管理率達(dá)_?__%以上?，有效隨訪(fǎng)?率達(dá)___?%。3.?轄區(qū)內(nèi)_?__歲以上?戶(hù)籍居民高?血壓發(fā)現(xiàn)登?記率應(yīng)達(dá)_?__%，糖?尿病發(fā)現(xiàn)登?記率應(yīng)達(dá)_?__%以上