成人急性感染性腹瀉診療專家共識課件

定義急性腹瀉：每天排便3次或3次以上，總量超過250g，持續(xù)時間不超過2周的腹瀉,糞便性狀可為稀便，水樣便，粘液便，膿血便或血樣便，可伴有惡心、嘔吐、腹痛或發(fā)熱等全身癥狀。定義急性腹瀉：1定義-感染性腹瀉各種病原體腸道感染引起之腹瀉，均稱為感染性腹瀉，這是廣義上的感染性腹瀉（病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒、原蟲等）；我們也把除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉，稱為感染性腹瀉，為狹義上的感染性腹瀉，為《中華人民共和國傳染病防治法》中規(guī)定的丙類傳染病定義-感染性腹瀉各種病原體腸道感染引起之腹瀉，均稱為感染性腹2病原學(xué)細(xì)菌感染病毒感染寄生蟲感染特殊的感染性腹瀉病病原學(xué)細(xì)菌感染3細(xì)菌感染O1群和O139群霍亂弧菌 霍亂志賀菌屬：痢疾志賀菌，福氏志賀菌，鮑氏志賀菌，宋內(nèi)志賀菌細(xì)菌性痢疾沙門菌屬 鼠傷寒沙門菌，腸炎沙門菌，豬霍亂沙門菌等 沙門菌腸炎，傷寒甲類傳染病乙類傳染病細(xì)菌感染O1群和O139群霍亂弧菌 霍亂志賀菌屬：痢疾志賀菌4細(xì)菌感染細(xì)菌所致疾病致病大腸埃希菌屬（腸產(chǎn)毒性大腸桿菌、腸侵襲性大腸桿菌、腸致病性大腸桿菌、腸出血性大腸桿菌）旅行者腹瀉，嬰幼兒腹瀉，痢疾樣腹瀉，嬰兒腹瀉，出血性腸炎、溶血尿毒綜合征，血栓性血小板減少性紫癜彎曲菌屬(如空腸彎曲菌，結(jié)腸彎曲菌等)彎曲菌腸炎耶爾森菌屬(如小腸結(jié)腸炎耶氏桿菌等)小腸結(jié)腸炎彎曲菌屬(如空腸彎曲菌，結(jié)腸彎曲菌等)彎曲菌腸炎厭氧芽孢梭菌屬(如產(chǎn)氣莢膜梭菌，艱難梭菌等)腹瀉、出血性腸炎、偽膜性腸炎等芽孢桿菌屬(如蠟樣芽孢桿菌等)感染性腹瀉葡萄球菌屬(如金黃色葡萄球菌) 急性胃腸炎、偽膜炎性腸炎細(xì)菌感染細(xì)菌所致疾病致病大腸埃希菌屬（腸產(chǎn)毒性大腸桿菌、腸侵5病毒、寄生蟲病毒輪狀病毒，諾瓦克病毒，星狀病毒，杯狀病毒，冠狀病毒病毒性腹瀉寄生蟲溶組織阿米巴原蟲阿米巴痢疾隱孢子蟲，蘭氏賈第鞭毛蟲，類圓線蟲，結(jié)腸小袋蟲等感染性腹瀉病毒、寄生蟲病毒輪狀病毒，諾瓦克病毒，星狀病毒，杯6診斷和鑒別診斷臨床診斷實(shí)驗(yàn)室診斷病情評估鑒別診斷診斷和鑒別診斷臨床診斷7臨床診斷1.流行病學(xué)史2.臨床表現(xiàn)

1）潛伏期(病毒、毒素、細(xì)菌性)

2）腹瀉特征（水樣便、粘液膿血便、血便）3）其他胃腸道癥狀和體征（腹痛及腹部壓痛）

4）全身癥狀（發(fā)熱）

5）脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡臨床診斷8實(shí)驗(yàn)室診斷

1.糞便常規(guī)檢查

2.乳鐵蛋白及鈣衛(wèi)蛋白檢測（鑒別炎癥性和功能性腸?。?/p>

3.糞便細(xì)菌培養(yǎng)

4.血清免疫學(xué)檢查（肥大-外菲試驗(yàn)）

5.分子生物學(xué)診斷技術(shù)的應(yīng)用（PCR基因診斷技術(shù)）實(shí)驗(yàn)室診斷9顯微鏡下類園線蟲顯微鏡下類園線蟲10電鏡下的霍亂弧菌電鏡下的霍亂弧菌11細(xì)菌培養(yǎng)菌落（霍亂）細(xì)菌培養(yǎng)菌落（霍亂）12病情評估水、電解質(zhì)和酸堿平衡的評估是成人急性感染性腹瀉病診斷的重要組成部分，其中脫水的評估尤為重要。輕度脫水嚴(yán)重脫水無脫水意識正常，無眼球凹陷，皮膚彈性好，無口干。.脈搏加快，煩躁，眼球凹陷，皮膚彈性差，口干。

血壓下降或休克，嗜睡或倦怠，眼球凹陷，皮膚皺褶試驗(yàn)2S不恢復(fù)，少尿或無尿。病情評估輕度脫水嚴(yán)重脫水無脫水意識正常，無眼球凹陷，皮膚彈性13鑒別診斷1.腸易激綜合征（IBS）2.炎性腸?。↖BD）3.其他腸道疾?。核幬锊涣挤磻?yīng)、憩室炎、缺血性腸炎、消化不良、腸結(jié)核、腸道腫瘤等注意感染后IBS鑒別診斷注意感染后IBS14治療飲食治療補(bǔ)液治療止瀉治療抗感染治療治療飲食治療151.飲食治療水樣瀉患者的理想飲食是含有鹽的淀粉類熟食為主，補(bǔ)充能量和電解質(zhì)。部分患者因腹瀉可能發(fā)生一過性乳糖酶缺乏，最好避免牛奶攝入。嚴(yán)重嘔吐患者可暫時禁食，以補(bǔ)液支持為主。避免進(jìn)食高滲性液體，以免腹瀉加重。1.飲食治療水樣瀉患者的理想飲食是含有鹽的淀粉類熟食為主，補(bǔ)162.補(bǔ)液治療口服補(bǔ)液治療：口服補(bǔ)液鹽應(yīng)間斷、少量、多次，不宜短時間內(nèi)大量飲用。與標(biāo)準(zhǔn)口服補(bǔ)液鹽（ORS）相比，低滲ORS能減少嘔吐、減輕腹瀉癥狀，減少補(bǔ)液量。采用靜脈補(bǔ)液治療情況：1.頻繁嘔吐，不能進(jìn)食或飲水者；2.高熱等全身癥狀嚴(yán)重，尤其是伴意識障礙者；3.嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡者4.其他不適于口服補(bǔ)液治療者2.補(bǔ)液治療口服補(bǔ)液治療：173.止瀉治療腸粘膜保護(hù)劑和吸附劑:蒙脫石、果膠和活性炭等。益生菌：金雙歧、美常安等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，益生菌能有效減少AAD的發(fā)生，并能顯著降低CDI的發(fā)生率。

抑制腸道分泌：次水楊酸鉍、腦啡肽酶抑制劑（消旋卡多曲

）腸動力抑制劑：洛哌丁胺，苯乙哌啶

黃疸、腸梗阻及偽膜性腸炎或感染性腹瀉禁用3.止瀉治療腸粘膜保護(hù)劑和吸附劑:蒙脫石、果膠和活性炭等。184.抗感染治療TEXTTEXT持續(xù)的志賀菌、沙門菌、彎曲菌感染或原蟲感染

感染發(fā)生在老年人、免疫功能低下者、敗血癥或有假體患者

中、重度的旅行者腹瀉患者

發(fā)熱伴有粘液膿血便的急性腹瀉

1)抗生素使用指征：4.抗感染治療TEXTTEXT持續(xù)的志賀菌、沙門菌、彎曲菌感194.抗感染治療自限性、一般不用抗病毒及抗生素經(jīng)EIA法確診諾如、輪狀和腺病毒可給予硝唑尼特經(jīng)驗(yàn)及藥敏喹諾酮類藥物、頭孢菌素、硝基咪唑類、大環(huán)內(nèi)酯類、碳?xì)涿赶┑荣Z第蟲病、急性溶組織阿米巴腸病：甲硝唑、替硝唑、巴龍霉素糞類圓蟲：阿苯達(dá)唑隱孢子蟲?。郝菪顾丶?xì)菌感染病毒感染寄生蟲感染1)抗生素的選擇：4.抗感染治療自限性、一般不用抗病毒及抗生素經(jīng)驗(yàn)及藥敏賈第蟲20特殊的感染性腹瀉病一、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）

★指應(yīng)用抗菌藥物后發(fā)生的、與抗生素藥物有關(guān)的腹瀉，尤其多見于長期、大量和使用廣譜抗菌藥物者。

★主要細(xì)菌：艱難梭狀芽胞桿菌(CDI)，產(chǎn)腸毒素的產(chǎn)氣莢膜梭菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌屬、白色念珠菌等均可引起。AAD中，CDI占20-30%，醫(yī)院獲得性CDI占15-25%特殊的感染性腹瀉病一、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）21特殊的感染性腹瀉病醫(yī)院艱難梭狀芽胞桿菌感染

長期、大量、廣譜抗生素應(yīng)用細(xì)胞毒藥物

強(qiáng)烈的胃酸抑制免疫功能抑制特殊的感染性腹瀉病醫(yī)院艱難梭狀芽胞桿菌感染長期、大量、應(yīng)用22特殊的感染性腹瀉病二、醫(yī)院獲得性腹瀉

大腸埃希菌，金黃色葡萄球菌、腸球菌，銅綠假單胞菌，其次為白色念珠菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、沙門菌屬。以腹瀉為主要癥狀的院感主要致病菌：多為多重耐藥菌，主要來自于交叉感染或腸道內(nèi)源性感染。特殊的感染性腹瀉病二、醫(yī)院獲得性腹瀉大腸埃希菌，以23特殊的感染性腹瀉病三、免疫缺陷相關(guān)腹瀉

先天性和獲得性免疫缺陷人群容易發(fā)生感染性腹瀉，且不易治愈，易發(fā)展為慢性腹瀉。免疫缺陷相關(guān)腹瀉HIV感染

老年、肝硬化、腫瘤等病人特殊的感染性腹瀉病三、免疫缺陷相關(guān)腹瀉先天性和獲得性免疫缺24特殊的感染性腹瀉病的診斷和鑒別診斷

1.抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD，輕-中-重型）腸道菌群失調(diào)（輕-中型）、偽膜型腸炎（重型）

AAD中，艱難梭狀芽胞桿菌(CDI)最常見。

A.診斷：酶聯(lián)免疫分析技術(shù)檢測難辨梭菌谷氨酸脫氫酶，細(xì)胞毒性試驗(yàn)或PCR法檢測B毒素，必要時腸鏡

偽膜性腸炎特殊的感染性腹瀉病的診斷和鑒別診斷偽膜性腸炎25B.治療：

1）停止使用中的抗生素

2)腸道益生菌

3）必要時改用與CDI相關(guān)性小的藥物:（氨芐西林、磺胺類、大環(huán)類脂、一代頭孢）

4)輕-中型：甲硝唑500mgtid10-14天重型或甲硝唑療效欠佳：萬古霉素125mgqid合并腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、嚴(yán)重腹脹重癥：萬古霉素500mgqid，及保留灌腸，靜滴甲硝唑B.治療：262.急性血性腹瀉

鑒別：IBD，憩室炎，缺血性腸炎，腸道腫瘤，腸出血性大腸埃希菌感染，腸道阿米巴病等3.老年人急性腹瀉

鑒別：藥物相關(guān)性腹瀉、功能性腹瀉，腫瘤，腸道血管病變。4.旅行者腹瀉通常發(fā)生在到達(dá)旅行地后4-14天，細(xì)菌為多，輪狀病毒和人賈第蟲也有感染。2.急性血性腹瀉27謝謝大家！謝謝大家！28定義急性腹瀉：每天排便3次或3次以上，總量超過250g，持續(xù)時間不超過2周的腹瀉,糞便性狀可為稀便，水樣便，粘液便，膿血便或血樣便，可伴有惡心、嘔吐、腹痛或發(fā)熱等全身癥狀。定義急性腹瀉：29定義-感染性腹瀉各種病原體腸道感染引起之腹瀉，均稱為感染性腹瀉，這是廣義上的感染性腹瀉（病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒、原蟲等）；我們也把除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉，稱為感染性腹瀉，為狹義上的感染性腹瀉，為《中華人民共和國傳染病防治法》中規(guī)定的丙類傳染病定義-感染性腹瀉各種病原體腸道感染引起之腹瀉，均稱為感染性腹30病原學(xué)細(xì)菌感染病毒感染寄生蟲感染特殊的感染性腹瀉病病原學(xué)細(xì)菌感染31細(xì)菌感染O1群和O139群霍亂弧菌 霍亂志賀菌屬：痢疾志賀菌，福氏志賀菌，鮑氏志賀菌，宋內(nèi)志賀菌細(xì)菌性痢疾沙門菌屬 鼠傷寒沙門菌，腸炎沙門菌，豬霍亂沙門菌等 沙門菌腸炎，傷寒甲類傳染病乙類傳染病細(xì)菌感染O1群和O139群霍亂弧菌 霍亂志賀菌屬：痢疾志賀菌32細(xì)菌感染細(xì)菌所致疾病致病大腸埃希菌屬（腸產(chǎn)毒性大腸桿菌、腸侵襲性大腸桿菌、腸致病性大腸桿菌、腸出血性大腸桿菌）旅行者腹瀉，嬰幼兒腹瀉，痢疾樣腹瀉，嬰兒腹瀉，出血性腸炎、溶血尿毒綜合征，血栓性血小板減少性紫癜彎曲菌屬(如空腸彎曲菌，結(jié)腸彎曲菌等)彎曲菌腸炎耶爾森菌屬(如小腸結(jié)腸炎耶氏桿菌等)小腸結(jié)腸炎彎曲菌屬(如空腸彎曲菌，結(jié)腸彎曲菌等)彎曲菌腸炎厭氧芽孢梭菌屬(如產(chǎn)氣莢膜梭菌，艱難梭菌等)腹瀉、出血性腸炎、偽膜性腸炎等芽孢桿菌屬(如蠟樣芽孢桿菌等)感染性腹瀉葡萄球菌屬(如金黃色葡萄球菌) 急性胃腸炎、偽膜炎性腸炎細(xì)菌感染細(xì)菌所致疾病致病大腸埃希菌屬（腸產(chǎn)毒性大腸桿菌、腸侵33病毒、寄生蟲病毒輪狀病毒，諾瓦克病毒，星狀病毒，杯狀病毒，冠狀病毒病毒性腹瀉寄生蟲溶組織阿米巴原蟲阿米巴痢疾隱孢子蟲，蘭氏賈第鞭毛蟲，類圓線蟲，結(jié)腸小袋蟲等感染性腹瀉病毒、寄生蟲病毒輪狀病毒，諾瓦克病毒，星狀病毒，杯34診斷和鑒別診斷臨床診斷實(shí)驗(yàn)室診斷病情評估鑒別診斷診斷和鑒別診斷臨床診斷35臨床診斷1.流行病學(xué)史2.臨床表現(xiàn)

1）潛伏期(病毒、毒素、細(xì)菌性)

2）腹瀉特征（水樣便、粘液膿血便、血便）3）其他胃腸道癥狀和體征（腹痛及腹部壓痛）

4）全身癥狀（發(fā)熱）

5）脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡臨床診斷36實(shí)驗(yàn)室診斷

1.糞便常規(guī)檢查

2.乳鐵蛋白及鈣衛(wèi)蛋白檢測（鑒別炎癥性和功能性腸?。?/p>

3.糞便細(xì)菌培養(yǎng)

4.血清免疫學(xué)檢查（肥大-外菲試驗(yàn)）

5.分子生物學(xué)診斷技術(shù)的應(yīng)用（PCR基因診斷技術(shù)）實(shí)驗(yàn)室診斷37顯微鏡下類園線蟲顯微鏡下類園線蟲38電鏡下的霍亂弧菌電鏡下的霍亂弧菌39細(xì)菌培養(yǎng)菌落（霍亂）細(xì)菌培養(yǎng)菌落（霍亂）40病情評估水、電解質(zhì)和酸堿平衡的評估是成人急性感染性腹瀉病診斷的重要組成部分，其中脫水的評估尤為重要。輕度脫水嚴(yán)重脫水無脫水意識正常，無眼球凹陷，皮膚彈性好，無口干。.脈搏加快，煩躁，眼球凹陷，皮膚彈性差，口干。

血壓下降或休克，嗜睡或倦怠，眼球凹陷，皮膚皺褶試驗(yàn)2S不恢復(fù)，少尿或無尿。病情評估輕度脫水嚴(yán)重脫水無脫水意識正常，無眼球凹陷，皮膚彈性41鑒別診斷1.腸易激綜合征（IBS）2.炎性腸?。↖BD）3.其他腸道疾?。核幬锊涣挤磻?yīng)、憩室炎、缺血性腸炎、消化不良、腸結(jié)核、腸道腫瘤等注意感染后IBS鑒別診斷注意感染后IBS42治療飲食治療補(bǔ)液治療止瀉治療抗感染治療治療飲食治療431.飲食治療水樣瀉患者的理想飲食是含有鹽的淀粉類熟食為主，補(bǔ)充能量和電解質(zhì)。部分患者因腹瀉可能發(fā)生一過性乳糖酶缺乏，最好避免牛奶攝入。嚴(yán)重嘔吐患者可暫時禁食，以補(bǔ)液支持為主。避免進(jìn)食高滲性液體，以免腹瀉加重。1.飲食治療水樣瀉患者的理想飲食是含有鹽的淀粉類熟食為主，補(bǔ)442.補(bǔ)液治療口服補(bǔ)液治療：口服補(bǔ)液鹽應(yīng)間斷、少量、多次，不宜短時間內(nèi)大量飲用。與標(biāo)準(zhǔn)口服補(bǔ)液鹽（ORS）相比，低滲ORS能減少嘔吐、減輕腹瀉癥狀，減少補(bǔ)液量。采用靜脈補(bǔ)液治療情況：1.頻繁嘔吐，不能進(jìn)食或飲水者；2.高熱等全身癥狀嚴(yán)重，尤其是伴意識障礙者；3.嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡者4.其他不適于口服補(bǔ)液治療者2.補(bǔ)液治療口服補(bǔ)液治療：453.止瀉治療腸粘膜保護(hù)劑和吸附劑:蒙脫石、果膠和活性炭等。益生菌：金雙歧、美常安等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，益生菌能有效減少AAD的發(fā)生，并能顯著降低CDI的發(fā)生率。

抑制腸道分泌：次水楊酸鉍、腦啡肽酶抑制劑（消旋卡多曲

）腸動力抑制劑：洛哌丁胺，苯乙哌啶

黃疸、腸梗阻及偽膜性腸炎或感染性腹瀉禁用3.止瀉治療腸粘膜保護(hù)劑和吸附劑:蒙脫石、果膠和活性炭等。464.抗感染治療TEXTTEXT持續(xù)的志賀菌、沙門菌、彎曲菌感染或原蟲感染

感染發(fā)生在老年人、免疫功能低下者、敗血癥或有假體患者

中、重度的旅行者腹瀉患者

發(fā)熱伴有粘液膿血便的急性腹瀉

1)抗生素使用指征：4.抗感染治療TEXTTEXT持續(xù)的志賀菌、沙門菌、彎曲菌感474.抗感染治療自限性、一般不用抗病毒及抗生素經(jīng)EIA法確診諾如、輪狀和腺病毒可給予硝唑尼特經(jīng)驗(yàn)及藥敏喹諾酮類藥物、頭孢菌素、硝基咪唑類、大環(huán)內(nèi)酯類、碳?xì)涿赶┑荣Z第蟲病、急性溶組織阿米巴腸?。杭紫踹?、替硝唑、巴龍霉素糞類圓蟲：阿苯達(dá)唑隱孢子蟲病：螺旋霉素細(xì)菌感染病毒感染寄生蟲感染1)抗生素的選擇：4.抗感染治療自限性、一般不用抗病毒及抗生素經(jīng)驗(yàn)及藥敏賈第蟲48特殊的感染性腹瀉病一、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）

★指應(yīng)用抗菌藥物后發(fā)生的、與抗生素藥物有關(guān)的腹瀉，尤其多見于長期、大量和使用廣譜抗菌藥物者。

★主要細(xì)菌：艱難梭狀芽胞桿菌(CDI)，產(chǎn)腸毒素的產(chǎn)氣莢膜梭菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌屬、白色念珠菌等均可引起。AAD中，CDI占20-30%，醫(yī)院獲得性CDI占15-25%特殊的感染性腹瀉病一、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）49特殊的感染性腹瀉病醫(yī)院艱難梭狀芽胞桿菌感染

長期、大量、廣譜抗生素應(yīng)用細(xì)胞毒藥物

強(qiáng)烈的胃酸抑制免疫功能抑制特殊的感染性腹瀉病醫(yī)院艱難梭狀芽胞桿菌感染長期、大量、應(yīng)用50特殊的感染性腹瀉病二、醫(yī)院獲得性腹瀉

大腸埃希菌，金黃色葡萄球菌、腸球菌，銅綠假單胞菌，其次為白色念珠菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、沙門菌屬。以腹瀉為主要癥狀的院感主要致病菌：多為多重耐藥菌，主要來自于交叉感染或腸道內(nèi)源性感染。特殊的感染性腹瀉