重癥神經(jīng)患者多模式監(jiān)測課件

重癥神經(jīng)患者多模式監(jiān)測Contents（一）臨床評估（二）系統(tǒng)血流動力學監(jiān)測（三）ICP和腦灌注壓（cerebralperfusionpressure，CPP）（四）腦血管自身調(diào)節(jié)（五）全身和腦氧合（六）CBF（七）電生理（八）腦代謝（九）多模式監(jiān)測：信息、數(shù)據(jù)整合、顯示及分析

（一）臨床評估

l。對于昏迷的成年急性腦損傷(acutebraininjury，ABI)患者，推薦常規(guī)進行格拉斯哥昏迷量表(ClasgowComaScale，CCS)和全面無反應評分(fullOutlineofUnresponsiveness．FOUR)。（推薦級別：強；證據(jù)級別：低）2．對于能夠表達的神經(jīng)重癥患者，推薦應用數(shù)字化疼痛量表(Numericratingscale，NRS)排除疼痛情況。（推薦級別：強；證據(jù)級別：低）3。對于無法表達的患者，推薦應用疼痛行為學量表，如行為學疼痛量表(behavioralpainscale，BPS)或重癥患者疼痛觀察工具(criticalpainobservationtool，CPOT)。（推薦級別：強；證據(jù)級別：低）4．對于重度意識障礙患者，如植物狀態(tài)或最小意識狀態(tài)，推薦應用改良的傷害性昏迷量表(nociceptioncomascale-revised，NCS-R)對患者進行疼痛評估。（推薦級別：強；證據(jù)級別：低）5．推薦應用鎮(zhèn)靜躁動量表(sedationagitationscale，SAS)或里士滿躁動鎮(zhèn)靜量表(Richmondagitationsedationscale，RASS)進行鎮(zhèn)靜評估，這些量表的信度和效度較好。（推薦級別：強；證據(jù)級別：低）6．對于存在顱高壓的患者，不推薦實施鎮(zhèn)靜中斷或喚醒蘇醒試驗，除非獲益超過風險。（推薦級別：強；證據(jù)級別：低]7。推薦采用標準評價工具對神經(jīng)重癥患者進行譫妄評估，以排除新發(fā)生的神經(jīng)功能損傷。（推薦級別：弱；證據(jù)級別：低）8．譫妄評估時應注意患者的虛弱情況，以排除鎮(zhèn)靜藥物的殘余作用。（推薦級別：強；證據(jù)級別：低）CompanyLogo（三）顱內(nèi)壓和腦灌注壓1．對于臨床表現(xiàn)和影像學檢查提示顱高壓的患者，推薦將ICP和CPP監(jiān)測作為程序化診治流程的一部分。（推薦級別：強；證據(jù)級別：中）2．推薦將ICP和CPP監(jiān)測作為指導內(nèi)科和外科處理，以及防止腦疝的依據(jù)。但是ICP的具體界值仍無法確定。（推薦級別：強；證據(jù)級別：高）3．推薦根據(jù)不同疾病診斷確定ICP監(jiān)測指征和選擇監(jiān)測方法。（椎薦級別：強；證據(jù)級別：低）4。雖然其他顱內(nèi)監(jiān)測手段也能提供相關(guān)信息，仍然推薦ICP作為解讀這些參數(shù)的首選先決監(jiān)測手段。（推薦級別：強；證據(jù)級別：中）5．ICP監(jiān)測應嚴格按照標準操作流程實施。（推薦級別：強；證據(jù)級別：高）6．腦實質(zhì)和腦室外引流監(jiān)測導管均能提供準確可靠的ICP監(jiān)測結(jié)果。當患者存在腦積水時，腦室外引流導管的安全性和可操作性更好。（推薦級別：強；證據(jù)級別：高）7．推薦持續(xù)監(jiān)測ICP波形，以保障準確性和可靠性。間斷ICP數(shù)值的解讀，應充分結(jié)合趨勢、CPP和臨床評估。（推薦級別：強；證據(jù)級別：高）8．雖然難治性顱高壓強烈提示預后不良轉(zhuǎn)歸，但是ICP監(jiān)測本身并不能預測遠期神經(jīng)系統(tǒng)功能。因此，不推薦單獨依據(jù)ICP監(jiān)測預測患者遠期預后轉(zhuǎn)歸。（推薦級別：強；證據(jù)級別：高）CompanyLogo（四）腦血管自身調(diào)節(jié)1．對于ABI患者，建議對腦血管自身調(diào)節(jié)功能進行監(jiān)測和評估，以利于制定整體治療目標和預后評價。（推薦級別：弱；證據(jù)級別：中）2。目前已經(jīng)具備床旁持續(xù)監(jiān)測腦血管自身調(diào)節(jié)功能的監(jiān)測手段。建議應用壓力反應作為主要評估手段。其他方法也具有良好的效度。（推薦級別：弱；證據(jù)級別：中）CompanyLogo

（五）全身和腦氧合

1．推薦對所有機械通氣患者均實施脈搏氧飽和度和呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測，同時進行血氣分析。（推薦級別：強；證據(jù)級別：高）2．對于腦缺血缺氧，或高?；颊?，推薦進行腦氧監(jiān)測，包括腦組織氧分壓和（或）頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測，具體選擇依照患者的病理性變化。（推薦級別：強；證據(jù)級別：低）3．腦組織氧芬壓霸蕻菊i事藤導管的否￡鷥?nèi)′河诩膊≡\斷、腦損傷類型和部位以及臨床可行性。（推薦級別：強；證據(jù)級別：低）4．持續(xù)腦組織氧分壓降低和（或）頸靜脈血氧飽和度降低去飽和強烈提示死亡和不良轉(zhuǎn)歸。推薦采用這些監(jiān)測手段預測患者預后轉(zhuǎn)歸。（推薦級別：強；證據(jù)級別：低）5．推薦應用腦氧監(jiān)測輔助ICP／CPP，以指導內(nèi)科和外科處理、確定和治療難治性顱高壓、遲發(fā)性腦缺血和其他二線治療。（推薦級別：弱；證據(jù)級別：低）CompanyLogo

（六）CBF

1．對于動脈瘤導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhernorrhage，SAH)患者，推薦應用經(jīng)顱多普勒(transcranialDopplerultrasonography，TCD)或經(jīng)顱彩色雙向掃描(transcranialcolor-codedduplexsonography，TCCS)預測血管痙攣。（推薦級別：強；證據(jù)級別：高）2．對于動脈瘤導致的SAH患者，TCD和TCCS的變化趨勢能夠幫助預測血管痙攣造成的遲發(fā)性缺血損害。（推薦級別：弱；證據(jù)級別：中）3．對于血管造影證實的血管痙攣，TCCS的確診能力強于TCD。（推薦級別：弱；證據(jù)級別：極低）4．TCD和TCCS能夠幫助預測創(chuàng)傷性SAH后的血管痙攣。（推薦級別：弱；證據(jù)級別：極低）5．熱彌散血流監(jiān)測(thermaldiffusionflowmetry，TDF)可幫助確定探頭周圍局部腦組織缺血。（推薦級別：弱；證據(jù)級別：極低）6。建議應用TCD監(jiān)測篩查Lindegaard比值，或雙側(cè)大腦中動脈平均血流速度，以提高診斷血管痙攣相關(guān)缺血損害的敏感度。（推薦級別：弱；證據(jù)級別：低）7．當應用TDF評估缺血風險時，建議將探頭放置于破裂動脈瘤周圍區(qū)域。（推薦級別：弱；證據(jù)級別：極低）CompanyLogo

（八）腦代謝

1．對于確診或存在風險的腦缺血缺氧、能量衰竭和低血糖糖匱乏患者，推薦進行腦微透析監(jiān)測。（推薦級別：強；證據(jù)級別：低）2．應根據(jù)診斷、腦損傷類型和部位以及技術(shù)可及性確定腦微透析探頭的監(jiān)測部位。（推薦級別：強；證據(jù)級別：低）

．3．持續(xù)腦血糖降低和（或）乳酸——丙酮酸比值升高是死亡和不良轉(zhuǎn)歸的重要預測指標因素。進行預后評估時，推薦綜合腦微透析、臨床表現(xiàn)和其他監(jiān)測指標。（推薦級別：強；證據(jù)