腫瘤主治(中級(jí))考試總結(jié)5婦科腫瘤

第一節(jié)宮頸癌一、流行因素：居我國(guó)女性生殖道惡性腫瘤的首位。發(fā)病率分布有地區(qū)的差異：農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家?；疾「叻鍨?0歲左右。流行因素與初次發(fā)生性行為的年齡、性行為紊亂、多產(chǎn)、吸煙、丈夫婚外性行為、陰莖癌等因素有關(guān)。生殖道HPV（人乳頭狀瘤病毒）感染在宮頸癌病因中具有重要作用。宮頸癌的發(fā)生由子宮頸上皮不典型增生（輕→中→重度）→原位癌→早期浸潤(rùn)癌的連續(xù)發(fā)展過(guò)程。二、臨床表現(xiàn)及診斷：（一）癥狀：最多見(jiàn)的是陰道出血（81.4%）和白帶增多（82.3%）。1.陰道出血：是宮頸癌最常見(jiàn)的癥狀。尤其是絕經(jīng)期后出血更應(yīng)注意。開(kāi)始常為性交、排便、活動(dòng)或檢查后出血。初期多為少量出血，并常自行停止，而后又出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血。在血管豐富的菜花型腫瘤或晚期腫瘤侵襲大血管可引起多量出血，并導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。陰道出血不是宮頸癌特有的癥狀。2.白帶增多：宮頸癌最常見(jiàn)的癥狀之一。起初可為漿液性或黏液性白帶，隨病程的進(jìn)展白帶可呈米湯樣，或混有血液。由于腫瘤的壞死、感染，陰道排出物就具有特殊的臭味。3.壓迫癥狀：疼痛是最常見(jiàn)的壓迫癥狀之一。癌壓迫或侵犯輸尿管引起腎盂積水，可有腰部鈍痛。宮頸癌向盆壁蔓延，壓迫血管或淋巴管造成循環(huán)障礙，可引起患側(cè)下肢或外陰水腫。宮頸癌向前擴(kuò)展可壓迫或侵犯膀胱，引起尿頻、尿血，嚴(yán)重者可產(chǎn)生排尿困難、尿閉或尿瘺，甚至發(fā)生尿毒癥，但少見(jiàn)。腫瘤向后蔓延可壓迫直腸，出現(xiàn)里急后重、黏液便等癥狀，腫瘤侵犯直腸而發(fā)生陰道直腸瘺者極少。4.全身癥狀：晚期除繼發(fā)的全身癥狀外，還可出現(xiàn)體溫增高或惡病質(zhì)。5.轉(zhuǎn)移癥狀：盆腔以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以腹主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)為常見(jiàn)。肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血等癥狀。骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)部位的持續(xù)性疼痛。（二）檢查1.一般檢查：應(yīng)特別注意檢查淋巴系統(tǒng)。淋巴結(jié)是宮頸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位。2.婦科檢查：（1）視診：除一般觀察外應(yīng)注意癌浸潤(rùn)范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周?chē)M織的關(guān)系。放置窺器時(shí)應(yīng)注意避免碰傷腫瘤引起的出血。（2）觸診：腫瘤的質(zhì)地、浸潤(rùn)范圍及其與周?chē)年P(guān)系等。有些黏膜下及頸管內(nèi)浸潤(rùn)，觸診比視診更準(zhǔn)確。雙合診之后做三合診檢查，是診斷婦科腫瘤不可缺少的一個(gè)步驟，了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無(wú)浸潤(rùn)，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸窩、直腸本身及周?chē)闆r等，都靠三合診檢查來(lái)判斷。（3）宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查：是目前發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌的主要手段，防癌普查中已廣泛應(yīng)用。特別是對(duì)臨床不易發(fā)現(xiàn)的早期宮頸癌的診斷，陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查起著極其重要的作用。（4）組織學(xué)檢查：宮頸癌的診斷均有活體組織學(xué)檢查證實(shí)。①一般通過(guò)咬取法（可用碘試驗(yàn)或陰道鏡下提示咬取部位）。②多次咬取活檢仍不能確診，需進(jìn)一步采取較深部組織時(shí)可用切取法。③當(dāng)宮頸表面活檢陰性、陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽(yáng)性或臨床不能排除宮頸管癌時(shí)，可做宮頸管內(nèi)膜刮取活檢。④陰道細(xì)胞學(xué)檢查多次異常，而咬取法、切取法、宮頸管內(nèi)膜刮取活檢均未得到證實(shí)，而臨床仍不能排除癌，或發(fā)現(xiàn)癌但不能確定有無(wú)浸潤(rùn)和浸潤(rùn)深度而臨床上需要確診者，可行宮頸錐形切除。（5）腔鏡檢查：①陰道鏡：對(duì)早期宮頸癌的發(fā)現(xiàn)、確定病變部位有重要作用，從而可提高活檢的陽(yáng)性率。②膀胱鏡：臨床可疑膀胱受侵者應(yīng)行膀胱鏡檢查。③直腸鏡：臨床可疑直腸受侵者應(yīng)行直腸鏡檢查。（6）影像學(xué)檢查：①胸透：治療前常規(guī)檢查。有胸部癥狀者尤應(yīng)注意，必要時(shí)攝片。②B超檢查：可經(jīng)腹部、陰道或直腸途徑進(jìn)行檢查，顯示腹腔及盆腔情況。③靜脈腎盂造影：主要檢查輸尿管及腎盂有無(wú)積水，同時(shí)可了解腎臟排泄功能，可幫助臨床分期。晚期宮頸癌可選擇進(jìn)行。④CT、MRI、PET：可測(cè)出腫塊的從屬性、結(jié)構(gòu)、部位及大小。鑒定腫瘤向?qū)m旁及盆腔播散情況，可顯示增大的淋巴結(jié)。（7）放射性核素腎圖：可檢查輸尿管梗阻及腎臟排泄功能。（8）腫瘤標(biāo)志物：鱗狀細(xì)胞癌（SCC）、癌胚抗原（CEA）的檢測(cè)可用于宮頸癌治療后的監(jiān)測(cè)。（三）鑒別診斷：應(yīng)以下列疾病相鑒別：宮頸糜爛、宮頸肥大、宮頸息肉、宮頸結(jié)核、宮頸肌瘤及子宮黏膜下肌瘤、宮頸乳頭狀瘤等。宮頸癌的最后診斷取決于宮頸組織病理結(jié)果。三、臨床分期：TNMFIGO分期原發(fā)病灶（T）Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis0期原位癌T1Ⅰ期腫瘤局限于宮頸（不論宮體是否受侵）。T1aⅠa鏡下浸潤(rùn)癌，上皮基底膜下間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤5mm，水平擴(kuò)散≤7mm，（脈管內(nèi)浸潤(rùn)不影響分期）T1a1Ⅰa1間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3mm，水平擴(kuò)散≤7mmT1a2Ⅰa2間質(zhì)浸潤(rùn)深度＞3mm，但≤5mm，水平擴(kuò)散≤7mmT1bⅠb不論臨床或非臨床所見(jiàn)、病變范圍超過(guò)Ⅰa2期，但病灶局限于宮頸T1b1Ⅰb1臨床病灶最大直徑≤4cmT1b2Ⅰb2臨床病灶最大直徑＞4cmT2Ⅱ期腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)子宮，但未達(dá)盆壁或陰道侵犯未達(dá)下1/3。T2aⅡa無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)T2bⅡb有明顯宮旁浸潤(rùn)T3Ⅲ期腫瘤擴(kuò)展到盆壁或侵犯陰道達(dá)下1/3（包括因腫瘤壓迫所致腎盂積水腎無(wú)功能者）T3aⅢa未擴(kuò)展到盆壁，但侵犯陰道1/3T3bⅢb擴(kuò)展到盆壁或腎盂積水或腎無(wú)功能等T4Ⅳ期腫瘤擴(kuò)展超出真骨盆，或侵犯膀胱或直腸粘膜（粘膜泡狀水腫不歸此期）Ⅳa腫瘤擴(kuò)散至鄰近器官Ⅳb腫瘤擴(kuò)散至遠(yuǎn)處器官區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期：0期 TisN0M0Ⅰ期T1N0M0ⅠA期 T1aN0M0ⅠA1期 T1a1N0M0ⅠA2期 T1a2N0M0ⅠB期 T1bN0M0ⅠB1期 T1b1N0M0ⅠB2期 T1b2N0M0Ⅱ期 T2N0M0ⅡA期 T2aN0M0ⅡB期 T2bN0M0Ⅲ期 T3NxM0ⅢA期 T3aN0M0ⅢB期 T3bN0M0；T1N1M0Ⅳ期 T2N1M0ⅣA期 T3aN1M0ⅣB期 T3b任何NM0；T4任何NM0；任何T任何NM1四、病理：（一）大體分型：糜爛型、菜花型、結(jié)節(jié)型、潰瘍型。（二）宮頸的組織學(xué)分類：以腫瘤的組織來(lái)源、細(xì)胞分化程度及細(xì)胞形狀分為：鱗癌、腺癌、混合癌（腺鱗癌）等。鱗癌占90%以上；腺癌約占5%左右；混合癌及其他罕見(jiàn)癌（包括小細(xì)胞未分化癌等）占5%以下。少數(shù)無(wú)法辨認(rèn)其細(xì)胞來(lái)源，一般稱為未分化癌。五、治療：包括手術(shù)、放療、化療和多種方式聯(lián)合的綜合治療。早期宮頸癌患者（Ⅰ～ⅡA）單純根治手術(shù)與單純根治性放療的療效相當(dāng)。影響早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后因素是宮頸局部腫瘤體積大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽(yáng)性、脈管瘤栓、宮旁浸潤(rùn)以及肌層浸潤(rùn)深度等。手術(shù)、放療、化療三者的合理應(yīng)用，能有效地改善早期癌的療效。對(duì)于ⅡB以上中晚期宮頸癌，以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療已成為中晚期宮頸癌新的治療模式。（一）手術(shù)：原位癌主要采用錐切術(shù)或全宮切除；ⅠA1可采用筋膜外擴(kuò)大子宮切除術(shù)；ⅠA2～ⅡA期行廣泛子宮切除加盆腔淋巴清掃。（二）放療：是宮頸癌的主要治療手段，適應(yīng)范圍廣，各期均可應(yīng)用，療效好。但主要應(yīng)用于ⅡB以上中晚期患者及早期但不能耐受手術(shù)治療者。術(shù)后如存在手術(shù)切緣不凈、有淋巴轉(zhuǎn)移等，術(shù)后需輔助放療。放療包括體外照射和腔內(nèi)治療。宮頸癌的放療以腔內(nèi)照射配合體外照射的方法最普遍。1.放療原則：根治性放療與姑息性放療，兩者是相對(duì)的，可互相轉(zhuǎn)換。放療與手術(shù)配合：術(shù)前放療是有計(jì)劃性的，其目的是通過(guò)術(shù)前放療，降低癌細(xì)胞活力或減少種植和擴(kuò)散的幾率；縮小腫瘤范圍，提高手術(shù)切除率；殺傷亞臨床病灶，降低局部復(fù)發(fā)率。術(shù)后放療是根據(jù)手術(shù)情況決定的，具有影響預(yù)后因素：如宮頸局部腫瘤體積大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽(yáng)性、脈管瘤栓、宮旁浸潤(rùn)以及肌層浸潤(rùn)深度等，可行術(shù)后放療，以提高療效。2.近距離照射：將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)（如子宮腔、陰道等）為腔內(nèi)照射。放射源直接放入腫瘤組織間進(jìn)行照射為組織間照射，兩者統(tǒng)稱為近距離照射。宮頸癌的腔內(nèi)放療有其自然的有利條件，宮頸、宮體及陰道對(duì)放射線耐量高、放射源距腫瘤最近、以小的放射體積量可取得最大的放療效果。（1）體內(nèi)照射的放射源：鐳226、鈷60、銫137、銥192。（2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法：斯德哥爾摩方法、巴黎方法、曼徹斯特方法都具有兩個(gè)特點(diǎn)。陰道照射的劑量不低于宮腔照射量，故都能形成宮頸癌需要的理想的扁梨形放射曲線。（3）后裝腔內(nèi)放療：后裝腔內(nèi)治療機(jī)根據(jù)其對(duì)“A”點(diǎn)放射劑量率的高低可分為三類：低劑量率（0.667～3.33cGY/min）、中劑量率（3.33～20cGY/min）、高劑量率（在20cGY/min以上）。方法：一般每周一次，個(gè)別的每周2～3次或每?jī)芍芤淮?，每次“A”點(diǎn)劑量在3～10GY之間，“A”點(diǎn)每周劑量一般均在10GY之內(nèi)。一般體外照射與腔內(nèi)照射給“A”點(diǎn)劑量的總和為70GY左右。（4）腔內(nèi)放療劑量的計(jì)算：三維后裝腔內(nèi)治療機(jī)的計(jì)劃系統(tǒng)的治療劑量比“A”點(diǎn)參考劑量更有意義?！癆”點(diǎn)作為參考點(diǎn)只用于宮頸癌的腔內(nèi)放療，對(duì)宮體癌及陰道癌則不適用。3.體外照射：（1）體外照射劑量參考點(diǎn)：“B”為宮頸癌體外照射的計(jì)算點(diǎn)。宮頸癌放療的主要參考點(diǎn)：A點(diǎn)：陰道穹隆垂直向上2cm，與子宮中軸線外2cm交叉處為A點(diǎn)，解剖上相當(dāng)于子宮動(dòng)脈與輸尿管交叉處。主要用于腔內(nèi)照射劑量的計(jì)算點(diǎn)。B點(diǎn)：自A點(diǎn)水平向外延伸3cm處為B點(diǎn)。主要用于體外照射劑量的計(jì)算點(diǎn)Fletcher1980年提出的淋巴區(qū)梯形定位點(diǎn)：（1032）從恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶骨1～2之間連線，在此線中點(diǎn)平行向兩側(cè)延伸6cm，此點(diǎn)為髂外淋巴結(jié)區(qū)域。在第4腰椎中點(diǎn)平行向兩側(cè)延伸2cm，此點(diǎn)為腹主動(dòng)脈旁下方淋巴結(jié)區(qū)域。髂外區(qū)與腹主動(dòng)脈旁區(qū)連線的中點(diǎn)為髂總淋巴區(qū)。Chassagne等提出：以髖臼上緣最高點(diǎn)作一平行線與髖臼內(nèi)緣的垂直線交叉為盆壁參考點(diǎn)，代表宮旁組織盆壁端及閉孔淋巴結(jié)的區(qū)域。（2）常規(guī)放療：靶區(qū)一般應(yīng)當(dāng)包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結(jié)。=3\*ROMANIIIA期病人包括全部陰道。必要時(shí)包括腹股溝區(qū)采用四野箱式照射或等中心前后對(duì)穿照射。應(yīng)用高能X射線或6MVX射線。界限：上界：L5上緣水平；下界：閉孔下緣（=3\*ROMANIIIA期除外）；外界：在真骨盆外1～1.5cm；前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同患者而定）；后界：全部骶骨在照射野內(nèi)。應(yīng)用MLC或不規(guī)則擋鉛屏蔽保護(hù)正常組織。劑量：常規(guī)分割，1.8-2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45-50Gy/1.8-2Gy/4.5-5周，Ⅲ～Ⅳ期：45-60Gy/1.8-2Gy/5-6周。（3）三維適形放療：CTV：以影像學(xué)（CT、MRI、PET等）及術(shù)中情況為參考，應(yīng)包括子宮（未行手術(shù)者）、宮頸、上1/2陰道（陰道浸潤(rùn)達(dá)下1/3，進(jìn)行全陰道照射）、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。PTV：CTV外放1～1.5cm正常組織器官需勾畫(huà)：直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、小腸、髂骨、骶尾骨、恥骨、股骨頭、股骨頸等。劑量：50Gy/1.8-2Gy/5-6周，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性在±5%范圍內(nèi)。（4）調(diào)強(qiáng)放療：CTV：以影像學(xué)（CT、MRI、PET等）及術(shù)中情況為參考，應(yīng)包括子宮（未行手術(shù)者）、宮頸、上1/2陰道（陰道浸潤(rùn)達(dá)下1/3，進(jìn)行全陰道照射）、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。PTV：CTV上下左右方向外放1cm，前后方向外放0.5cm。正常組織器官需勾畫(huà)：直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、小腸、髂骨、骶尾骨、恥骨、股骨頭、股骨頸等。劑量：45-50Gy/1.8Gy/5周，95%～98%PTV接受處方劑量。計(jì)劃中劑量熱點(diǎn)不能落在膀胱及直腸壁上。在PTV內(nèi)不能有劑量冷點(diǎn)。正常組織受量：直腸V40＜40%，膀胱V40＜40%，小腸V32＜40%。4.腔內(nèi)照射與體外照射的組合：除少數(shù)早期宮頸癌只行腔內(nèi)照射外，均需腔內(nèi)及體外照射聯(lián)合照射。5.放療并發(fā)癥：一方面需了解放療并發(fā)癥，另一方面需熟悉腹、盆腔器官對(duì)放射線的耐受劑量，以減少放療的并發(fā)癥。（1）早期并發(fā)癥：發(fā)生在放療期間或放療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)，如感染、陰道炎、胃腸反應(yīng)、直腸反應(yīng)、機(jī)械性損傷等。（2）晚期并發(fā)癥：一旦出現(xiàn)，一般不易治愈，常見(jiàn)有：放射性直腸炎、放射性膀胱炎、皮膚及皮下組織的改變、生殖器官的改變、放射性小腸炎。6.影響預(yù)后的因素：臨床分期對(duì)療效有明顯影響，貧血、宮腔積膿、盆腔感染、輸尿管梗阻、病理組織類別、劑量和療程會(huì)影響預(yù)后。（三）化療：除應(yīng)用于晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者外，還較常應(yīng)用于放療患者的化療增敏（同步放化療）、手術(shù)前的新輔助化療等。治療宮頸癌的有效藥有順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱等。（四）綜合治療：以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療已成為中晚期宮頸癌治療的新標(biāo)準(zhǔn)。六、預(yù)后：宮頸癌5年存活率60%左右。臨床分期、腫瘤分級(jí)、病理類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌預(yù)后的重要因素。另外，腫瘤體積大小、宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度、淋巴血管間隙受侵及手術(shù)標(biāo)本切緣不凈、年齡等也與預(yù)后有關(guān)。人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌及癌前病變的首要病因。鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）是宮頸鱗癌的重要標(biāo)志物，血清學(xué)水平超過(guò)1.5ng/ml被視為異常。SCC是宮頸癌中最常檢測(cè)的腫瘤標(biāo)志物。宮頸癌淋巴引流初級(jí)淋巴結(jié)組：宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)及髂外組次級(jí)淋巴結(jié)組：骶前、髂總、腹主動(dòng)脈旁和腹股溝組第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌一、概述：子宮內(nèi)膜癌又稱子宮體癌，是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤。在我國(guó)它是在宮頸癌卵巢癌之后的第三個(gè)常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，約占女性惡性腫瘤的7%，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。好發(fā)年齡50～59歲，中位年齡61歲。多數(shù)患者診斷時(shí)病變尚局限于子宮，故預(yù)后較好，其5年總生存率為67%，Ⅰ期5年生存率為90%左右。二、臨床表現(xiàn)1.陰道出血：特別絕經(jīng)后陰道出血是患者最主要的主訴。約80%出現(xiàn)第一個(gè)癥狀是陰道出血。年輕者多為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)量增多。2.陰道排液：約三分之一陰道排液增多，是瘤體滲出或繼發(fā)感染的結(jié)果，可表現(xiàn)為血性液體或漿液性分泌物。若合并宮腔積液，則陰道排液呈膿性或膿血性，伴有臭味，但遠(yuǎn)不如宮頸癌顯著。3.疼痛：并不多見(jiàn)，少數(shù)有下腹墜痛感。病變?cè)谧訉m下段或侵及頸管時(shí)，可能因引流不暢，形成宮腔積血或積膿，發(fā)生疼痛。因腫瘤壓迫神經(jīng)叢，而引起持續(xù)下腹、腰骶部及下肢痛，則為患者進(jìn)入晚期表現(xiàn)。4.晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦、惡病質(zhì)等。三、診斷要點(diǎn)：（一）癥狀：如有下列情況應(yīng)懷疑子宮內(nèi)膜癌的可能，需作進(jìn)一步檢查。1.絕經(jīng)期不規(guī)則陰道流血及經(jīng)絕后陰道流血。2.陰道水樣或血性排液，不能以一般生殖道炎癥解釋者。3.反復(fù)的陰道不正常細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，而宮頸活檢陰性者。4.卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤患者5.注意與子宮內(nèi)膜癌有關(guān)的發(fā)病因素：如子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)、雌激素使用情況及家族腫瘤史等。（二）體征：體檢（包括淋巴結(jié)）和婦科三合診。注意出血部位、子宮大小、活動(dòng)度、宮頸及宮旁組織有無(wú)浸潤(rùn)及其他部位有無(wú)轉(zhuǎn)移灶等。陽(yáng)性體征不多，約半數(shù)有輕度子宮增大。如子宮特殊增大或表面有異常突起，則往往是并發(fā)肌瘤或肌腺瘤的表現(xiàn)，但須考慮癌組織穿出漿膜，在子宮表面形成腫瘤的可能。（三）輔助檢查：1.脫落細(xì)胞學(xué)檢查：陽(yáng)性率不高，約50%左右，如雌激素測(cè)定（血清或陰道涂片）是高水平，則需行診刮。2.子宮內(nèi)膜檢查：內(nèi)膜的組織學(xué)檢查為診斷的最后依據(jù)。內(nèi)膜的獲得有活體采取和刮宮。活體采取簡(jiǎn)便而創(chuàng)傷較少，陽(yáng)性率較高，約88.4%，若陰性時(shí)不能排除癌瘤存在。需行全面刮宮。利用活檢與刮宮相結(jié)合，陽(yáng)性率達(dá)94.0%。病變是否累及頸管，可采取“分段刮宮”，即先刮取宮頸管組織，再探宮腔，必要時(shí)擴(kuò)宮頸，后刮取宮體及宮底組織，標(biāo)明刮出組織部位，分別送病理，以免互相污染或混淆。3.宮腔鏡檢：子宮內(nèi)膜可在鏡下表現(xiàn)為息肉型、結(jié)節(jié)型、乳頭型、潰瘍型和彌散型。鏡下對(duì)可疑部位的活檢則能確定診斷。需避免引起擴(kuò)散。4.影像學(xué)檢查：術(shù)前陰道B超可預(yù)測(cè)癌瘤浸潤(rùn)肌層的深度。肌層浸潤(rùn)≥33%者，陰道超聲顯示率達(dá)100%。術(shù)前超聲檢查判斷有無(wú)深肌層浸潤(rùn)與術(shù)后病理診斷符合率達(dá)92%；CT及MRI，主要用于觀察宮腔、宮頸病變，特別是肌層浸潤(rùn)的深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。但小于2cm直徑的淋巴結(jié)難以確認(rèn)。5.淋巴造影：用以術(shù)前發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。根據(jù)其淋巴引流和轉(zhuǎn)移途徑，癌細(xì)胞可直接到達(dá)骶前和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，也可經(jīng)圓韌帶轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)。如腫瘤已侵犯子宮頸管，則其轉(zhuǎn)移途徑和原發(fā)宮頸癌一樣，在侵入淋巴結(jié)后，向髂淋巴結(jié)擴(kuò)散。6.腫瘤標(biāo)志物：無(wú)特異敏感標(biāo)志物。CA125可升高。部分CEA、CA199可輕度升高。四、治療方案及原則：以手術(shù)、放療及兩者綜合治療為主，對(duì)晚期、盆腔外轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)者可用化療和激素治療。（一）治療原則：1.子宮不大、宮腔不深、頸管未受累、細(xì)胞分化好，可行手術(shù)，術(shù)后子宮深肌層受累者加體外照射。2.子宮不大、宮腔不深、頸管未受累，但細(xì)胞分化差，采用手術(shù)與放療綜合治療。3.子宮外侵犯，而病變局限盆腔者，采用手術(shù)加放療；超出盆腔外者，采用放療與化療綜合治療，對(duì)受體陽(yáng)性者加用黃體酮治療4.主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可輔加主動(dòng)脈旁區(qū)照射。（二）治療方案：1.手術(shù)治療：2.放療：（1）單純放療：常規(guī)單純放療多采用腔內(nèi)加體外放療并用。1）體外照射：盆腔放療一般先完成全盆腔野DT30GY，此時(shí)野下段中部開(kāi)始擋鉛，擋鉛寬度4cm，高度8～10cm（擋鉛高度依子宮體的大小可有變動(dòng)），再繼續(xù)體外照射，DT15GY，即總DT45GY。1.8～2GY/日。同時(shí)開(kāi)始腔內(nèi)治療。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)放療可行多野交叉照射，組織量可達(dá)60～70GY。2）腔內(nèi)治療：目前采用兩個(gè)參考點(diǎn)：F點(diǎn)：宮腔放射源頂端旁開(kāi)子宮中軸2cm；A點(diǎn)：宮腔放射源末端相當(dāng)于宮口水平向上2cm，旁開(kāi)子宮中軸2cm。腔內(nèi)治療劑量應(yīng)達(dá)到F點(diǎn)45～50GY，A點(diǎn)35～42GY，即每周一次，每次F點(diǎn)6～8GY，分6～8次，同要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充陰道腔內(nèi)照射，以減少陰道復(fù)發(fā)。（2）手術(shù)合并放療：1）術(shù)后放療：用于手術(shù)病理分期后具有復(fù)發(fā)高危因素者的輔助治療或手術(shù)切除范圍不足或切緣不凈者的補(bǔ)充治療。一般在術(shù)后10～14天即開(kāi)始。劑量：全盆腔體外照射，一般總DT45GY（針對(duì)具體病灶縮野可達(dá)50GY，野面積過(guò)大時(shí)需慎重）。1.8～2GY。需采用術(shù)后陰道腔內(nèi)放療者，可在術(shù)后約2周時(shí)開(kāi)始（即陰道傷口基本愈合后），每次單次量為陰道黏膜下0.5cm處6～7GY，3～4次完成，不以A點(diǎn)為參考，防止膀胱、直腸受量過(guò)大。2）術(shù)前放療：①因?qū)m體過(guò)大或病期晚，手術(shù)不宜切除者，可采用適當(dāng)?shù)男g(shù)前放療，在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)切除，再依術(shù)后情況增加不同方式的術(shù)后放療。②一般多不主張采用術(shù)前常規(guī)放療，因療程過(guò)長(zhǎng)對(duì)患者不利，且使不需要放療者，采用了放療+手術(shù)雙重治療，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。3.手術(shù)后復(fù)發(fā)的治療：復(fù)發(fā)在盆腔及腹主動(dòng)脈旁，可行體外放療，方法及劑量如上述。孤立病灶可采用體外調(diào)強(qiáng)放療。第三節(jié)卵巢惡性腫瘤主要類型有卵巢上皮細(xì)胞癌（60%～90%），卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤（3%～5%），卵巢性索間質(zhì)腫瘤（7%），卵巢轉(zhuǎn)移瘤，卵巢非特意軟組織腫瘤。卵巢上皮性腫瘤是來(lái)源于卵巢上皮的一大類腫瘤，好發(fā)年齡40～70歲。按病理類型分類：漿液性腫瘤，黏液性腫瘤，子宮內(nèi)膜樣腫瘤，透明細(xì)胞腫瘤，移行細(xì)胞腫瘤，混合型上皮性腫瘤等。根據(jù)良惡性分為：良性，交界性，惡性。一、卵巢上皮細(xì)胞癌：發(fā)生于卵巢上皮的惡性腫瘤，其中漿液性癌最常見(jiàn)。（一）流行病學(xué)特點(diǎn)：1.發(fā)病年齡：30歲以下少見(jiàn)，40歲以后發(fā)病率上升，60歲達(dá)最高。2.發(fā)病狀況：發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平高的發(fā)病率高。3.危險(xiǎn)因素：初潮年齡越早危險(xiǎn)性越高。絕經(jīng)年齡越遲危險(xiǎn)性越大。家族中有卵巢上皮細(xì)胞癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌者危險(xiǎn)性增加。妊娠次數(shù)增加危險(xiǎn)性下降。避孕藥使用時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)病越低。（二）臨床表現(xiàn)：非特異性癥狀如胃腸不適、腹脹、腹部腫塊、陰道不規(guī)則流血、胸悶氣短，晚期可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、腸梗阻等。檢查發(fā)現(xiàn)盆腔囊實(shí)性包塊，單個(gè)或多個(gè)，活動(dòng)或固定，腹水，胸水。（三）分期：Ⅰ期：病變局限于卵巢ⅠA期：病變局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤，無(wú)腹水ⅠB期：病變局限于雙側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤，無(wú)腹水ⅠC期：Ⅰa或Ⅰb期病變，腫瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或腹水或腹腔沖洗液中找到惡性細(xì)胞Ⅱ期：病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔轉(zhuǎn)移ⅡA期：病變擴(kuò)展或轉(zhuǎn)移至子宮或輸卵管ⅡB期：病變擴(kuò)展至其他盆腔組織ⅡC期：Ⅱa或Ⅱb期病變，腫瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；在腹水中或腹腔沖洗液中找到惡性細(xì)胞Ⅲ期：病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔以外種植或腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝臟表面轉(zhuǎn)移ⅢA期：病變大體局限盆腔，淋巴結(jié)陰性，腹腔腹膜面有鏡下種植ⅢB期：腹腔腹膜種植瘤＜2cm，淋巴結(jié)陰性ⅢC期：腹腔腹膜種植瘤＞2cm，或伴有腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸水存在時(shí)需找到惡性細(xì)胞；肝轉(zhuǎn)移需累及肝實(shí)質(zhì)。（四）轉(zhuǎn)移1.盆腹腔直接種植轉(zhuǎn)移：早期即可出現(xiàn)，是卵巢上皮細(xì)胞癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑。2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：盆腔、腹股溝、腹主動(dòng)脈旁、橫膈組、鎖骨上淋巴結(jié)。常有患者因腹股溝或鎖骨上淋巴結(jié)腫大求診時(shí)，應(yīng)注意檢查婦科，要考慮卵巢癌可能。3.血性轉(zhuǎn)移：肝、肺、脾、腦轉(zhuǎn)移。但較種植轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低。（五）診斷：1.臨床表現(xiàn)：中老年婦女，胃腸不適、腹脹、腹痛，發(fā)現(xiàn)腹盆腔腫物，首先要考慮卵巢癌可能。2.輔助檢查：（1）血清腫瘤標(biāo)志物：①CA125：卵巢上皮癌特別是漿液性乳頭狀囊腺癌CA125水平可明顯升高。②CA199：卵巢黏液性囊腺癌CA199水平可升高。③CEA：卵巢黏液性囊腺癌CEA可升高。根據(jù)血清腫瘤標(biāo)志物升高情況進(jìn)一步確定診斷。（2）B超、CT：可發(fā)現(xiàn)附件區(qū)囊實(shí)性腫物，腹盆腔轉(zhuǎn)移瘤，腹膜后腫大淋巴結(jié)，腹水等。3.腹水細(xì)胞學(xué)、腫瘤穿刺病理診斷：對(duì)于腫瘤晚，廣泛轉(zhuǎn)移，手術(shù)無(wú)法達(dá)到滿意減瘤或體弱無(wú)法耐受手術(shù)者先行腹腔穿刺，放腹水細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞考慮卵巢癌可先行化療。無(wú)腹水者B超下腫瘤穿刺、或腹腔鏡下活檢病理診斷。4.手術(shù)切除腫瘤病理診斷：凡有手術(shù)指征，并能手術(shù)者應(yīng)首選手術(shù)。手術(shù)能切除腫瘤、標(biāo)準(zhǔn)分期、獲得病理診斷。（六）治療1.手術(shù)：（1）初次減瘤手術(shù)：達(dá)到滿意減瘤---殘存腫瘤＜2cm行盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。（2）保留生育功能的標(biāo)準(zhǔn)：ⅠA期，1級(jí)?；煟海?）新輔助化療在卵巢癌治療中的作用：滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是指手術(shù)后殘存腫瘤小于1～2cm，這是影響預(yù)后的重要因素之一。新輔助化療使一般狀況得到改善，固定的腫瘤縮小、松動(dòng)，胸水、腹水控制，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤縮小或消失，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少失血量，有利于患者耐受手術(shù)，提高手術(shù)滿意減瘤率。一般應(yīng)用新輔助化療2～3程，也有應(yīng)用3～6程。新輔助化療后通過(guò)婦檢，CA125水平下降，影像學(xué)檢查了解腫瘤縮小、腹水消退等情況來(lái)評(píng)判手術(shù)是否可達(dá)到滿意減瘤而決定新輔助化療的療程數(shù)。（2）一線化療：卵巢癌除ⅠA期、1級(jí)術(shù)后可不化療外，其余都需化療。目前紫杉醇+順鉑（Taxol+DDP）方案作為新的標(biāo)準(zhǔn)方案應(yīng)用于卵巢癌的一線化療。但因順鉑胃腸反應(yīng)重，目前基本采用紫杉醇+卡鉑（Taxol+CBP）方案作為卵巢癌的一線化療。一線化療一般為6～8程，是根據(jù)期別，術(shù)后腫瘤殘存情況，腫瘤類型，CA125水，術(shù)后化療后CA125下降情況來(lái)決定，期別晚、術(shù)后腫瘤殘存、透明細(xì)胞癌、CA125水平高、術(shù)后化療后CA125下降緩慢，化療療程數(shù)增加。（3）復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療：卵巢癌一線化療后反應(yīng)率達(dá)70%～80%，完全反應(yīng)率達(dá)50%，但完全反應(yīng)中仍有50%～70%復(fù)發(fā)。腫瘤治療后臨床再發(fā)現(xiàn)癥狀，體征，婦科檢查，B超、CT影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤，腫瘤標(biāo)志物CA125又升高，或一線化療中腫瘤未控或發(fā)展一般可診斷復(fù)發(fā)卵巢癌。根據(jù)無(wú)治療間隔時(shí)間復(fù)發(fā)卵巢癌可分為：鉑類敏感--一線治療后間隔時(shí)間＞6個(gè)月；鉑類耐藥--一線治療后間隔時(shí)間＜6個(gè)月；難治性卵巢癌--一線治療中腫瘤未控或復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)大分部位于盆腹腔，且多為盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，治療以化療為主，化療效療與是否鉑類敏感有關(guān)。無(wú)治療間隔時(shí)間越長(zhǎng)療效越好。復(fù)發(fā)卵巢癌的治療目的主要是緩減癥狀，減輕痛苦，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。1）復(fù)發(fā)卵巢癌的二次減瘤術(shù)：并不適合于每個(gè)復(fù)發(fā)患者。對(duì)鉑類敏感，無(wú)治療間隔＞6～12月；孤立或＜2個(gè)的病灶；腫瘤＜5～10cm，不固定，不累及主要臟器；無(wú)腹水；無(wú)腹腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一般情況好，能耐受手術(shù)者方可考慮手術(shù)。一般只是無(wú)治療間隔時(shí)間長(zhǎng)、腫瘤能完全切除者從復(fù)發(fā)卵巢癌的二次減瘤術(shù)受益。2）復(fù)發(fā)卵巢癌的化療：二線治療時(shí)要考慮一線化療的反應(yīng)率、無(wú)治療間隔、一線化療的藥物劑量、毒性反應(yīng)、患者的一般狀況、臟器功能情況。①鉑類敏感：無(wú)鉑類治療間隔時(shí)間的長(zhǎng)短已成為再次化療方案的選擇、影響化療療效的最重要因素。鉑類敏感者，二線化療時(shí)仍可選用鉑類聯(lián)合方案或單藥化療：紫杉醇+卡鉑AUC5、吉西他濱+卡鉑AUC4、紫杉醇+奧沙利鉑。②鉑類耐藥（難治性）：化療方案的選擇以延長(zhǎng)無(wú)鉑類治療間隔時(shí)間為主要考慮原則。無(wú)鉑類治療間隔時(shí)間的延長(zhǎng)可使敏感性得到部分恢復(fù)。多西他賽+吉西他濱、草酸鉑單藥。療效欠佳。二、卵巢交界性腫瘤：（一）概述：卵巢交界性腫瘤又名低度惡性潛力腫瘤。（二）發(fā)病率：占所有卵巢惡性腫瘤的4%～15%，最常見(jiàn)類型是黏液性腫瘤（2/3）和漿液性腫瘤（1/3）。國(guó)外所占比例相當(dāng)，甚至漿液性腫瘤更多。（三）臨床表現(xiàn)：1.年齡：發(fā)病年齡平均37.6～52.3歲，交界瘤較浸潤(rùn)性癌發(fā)病率年齡小10歲左右。2.癥狀體征：最常見(jiàn)癥狀為腹部腫塊，其次為腹痛、腹痛，少數(shù)有陰道流血，腹水較少見(jiàn)，晚期黏液性患者腹水呈膠凍狀，無(wú)法放出。術(shù)中可見(jiàn)膠凍狀物充滿腹盆腔。3.腫瘤大小：一般體積較大，平均137.～20.6cm，＞10cm者占大多數(shù)。有不少甚至達(dá)30～40cm。4.分期：臨床分期原則和卵巢浸潤(rùn)癌相同，均按FIGO標(biāo)準(zhǔn)。但交界瘤早期多見(jiàn)，Ⅰ期占半數(shù)以上，Ⅳ期極少見(jiàn)。（四）診斷：卵巢交界瘤完全依靠組織切片，病理診斷。診斷的關(guān)鍵是有無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，并不考慮有無(wú)卵巢外種植或淋巴轉(zhuǎn)移。診斷標(biāo)準(zhǔn)：上皮復(fù)層或假?gòu)?fù)層，細(xì)胞從乳頭表面脫落，形成細(xì)胞族，核分裂可見(jiàn)，但所在比例少，細(xì)胞核有異形性，瘤細(xì)胞顯輕度至中度不典型增生，無(wú)明顯間質(zhì)浸潤(rùn)。（五）轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)：轉(zhuǎn)移部位：可累及盆腔、腹腔、胸腔、腹膜后、縱隔、鎖骨上淋巴結(jié)、臟器實(shí)質(zhì)。1.卵巢外腹膜種植轉(zhuǎn)移，較多見(jiàn)為漿液性交界性腫瘤，按組織學(xué)特征分為3型：（1）良性種植：又稱輸卵管內(nèi)膜異位癥（占轉(zhuǎn)移的25.8%），其上皮細(xì)胞的形態(tài)與輸卵管上皮相似。（2）非浸潤(rùn)種植轉(zhuǎn)移：占大多數(shù)（46%～78%），增生的腺體征在形態(tài)上同卵巢漿液性交界性腫瘤，腫瘤位于腹膜表面，或因纖維性粘連而被卷入脂肪小葉之間，輪廓較平滑，常伴有纖維間質(zhì)。（3）浸潤(rùn)性腫植轉(zhuǎn)移，少見(jiàn)（3.2%～22%），組織學(xué)上以有惡性腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的纖維間質(zhì)呈輪廓不規(guī)則地插入周?chē)M織為特征。2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組織學(xué)形態(tài)多為非浸潤(rùn)性，與卵巢交界性原發(fā)灶相似，部分同時(shí)還伴有良性間葉包涵性腺體。3.卵巢交界性瘤有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)傾向。漿液性較黏液性復(fù)發(fā)率高。4.復(fù)發(fā)部位：盆腹腔占大部分，主要為對(duì)側(cè)卵巢或同側(cè)卵巢復(fù)發(fā)、盆腔和腹腔腹膜，臟器實(shí)質(zhì)、淋巴結(jié)少見(jiàn)。（六）治療1.手術(shù)2.術(shù)后輔助治療：早期或其他期術(shù)后無(wú)殘存腫瘤一般不需輔助化療，單純手術(shù)即可。晚期，術(shù)后腫瘤殘存者予2～3程化療，可使腫瘤松動(dòng)、病灶縮小，有利于再次手術(shù)，有利于延長(zhǎng)存活時(shí)間?；煼桨敢藶檩^溫和，如：CBP+VP16、PDD+CTX、口服VP16、米爾法蘭等。（七）預(yù)后及影響預(yù)后的因素：1.生存情況：交界瘤預(yù)后好，5年生存率可達(dá)90%以上，但因交界瘤有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)趨勢(shì)，隨著時(shí)間的推移生存率漸下降。2.影響預(yù)后的因素：（1）臨床期別：（2）原發(fā)腫瘤微小浸潤(rùn)：浸潤(rùn)深度不超過(guò)3mm，有引起遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的趨勢(shì)。（3）腹膜種植類型：良性種植灶的癌變復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期可有復(fù)發(fā)癌變的可能，復(fù)發(fā)最長(zhǎng)時(shí)間為治療后37年。非浸潤(rùn)性種植，生存率95.3%。浸潤(rùn)性種植生存率66%，其表現(xiàn)同漿液性浸潤(rùn)癌5年生存率33%。（4）淋巴結(jié)受累：（5）單側(cè)腫瘤復(fù)發(fā)率15%～20%，雙側(cè)腫瘤為36%，雙側(cè)腫瘤保留生育者復(fù)發(fā)率更高。（6）手術(shù)范圍：保留生育者對(duì)側(cè)卵巢剖探能降低復(fù)發(fā)率。（7）漿液性比黏液性預(yù)后好。（八）腫瘤標(biāo)志物：CA125在浸潤(rùn)性上皮癌中廣泛應(yīng)用于診斷及治療后隨診，了解腫瘤復(fù)發(fā)情況，治療前CA125升高在漿液性癌多見(jiàn)。CA199在黏液性交界瘤中比CA125、CEA更敏感，預(yù)測(cè)黏液性交界瘤復(fù)發(fā)更具優(yōu)勢(shì)。（九）流式細(xì)胞學(xué)檢查：流式細(xì)胞學(xué)測(cè)量DNA倍體作為交界瘤預(yù)后的重要因素，非整倍體多見(jiàn)于腫瘤晚期，黏液性，預(yù)后差。卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤為一大類來(lái)源于原始生殖細(xì)胞的腫瘤?？砂l(fā)生在男、女性腺，也可來(lái)源于性腺外（如縱隔、腹膜后和骶尾區(qū)等）。生殖細(xì)胞腫瘤主要發(fā)生兒童及青少年。男性以睪丸精原細(xì)胞瘤為代表的惡性腫瘤占絕大多數(shù)；女性則多為良性，主要是卵巢成熟型囊性畸胎瘤占多數(shù)（95.4%）。卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤相對(duì)少見(jiàn)。其中8%來(lái)源于卵巢，2%來(lái)源于卵巢外其他部位。（一）組織學(xué)分類（二）臨床特征：卵巢生殖細(xì)胞瘤主要發(fā)生在兒童及年輕婦女。20歲以下的卵巢腫瘤者中近60%為生殖細(xì)胞腫瘤。9歲以下這類腫瘤有82%為惡性。癥狀和體征多為非特異性，主要表現(xiàn)為腹痛伴有腹盆腔腫未必會(huì)愉，約占85%，其中約10%常以急腹癥就診（腫瘤的破裂、出血或扭轉(zhuǎn)）。這些情況多見(jiàn)于內(nèi)胚竇瘤，如腫瘤在右側(cè)常誤診為急性闌尾炎。晚期可出現(xiàn)腹水和腹脹。卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤絕大多數(shù)來(lái)源于單側(cè)卵巢，僅無(wú)性細(xì)胞瘤有8%～15%的雙側(cè)性腫瘤。（三）血清腫瘤標(biāo)記物：標(biāo)記物可提高診斷的準(zhǔn)確性，并可反映腫瘤細(xì)胞的負(fù)荷，可用于監(jiān)測(cè)腫瘤的治療反應(yīng)和早期預(yù)報(bào)復(fù)發(fā)。1.甲胎蛋白（AFP）：血清AFP對(duì)內(nèi)胚竇瘤的診斷及治療結(jié)果的監(jiān)測(cè)極為有用。未成熟畸胚瘤的內(nèi)胚層及胚胎癌向卵黃囊分化者，AFP只輕至中度升高。2.絨毛膜促性腺激素（HCG）：血清HCG測(cè)定可明確卵巢原發(fā)絨癌的診斷及監(jiān)測(cè)病情變化。向滋養(yǎng)層細(xì)胞分化的胚胎癌和含孤立合體或朗漢斯巨細(xì)胞的無(wú)性細(xì)胞瘤者HCG可低水平升高。3.乳酸脫氫酶（LDH）：是卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤較好的腫瘤標(biāo)志物，術(shù)前可比正常高許多。4.癌抗原199（CA199）：在畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤（包括未成熟?胎瘤及囊性畸胎瘤惡變）中有較高的表達(dá)率。5.癌抗原125（CA125）半數(shù)以上的無(wú)性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、未成熟畸胎瘤者，術(shù)前血清CA125升高，但明顯低于卵巢上皮癌。6.鱗癌相關(guān)抗原（SCCA）成熟性畸胎瘤鱗癌變者SCCA一定水平升高，升高水平與腫瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移有關(guān)。（四）診斷及分期1.診斷要點(diǎn)：（1）一旦兒童及年輕婦女有附件腫塊，伴腹痛、腹脹等，病程進(jìn)展快，應(yīng)警惕這類腫瘤可能。（2）可行血清腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)。（3）胸片以排除肺或縱隔轉(zhuǎn)移。（5）腹盆腔B超或CT。（5）行剖用探查切除腫瘤，病理診斷為最終確定診斷。2.腫瘤特點(diǎn)：（1）無(wú)性細(xì)胞瘤：實(shí)性包塊，部分呈雙側(cè)性，短期內(nèi)發(fā)展快，有腹脹感，但沒(méi)明顯腹水。LDH可明顯升高，AFP陰性、HCG陰性或低水平升高。可有性腺發(fā)育不全的表現(xiàn)（原發(fā)閉經(jīng)、第二性征發(fā)育不良）或兩性畸形（睪丸婦女性化）。無(wú)性細(xì)胞瘤是妊娠期最常見(jiàn)的卵巢惡性腫瘤之一。是混合性生殖細(xì)胞腫瘤的主要成分之一。單純無(wú)性細(xì)胞瘤是一類惡性程度低、預(yù)后最好的生殖細(xì)胞腫瘤。對(duì)放、化療均敏感。國(guó)外無(wú)性細(xì)胞瘤占生殖細(xì)胞腫瘤首位，國(guó)內(nèi)僅次于內(nèi)胚竇瘤?；旌闲詿o(wú)性細(xì)胞瘤的生殖細(xì)胞腫瘤，其預(yù)后由惡性程度高的混合成分決定。（2）內(nèi)胚竇瘤：惡性度高、病程發(fā)展快，約半數(shù)出現(xiàn)癥狀時(shí)間不到一周。主要為突發(fā)腹痛伴腹部腫物、常以急腹癥就診，腹水是常見(jiàn)體征，其中80%為血性腹水。腫瘤出血壞死可致發(fā)燒。血清AFP水平明顯升高。內(nèi)胚竇瘤惡性程度高，有效化療方案特別是BEP方案5年生存率可達(dá)80%，但仍有部分對(duì)化療無(wú)效。內(nèi)胚竇瘤在國(guó)內(nèi)發(fā)病率高，占首位。（3）未成熟畸胎瘤：常以腹部囊實(shí)性包塊、腹痛就診，60%患者有腹水。約半數(shù)血清AFP升高，但水平遠(yuǎn)低于內(nèi)胚竇瘤，少數(shù)HCG呈低水平升高。B超、CT有比較特殊影像（"碎片"狀脂肪密度影，呈"破絮"狀強(qiáng)化）。病理分級(jí)與預(yù)后明顯相關(guān)。治療中有可向成熟轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)。能手術(shù)切除者盡量手術(shù)，不能手術(shù)先化療?；熀竽[瘤不再縮小，盡量手術(shù)，此時(shí)腫瘤可能已轉(zhuǎn)變?yōu)?級(jí)或0級(jí)。3.分期：同卵巢上皮癌。（五）治療1.手術(shù)：起到明確診斷及治療的作用。對(duì)有手術(shù)指征、并能切除的附件包塊應(yīng)首選手術(shù)。對(duì)晚期患者如手術(shù)無(wú)法達(dá)到滿意減瘤時(shí)，應(yīng)術(shù)前化療1～3程，待腫瘤控制、縮小后再行減瘤術(shù)。對(duì)轉(zhuǎn)院患者應(yīng)行B超、CT檢查，而非二次手術(shù)探查，重要是術(shù)后及時(shí)予高質(zhì)量化療。2.化療：BEP（博萊霉素+依托泊苷+順鉑）是卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤術(shù)后化療的首選方案。VP-1675mg/m2+0.9%NS500ml靜滴1～5天DDP20mg/m2+0.9%NS30靜沖1～5天BLM15mg+0.9%NS100ml靜滴1～3天BEP方案一般每3周重復(fù)（1）輔助化療：腫瘤已全部切凈者術(shù)后化療為輔助化療。早期3～4療程。如術(shù)前腫瘤巨大，腫瘤標(biāo)志物水平很高，惡性程度高的組織類型如內(nèi)胚竇瘤、胚胎癌和2、3級(jí)未成熟畸胎瘤最好用4～6療程。（2）一線化療：晚期術(shù)后腫瘤殘存或未行標(biāo)準(zhǔn)方案化療而復(fù)發(fā)者用BEP方案作為一線化療。一般用4～療程，或直至腫瘤消失、腫瘤標(biāo)志物陰轉(zhuǎn)后再鞏固2～3療程。平陽(yáng)霉素有致肺纖維化，其終生限量不能超過(guò)300mg，目前有報(bào)道不超過(guò)220mg。3.放療：無(wú)性細(xì)胞是一種對(duì)放療高度敏感，且放療可治愈的腫瘤。因放療破壞卵巢功能，失去生育能力，而無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)化療同樣高度敏感，故目前聯(lián)合化療已取代放療，作為無(wú)性細(xì)胞瘤術(shù)后治療。但對(duì)晚期，復(fù)發(fā)，化療后殘存腫瘤、復(fù)發(fā)病灶者采用盆腔野，或局部腫瘤野放療可作為一種最好的挽救治療手段。根據(jù)腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移情況采用：①盆腔野；②腹盆里或腹盆移動(dòng)條形野加盆腔野；③盆腔野加腹主動(dòng)脈旁區(qū)，縱隔區(qū)等。陰道殘端復(fù)發(fā)者可行陰道容器腔內(nèi)放療。（六）保留生育功能：卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤主要發(fā)生于兒童及年輕婦女，大多數(shù)為單側(cè)，對(duì)化療敏感，預(yù)后好，大部分能長(zhǎng)期存活。目前公認(rèn)對(duì)年輕、有生育要求者常規(guī)保留正常的對(duì)側(cè)卵巢和子宮。無(wú)論期別早晚，對(duì)年齡較大，已生育后的行全宮雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除。（七）保留生育功能患者月經(jīng)、生育情況：化療后有規(guī)律月經(jīng)。一般接受化療2～3療程后月經(jīng)停止，化療結(jié)束3～4月后月經(jīng)恢復(fù)正常。可生育，小孩健康。（八）保留生育功能仍存在的爭(zhēng)議：1.妊娠合并惡性生殖細(xì)胞腫瘤：治療需根據(jù)個(gè)化患者的情況決定。妊娠早期一般認(rèn)為行人流，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，術(shù)后化療。妊娠中期可先行單附件腫瘤切除，之后觀察，36周后剖腹產(chǎn)，術(shù)后予BEP化療三程。2.雙側(cè)卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤：可行一側(cè)附件切除，一側(cè)腫瘤剔出，保留生育功能?；螂p側(cè)卵巢切除，保留子宮、卵管。3.子宮受侵：部分子宮切除，或子宮切除、保留一側(cè)附件。（九）卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)后：國(guó)內(nèi)總的5年生存率74.6%。（十）目前有所改進(jìn)的方案：1.減少藥物-減少毒性反應(yīng)：CBP（卡鉑）+VP-16代替BEP：CBP400mg/m2靜滴d1，VP-16120mg/m2靜滴d1～3，3程/4周。對(duì)低危惡性生殖細(xì)胞腫瘤（男性）：VP-16100mg/m2第1～5天，DDP20mg/m2第1～5天，21天一療程，共4程。2.減少化療天數(shù)-減少毒性反應(yīng)：BEP方案：BLM15mg靜滴，VP-16120mg/m2靜滴，DDP40mg/m2靜沖，連續(xù)3天，Ⅰ～Ⅲ期3療程，Ⅳ期4療程。3.減少化療的療程數(shù)：對(duì)無(wú)或小的殘留，術(shù)后3療程化療，對(duì)大的殘存腫瘤，術(shù)后4療程。4.提高藥物劑量：BE+高劑量P：BLM15mg靜滴1天VP-16100mg/m2靜滴1～5天DDP40mg/m2靜滴1～5天（十一）復(fù)發(fā)腫瘤的治療：惡性生殖細(xì)胞癌治愈率很高，但仍有部分患者復(fù)發(fā)、順鉑治療抗拒成為難治性惡性生殖細(xì)胞腫瘤。1.手術(shù)：能手術(shù)盡量手術(shù)，估計(jì)腫瘤切除困難或切除不干凈者可先行1～3程化療后待腫瘤縮小再手術(shù)。2.化療：對(duì)未行標(biāo)準(zhǔn)方案化療而復(fù)發(fā)者可采用常規(guī)BEP方案。已行標(biāo)準(zhǔn)方案化療而復(fù)發(fā)者，標(biāo)準(zhǔn)方案化療中未控、耐藥者可選用二線化療。IFO（異環(huán)磷酰胺）對(duì)順鉑抗拒的惡性生殖細(xì)胞腫瘤單藥有效，和順鉑有協(xié)助作用。（1）二線化療：IFO為基礎(chǔ)化療—IEP方案：IFO2g(1.2g/m2)+林格氏液500ml靜滴1～3天Mesna(美司鈉)400mg/次，靜沖三次/日（用IFO后0點(diǎn)、4點(diǎn)、8點(diǎn)）第1～3天解毒VP-1675mg/m2+0.9%NS500ml靜滴1～5天DDP20mg/m2+0.9%NS30靜沖1～5天（2）新藥、新方案的應(yīng)用：異環(huán)磷酰胺（IFO）、依托泊苷（VP-16）、紫杉醇（Taxol）和吉西他濱（Gem）等藥順鉑抗拒的腫瘤單藥有效。1)紫杉醇的應(yīng)用：與順鉑無(wú)效叉耐藥性。①紫杉醇（Taxol）+異環(huán)磷酰胺（IFO）Taxol150mg/m2～175mg/m2靜滴3hd1IFO1.2/m2靜滴d1～3Mesna(美司鈉)400mg/次，靜沖三次/日（用IFO后0點(diǎn)、4點(diǎn)、8點(diǎn)）第1～3天解毒②紫杉醇（Taxol）+依托泊苷（VP-16）Taxol150mg/m2～175mg/m2靜滴3hd4VP-1675mg/m2靜滴d1～32)吉西他濱：①吉西他濱+紫杉醇+奧沙利鉑（Gem+Taxol+Oplan）治療順鉑抗拒的惡性生殖細(xì)胞腫瘤。Gem800mg/m2靜滴Taxol70mg/m2靜滴1hOplan50mg/m2靜滴d1,8,154周重復(fù)②吉西他濱+奧沙利鉑（Gem+Oplan）治療復(fù)發(fā)或順鉑抗拒的睪丸癌。Gem1000mg/m2靜滴d1,8Oplan130mg/m2靜滴d13)CPT11+DDP(伊立替康+順鉑)應(yīng)用于一線、二線耐藥的惡性生殖細(xì)胞腫瘤。對(duì)復(fù)發(fā)、順鉑治療抗拒的未知。CPT11100～150mg/m2d1,d15或CPT11200～300mg/m2d1DDP20mg/m2d1～5或DDP100mg/m2d14周重復(fù)卵巢性索間質(zhì)腫瘤（一）發(fā)病率：占卵巢腫瘤0.8%～9%，卵巢惡性腫瘤7%左右（二）分類：1.分泌雌激素為主，少數(shù)可分泌雄激素。顆粒-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤：①顆粒細(xì)：成人型，幼年型；②泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤：泡膜細(xì)胞瘤，纖維瘤-纖維肉瘤；③硬化性間質(zhì)瘤。2.主要分泌雄激素：（1）支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤：①支持細(xì)胞腫瘤；②間質(zhì)細(xì)胞腫瘤；③支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤-高分化、中分化、低分化、網(wǎng)狀亞型。（2）兩性母細(xì)胞瘤；（3）環(huán)管狀性索腫瘤；（4）未分類；（5）脂質(zhì)細(xì)胞腫瘤。（三）組織發(fā)生：性腺由體腔上皮向下生長(zhǎng)而成，發(fā)育中原始性索細(xì)胞向皮質(zhì)分化成顆粒-泡膜細(xì)胞、向間質(zhì)細(xì)胞分化成支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤。（四）發(fā)病年齡、危險(xiǎn)因素：1.發(fā)病年齡：平均年齡40～54歲。2.危險(xiǎn)因素：與月經(jīng)、妊娠、口服避孕藥等無(wú)關(guān)。（五）臨床表現(xiàn)：1.激素刺激相關(guān)癥狀：60%～70%。雌激素相關(guān)：絕經(jīng)后陰道流血、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、閉經(jīng)、性早熟。雄激素相關(guān)：聲音嘶啞、體重增加、多毛、月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、乳房不發(fā)育等。2.腹塊：60%。不少患者以腹塊就診，腹塊首診時(shí)腫瘤較大。3.腹痛、腹脹：發(fā)生率22%～59%，由腫瘤破裂、扭轉(zhuǎn)引起腹痛。腫塊、腹水引起腹脹，一般腹水不多見(jiàn)，纖維瘤可發(fā)生Meigssyndrome，其比例胸水為1%～5%、腹水40%～80%。（六）診斷：1.出現(xiàn)與激素刺激相關(guān)癥狀：應(yīng)考慮此腫瘤可能。2.婦科檢查：發(fā)現(xiàn)實(shí)性腫瘤、中等大小、光滑、活動(dòng)。3.B超、CT檢查。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：臨測(cè)激素水平--雌激素、雄激素。5.子宮內(nèi)膜檢查：診斷性刮宮。6.鑒別診斷：有些上皮腫瘤也分泌激素，特別黏液瘤。（七）腫瘤性質(zhì)：性索間質(zhì)腫瘤為一大類腫瘤。1.良性：泡膜細(xì)胞瘤，纖維瘤，泡膜纖維細(xì)胞瘤，高分化支持間質(zhì)瘤，支持細(xì)胞瘤，兩性母細(xì)胞瘤，硬化間質(zhì)瘤。2.惡性：顆粒細(xì)胞瘤，惡性泡膜細(xì)胞瘤，纖維肉瘤，中、低分化支持間質(zhì)瘤。3.常見(jiàn)惡性腫瘤：顆粒細(xì)胞瘤，分為成人型、幼年型。成人型：低度惡性腫瘤，早期多見(jiàn)，預(yù)后較好，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。幼年型：少見(jiàn)，多發(fā)生于青少年女性，Ⅰ期預(yù)后好，Ⅱ期以上預(yù)后差。分期分期標(biāo)準(zhǔn)：按FIGO上皮癌分期標(biāo)準(zhǔn)。注意：縱切口、足夠長(zhǎng)，腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查，全面仔細(xì)探查盆腹腔，腹膜多點(diǎn)活檢，大網(wǎng)膜、闌尾切除。2.分期狀況：Ⅰ期：61%～91%；Ⅱ期：10%；Ⅲ期：12%；Ⅳ期：4%。（九）顆粒細(xì)胞瘤（成人型）的治療。1.初次治療：手術(shù)（該病以手術(shù)治療為主）。2.淋巴結(jié)取樣或清掃：多不做常規(guī)。3.術(shù)后輔助治療：（1）術(shù)后無(wú)輔助治療：Ⅰ期。（2）術(shù)后輔助治療：Ⅱ期以上，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者。（3）術(shù)后輔助治療方法：①放療：移動(dòng)條形野+盆腔野，目前多用于盆腔內(nèi)小的殘存腫瘤；②化療：Ⅱ期以上、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移者；③激素治療：復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移者。4.具體方案：（1）CAP(環(huán)磷酰胺+阿霉素+順鉑)方案（4周重復(fù)）CTX400～500mg/m2d1ADM40～50mg/m2d1DDP40～50mg/m2d1BVP(博萊霉素+長(zhǎng)春新堿+順鉑)方案（4周重復(fù)）BLM20mg/m2d1～3VCR0.15mg/kgd1～2DDP20mg/m2d1～5（3）BEP（博萊霉素+依托泊苷+順鉑）方案（3周重復(fù)）BLM20mg/m2d1～3或d1VP-1675mg/kgd1～5DDP20mg/m2d1～5術(shù)后輔助化療療程：（1）無(wú)腫瘤殘存：4～6程。（2）有殘存腫瘤：治療至腫瘤消失后鞏固2～3程化療，腫瘤縮小后手術(shù)，再鞏固2～3程。6.預(yù)后因素：（1）有利于預(yù)后的因素：期別早、年齡＜50歲、末絕經(jīng)、腫瘤大小＜10cm直徑、末破、無(wú)殘存腫瘤。（2）不利于預(yù)后的因素：NDA倍體非整倍體比例高、有絲分裂多見(jiàn)、細(xì)胞非典型性明顯。（3）存在爭(zhēng)議的預(yù)后的因素：①手術(shù)范圍：根治手術(shù)與保守手術(shù)有無(wú)影響？。②術(shù)后輔助化療：對(duì)Ⅱ期以上、殘存腫瘤者有影響，但對(duì)Ⅰ期、無(wú)殘存腫瘤者，輔助化療有無(wú)影響？復(fù)發(fā)腫瘤的治療：（1）特點(diǎn)：遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，平均4～6年，最長(zhǎng)37年，盆腹腔復(fù)發(fā)多見(jiàn)，單個(gè)或多個(gè)，彌漫性少見(jiàn)，腫瘤多為實(shí)性。（2）治療原則：能手術(shù)盡量手術(shù)，術(shù)后化療或放療。（3）手術(shù)原則：減瘤術(shù)：盡量切除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤。（4）化療方案：1）末用BEP方案化療，采用BEP方案。2）已采用BEP方案化療：目前可選方案--CAP，紫杉醇（Taxol）+單藥或聯(lián)合鉑類，吉西他濱+鉑類。（5）反應(yīng)率：總反應(yīng)率為42%～83%。（6）存活率：3年存活率51%。（7）顆粒細(xì)胞瘤的放療：顆粒細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，放療方法：全腹腔+盆腔-腹部移動(dòng)條形野，顆粒細(xì)胞瘤易腹腔轉(zhuǎn)移，腹腔放療很難達(dá)到根治。目前有效化療藥的應(yīng)用，現(xiàn)在放療主要用于化療后腫瘤殘存、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤。（8）激素治療：一般應(yīng)用于晚期、復(fù)發(fā)患者，有效時(shí)間短，受體陽(yáng)性有效。方法：甲地孕酮40mgbid2周，他莫昔芬10mgbid交替。甲羥孕酮100～300mdtidGnRH（促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑）3.6mg皮下注射1次/月（十）幼年型顆粒細(xì)胞瘤：多發(fā)生在青少年，Ⅰ期可保留生育功能，預(yù)后好，Ⅱ期以上預(yù)后差，治療應(yīng)更積極，化療方案同成人型。（十一）支持間質(zhì)細(xì)胞瘤：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是源于胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生的疾病，包括妊娠性滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。ㄆ咸烟?、侵蝕性葡萄胎、絨癌、胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤）和非妊娠性絨癌（原發(fā)絨癌）。葡萄胎：是一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，包括完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。葡萄胎病變局限于子宮腔內(nèi)，不侵入肌層，也不轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處。（一）流行病學(xué)：亞洲，尤其是東南亞各國(guó)較多見(jiàn)。葡萄胎均發(fā)生于生育年齡，20歲以下孕婦少見(jiàn)，而40歲以上高齡孕婦葡萄胎發(fā)生率大大增高。（二）病因?qū)W：1.種族/環(huán)境因素：種族傾向性。東方人多見(jiàn)（亞洲）。2.營(yíng)養(yǎng)因素：缺少葉酸及組氨酸，影響胸腺嘧啶，從而導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛中血管的缺乏。3.細(xì)胞學(xué)遺傳因素：完全性葡萄胎的染色體基因均來(lái)自父系，90%的完全性葡萄胎染色體核型為46XX，10%為46XY。部分性葡萄胎染色體型90%以上為三倍體，最常見(jiàn)為69XXY，69XYY。極少數(shù)表現(xiàn)為家族性復(fù)發(fā)性葡萄胎，很可能是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病。4.其他因素：病毒感染、卵巢功能衰退、孕卵的缺陷。（三）病理表現(xiàn)：1.大體所見(jiàn)：分為完全性和部分性兩種。完全性宮腔內(nèi)全部為大小不等的水泡所填充。部分性除不等量的水泡外，尚可見(jiàn)正常絨毛和胚胎組織。2.鏡下所見(jiàn)：完全性葡萄胎：絨毛間質(zhì)水腫；間質(zhì)血管稀少或消失；滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生；無(wú)胎兒及其附屬物或胎兒痕跡。部分性葡萄胎：僅部分絨毛水腫；絨毛輪廓不規(guī)則，滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度較輕，且局限于合體滋養(yǎng)細(xì)胞；常合并胚胎或胎兒組織；間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)胎源性血管及其中的有核紅細(xì)胞。（四）臨床表現(xiàn)：1.完全性葡萄胎：（1）閉經(jīng)和陰道流血：是葡萄胎最早和最常見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率一般在98%以上。陰道流血常發(fā)生于閉經(jīng)1～2個(gè)月，遲至2～3個(gè)月反復(fù)陰道流血。（2）妊娠劇吐和妊娠期高血壓疾病也是較常見(jiàn)的表現(xiàn)（約占30%）。（3）子宮異常增大、變軟：HCG異常升高，子宮大于停經(jīng)月份；但亦有近一半的患者子宮相當(dāng)于停經(jīng)月份或小于停經(jīng)月份。（4）卵巢黃素化囊腫：常在葡萄胎清除后2～4個(gè)月自行消失。（5）腹痛：在葡萄胎中腹痛并不常見(jiàn)。（6）極少數(shù)可出現(xiàn)甲亢征象，約7%。（7）感染和貧血現(xiàn)象。2.部分性葡萄胎：與完全性癥狀相似但較輕。（五）診斷與鑒別診斷：1.診斷：（1）HCG：正常妊娠在孕10～12周HCG達(dá)到高峰，而葡萄胎常高于正常妊娠的HCG，且在停經(jīng)12周以后持續(xù)上升。近年的β-HCG更為敏感與專一。（2）B超：是診斷葡萄胎的重要手段之一。B超下見(jiàn)子宮明顯可大于停經(jīng)月份；但無(wú)妊娠囊或胎心搏動(dòng)；宮腔內(nèi)充滿無(wú)數(shù)小的低回聲與無(wú)回聲區(qū)，形如雪花，又名落花征；部分性葡萄胎可見(jiàn)由水泡狀胎塊所引起的超聲改變及胎兒或羊膜腔，胎兒常合并畸形。2.鑒別診斷：在孕早期需與流產(chǎn)、雙胎、羊水過(guò)多、子宮肌瘤合并妊娠相鑒別。當(dāng)完全性和部分性葡萄胎區(qū)別困難時(shí)，細(xì)胞遺傳學(xué)、流式細(xì)胞檢查和免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)是有幫助的。完全性葡萄胎：HCG染色均勻一致強(qiáng)陽(yáng)性，而胎盤(pán)堿性磷酸酶局灶陽(yáng)性；部分性葡萄胎：與完全性的染色特征相反。（六）臨床處理：一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快予以清除。清除葡萄胎時(shí)應(yīng)注意預(yù)防出血過(guò)多，穿孔及感染，并應(yīng)盡可能減少以后惡變的機(jī)會(huì)。1.葡萄胎妊娠的清除：一般選用吸宮術(shù)，組織大部分排出、子宮縮小后可改用刮宮；應(yīng)用縮宮素應(yīng)在充分?jǐn)U張宮頸開(kāi)始吸宮后；子宮大小＜12周可一次刮凈，＞12周或一次刮凈有困難可于一周后行第二次刮宮術(shù)，一般不主張進(jìn)行第三次刮宮術(shù)；選取近宮壁種植部位新鮮無(wú)壞死的組織進(jìn)行病理檢查。2.卵巢黃素化囊腫的處理：一般在清除宮內(nèi)容物后會(huì)自行消退，不需處理；急性扭轉(zhuǎn)可在B超下穿刺吸液；如發(fā)生壞死，則需作患者附件切除。3.預(yù)防性化療：大多數(shù)葡萄胎可經(jīng)清宮治愈，完全性葡萄胎的惡變率為20%，存在高危因素時(shí)惡變率將明顯增加。對(duì)于有高危因素或隨訪困難者，可行單一藥物如5-FU、KSM（更生霉素、放線菌素D）、MTX（甲氨蝶呤），一療程的預(yù)防化療，如果一療程后HCG尚末恢復(fù)正常，應(yīng)重復(fù)至完全正常為止。部分性葡萄胎一般不做預(yù)防性化療。預(yù)防性化療的高危因素：①HCG＞106U/L；②子宮體積明顯大于相應(yīng)月份；③卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm；④年齡大于40歲；⑤重復(fù)性葡萄胎。隨訪：葡萄胎清除后，血清HCG正常情況下8～12周恢復(fù)正常。應(yīng)每周行定量HCG檢測(cè)，直至獲得3～4次正常滴度，以后每月檢測(cè)HCG至6個(gè)月，然后每半年或1年復(fù)查1次，必須嚴(yán)格避孕一年。侵蝕性葡萄胎指葡萄胎侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至近處或遠(yuǎn)處器官，引起組織破壞者?；纠^發(fā)于葡萄胎之后，具有侵襲性和轉(zhuǎn)移性等惡性腫瘤行為。（一）流行病學(xué)：侵蝕性葡萄胎基本繼發(fā)于良性葡萄胎，故其發(fā)病率直接依賴于葡萄胎的發(fā)病率及惡變率。因東南亞一帶葡萄胎發(fā)病率高，惡變率亦較高。（二）病因?qū)W：可能由兩方面因素促成的：①母體免疫力降低；②葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕能力的增強(qiáng)。葡萄胎的惡變因素包括：年齡大、子宮增長(zhǎng)速度過(guò)快、HCG滴度高、小葡萄、滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度高等。（三）病理表現(xiàn)：子宮肌壁內(nèi)有水泡樣組織，宮腔內(nèi)可能原發(fā)灶也可沒(méi)原發(fā)灶；子宮表面可見(jiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)；可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良；可有出血、壞死。（四）臨床表現(xiàn)：1.陰道流血：為侵蝕性葡萄胎最常見(jiàn)的癥狀，葡萄胎清宮術(shù)后持續(xù)不規(guī)則流血，或月經(jīng)恢復(fù)正常數(shù)月后又流血，要高度警惕侵蝕性葡萄胎可能。2.咯血：葡萄胎后患者若出現(xiàn)痰中帶血，要警惕肺轉(zhuǎn)移；應(yīng)行肺CT為宜。3.腹痛及腹部包塊：子宮病灶增大明顯時(shí)，可出現(xiàn)下腹部疼痛及腹部包塊。若病灶穿出子宮漿膜層時(shí)可引起腹痛加重，甚至穿孔后內(nèi)出血休克。4.其他少見(jiàn)癥狀：如妊娠高血壓；陰道轉(zhuǎn)移至出血；腦轉(zhuǎn)移所致劇烈頭疼等。（五）診斷與鑒別診斷：典型的侵蝕性葡萄胎，診斷一般不太困難。如葡萄胎排出后，陰道不規(guī)則出血持續(xù)不斷，血HCG持續(xù)8～12周仍不能恢至正常，或一度正常后又轉(zhuǎn)陽(yáng)性，在除外殘余葡萄胎后，即可診斷侵蝕性葡萄胎。侵蝕性葡萄胎多發(fā)生于葡萄胎清除后的半年以內(nèi)。根據(jù)陰道流血、腹痛和腹部包塊、咯血等癥狀；及HCG、B超、胸片、CT等輔助檢查可明確診斷。若胸片或肺CT見(jiàn)肺內(nèi)有小圓形影或陰道出現(xiàn)紫色結(jié)節(jié)，則考慮侵蝕性葡萄胎。侵蝕性葡萄胎應(yīng)與殘存葡萄胎、胎盤(pán)植入、超常胎盤(pán)部位反應(yīng)以及絨毛膜癌相鑒別。絨毛膜癌：簡(jiǎn)稱絨癌，是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。其特點(diǎn)是滋養(yǎng)細(xì)胞失去了原來(lái)絨毛或葡萄胎的結(jié)構(gòu)，而散在地侵入子宮肌層，不僅造成局部嚴(yán)重破壞，并由此而轉(zhuǎn)移至其他臟器或組織，以致患者迅速死亡。絕大多數(shù)的絨癌繼發(fā)于妊娠之后中，稱妊娠性絨癌，也有少數(shù)發(fā)生于末婚、末孕的婦女，是患者在胚胎時(shí)部分滋養(yǎng)細(xì)胞異常發(fā)展的結(jié)果，稱非妊娠性絨癌。（一）流行病學(xué)：我國(guó)及東南亞國(guó)家發(fā)病率較高。大多數(shù)妊娠性絨癌繼發(fā)于葡萄胎妊娠之后，50%繼發(fā)于葡萄胎之后，25%繼發(fā)于流產(chǎn)后，22.5%繼發(fā)于足月妊娠后，2.5%發(fā)生于異位妊娠后。繼發(fā)于葡萄胎者多在一年后，繼發(fā)于流產(chǎn)和足月妊娠者50%在一年內(nèi)。（二）病因?qū)W：染色體變異，包括染色體數(shù)目變化、染色體結(jié)構(gòu)部分缺失、插入或重排等。（三）病理表現(xiàn)：滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生并大片侵犯子宮肌層和血管，伴有明顯和廣泛的出血壞死，滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡樣結(jié)構(gòu)，腫瘤中不含間質(zhì)和自身血管。在絨癌中所見(jiàn)的三種滋養(yǎng)細(xì)胞類型可以表現(xiàn)出不同程度的細(xì)胞異型，免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)HCG和HPL（胎盤(pán)泌乳素）有助于識(shí)別細(xì)胞成分的組成。合體滋養(yǎng)細(xì)胞多表現(xiàn)為HCG強(qiáng)陽(yáng)性，HPL弱陽(yáng)性；中間型滋養(yǎng)細(xì)胞HCG和HPL均表現(xiàn)出不同程度陽(yáng)性；細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞則多無(wú)HCG或HPL染色。（四）臨床表現(xiàn)：1.前次妊娠性質(zhì)：在妊娠性絨癌中，前次妊娠可以是葡萄胎，也可以是流產(chǎn)（包括宮外孕、人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)）或足月產(chǎn)（包括早產(chǎn)）。2.臨床癥狀和體征：最常見(jiàn)臨床癥狀為葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后的陰道持續(xù)不規(guī)則出血，量多少不定。婦檢時(shí)常發(fā)現(xiàn)宮旁兩側(cè)子宮動(dòng)脈有明顯搏動(dòng)，有時(shí)可觸及貓喘樣血流感覺(jué)。絨癌轉(zhuǎn)移部位依次為：肺、陰道、盆腔、肝和腦。肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難；陰道轉(zhuǎn)移常位于陰道前壁，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)；腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后兇險(xiǎn)，為主要的致死原因。（五）診斷與鑒別診斷：1.臨床診斷：根據(jù)葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能，結(jié)合HCG測(cè)定等輔助檢查可以確診。對(duì)于葡萄胎排空后一年以上發(fā)病者一般臨床診斷為絨癌，半年內(nèi)多診斷為侵蝕性葡萄胎。半年至一年者，絨癌和侵蝕性葡萄胎均有可能，間隔時(shí)間越長(zhǎng)，絨癌可能性越大。而繼發(fā)于流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠者臨床診斷為絨癌。臨床診斷有輔助檢查方法有：①HCG：葡萄胎排空后9周以上，流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠4周以上HCG水平高；②X線胸片：肺轉(zhuǎn)移，典型表現(xiàn)為棉球狀或團(tuán)塊狀陰影；③B超：子宮肌層內(nèi)腫瘤血管浸潤(rùn)及低阻性血流頻譜；④CT：對(duì)發(fā)現(xiàn)肺癌、肝、腦等部位的轉(zhuǎn)移灶有較高的診斷價(jià)值。（六）臨床分期和預(yù)后評(píng)分：1.解剖學(xué)分期：Ⅰ期：病變局限于子宮；Ⅱ期：病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）；Ⅲ期：病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變；Ⅳ期：所有其他轉(zhuǎn)移。2.改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)：評(píng)分0133年齡（歲）＜40≥40－－前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)－距前次妊娠時(shí)間（月）＜44～77～＜13≥13治療前血HCG（IU/ml）＜103103～＜104104～＜105≥105最腫瘤直徑（cm）3～＜5≥5－轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥兩種或兩種以上聯(lián)合化療注：低危組評(píng)分≤6；高危組評(píng)分≥7（七）治療：以化療為主，手術(shù)和放療輔助。1.化療（1）一線藥物：MTX（甲氨蝶呤）、Act-D(放線菌素D)、KSM（更生霉素）、5-FU、CTX（環(huán)磷酰胺）、VCR（長(zhǎng)春新堿）、VP-16（依托泊苷）。（2）化療方案：1）單藥化療：主要用于病灶局限于子宮及低危轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤者。多選擇5-FU、MTX、KSM單藥化療。2）聯(lián)合化療：對(duì)腫瘤出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移或WHO預(yù)后評(píng)分為中高危者，應(yīng)采用兩種或兩種以上聯(lián)合化療。國(guó)內(nèi)以5-FU為主的聯(lián)合化療方案可作為首選聯(lián)合方案，包括：5-FU+KSM、5-FU+KSM+VP-16+VCR等。而國(guó)外高?；颊叨噙x擇EMA-CO方案。此外PEB、EP、ACM等方案也是絨癌的有效方案。2.手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)證：①原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移瘤大出血，其他措施無(wú)效，常需要立即手術(shù)切除出血器官，以挽救患者生命；②年齡較大且無(wú)生育要求者，為縮短治療時(shí)間，經(jīng)幾個(gè)療程化療，病情穩(wěn)定后，可考慮進(jìn)行子宮切除術(shù)；③對(duì)于子宮或肺部病灶較大，經(jīng)多程化療后，HCG已正常，病變消退不滿意者，可考慮手術(shù)切除；④對(duì)于一些耐藥病灶，如果病灶局限（限于子宮或限于一葉肺內(nèi)），也可考慮在化療的同時(shí)輔以手術(shù)切除。放射治療：對(duì)頑固性耐藥病灶的治療、預(yù)防轉(zhuǎn)移灶出血及減輕疼痛方面放療效果尚可。對(duì)腦轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移者，采用全腦或全肝照射，約有50%的患者可痊愈。（八）預(yù)后：死亡率約10%。以下因素對(duì)預(yù)后有十分重要的影響：①患者年齡；②末次妊娠性質(zhì)；③發(fā)病至診斷明確的間隔時(shí)間；④血HCG水平；⑤腫瘤病灶大??；⑥轉(zhuǎn)移瘤部位及數(shù)目；⑦是否曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)化療。女性，63歲，白帶增多半年，有臭味，偶有陰道流血，婦查：外陰(－)；陰道：上1/3結(jié)節(jié)不平；宮頸：4.5cm直徑，結(jié)節(jié)狀，觸血陽(yáng)性；宮體；正常大小、中位、不活動(dòng)；宮旁：雙側(cè)結(jié)節(jié)狀增厚達(dá)盆；宮頸活檢病理：中分化鱗狀細(xì)胞癌。首選何種治療(

)

A．體外放療+腔內(nèi)照射

B．單純腔內(nèi)照射

C．單純體外放療

D．化療

E．廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)a宮頸癌臨床分期中Ⅱa表示(

)A．臨床癌灶<4cm

B．臨床癌灶>4cm

C．癌累及陰道為主，無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)

D．癌累及宮旁為主，無(wú)明顯陰道浸潤(rùn)

E．癌累及陰道為主，已達(dá)下1/3c與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)的病毒是

(

)A．HPV病毒

B．EB病毒

C．HBV病毒

D．逆轉(zhuǎn)錄病毒

E．腺病毒a治療宮頸鱗狀細(xì)胞癌PVBW化療方案包括

(

)A．博來(lái)霉素、異環(huán)磷酰胺、順鉑

B．順鉑、長(zhǎng)春新堿、博來(lái)霉素

C．氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、順鉑

D．絲裂霉素、順鉑長(zhǎng)春新堿

E．博來(lái)霉素、長(zhǎng)春新堿、異環(huán)磷酰胺b宮頸細(xì)胞學(xué)涂片發(fā)現(xiàn)可疑惡性細(xì)胞，應(yīng)做的處理是

(

)A．重復(fù)細(xì)胞學(xué)涂片

B．陰道鏡下活檢

C．宮頸碘著色試驗(yàn)

D．宮頸錐切術(shù)

E．觀察b患者65歲，主訴血性白帶，婦檢：子宮頸無(wú)糜爛宮體稍大，后穹窿分泌物涂片檢查找到癌細(xì)胞。進(jìn)一步處理最佳(

)A．B超檢查

B．碘試驗(yàn)

C．陰道鏡檢查

D．分段診斷性刮宮

E．宮頸熒光檢查d確診宮頸癌最可靠的方法是

(

)A．宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查

B．碘試驗(yàn)

C．陰道鏡檢

D．宮頸和宮頸管活組織檢查

E．宮頸錐切術(shù)d患者56歲，陰道鏡檢宮頸取材病理所見(jiàn)為異型上皮達(dá)到上皮全層，最合適的治療方法是

(

)A．激光治療

B．電熨治療

C．冷凍治療

D．宮頸錐形切除

E．全子宮切除術(shù)

e某孕婦胎檢時(shí)發(fā)現(xiàn)其血、尿中：HCG水平顯著增高，該孕婦可能患有

(

)A．宮頸癌

B．乳腺癌

C．葡萄胎

D．肝癌

E．肺癌c下列可引起HCG含量升高的情況哪項(xiàng)除外

(

)A．妊娠婦女

B．葡萄胎

C．子宮頸癌

D．絨癌

E．侵襲性葡萄胎c關(guān)于宮頸癌的診斷不正確是

(

)A．患者常見(jiàn)的癥狀為不規(guī)則陰道流血，白帶增多

B．當(dāng)臨床可疑或細(xì)胞學(xué)檢查異常而又無(wú)明顯的子宮頸癌體征時(shí)，陰道鏡下活檢可提高檢出率

C．宮頸錐切也是一種診斷方法

D．有病理診斷才能明確診斷

E．治療過(guò)程中出現(xiàn)新的病灶，應(yīng)更改臨床分期e宮頸浸潤(rùn)癌最常見(jiàn)的病理類型是

(

)A．鱗癌

B．腺癌

C．腺鱗癌

D．小細(xì)胞癌

E．透明細(xì)胞癌a最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤是

(

)A．子宮內(nèi)膜癌

B．卵巢癌

C．宮頸癌

D．輸卵管癌

E．絨毛膜癌c女性，32歲，接觸性陰道流血半年，G0P0婦查：外陰、陰道未見(jiàn)異常，宮頸：中緣狀、觸血(+)，宮體：常大、中位，宮旁：雙側(cè)軟，宮頸細(xì)胞學(xué)涂片：見(jiàn)到時(shí)可疑癌細(xì)胞。為了確診，以下哪項(xiàng)檢查最合適

(

)A．盆腔CT

B．再次行細(xì)胞學(xué)涂片

C．陰道鏡下活檢送病理檢查

D．靜脈腎盂造影

E．膀胱鏡檢c關(guān)于宮頸癌的流行病學(xué)不正確是

(

)A．宮頸癌是全球婦女僅次于乳腺癌的、第二最常見(jiàn)的惡性腫瘤

B．經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的發(fā)病率較高

C．在我國(guó)其發(fā)病近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)

D．發(fā)病與多產(chǎn)有關(guān)

E．人乳頭狀病毒感染不是宮頸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素e關(guān)于宮頸鱗狀上皮化生哪種說(shuō)法不正確

(

)dA．常以移行帶為中心

B．可能為貯備細(xì)胞增生和化生的結(jié)果

C．化生可見(jiàn)于腺體，可能被誤診為浸潤(rùn)癌

D．絕大多數(shù)宮頸癌發(fā)生于過(guò)去有宮頸鱗狀化生的部位，因此化生是癌前病變

E．宮頸鱗狀上皮的瘤變可發(fā)生于鱗狀上皮化生的區(qū)域

子宮頸腺癌其組織發(fā)生主要來(lái)源于

(

)b子宮肌細(xì)胞

B．宮頸表面及腺體的粒狀上皮

C．只有宮頸腺體的粒狀上皮

D．粒狀上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞

E．淋巴細(xì)胞預(yù)防宮頸癌應(yīng)做的工作是

(

)A．普及防癌知識(shí)

B．提倡晚婚、少育

C．定期開(kāi)展普查普治

D．開(kāi)展性衛(wèi)生教育

E．積極治療中、重度宮頸糜爛abcde單獨(dú)放療能治愈的腫瘤有

(

)A．皮膚癌

B．宮頸癌

C．霍奇金病

D．骨肉瘤

E．軟組織肉瘤adc我國(guó)惡性腫瘤預(yù)防已取得降低發(fā)病率和死亡率明顯效果的惡性腫瘤

(

)A．胃癌

B．宮頸癌

C．肝癌

D．食管癌

E．舌癌bd生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑在綜合治療中可提高療效的腫瘤是

(

)A．大腸癌術(shù)后

B．惡性淋巴瘤

C．胃癌晚期

D．宮頸癌

E．乳腺癌abcde關(guān)于宮頸癌放射治療正確的是

(

)A．包括腔內(nèi)及體外照射

B．腔內(nèi)照射源有137Cs

C．體外照射源有60Co

D．早期病例以體外照射為主

E．晚期病例以腔內(nèi)照射為主adc影響宮頸癌預(yù)后的因素包括

(

)A．臨床分期

B．組織學(xué)類型

C．病理分級(jí)

D．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

E．合并妊娠abcde宮頸癌發(fā)病可能的相關(guān)因素有

(

)A．在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率較高

B．與性伴侶多有關(guān)

C．與多產(chǎn)有關(guān)

D．與糖尿病、高血壓、肥胖有關(guān)

E．雌激素刺激abc婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤是

(

)A．宮頸癌

B．宮體癌

C．外陰癌

D．卵巢癌

E．子宮絨毛膜上皮癌abd宮頸癌的晚期癥狀可有

(

)A．尿頻

B．尿急

C．肛門(mén)墜脹

D．惡臭白帶

E．下肢疼痛abcde下列哪種腫瘤的發(fā)生與人乳頭瘤病毒(HPV)感染有關(guān)A．星形細(xì)胞瘤B．淋巴瘤C．乳腺癌D．宮頸癌E．甲狀腺癌解題思路：近年的研究發(fā)現(xiàn)，HPV感染與宮頸癌的發(fā)生密切有關(guān)，特別是HPV16、HPV18及HPV16／18等亞型，而備選答案中其他選項(xiàng)目前尚無(wú)證據(jù)與HPV感染有關(guān)。正確答案:D關(guān)于宮頸癌常規(guī)體外放射野的范圍下列哪種說(shuō)法是不正確的A．上界相當(dāng)于第5腰椎上緣B．外界在真骨盆最寬徑外1～2cmC．下界在宮頸的下緣D．后界包括全部骶骨E．前界在恥骨聯(lián)合前緣解題思路：宮頸癌盆腔野的范圍：Ⅰb期照射的上界位于第五腰椎下緣水平，Ⅱa期至Ⅳ期的上界位于腰椎4～5的間隙水平；外界位于骨盆骨緣外2cm處，相當(dāng)于股骨頭中線部位；陰道未受侵犯者的下界在骨盆閉孔下緣水平，約相當(dāng)于恥骨聯(lián)合上緣下4～5cm處，陰道受侵犯者的下界視病變范圍而下移。晚期及陰道下段受累者應(yīng)考慮射野包括腹股溝淋巴結(jié)。正確答案:C在女性惡性腫瘤中，位于乳腺癌、肺癌和大腸癌之后，位居第四的是A．宮頸癌B．卵巢癌C．子宮內(nèi)膜癌D．絨毛膜癌E．甲狀腺癌正確答案:A宮頸癌患