有機(jī)磷農(nóng)藥中毒疾病查房

關(guān)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒疾病查房第一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日查房目標(biāo)熟悉有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的發(fā)病機(jī)制。掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)。掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的主要護(hù)理問(wèn)題及評(píng)估要點(diǎn)。掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的用藥及用藥后的觀察要點(diǎn)。了解自殺傾向的患者如何進(jìn)行心理干預(yù)。第二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日病史B1床患者魏珠前,男,47歲，2015-5-1415:30因“口服氫氯敵敵畏200ml”由120送入急診室。入院時(shí)生命體征：Ｔ35.7

℃(耳),Ｐ72次/分,Ｒ20次/分,血壓105/67mmHg,SpO299%,查體：意識(shí)模糊，GCS評(píng)分：語(yǔ)言2、肢體5、睜眼3，雙側(cè)瞳孔0.5cm,等大等圓,對(duì)光反射遲鈍?？诖綗o(wú)明顯紫紺，全身可聞及大蒜味，頻繁嘔吐，為食物殘?jiān)榘咨骋簶?，腹軟，全身皮膚濕冷。肌力檢查不配合。無(wú)大小便失禁。ADL：四級(jí)，跌倒評(píng)分：5分，Braden評(píng)分：11分。第三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日既往史：既往有高血壓病史３年，具體血壓及服藥不詳，無(wú)糖尿病。藥物過(guò)敏史：否認(rèn)。社會(huì)支持系統(tǒng)：城鎮(zhèn)職業(yè)保險(xiǎn)，老婆陪伴在旁。第四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日血常規(guī)：WBC12.0ⅹ109/L，CRP9.5mg/L。膽堿酸酶：0.43ku/L。電解質(zhì)，心肌功能，凝血功能，D-二聚體未見明顯異常。輔助檢查第五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日病情動(dòng)態(tài)15:30給予平臥位，頭偏向一側(cè)，清除患者衣物,

心電監(jiān)護(hù)、開通靜脈通路，予生理鹽水封管。15:40簽署洗胃同意書予溫開水洗胃，插管過(guò)程順利，胃液PH值：315:55BP94/52mmHg,Ｐ48次/分,Ｒ17次/分,SpO299%,患者出現(xiàn)昏迷,雙側(cè)瞳孔0.5cm,等大等圓,對(duì)光反射遲鈍。GCS評(píng)分語(yǔ)言2,肢體3,睜眼1。洗胃結(jié)束,共洗胃量9000ml,洗出液為乳白色樣液體,進(jìn)出量平衡。遵醫(yī)囑予阿托品5mg靜推。第六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日病情動(dòng)態(tài)15:59患者昏迷狀，GCS評(píng)分：語(yǔ)言1,肢體1,睜眼1，雙側(cè)瞳孔0.6cm,等大等圓,對(duì)光反射遲鈍，BP84/45mmHg,Ｐ66次/分,Ｒ16次/分,SpO293%,

給予面罩5升/分吸氧，開通另一路靜脈通路，抽血常規(guī)、電解質(zhì)、膽堿脂酶、Ｄ－二聚體、凝血功能、心肌功能并送檢，醫(yī)生予告病危。

向醫(yī)生匯報(bào)病情，囑繼續(xù)觀察。第七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日病情動(dòng)態(tài)16:00遵醫(yī)囑0.9%NS20ml+氯解磷定1.0g靜推,聯(lián)系ICU床位。16:05Bp77/49mmHg,Ｐ67次/分,Ｒ11次/分,SpO280%。聯(lián)系麻醉科會(huì)診,

0.9%NS100ml+泮托拉唑60mg靜脈滴注。16:10氣管插管過(guò)程順利,距門齒23cm,固定妥，聽診兩肺呼吸音粗，對(duì)稱，兩肺可聞及濕羅音，經(jīng)氣道吸出白色泡沫樣痰液，量約10ml,并予呼吸皮囊輔助通氣。16:15Bp74/50mmHg,Ｐ90次/分,Ｒ呼吸皮囊輔助呼吸,SpO295%。予留置導(dǎo)尿,尿色清，量約10ml。5%GNS500ml靜脈滴注。第八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日病情動(dòng)態(tài)16:25雙側(cè)瞳孔0.8cm，對(duì)光反射消失,GCS評(píng)分語(yǔ)言T,肢體1,睜眼1。醫(yī)囑予阿托品針5mg加入5%GS250ml中靜滴。16:35患者仍處于昏迷，雙側(cè)瞳孔0.8cm，對(duì)光反射消失,GCS評(píng)分語(yǔ)言T,肢體1,睜眼1。Bp66/35mmHg,Ｐ66次/分,Ｒ呼吸皮囊輔助呼吸,SpO295%,醫(yī)囑予5%GS20ml+多巴胺180mg，排氣后余量31ml，微泵5ml/h維持。患者全身皮膚干燥。危急值：膽堿脂酶0.43KU/L。由一名護(hù)士一名醫(yī)生攜搶救設(shè)備送ICU住院治療。第九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日后續(xù)追蹤5月14日19:54Bp62/47mmHg,Ｐ63次/分,Ｒ14次/分,SpO2100%,復(fù)查膽堿酯酶0.66KU/L，繼續(xù)予導(dǎo)瀉、洗胃及阿托品、氯解磷定等解毒治療，升壓藥物應(yīng)用（多巴胺、去甲腎上腺素）。5月15日0:15患者合并嚴(yán)重酸中毒、無(wú)尿，予血液凈化治療。1:48出現(xiàn)室顫心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，予心肺復(fù)蘇。1:50緊急停止血液凈化治療。2:50搶救結(jié)束，宣布死亡。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷及措施1.意識(shí)障礙與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)做好病情觀察，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察和記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及尿量。保持呼吸道通暢，將衣領(lǐng)扣子解開。躁動(dòng)不安者要防止跌倒、咬破唇舌，可加床欄或保護(hù)性約束?；杳曰颊呷∑脚P位頭偏向一側(cè)。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷及措施昏迷患者取頭偏一側(cè)。吸氧，高流量吸氧4-5L/min,呼吸暫停者給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。監(jiān)測(cè)命體征，觀察意識(shí)狀態(tài)，呼吸頻率及觀察呼吸深度，聽診兩肺濕啰音變化。2.低效性呼吸型態(tài)與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致肺水腫，呼吸機(jī)麻痹，呼吸中樞受抑制有關(guān)第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷及措施3.清理呼吸道無(wú)效與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過(guò)多有關(guān)

保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，觀察痰液量、色、性質(zhì)，必要時(shí)氣道濕化，病情允許下可翻身扣背。氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，做好氣道管理。第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷及措施4.有誤吸的危險(xiǎn)與有機(jī)磷中毒引起嘔吐有關(guān)

患者取去枕平臥位、頭偏向一側(cè)。及時(shí)清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢，觀察氧飽和度情況。第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷及措施5.知識(shí)缺乏缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識(shí)

向患者及家屬講解有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識(shí)，接觸有機(jī)磷農(nóng)藥需要穿質(zhì)厚的長(zhǎng)袖上衣及長(zhǎng)褲，如出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心、嘔吐等有機(jī)磷中毒先兆應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷及措施6.潛在并發(fā)癥：肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭、上消化道出血

嚴(yán)密觀察病人的生命體征，觀察神志瞳孔的變化，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。若出現(xiàn)胸悶，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識(shí)模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。若呼吸頻率與深度發(fā)生變化、呼吸節(jié)律不規(guī)則應(yīng)警惕呼吸衰竭。若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時(shí)，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫。了解膽堿脂酶化驗(yàn)結(jié)果，動(dòng)脈血氧分壓變化，記錄出入量。第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日若患者嘔吐的顏色（鮮紅色、咖啡色），大便顏色（血便、黑便、柏油樣、黏液血便），警惕是否出現(xiàn)消化道出血。抽血明確血色素情況。給予患者平臥位頭偏向一側(cè)，禁食，開通靜脈通路，監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察患者皮膚、甲床、粘膜有無(wú)蒼白現(xiàn)象，向醫(yī)生匯報(bào)情況，遵醫(yī)囑使用藥物。第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日心理護(hù)理

護(hù)理人員要有高度責(zé)任心和人道主義精神,通過(guò)患者親人了解中毒原因,對(duì)患者要同情理解,不歧視,主動(dòng)了解,掌握患者心理狀態(tài),幫助患者樹立人生信念,保持良好身心狀況,鼓勵(lì)其積極配合治療.第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日健康教育

普及預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)，提高人群的自我防護(hù)意識(shí)。向生產(chǎn)者、使用者特別是農(nóng)民廣泛宣傳各類有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的途徑和預(yù)防措施。出院時(shí)告知患者應(yīng)在家休息2-3周,按時(shí)服藥,不可單獨(dú)外出,以防止遲發(fā)性神經(jīng)損害。因自殺口服中毒者出院時(shí)，要教會(huì)患者應(yīng)付應(yīng)激源的方法，做好心理疏導(dǎo)，爭(zhēng)取社會(huì)支持。第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日藥物知識(shí)阿托品藥理作用：為M受體阻滯劑。1.抑制腺體分泌2.擴(kuò)瞳，升高眼壓，調(diào)節(jié)麻痹3.解除平滑肌痙攣4.小劑量減慢心率，大劑量增快心率5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）興奮作用。臨床用途：1.抑制腺體分泌2.解除平滑肌痙攣3.眼科應(yīng)用4.緩慢性心率失常5.抗休克（感染性）6.解除有機(jī)磷脂類中毒。用法用量：用于有機(jī)磷中毒時(shí)，肌注或靜注1～2mg（嚴(yán)重有機(jī)磷中毒時(shí)可加大5～10倍），每10～20分鐘重復(fù)，直到青紫消失，繼續(xù)用藥至病情穩(wěn)定，然后用維持量，有時(shí)需2～3天。不良反應(yīng)：口干、心率加速、心悸、瞳孔擴(kuò)大、語(yǔ)言不清、煩躁不安、皮膚干燥發(fā)熱、小便困難、腸蠕動(dòng)減少、出現(xiàn)瞻妄、幻覺(jué)、驚厥，嚴(yán)重中毒時(shí)產(chǎn)生昏迷或呼吸麻痹等。發(fā)熱、速脈、腹瀉和老年人慎用：青光眼及前列腺肥大者、高熱者禁用。第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日氯解磷定藥理作用：本品系肟類化合物，其季銨基團(tuán)能趨向與有機(jī)磷殺蟲劑結(jié)合的已失去活力的磷酰化膽堿酯酶的陽(yáng)離子部位，它的親核性基團(tuán)可直接與膽堿酯酶的磷酸化基團(tuán)結(jié)合而后共同脫離膽堿酯酶，使膽堿酯酶恢復(fù)原態(tài)，重新呈現(xiàn)活力。臨床用途：用于解救多種有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑的中毒。用法用量：一般中毒，肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射0.5（1～2支）；嚴(yán)重中毒，1～1.5g（2～3支）。以后根據(jù)臨床病情和血膽堿酯酶水平，每1.5～2小時(shí)可重復(fù)1～3次。不良反應(yīng)：注射后可引起惡心、嘔吐、心率增快、心電圖出現(xiàn)暫時(shí)性S-T段壓低和Q-T時(shí)間延長(zhǎng)。注射速度過(guò)快引起眩暈、視力模糊、復(fù)視、動(dòng)作不協(xié)調(diào)。劑量過(guò)大可抑制膽堿酯酶、抑制呼吸和引起癲癇樣發(fā)作。對(duì)馬拉硫磷、敵百蟲、敵敵畏、樂(lè)果、甲氟磷、丙胺氟磷和八甲磷等的中毒效果較差，對(duì)氨基甲酸酯殺蟲劑所抑制的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用。第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

相關(guān)知識(shí)第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日一從以下方面講解臨床表現(xiàn)用藥觀察洗胃相關(guān)急救原則中毒途徑發(fā)病機(jī)制第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日中毒途徑與機(jī)制中毒途徑

1、生產(chǎn)性中毒：出料、包裝、手套破損等

2、使用性中毒：直接接觸、防護(hù)不當(dāng)（職業(yè)性中毒：生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管、使用）

3、生活性中毒：誤食、自服、意外接觸等（非職業(yè)性中毒）中毒方式第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

毒性強(qiáng)弱分為劇毒、高毒、中毒、低毒四類

馬拉硫磷辛硫磷等低毒類中等毒敵敵畏樂(lè)果等高毒類氧化樂(lè)果甲基對(duì)硫磷對(duì)硫磷(1605)甲胺磷內(nèi)吸磷(1059)等劇毒類甲拌磷（3911）第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日中毒途徑毒物的吸收和代謝

吸收：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收

分布：肝＞腎、肺、脾＞肌肉、腦代謝：肝臟排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日中毒機(jī)制主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積,引起膽堿能受體活性紊亂。水解生理乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶

有機(jī)磷農(nóng)藥+病理

磷?；憠A酯酶無(wú)法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)急性中毒的發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。

皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6h后發(fā)病，口服中毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀)出現(xiàn)最早

主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮?。▏?yán)重者呈針尖樣）?？捎兄夤墀d攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。

——可用阿托品對(duì)抗第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)煙堿樣癥狀(N樣癥狀)

面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣

患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。

——不可用阿托品對(duì)抗第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)其他癥狀

中毒后“反跳”

病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡

遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病

重度中毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮

中間型綜合征

發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后2~7d突然死亡第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日病情評(píng)估—病情判斷輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%~50%中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀，CHE50%~30%重度中毒出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和呼衰，腦水腫表現(xiàn)，CHE<30%第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日急救原則—一般急救⑴一般急救原則：減少吸收，加快排泄A終止接觸毒物——將中毒者移出現(xiàn)場(chǎng)，除去污染衣物，維持生命B清除毒物皮膚吸收者應(yīng)用溫水和肥皂清洗皮膚經(jīng)口中毒者應(yīng)先抽出胃液和毒物，再?gòu)氐紫次福缓笥?/p>

MgSO4導(dǎo)瀉敵百蟲不能用堿性溶液洗胃對(duì)硫磷禁用高錳酸鉀洗胃第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日急救原則—解毒藥物應(yīng)用⑵解毒藥物應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)阿托品：清除或減少M(fèi)樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑制根據(jù)病情每10min~30min或1~2h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀好轉(zhuǎn)或病人出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)，再逐漸減量或延長(zhǎng)間隔時(shí)間阿托品化的表現(xiàn)①瞳孔較前擴(kuò)大②顏面潮紅③皮膚干燥，腺體分泌減少，無(wú)汗，口干④肺部濕啰音減少⑤心率增快第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日急救原則—解毒藥物應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑：氯解磷定，碘解磷定，雙復(fù)磷，雙解磷等解除煙堿樣癥狀。第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日急救原則——對(duì)癥處理預(yù)防與治療三大并發(fā)癥：腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察生命體征觀察：T、P、R、BP神志、瞳孔的觀察：瞳孔縮小是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特征之一應(yīng)用阿托品的觀察

阿托品使用的注意事項(xiàng)

①阿托品不能作為預(yù)防用藥

②阿托品心臟興奮作用強(qiáng)，應(yīng)充分吸氧

③及時(shí)糾正酸中毒，因?yàn)槟憠A酯酶在酸性環(huán)境下作用減弱

④大量使用低濃度阿托品輸液時(shí)，可發(fā)生低滲，致紅細(xì)胞破壞而溶血第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別用藥觀察區(qū)別阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清楚或模糊譫妄、幻覺(jué)、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小極度擴(kuò)大體溫正?；蜉p度升高高