椎管內(nèi)腫瘤的護(hù)理

關(guān)于椎管內(nèi)腫瘤的護(hù)理第一頁，共十一頁，2022年，8月28日5.4患者訴上腹部隱痛，行腹部彩超檢查示：膽囊切除術(shù)后肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，膽總管結(jié)石﹙直徑約3cm﹚請普外科會診建議恢復(fù)后行手術(shù)治療。5.7患者手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果示T7-8神經(jīng)鞘瘤。5.9患者雙下肢肌力Ⅳ級，予以拆線，囑繼續(xù)雙下肢功能鍛煉5.10患者出院。胸背部手術(shù)切口愈合良好，未見明顯滲出及紅腫。

分級評價

0級完全癱瘓Ⅰ級可見肌肉縮，但無肢體運(yùn)動Ⅱ級肢體能在床上水平運(yùn)動，但不能抬離床面分級評價Ⅲ肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力Ⅳ能抵抗部分阻力Ⅴ正常肌力肌力的分級第二頁，共十一頁，2022年，8月28日第三頁，共十一頁，2022年，8月28日【定義】椎管內(nèi)腫瘤又稱脊髓腫瘤，指發(fā)生于脊髓本身、椎管內(nèi)或脊髓鄰近組織的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤?？砂l(fā)生于任何年齡，以20～50歲多見，男多于女。胸段者最多見，其次為頸段和腰段。

【病理及分類】根據(jù)腫瘤與脊髓、脊膜的關(guān)系分為硬脊膜外腫瘤、硬脊膜下腫瘤和髓內(nèi)腫瘤三大類。硬脊膜下腫瘤多見，占65%～70%，主要病理類型是神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤。硬脊膜外腫瘤約占25%，主要病理類型是神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、脂肪瘤和轉(zhuǎn)移瘤等。髓內(nèi)腫瘤少見，占5%～10%，病理類型有室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等?！九R床表現(xiàn)】隨腫瘤增大，脊髓和神經(jīng)根受到進(jìn)行性壓迫和損害，臨床表現(xiàn)分為三期。（1）刺激期屬早期：腫瘤較小。主要表現(xiàn)為神經(jīng)根痛，疼痛部位固定且沿神經(jīng)根分布區(qū)域擴(kuò)散，咳嗽、打噴嚏和用力大便時加重，部分病人可出現(xiàn)夜間痛和平臥痛，為椎管內(nèi)腫瘤特征性表現(xiàn)之一。（2）脊髓部分受壓期：腫瘤增大直接壓迫脊髓，出現(xiàn)脊髓傳導(dǎo)束受壓表現(xiàn)，表現(xiàn)為受壓平面以下肢體的運(yùn)動和感覺障礙，典型體征是脊髓半切綜合征。（3）脊髓癱瘓期：脊髓功能因腫瘤長期壓迫而完全喪失，表現(xiàn)為壓迫平面以下的運(yùn)動、感覺和括約肌功能完全喪失，直至完全癱瘓。第四頁，共十一頁，2022年，8月28日

【輔助檢查】（1）實驗室檢查腦脊液檢查示蛋白質(zhì)含量增加，在5g/L以上，但白細(xì)胞數(shù)正常，是診斷椎管內(nèi)腫瘤的重要依據(jù)。（2）影像學(xué)檢查脊髓MRI檢查是目前最有價值的輔助檢查方法。X射線脊柱平片、脊髓造影、CT等檢查也可協(xié)助診斷。

【處理原則】

手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤是唯一有效的治療手段。惡性椎管內(nèi)腫瘤經(jīng)手術(shù)大部切除并做充分減壓后輔以放療，可使病情得到一定程度的緩解?！咀o(hù)理診斷】1.疼痛與脊髓、神經(jīng)受壓、膽總管結(jié)石有關(guān)。2.有受傷的危險與感覺減退及運(yùn)動功能障礙有關(guān)3.有感染的危險與長期臥床、留置尿管有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險與神經(jīng)功能障礙、長期臥床有關(guān)5.有廢用綜合癥的危險與下肢功能障礙有關(guān)6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降.飲食受限有關(guān)7.焦慮/恐懼/預(yù)感性悲哀與腫瘤診斷和擔(dān)心療效有關(guān)8.知識缺乏與缺乏手術(shù)前后相關(guān)知識有關(guān)

第五頁，共十一頁，2022年，8月28日【護(hù)理措施】

1.術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：椎管內(nèi)腫瘤病人均存在不同程度的下肢功能障礙，術(shù)后又可發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，應(yīng)做好病人的心理護(hù)理，和病人多交流，向病人介紹同類手術(shù)成功的例子，認(rèn)真解答病人提出的有關(guān)手術(shù)的疑問，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術(shù)。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：做好胸片、血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、磁共振等各項檢查及藥物皮膚敏感試驗，術(shù)前1d備皮，術(shù)前6～8h禁食水。(3)飲食指導(dǎo)：鼓勵患者多吃高（3）緩解疼痛了解且避免加重病人疼痛的因素。如指導(dǎo)病人蛋白、高熱量、高維生素的飲食，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。術(shù)前3d食清淡、易消化的飲食，忌食油膩、煎炸、辛辣、刺激性強(qiáng)的食物。保持大便通暢。

(4)功能訓(xùn)練：術(shù)后患者要求臥床3～4周，甚至更長。因此術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者床上大小便，以防止術(shù)后應(yīng)麻醉、疼痛刺激、姿勢和體位改變導(dǎo)致尿潴留及排便困難。指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位練習(xí)，從30min開始，逐漸延長時間至患者可耐受2～3h以便適應(yīng)手術(shù)時的體位，提高對手術(shù)的耐受。教會患者軸線翻身、腰背肌鍛煉的方法。若為胸椎管內(nèi)腫瘤，教會患者進(jìn)行胸式深呼吸功能鍛煉，以增加肺活量。采取適當(dāng)體位，減少神經(jīng)根刺激，以減輕疼痛。遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛。

2.術(shù)后護(hù)理

(1)體位：高頸段手術(shù)取半臥位，脊胸段手術(shù)取側(cè)臥位，腰骶部手術(shù)取俯臥位壓沙袋。，臥硬板床，保持床單干燥、整潔、柔軟，定時翻身。以防壓瘡發(fā)生。翻身時應(yīng)保持頭、頸、脊柱呈一直線軸心式翻身，動作輕穩(wěn)準(zhǔn)確，切勿扭轉(zhuǎn)，以免影響脊柱穩(wěn)定。

2）密切觀察病情變化，記錄生命體征、神志、瞳孔及四肢肌力情況，注發(fā)現(xiàn)感覺障礙平面上升或肢體活動力量有減退，應(yīng)考慮遲發(fā)椎管內(nèi)出血或脊髓水腫，應(yīng)立即通知醫(yī)師采取緊急措施。。第六頁，共十一頁，2022年，8月28日(5)緩解疼痛了解且避免加重病人疼痛的因素。如指導(dǎo)病人采取適當(dāng)體位，減少神經(jīng)根刺激，以減輕疼痛。遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛。

2.術(shù)后護(hù)理

(1)體位：高頸段手術(shù)取半臥位，脊胸段手術(shù)取側(cè)臥位，腰骶部手術(shù)取俯臥位壓沙袋。，臥硬板床，保持床單干燥、整潔、柔軟，定時翻身。以防壓瘡發(fā)生。翻身時應(yīng)保持頭、頸、脊柱呈一直線軸心式翻身，動作輕穩(wěn)準(zhǔn)確，切勿扭轉(zhuǎn)，以免影響脊柱穩(wěn)定。

(2)飲食：麻醉清醒后可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，出現(xiàn)嘔吐暫不進(jìn)食，術(shù)后早期避免吃甜食、牛奶、飲料等產(chǎn)氣食物及不易消化的食物如雞蛋（3）密切觀察病情變化，記錄生命體征、神志、瞳孔及四肢肌力情況，注意病人的肢體感覺、運(yùn)動及括約肌功能狀況如發(fā)現(xiàn)感覺障礙平面上升或肢體活動力量有減退，應(yīng)考慮遲發(fā)椎管內(nèi)出血或脊髓水腫，應(yīng)立即通知醫(yī)師采取緊急措施。對于肢體功能障礙病人應(yīng)注意滿足其日常生活需求。

(4)呼吸道護(hù)理：及時清除呼吸道分泌物并保持通暢，注意觀察患者是否出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安等呼吸道梗阻癥狀，定時協(xié)助患者翻身，叩背，必要時給予霧化吸入。嘔吐時頭偏向一側(cè)，以免誤吸致肺部感染。第七頁，共十一頁，2022年，8月28日（5）引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，妥善固定，防止滑脫，嚴(yán)格無菌操作。觀察引流液性質(zhì)、量，防止引流量過多致顱內(nèi)壓過低，引流過久易至顱內(nèi)感染。注意切口有無滲液，保持切口敷料干燥，如有滲血、滲液，應(yīng)報告醫(yī)生及時更換。（6）大小便護(hù)理：本例中病人留置尿管者應(yīng)保持導(dǎo)尿管通暢，妥善固定，防止滑脫，鍛煉膀胱功能。為防止便秘，鼓勵病人多食含粗纖維的食物，或在臍周按順時針方向按摩，必要時按醫(yī)囑服用緩瀉劑。(7)防止意外傷害患者由于受損平面以下神經(jīng)支配功能喪失，感覺遲鈍或喪失，皮膚抵抗力差，受壓部位易缺血、水腫、潰爛.護(hù)理時要格外注意，嚴(yán)防燙傷、凍傷、壓瘡、墜床等發(fā)生。

(8)早期康復(fù)護(hù)理麻醉清醒后指導(dǎo)患者行雙下肢的直腿抬高、踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈等運(yùn)動，以防止神經(jīng)根粘連，提高手術(shù)療效，術(shù)后第3天戴腰圍下床活動，以利于恢復(fù)雙下肢的功能。癱瘓患者肢體無法主動活動，將肢體置于功能位，每日按摩、被動活動肢體3次，30～60min/次，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和下肢靜脈血栓形成。【并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理】

1.硬脊膜外血腫椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜靜脈叢止血不徹底，術(shù)后可形成血腫，造成肢體癱瘓加重，多在術(shù)后72h內(nèi)發(fā)生，即使在放置引流管的情況下也可發(fā)生血腫。如出現(xiàn)這種現(xiàn)象，應(yīng)積極探查，清除血腫，徹底止血。第八頁，共十一頁，2022年，8月28日【并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理】

1.硬脊膜外血腫椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜靜脈叢止血不徹底，術(shù)后可形成血腫，造成肢體癱瘓加重，多在術(shù)后72h內(nèi)發(fā)生，即使在放置引流管的情況下也可發(fā)生血腫。如出現(xiàn)這種現(xiàn)象，應(yīng)積極探查，清除血腫，徹底止血。

2.脊髓水腫常因手術(shù)操作損傷脊髓造成，臨床表現(xiàn)類似血腫，治療以脫水、激素為主，嚴(yán)重者可再次手術(shù)，開放硬脊膜。

3.腦脊液漏多因硬脊膜和肌肉層縫合不嚴(yán)密引起，如有引流，應(yīng)提前拔除引流管。漏液少者換藥觀察，漏液不能停止或漏液多者，應(yīng)在手術(shù)室縫合瘺口。

4.切口感染、裂開一般情況較差，切口愈合能力不良或腦脊液漏者易發(fā)生。術(shù)中應(yīng)注意無菌操作。術(shù)后除抗生素治療外，應(yīng)積極改善全身情況，特別注意蛋白質(zhì)及多種維生素的補(bǔ)充。

5.腹脹本例中患者存在，與患者膽總管結(jié)石進(jìn)食油膩食物有關(guān)。我們給予嗎丁啉改善胃動力，同時告誡患者應(yīng)清淡飲食。因全麻對交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)有阻滯作用，胃腸蠕動減弱，術(shù)后常出現(xiàn)遲緩性胃腸麻痹。應(yīng)給予(1)腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動，減輕腹脹。(2)用甘油灌腸劑或肥皂水灌腸，促進(jìn)排便和排氣，或胃腸減壓。(3)術(shù)后常規(guī)服用嗎丁啉、四磨湯、通便靈或西沙比利。第九頁，共十一頁，2022年，8月28日

【健康教育】

1.囑病人活動時避免牽拉軀體。胸段手術(shù)病人兩上肢盡量不做抱頭、抱胸外展動作。

2.脊髓術(shù)后病人應(yīng)戴托至少3個月，以保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性

3.肌力減退的病人每天按時給予肢體被動鍛煉，以防止肌萎縮。

4.臥位時保持肢體功能位，防止關(guān)節(jié)畸形。

5.保持傷口清潔，如有紅腫滲出等及時來院就診

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