牙周病的病理和檢查培訓(xùn)課件

牙周病的病理和檢查

牙齦炎癥和出血牙周袋的形成牙槽骨的吸收牙松動和移位

臨床病理2牙周病的病理和檢查牙齦的炎癥和出血

正常齦少量中性粒細(xì)胞出入結(jié)合上皮上皮冠部和齦溝

3牙周病的病理和檢查初期

菌斑沉積24h內(nèi)健康齦微生物定植單核/巨噬細(xì)胞LcNc侵潤結(jié)締組織

4牙周病的病理和檢查

早期牙齦炎病損

4~7天牙齦發(fā)紅探診出血

Nc移出增加,NcLc單核巨噬細(xì)胞炎癥侵潤增加

血管擴張膠原喪失

5牙周病的病理和檢查

確立期3~4周齦色暗紅,齦溝加深不與牙面緊貼N移出大量增加,白細(xì)胞侵潤大量增加漿細(xì)胞數(shù)目增加約占10%~30%結(jié)合上皮明顯增生6牙周病的病理和檢查

牙周炎牙周袋形成漿細(xì)胞約占50%以上骨吸收7牙周病的病理和檢查

臨床表現(xiàn)組織病理變化探診疼痛袋內(nèi)壁潰瘍暗紅色局部血循環(huán)阻滯質(zhì)地松軟齦纖維和膠原破壞齦色粉紅且致密外側(cè)壁纖維性修復(fù)表面光亮，點彩消失上皮萎縮，組織水腫探診后出血毛細(xì)血管增生充血袋內(nèi)溢膿袋內(nèi)壁有化膿性炎癥8牙周病的病理和檢查軟組織壁根面壁袋內(nèi)容物牙周袋形成9牙周病的病理和檢查軟組織壁漿細(xì)胞（約80%）,大量的LcNc侵潤血管數(shù)目增加，擴張，充血.

偶見壞死，同時可伴有新生的內(nèi)皮細(xì)胞，成纖維細(xì)胞和膠原纖維的增生。牙周袋底的結(jié)合上皮不規(guī)則地向根方及結(jié)締組織內(nèi)增殖。其退行性變的嚴(yán)重性與深度不一定一致。10牙周病的病理和檢查

根面壁結(jié)構(gòu)改變1）牙骨質(zhì)表面脫礦,細(xì)菌可進入牙本質(zhì)小管，嚴(yán)重時，壞死的牙骨質(zhì)可以從牙根表面剝脫，易發(fā)生根面齲。2）牙本質(zhì)高度礦化,羥基磷灰石可阻止結(jié)締組織新附著11牙周病的病理和檢查化學(xué)改變：袋內(nèi)根面的鈣、磷含量降低，而暴露于口腔中的牙根面則鈣、磷、氟等增多而抗齲。細(xì)胞毒性變化：牙骨質(zhì)中滲入有害物質(zhì),抑制細(xì)胞生長及影響結(jié)合上皮附著。根據(jù)牙面壁的表面形態(tài)研究，牙周袋底可見五個區(qū)域：牙結(jié)石覆蓋牙骨質(zhì)區(qū)。附著菌斑覆蓋牙石。非附著菌斑圍繞附著菌斑，向根方延伸。結(jié)合上皮附著區(qū)。此區(qū)早正常的齦溝時為500um，在牙周袋時通常減少，不到100um。結(jié)合上皮根方可有結(jié)締組織纖維部分破壞區(qū)。12牙周病的病理和檢查袋內(nèi)容物

菌斑、軟垢、齦溝液、食物碎渣、唾液粘蛋白、脫落上皮和白細(xì)胞等.齦下牙石的機械刺激，引起袋內(nèi)出血。袋內(nèi)容物具有較大的毒性.13牙周病的病理和檢查

牙周袋類型14牙周病的病理和檢查15牙周病的病理和檢查牙槽骨吸收病理擴展到牙槽骨附近，骨表面和骨髓腔分化出破骨細(xì)胞和單核細(xì)胞（骨吸收相關(guān)細(xì)胞），發(fā)生陷窩狀骨吸收。距炎癥中心較遠(yuǎn)處及被吸收的另一側(cè)，有骨的修復(fù)再生。骨吸收和修復(fù)性再生常在不同時期，不同部位出現(xiàn)。新骨的形成使牙槽骨的喪失速度減慢，也是牙周病治療后骨質(zhì)修復(fù)的生物學(xué)基礎(chǔ)。炎癥炎癥16牙周病的病理和檢查患牙周炎時，常伴咬合創(chuàng)傷，受壓迫側(cè)的牙槽骨發(fā)生吸收，而受牽引側(cè)的牙槽骨則發(fā)生骨質(zhì)新生。牙合創(chuàng)傷17牙周病的病理和檢查

牙槽骨破壞的形式水平型吸收垂直型吸收凹坑狀吸收其他形式的骨吸收18牙周病的病理和檢查正常牙槽骨連續(xù)阻射的白線狀致密影，稱為硬骨板。牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離為1~1.5mm，不超過2mm.

牙周膜寬約0.15~0.38mm,連接而均勻的線狀黑色透射帶.19牙周病的病理和檢查水平形20牙周病的病理和檢查垂直型21牙周病的病理和檢查凹坑狀22牙周病的病理和檢查反波浪型23牙周病的病理和檢查X線片主要顯示牙遠(yuǎn)近中的骨質(zhì)破壞情況，頰舌側(cè)顯示不清晰。最初為牙周嵴頂?shù)挠补前逑Щ蜥枕斈：氏x蝕狀,前牙的牙槽間隔由尖變平或凹陷，后牙由平變凹陷，牙槽骨高度低。有人報道，牙槽骨量減少30%時，才能X線片上看到高度降低。24牙周病的病理和檢查

牙松動和移位

在生理情況下，牙有一定范圍的動度，主要是水平向松動,松動幅度一般≤0.2mm，臨床不易察覺。在病理情況下牙松動超過生理范圍

25牙周病的病理和檢查

牙槽骨的吸收使牙周支持組織減少，是牙松動的主要原因,進展緩慢，早期牙不松動。一般在牙槽骨吸收達(dá)根長的1/2以上時，牙松動度增大。牙松動取決于牙齒各個面的牙槽骨吸收。創(chuàng)傷過大的咬合力，尤其是側(cè)方力，容易造成牙槽骨發(fā)生垂直吸收.

急性炎癥可使牙明顯松動，急性炎癥消除后，牙松動減輕，可恢復(fù)穩(wěn)固。牙根數(shù)目、長度，鄰接關(guān)系，排列情況，牙齦翻瓣術(shù)后及雌激素水平變化等也可使牙松動。26牙周病的病理和檢查

牙周支持組織破壞和力改變

牙周組織健康情況，咬合力的大小，牙的形態(tài)、位置，牙列的完整性與唇頰舌肌力的平衡病理性牙移位好發(fā)上前牙，也可發(fā)生于后牙。一般向合力方向移位較多見，常伴有牙齒扭轉(zhuǎn)。青少年牙周炎患者早期可發(fā)生上、下前牙的唇向扇形移位，并出現(xiàn)較大的間隙。27牙周病的病理和檢查骨吸收程度一般按吸收區(qū)占牙根長度的比例來描敘

Ⅰ度：牙槽骨吸收在牙根的頸１/３以內(nèi)。

Ⅱ度：牙槽骨吸收超過根長１/２。

Ⅲ度：牙槽骨吸收超過根長2/3以上。（X線像）28牙周病的病理和檢查牙松動度的記錄方法：

Ⅰ°松動：頰舌向松動，松動幅度<1mm。

Ⅱ°松動：頰舌向和近遠(yuǎn)中向均松動,松動幅度1mm~2mm。

Ⅲ°松動：頰舌向、近遠(yuǎn)中向和垂直向均松動，松動幅度>2mm。29牙周病的病理和檢查30牙周病的病理和檢查牙周病史

詳細(xì)詢問并記載患者此次就診的主要癥狀及發(fā)生的時間，記錄可能的誘因及疾病的發(fā)生過程，治療經(jīng)過及療效，詢問過去的發(fā)病情況，發(fā)展規(guī)律，同時了解患者采取的口腔衛(wèi)生措施（如刷牙方法與習(xí)慣、牙膏和含漱劑的應(yīng)用），對疑有遺傳傾向疾病，應(yīng)問家族史，以便制定最佳治療方案。31牙周病的病理和檢查

口腔病史

詢問其它與其相公的口腔疾病，某些口腔黏膜病損如口腔潰瘍、斑紋、色素沉著等可同時涉及齦及口腔黏膜；牙體組織疾患如鄰面齲可引起食物嵌塞，根尖周病可出現(xiàn)齦瘺；牙周炎患者可有關(guān)系異常；頜骨骨折和牙槽骨骨折可直接造成牙松動，一些腫瘤因壓迫和破壞骨質(zhì)而使牙松動、移位。另外，對年輕患者應(yīng)了解有無正畸治療史。32牙周病的病理和檢查系統(tǒng)病史

全身病不直接引起牙周病，但某些疾病可能影響或加快牙周病的發(fā)生、發(fā)展或成為誘因。應(yīng)關(guān)注患者的全身健康情況，尤其是與牙周病有關(guān)的全身病，如血液病、心血管病、糖尿病、其它內(nèi)分泌病及免疫功能缺陷等。如血液病可引起齦出血，牙齦腫脹；長期服用苯妥英鈉可引起牙齦增生；內(nèi)分泌變化引起妊娠期齦炎。33牙周病的病理和檢查牙周組織檢查

牙周組織的檢查器械常規(guī)用口鏡、鑷子、牙周探針，此外還有尖探針、牙線、咬紙和蠟片等。34牙周病的病理和檢查口腔衛(wèi)生狀況菌斑顯示劑測定菌斑指數(shù)（Quigley-Hein法）35牙周病的病理和檢查Silness和L?e的菌斑指數(shù)36牙周病的病理和檢查

牙的近、中、遠(yuǎn)三個方向評估牙石（Volpe-Manhold法）37牙周病的病理和檢查牙齦狀況

根據(jù)牙齦指數(shù)（GI）齦溝出血指數(shù)（SBI)探診出血（BOP）來檢查牙齦是否有炎癥及炎癥程度，主要檢查牙齦色、形、質(zhì)的改變。38牙周病的病理和檢查

牙齦炎正常牙齦顏色游離齦和齦乳頭呈暗紅或鮮紅色粉紅色重癥可波及附著齦，與牙周袋一致纖維化或角化時色變淺或蒼白質(zhì)地松軟脆弱，缺乏彈性，探可見凹痕堅韌而富有彈性，局限于齦溝內(nèi)側(cè)壁，齦表面仍可致密某些慢性炎癥齦堅硬肥厚形態(tài)牙齦腫脹，邊緣厚，牙尖乳頭圓鈍邊緣菲緊貼在牙頸部點彩消失，表面光亮。也可肥大增生

牙齦出血早期即可出現(xiàn)輕探齦溝出血不易出血常為主訴癥狀，多為咬硬物時出血齦溝深度＞3mm＜3mm齦溝液滲出增多嚴(yán)重時也可溢膿正常39牙周病的病理和檢查

牙齦色澤的變化：除局部炎癥或全身因素引起的發(fā)紅或蒼白外，吸煙，某些重金屬如鉍和鉛等形成的金屬線，牙齦的黑色素沉著，某些白色病損的口腔黏膜病如白斑和扁平苔蘚等。牙齦的剝脫性變化：又稱剝脫性炎，表現(xiàn)為牙齦乳頭、齦緣和附著齦出現(xiàn)剝脫、糜爛和炎癥，常發(fā)生于更年期婦女。40牙周病的病理和檢查牙周探診

牙周探診是牙周病特別是牙周炎的診斷中最重要的檢查方法，其主要目的是了解有無牙周袋或附著喪失并探測其深度和附著水平。41牙周病的病理和檢查探診深度和附著水平

探診深度（齦緣至袋底）9mm，齦緣至袋底4.5mm

附著喪失（釉牙骨質(zhì)界至袋底）為6mm。牙齦有退縮,附著喪失6mm42牙周病的病理和檢查附著喪失（AL）=牙周袋深度(PD)—齦緣到釉牙骨質(zhì)界的距離當(dāng)探測齦溝深度時，還應(yīng)該考慮到炎癥的影響：探測健康齦溝時，探針常進入結(jié)合上皮內(nèi)1/2~1/3，炎癥時，探針尖端會穿透結(jié)合上皮，進入有炎癥的結(jié)締組織內(nèi)，終止于炎癥區(qū)下方的正常結(jié)締組織纖維的冠方。43牙周病的病理和檢查44牙周病的病理和檢查手持探針有以mm為單位的刻度，每個刻度為1mm或2~3mm，為圓柱形鈍頭的工作頭，尖端逐漸變細(xì)，一般尖端直徑為0.5mm。45牙周病的病理和檢查牙周探診內(nèi)容：測量袋的深度、觀察探診后是否出血、探測齦下牙石量及分布、根分叉是否受累、齦緣位置，即有無齦退縮或增生、腫脹等。46牙周病的病理和檢查探診是應(yīng)注意:支點：應(yīng)穩(wěn)，盡可能貼近牙面。力度：20~25g（探針輕輕插入指甲內(nèi)而不引起疼痛和不適）順序：依1、2、3、4象限順序完成。探診的部位及角度：按唇舌側(cè)近中、中、遠(yuǎn)中6個點，探針與牙長軸方向一致。47牙周病的病理和檢查牙周袋探診部位及方法

48牙周病的病理和檢查

牙周附著水平：齦退縮，PD3mm，AL8mm齦增生，PD5mm，AL2mm49牙周病的病理和檢查與咬合功能的檢查下頜行使各項運動時，上、下頜牙的接觸稱為和咬合，這種接觸關(guān)系稱為關(guān)系和咬合關(guān)系。檢查應(yīng)觀察：1）正中又稱牙尖交錯，檢查當(dāng)上、下牙弓相對時，是否達(dá)到廣泛密切接觸的關(guān)系，上、下前牙的中線是否一致，屬于何種類型，覆、覆蓋關(guān)系，有無牙擁擠、牙錯位、牙扭轉(zhuǎn)等錯。2）牙齒有無不均勻磨損等。3）檢查有無牙松動或移位、牙缺失或傾斜。50牙周病的病理和檢查

頜位檢查主要涉及牙尖錯位，即正中位又稱牙位。檢查其是否正常，首先看牙位與肌位是否一致休息位肌位在下頜肌位上,若上下頜牙廣泛密切接觸,

示牙位與肌位一致

如有少數(shù)個別牙接觸,則下頜順著接觸牙的斜面運動而進入牙尖交錯,示牙位與肌位不一致51牙周病的病理和檢查早接觸與干擾檢查

正常應(yīng)在下頜水平運動時，有多個牙廣泛接觸，使力分布均勻。前牙切緣相對時，后牙應(yīng)無接觸；工作側(cè)接觸時，非工作側(cè)應(yīng)無接觸。早接觸：如在某一頜位時，只有少數(shù)個別牙接觸，而不是牙尖交觸、廣泛接觸。干擾：如果非工作側(cè)有接觸或前伸時，后牙有接觸。52牙周病的病理和檢查檢查的方法及步驟

視診咬合、頜位、早接觸或干擾捫診將手指指腹放在上頜牙的唇頰面，囑患者作咬合動作.咬合紙法擦干牙面，將咬合紙放于下牙面上，讓患者作正中，前伸或側(cè)方檢查。蠟片法將蠟片烤軟放在被檢查牙的面，囑患者作正中運動53牙周病的病理和檢查牙線做成圓形放在被檢查區(qū)的面，然后囑患者作前伸側(cè)方運動，檢查有無干擾存在。研究模型對難確定的創(chuàng)傷性，可先取上、下頜印模，制備模型，將關(guān)系轉(zhuǎn)移到架上、進行模型分析。54牙周病的病理和檢查創(chuàng)傷的臨床指征

松動度檢查創(chuàng)傷大多出現(xiàn)松動（多根牙可能不明顯），嚴(yán)重時可出現(xiàn)個別牙或一組牙傾斜或者移位。X線檢查近牙頸部，牙周膜間隙增寬，硬骨板消失,牙槽骨可出現(xiàn)垂直型吸收。牙齦變化出現(xiàn)緣突、牙齦退縮、齦裂或咬合時牙齦變蒼白現(xiàn)象。55牙周病的病理和檢查食物嵌塞檢查

在咀嚼食物過程中，由于咬合壓力，使食物碎塊和纖維嵌入相鄰兩牙的牙間隙內(nèi)，稱為食物嵌塞。水平型齦乳頭退縮，齦外展隙中有團塊狀食物殘渣或有齦緣充血，垂直型定位明確。牙線檢查

56牙周病的病理和檢查牙周炎的輔助診斷方法

細(xì)菌學(xué)檢查齦溝液檢查血液檢查57牙周病的病理和檢查

牙周炎

成人牙周炎青少年牙周炎

快速進展性牙周炎青春前期牙周炎伴有全身疾病的牙周炎58牙周病的病理和檢查成人牙周炎又名慢性成人牙周炎，邊緣性牙周炎或單純性牙周炎。95%由長期存在的慢性牙齦炎向深部牙周組織擴展而致，35歲后患病率及其嚴(yán)重程度均隨著年齡的增長而增加。59牙周病的病理和檢查

口腔衛(wèi)生不良細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物引發(fā)牙齦的炎癥和腫脹，更有利于細(xì)菌、尤其是革蘭陰性厭氧菌的滋生。微生物數(shù)量或毒性增強，或機體防御能力削弱時，可使牙齦的炎癥加重并擴延。機體的防御能力也可受到某些因素的影響，如吸煙、精神壓力，一過性病毒感染等。病因60牙周病的病理和檢查與牙周炎關(guān)系最密切的細(xì)菌是：牙齦卟啉單胞菌、牙齦類桿菌，放線菌，梭形桿菌及螺旋體。61牙周病的病理和檢查臨床表現(xiàn)

多侵犯全口多數(shù)牙,磨牙區(qū)和下前牙區(qū)易，好發(fā)于成年人，進展慢，病程長，可達(dá)十年以上。早期主要癥狀為刷牙或進食時出血或口內(nèi)異味，晚期可出現(xiàn)牙松動，咀嚼無力或疼痛，甚至出現(xiàn)急性牙周膿腫。通常有中等到大量的牙石、菌斑，尤其在后牙和鄰面、舌側(cè)面，或纖維性增生變厚，表面炎癥不明顯，但探診后袋內(nèi)壁有出血，甚至有膿。早期即有牙周袋形成和牙槽骨吸收.臨床上根據(jù)牙周袋深度、結(jié)締組織附著喪失程度和牙槽骨吸收程度來確定牙周組織的嚴(yán)重程度，它們與炎癥程度大多一致，但也可以不一致。62牙周病的病理和檢查

輕度中度重度

牙齦炎癥(+)探診出血(+)可有膿(++)可發(fā)生牙周膿腫

牙周袋≦4mm≦6mm>6mm

附著喪失1~2mm3~5mm>5mm

牙槽骨吸收Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°

根分叉病變(-)(±)(+)63牙周病的病理和檢查

四大特征

牙周袋形成、牙齦炎癥、牙槽骨吸收牙齒松動64牙周病的病理和檢查其他伴發(fā)癥狀

牙移位食物嵌塞繼發(fā)性創(chuàng)傷急性牙周膿腫口臭根面齲逆行性牙髓炎：65牙周病的病理和檢查牙齦炎早期牙周炎牙齦炎癥牙齦炎癥

假性牙周袋真性牙周袋

無附著喪失能探到釉牙質(zhì)骨質(zhì)界

無牙槽骨吸收嵴頂吸收或硬骨板消失

牙周組織恢復(fù)正常病變被控制但已破壞組織難以恢復(fù)正常66牙周病的病理和檢查成人牙周炎的治療目標(biāo)徹底清除菌斑、牙石等病原刺激物消除牙齦的炎癥，使牙周袋變淺改善牙周附著水平長期鞏固療效.67牙周病的病理和檢查基礎(chǔ)治療

教育并指導(dǎo)患者自我控制菌斑

拔除無保留價值的或預(yù)后極差的患牙

潔治術(shù)、根面平整術(shù)，消除菌斑滯留的因素

調(diào)，松牙固定

藥物治療

68牙周病的病理和檢查

急性牙周膿腫形成前應(yīng)消炎、止痛、袋內(nèi)沖洗、上藥，膿腫形成后應(yīng)及時切開引流。糖尿病，消化道疾病、貧血等全身性疾病者，首先應(yīng)控制全身病，慎用牙周治療。69牙周病的病理和檢查藥物治療甲硝唑藥物治療常選用3%的過氧化氫或0.1%~0.2%氯已定（洗必泰）作牙周袋內(nèi)沖洗；袋內(nèi)置碘合劑或甲硝唑、抗生素等緩釋劑直接作用于病變組織；病情重者可口服、螺旋霉素、羥安芐青霉素、四環(huán)素、羅紅霉素等藥物；70牙周病的病理和檢查建立平衡關(guān)系可通過松動牙的結(jié)扎固定、各種夾板、調(diào)、正畸等治療使患牙消除創(chuàng)傷而得到穩(wěn)固，改善咀嚼功能。72牙周病的病理和檢查維護治療病情控制后，每3~6個月臨床復(fù)查一次約一年左右攝X線片，根據(jù)并且特點可酌情調(diào)整間隔期。檢查菌斑控制情況及牙石量的多少，牙齦炎癥及牙周袋的深度、附著水平、咬合情況及功能、牙松動度等。73牙周病的病理和檢查

青少年牙周炎74牙周病的病理和檢查病因未完全明了微生物感染和機體防御能力的缺陷是致病的主要因素。主要致病微生物是伴放線放線桿菌和二氧化碳噬纖維菌屬家族性。病因75牙周病的病理和檢查臨床表現(xiàn)年齡與性別：青春期至25歲，早11~13歲開始發(fā)病，早期因無明顯癥狀，常到20歲左右才就診，女性多于男性?？谇恍l(wèi)生情況：本病一發(fā)突出的表現(xiàn)是早期牙周組織破壞程度與局部表面刺激物的量不成正比（菌斑、牙石量很少，牙齦炎癥輕微，但卻已有深的牙周袋）。深部有齦下菌斑，而且袋壁也有炎癥和探診后出血，晚期還有發(fā)生牙周膿腫。好發(fā)牙位：局限型為第一恒磨牙和上下切牙，而尖牙和前磨牙區(qū)很少受累。全口患牙不超過14個（切牙、第一磨牙，外加任何2個牙位）多對稱；彌漫型可侵犯全口多數(shù)牙齒。

76牙周病的病理和檢查77牙周病的病理和檢查X線片所見：第一磨牙的近遠(yuǎn)中均垂直型骨吸收，形成典型的“弧型吸收”。在切牙區(qū)多為水平型骨吸收。此外還有牙周膜間隙增寬，硬骨板模糊，骨小梁稀疏。病情進展：迅速，比成人牙周炎快3~4倍，牙槽骨迅速破壞，在4~5年內(nèi)，牙周附著喪失可達(dá)50%~70%，20歲左右即開始拔牙或牙自行脫落。牙松動、移位：在炎癥不明顯的情況下，