腦卒中急性期藥物治療課件

腦卒中急性期藥物治療李小剛北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)科1腦卒中急性期藥物治療李小剛1治療腦卒中時有三種最尷尬的情況控制不住的TIA無法控制的卒中進行加重將腦梗死治療成“腦出血”2治療腦卒中時有三種最尷尬的情況控制不住的TIA無法控制的卒中循證醫(yī)學(xué)證明的有效治療方法3循證醫(yī)學(xué)證明的有效治療方法3提要概況溶栓治療各國指南其他藥物治療總結(jié)4提要概況4提要概況溶栓治療各國指南其他藥物治療總結(jié)5提要概況5卒中——危害嚴(yán)重的全球性問題LancetNeurol.2009;8(4):345-54.死亡率：6卒中——危害嚴(yán)重的全球性問題LancetNeurol.我國是全球卒中的第一大國中國3個城市的卒中發(fā)病率我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數(shù)165萬人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.Stroke,2006,37:63-68.3個國家每年卒中死亡人數(shù)13576.1150020406080100120140160北京上海長沙0165775120406080100120140160180中國印度俄羅斯7我國是全球卒中的第一大國中國3個城市的卒中發(fā)病率我國每年新發(fā)急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.急性起??；2.局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3.癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上(溶栓可參照適應(yīng)癥選擇患者)4.排除非血管性腦部病變；5.腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血病灶

1,2,3,4同時滿足為可能的缺血性卒中，24小時以上可能性更大1,2,3,4.5同時滿足為肯定的缺血性卒中1狹窄的溶栓治療時間窗2TIA取消了時間的限制?8急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)1狹窄的溶栓治療時間窗8如何診斷急性缺血性腦卒中?主要是與TIA鑒別

以往觀點：24小時。但溶栓治療的時間窗有限，急性缺血性卒中及時診斷尤為重要,有影像學(xué)責(zé)任病灶時不必等新的TIA定義取消了時間限定，而是基于組織學(xué)定義，如何區(qū)別腦梗死還是TIA關(guān)鍵是看影像上是否存在組織學(xué)病變，如DWI異常;

(Stroke,2009;40:2276-2293)沒有影像學(xué)資料時還可用24小時界定

目前對于缺血性卒中的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多是基于臨床表現(xiàn)，同時影像學(xué)證實責(zé)任病灶

(CochraneDatabaseofSystematicReviews2008,Issue4)理想：有影像學(xué)證實現(xiàn)實：溶栓時間窗短暫，影像學(xué)檢查耗時

9如何診斷急性缺血性腦卒中?主要是與TIA鑒別9按照病理生理演變過程，臨床上將缺血性卒中分為超早期，為發(fā)病的６小時內(nèi)；早期，為發(fā)病的6～72小時內(nèi)；急性后期，為發(fā)病的72小時～1周內(nèi)；恢復(fù)期，發(fā)病的一周后。10按照病理生理演變過程，臨床上將缺血性卒中分為10缺血時間6小時半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期11缺血時間6小時半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期11時間就是大腦“Thetypicalpatientloses1.9millionneuronseachminuteinwhichstrokeisuntreated”12時間就是大腦“ThetypicalpatientlosRF（危險因素）AS斑塊破裂凝血系統(tǒng)血小板血栓或栓塞缺血性卒中炎癥再灌注療法(溶栓、支架術(shù)等)抗凝、抗血小板（抗血栓）抗缺血狹窄≧70%動脈支架/CEA抗RF①④③②⑤13RF（危險因素）AS斑塊破裂凝血系統(tǒng)血小板血栓或栓塞缺血性卒按不同時間分期來確定治療方針卒中分類定義治療方針超早期指發(fā)病6小時之內(nèi),此時半暗帶還存在，為治療的最關(guān)鍵時期溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集劑、血液稀釋療法、腦保護劑等早期指發(fā)病后6-72小時，此時半暗帶已消失此期溶栓治療已無意義。降纖可試用，但時間不宜過長?？鼓部稍囉茫Ч灰欢ā？寡“寰奂瘎┛捎谩ＤX保護劑應(yīng)在此時使用。急性期后期指發(fā)病后72小時到1周，仍然處于急性期，但病期相對延長此期主要控制感染和其他并發(fā)癥。治療以抗血小板聚集劑為主。溶栓、降纖意義不大?？鼓稍囉茫Ч豢隙?。腦保護劑應(yīng)在此期用?；謴?fù)期指發(fā)病1周以后，此期病情穩(wěn)定，肢體功能逐步恢復(fù)治療以抗血小板聚集劑為主。腦保護劑也重要。應(yīng)積極配合康復(fù)治療。14按不同時間分期來確定治療方針卒中分類提要概況溶栓治療各國指南其他藥物治療總結(jié)15提要概況15溶栓治療80年代以來已成為缺血性腦血管病的首選方法。分為靜脈溶栓、動脈溶栓和動靜脈溶栓靜脈溶栓時間窗是發(fā)病后3-4.5小時內(nèi)動脈溶栓時間窗是發(fā)病后6小時內(nèi)16溶栓治療80年代以來已成為缺血性腦血管病的首選方法。分為靜脈藥物的選擇溶栓藥：通過酶促反應(yīng)裂解血栓中的纖維蛋白支架而使血栓溶解的藥物。人體內(nèi)有纖溶和凝血兩大系統(tǒng)。纖溶系統(tǒng)主要由纖溶酶原、纖溶酶原激活物（PA）、纖溶酶以及纖溶酶原激活物抑制劑組成，是清除體內(nèi)纖維蛋白凝塊的酶系統(tǒng)。溶栓治療即通過人為輸入大量纖溶酶原激活物，激活纖溶酶原，啟動纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，纖溶酶使血栓或栓塞內(nèi)纖維蛋白降解為纖維蛋白降解產(chǎn)物，從而使血栓或栓塞溶解。溶栓治療的藥物無定向性纖溶藥，如鏈激酶、尿激酶、重組鏈激酶等有定向性纖溶藥，如組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）和重組t－PA等。17藥物的選擇溶栓藥：通過酶促反應(yīng)裂解血栓中的纖維蛋白支架而使血鏈激酶streptokinaseSK第一代尿激酶urokinaseUK第一代沙蘆普酶saruplaseorscu-PA第二代阿尼普酶anistreplaseorAPSAC第二代阿替普酶alteplase第二代西替普酶silteplase第二代那替普酶nalteplase第二代雷特普酶reteplase第三代18鏈激酶streptokinaseSK靜脈溶栓

鏈激酶:共三個報告。美國、歐洲（MAST-E）、意大利（MAST-I）起病6小時之內(nèi)隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗失敗，由于治療組癥狀性腦出血和死亡率增多，試驗提前終止。19靜脈溶栓鏈激酶:19尿激酶Urokinase,UK1951年由Wiuiams發(fā)現(xiàn)由人尿或人腎培養(yǎng)物制得的一種絲氨酸蛋白酶，由二條多肽鏈組成，對纖維蛋白原為非選擇性，可直接活化纖維蛋白溶解酶原，使纖溶原中的精氨酸560-頡氨酸561的肽鍵斷裂轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，產(chǎn)生纖溶作用。20尿激酶Urokinase,UK1951年由Wiuiams發(fā)現(xiàn)低分子量激活全身性纖溶的作用較激活纖維蛋白上的纖溶酶原強，易引起出血．半衰期１４分鐘優(yōu)點：對新鮮血栓溶解迅速對人體無抗原性注意：較大劑量可出現(xiàn)不同程度的出血21低分子量激活全身性纖溶的作用較激活纖維蛋白上的纖溶酶原強，易組織型纖溶酶原激活劑

（tissuetypeplasminogenactivatort-PA）

重組組織型纖溶酶原激活劑

(recombinantt-PA:rt-PA）22組織型纖溶酶原激活劑

（tissuetypeplasmit-PA——第二代溶栓藥物人體纖溶系統(tǒng)生理性激活劑無抗原性具有纖維蛋白特異性的溶栓劑對血壓無影響再閉塞率低顱內(nèi)出血率低23t-PA——第二代溶栓藥物人體纖溶系統(tǒng)生理性激活劑23rt-PA溶栓機理選擇性纖溶酶原激活物rt—PA對血栓表面的纖維蛋白具有較高的親和力和專一的定向作用，其分子有一個纖維蛋白結(jié)合點，當(dāng)與纖維蛋白結(jié)合時其觸媒活性可增加1000～1800倍，使纖溶酶原迅速轉(zhuǎn)化為纖溶酶來溶解血栓。rt—PA不易于循環(huán)中的纖溶酶原結(jié)合，當(dāng)血栓表面的纖溶酶釋放入血循環(huán)后，可被血中的抗纖溶酶迅速滅活，一般不會引起全身性纖溶狀態(tài)，所以出血副作用比較少。24rt-PA溶栓機理選擇性纖溶酶原激活物24藥物特點SK、UK：非選擇性溶栓藥物，無纖溶特異性。血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原全部激活。作用時間長。有引起全身器官出血的潛在危險t-PA：具有纖溶特異性。僅與血栓中纖維蛋白結(jié)合。出血發(fā)生率7.9%，纖溶活性增加400倍。半衰期短，作用時間更短。價格昂貴。25藥物特點SK、UK：t-PA：25急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的發(fā)展FirstuncontrolledandnotCT-basedseriesinthe1960sStreptokinase(鏈激酶)Firstsmall-sizeJapaneserandomised-controlledtrials(RCTs)intheearly1990sASK,MAST-E,MAST-ISomeefficacysignal<3hoursSKcurrentlyabandoned:highhaemorrhageriskandexcessmortalityAdventofrt-PAinthelate1980s,firstdosefindingstudiesLargescaleRCTsofrt-PAinthe1990srt-PA:ECASSI,NINDS(1995),ECASSII(1998),ATLANTIS(1999)Meyeretal.Neurology1963;13:927–937.

ZeumerH,HackeW.FortschrNeurolPsychiat1982;50(11):366–367.

Morietal.Neurology1992;42(5):976–982.

Yamaguchietal.CerebrovascDis1993;3:269–272.

Donnanetal.JAMA1996;276(12):961–966.

MAST-EInvestigators.NEnglJMed1996;335(3):145–150.

MAST-IInvestigators.Lancet1995;346(8989):1509–1514.26急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的發(fā)展FirstuncontroNINDS(美國）19952008ECASS(歐洲)ECASSII(歐洲/大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(歐盟)2007ECASSIII

1996199719981999200020012002200320042006美國FDA批準(zhǔn)加拿大批準(zhǔn)德國批準(zhǔn)全歐洲EMEA批準(zhǔn)STARS(美國)CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDS/ECASS/ATLANTISReviewofThrombolysisforAISEPITHET

SITS-ISTR27NINDS(美國）19952008ECASS(歐洲)ECASrt-PAStudies:

NINDSParts1and2–ResultsNINDSInvestigators.NEnglJMed1995;333(24):1581–1587.NINDSpart2,placeboNINDS,rt-PAmodifiedRankinScale(mRS)17.321.48.912.59.117.012.113.320.07.920.612.6%morert-PAtreatedpatientsinfavourableoutcome012345628rt-PAStudies:

NINDSParts1rt-PAStudies:ECASSIandII–DesignHackeetal.JAMA1995;274(13):1017–1025.Hackeetal.Neurology1999;53(Suppl7):S3–S14.Hackeetal.Lancet1998;352(9136):1245–1251.

ECASSIECASSII6-hourtimewindowPatients620800Dosage1.1mg/kg(max.100mg)0.9mg/kg(max.90mg)Inclusion

ClinicalsymptomsCT:Nobleed,nomajorearlyinfarctsignsPrimaryEndpointsmRSandBI*dichot.mRS(0–1vs2–6)Analysis

IntentiontoTreat(ITT)TargetPopulation(TP)

IntentiontoTreat(ITT)Alternativedichotomi-

sation(mRS0–2vs

3–6)*BI=BarthelIndex29rt-PAStudies:ECASSIandIIDesignStartedwith0–6hours,afterapproval0–3hoursitchangedto3–6hours,andlater3–5hoursbecauseofsafetyconcerns5–6hours,twosubstudies(A,B)Slowrecruitment,totalnumberofpatients547Symptom-andCT-based,ECASScriteria(largeinfarction)Dosage0.9mg/kg(max.dose90mg)

rt-PAStudies:ATLANTISClarketal.JAMA1999;288(21):2019–2026.Clarketal.Stroke2000;31(4):811–816.30Designrt-PAStudies:ATLANTISCGlobaloutcome(mRS0–1,BarthelIndex95–100,NIHSS0–1)day90,adjustedoddsratiowith95%confidenceinterval,n=2775Hackeetal.Lancet2004;363(9411):768–774.CombinedAnalysis:NINDS,ECASSI+II,ATLANTISTimeInterval(OTT)[min]Adjustedoddsratio1.5hOR2.8**3hOR1.5*4.5hOR1.4*6hOR“1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.06012018024030036031Globaloutcome(mRS0–1,Barth2002年，歐洲藥品評估機構(gòu)授予使用rt-PA用于治療發(fā)病3小時內(nèi)的缺血性卒中患者的許可條件：(1)完成了一項前瞻性的用rt-PA治療發(fā)病3小時內(nèi)時間窗的患者的經(jīng)驗的注冊登記(腦卒中溶栓的安全監(jiān)測研究，SITS-MOST)(2)完成一項前瞻性、隨機、安慰劑對照的rt-PA治療發(fā)病3至4.5小時腦卒中的試驗，即ECASS-3。HackeW,etal.NEnglJMed.2008;359:1317–1329.WahlgrenN,etal.Lancet.2007;369:275–282.322002年，歐洲藥品評估機構(gòu)授予使用rt-PA用于治療發(fā)病3SITS-MOST:2YearsRandomisedControlledTrialsResultsRCTResultsMortalityIndependence3months(mRS0–2)sICH(4pointdeteriorationanybleeding)PreliminaryClinicalOutcome,95%CI0%6%10%15%20%25%40%50%55%45%2%4%12.513.815.348.451.054.28%SITS-MOST,WahlgrenNG.CerebrovascDis2005;19(Suppl2):156.33SITS-MOST:2YearsRandomisedSITS-MOST:DifferenceBetweenNew

andExperiencedCentres3monthsmortality%,95%CI10%15%20%25%RCTsAllSITS-MOSTExperiencedcentres*15.621.127.8Newcentres**13.917.320.711.813.615.610.612.514.6SITS-MOST,WahlgrenNG.CerebrovascDis2005;19(Suppl2):156.*Experiencedcentre: ParticipatedinECASSI/IIortreatedatleast5patientsbefore

joiningSITS.**Newcentre: Nosuchexperience.34SITS-MOST:DifferenceBetween擴大時間窗溶栓——急性卒中治療13年來最大的進步歐洲協(xié)作性急性卒中研究-3（ECASS3）結(jié)果解讀1995200835擴大時間窗溶栓1995200835結(jié)論與使用安慰劑相比，在癥狀出現(xiàn)后3～4.5小時期間靜脈輸注阿替普酶，可顯著改善急性缺血性卒中病人的臨床轉(zhuǎn)歸；阿替普酶與有癥狀的顱內(nèi)出血較多相關(guān)。36結(jié)論與使用安慰劑相比，在癥狀出現(xiàn)后3～4.5小時期間靜脈輸注ECASS-3試驗的意義和啟示ECASS3試驗是自1995年NINDS試驗后急性卒中治療領(lǐng)域中最大的進步。強調(diào)必須停止對溶栓治療仍保持遲疑態(tài)度，以避免使大量患者喪失有效治療機會。ECASS3試驗最重要的信息就是肯定溶栓有效。應(yīng)改變治療策略、救治過程，將能夠獲益的患者及時識別和正確處理。37ECASS-3試驗的意義和啟示ECASS3試驗是自1995年JapanAlteplaseClinicalTrial

J-ACT

APhaseIIIClinicalTrialinJapan日本rt-PA靜脈溶栓臨床試驗38JapanAlteplaseClinicalTrial研究背景rt-PA靜脈溶栓治療已被全世界40國家批準(zhǔn)但是，在日本未獲批準(zhǔn)臨床應(yīng)用前瞻性、單一劑量、開放性、多中心研究采用NINDS試驗標(biāo)準(zhǔn)0.6mg/kg（最大劑量60mg）10%推注、90%靜脈滴注，>60分鐘觀察終點有效性:3個月良好預(yù)后（mRS=0-1）安全性：治療36小時的s-ICH比例39研究背景rt-PA靜脈溶栓治療已被全世界40國家批準(zhǔn)39基本情況的比較（與NINDS試驗比較）J-ACTNINDSpart2rt-PAn=103rt-PAn=168placebon=165平均年齡/年71±1069±1266±13女性%38%43%42%基線NIHSS中位數(shù)151415最小522最大303733卒中亞型%CE/At/Lac/other78/12/2/945/39/14/244/45/9/3BP(mmHg)SBP151±19153±22152±21DBP82±1285±1486±15纖維蛋白原(mg/dL)310±89311±102316±86血糖(mg/dL)141±48149±66149±78治療時間(min)151±2312012040基本情況的比較（與NINDS試驗比較）J-ACTNINDS3個月預(yù)后評價ModifiedRankinScaleBarthelIndexNIHSS413個月預(yù)后評價ModifiedRankinScaleBa治療后36小時的ICH發(fā)生率J-ACTNINDStrialrt-PArt-PAplacebo（n=103）（n=312）（n=312）SymptomaticICH6（5.8%）20（6.4%）2（0.6%）Fatal1（1%）9（2.9%）1（0.3%）AsymptomaticICH26（25.2%）14（4.2%）9（2.6%）TotalICH32（31.1%）34（10.6%）11（3.2%）42治療后36小時的ICH發(fā)生率J-ACTNINDStrialAlteplasejustapprovedinJapan!October11,200543AlteplasejustapprovedinJap指南美國美國卒中協(xié)會（ASA）2003、2005、2007年、加拿大2006年、澳大利亞2007年的指南均指出應(yīng)在3小時內(nèi)溶栓：建議給缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)的入選患者應(yīng)用靜脈r-tPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（Ⅰ類，A級）。（1）不推薦靜脈鏈激酶治療卒中（Ⅲ類，A級）。（2）不推薦在臨床試驗之外靜脈給予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解劑（Ⅲ類，C級）。日本：日本本國的指南推薦rt-PA劑量為0.6mg/kg體重，最大量60mg。44指南美國美國卒中協(xié)會（ASA）2003、2005、20指南歐洲卒中協(xié)會（ESO）2008年指南：發(fā)病3小時以外的急性缺血性卒中患者靜脈使用rtPA溶栓可能是有益的（I級推薦，B級證據(jù)），但不推薦為常規(guī)臨床實踐;多模式影像檢查標(biāo)準(zhǔn)對于溶栓治療的患者選擇可能有幫助，但不推薦為常規(guī)（III級推薦，C級證據(jù)）；在經(jīng)過選擇的18歲以下或80歲以上患者中也可用（III級推薦，C級證據(jù)）45指南歐洲卒中協(xié)會（ESO）2008年指南：452008年AHA/ASA放寬腦卒中溶栓時間窗適合卒中3小時內(nèi)用rt-PA治療的患者應(yīng)按2007年指南的推薦治療。應(yīng)給予符合卒中后3～4.5hrt-PA治療條件的患者溶栓治療（I類建議，B級證據(jù)）。雖然rt-PA治療的更長的時間窗已正式完成測試，應(yīng)避免評估和開始治療的延誤，因為越早治療改善的機會越大。delZoppo:Stroke,Volume40(8).August2009.2945-2948462008年AHA/ASA放寬腦卒中溶栓時間窗適合卒中3小時內(nèi)以下任何一種額外排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡超過80歲，口服抗凝劑且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≦1.7，基線NIHSS評分﹥25，同時有卒中史和糖尿病。這些排除標(biāo)準(zhǔn)的患者在卒中后3～4.5h時間窗用rt-PA靜脈注射治療療效沒有很好地建立起來（IIb類建議，C級證據(jù)）,需要進一步研究。delZoppo:Stroke,Volume40(8).August2009.2945-294847以下任何一種額外排除標(biāo)準(zhǔn)：delZoppo:Stroke中國溶栓治療“九五”公關(guān)課題協(xié)作組52個醫(yī)療單位觀察UK治療急性腦梗死（發(fā)病6小時內(nèi)）。多中心隨機雙盲安慰劑對照臨床研究A組155例，接受UK150萬IU；B組162例，接受UK100萬IU；C組148例，接受安慰劑。采用歐洲卒中量表（ESS）、Barthel指數(shù)（BI）及改良Rankin量表（MRS）評價神經(jīng)功能狀況。90天的致殘率及恢復(fù)率3組有明顯差異，A組、B組優(yōu)于C組，A組與B組之間無明顯差異，總死亡率3組之間無明顯差異，腦內(nèi)出血發(fā)生率無明顯差異。結(jié)論認(rèn)為靜脈應(yīng)用UK對急性腦梗死有效且相對安全?國家”九五”公關(guān)課題協(xié)作組.急性腦梗死六小時以內(nèi)的靜脈溶栓治療.中華神經(jīng)科雜志2002,35:210-21348中國溶栓治療“九五”公關(guān)課題協(xié)作組52個醫(yī)療單位觀察UK治療溶栓藥物選擇rt-PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A級推薦的首選溶栓藥物。鏈激酶高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國際上摒棄。尿激酶只有中國批準(zhǔn)使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用rtPA*2007美國缺血性卒中早期治療指南不推薦臨床試驗之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治療（III類建議，證據(jù)水平C)。中國腦血管病防治指南經(jīng)過嚴(yán)格選擇的<3H的AIS,應(yīng)積極采用溶栓治療,首選rtPA,在無條件采用rtPA時可采用尿激酶替代49溶栓藥物選擇rt-PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以發(fā)病3小時和3～4.5小時內(nèi)靜脈溶栓的指南推薦指南推薦2007ASA/AHA2008ESO發(fā)病3小時內(nèi)缺血性卒中患者，靜脈應(yīng)用rt-PA(0.9mg/kg，最大劑量90mg)，其10％劑量推注，余量持續(xù)60分鐘輸注完（I類證據(jù)，A級推薦）2008ESOupdate推薦在缺血性卒中癥狀發(fā)作4.5小時內(nèi)

給予靜脈rt-PA(0.9毫克/公斤體重,最大劑量90毫克)，其中10%靜脈注射，剩余藥物60分鐘靜脈點滴(I級推薦,A級證據(jù))，盡管3~4.5小時的使用超出目前歐洲適應(yīng)癥的使用范圍。2009ASA/AHAupdate卒中后3－4.5小時內(nèi)用rt-PA溶栓治療應(yīng)該在合適的病人中實施。（I類建議，B級證據(jù)）2010中國指南對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5h（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。50發(fā)病3小時和3～4.5小時內(nèi)靜脈溶栓的指南推薦指南推薦200動脈溶栓尿激酶原（prourokinase）為尿激酶無活性單鏈的前體，具明顯的纖溶特性。PROACT試驗為用尿激酶原（P-UK）進行溶栓的臨床研究，發(fā)病6小時之內(nèi)，MCA阻塞。PROACTII試驗是在上述基礎(chǔ)上進行的。共180例，平均NIHSS17分，平均起病時間5.3小時，90天后觀察選擇合適的病人在發(fā)病6小時內(nèi)做動脈溶栓是安全有效的。delZoppoGetal:PROACTStroke1998;29:4-11FurlanAJetal:PROACTIIStroke1999;30:234(abstr)51動脈溶栓尿激酶原（prourokinase）為尿激酶無活性單動脈溶栓不具有令人滿意的成本效益比，風(fēng)險效益優(yōu)勢尚待確定Cochrane匯總分析，動脈溶栓成本效益比和風(fēng)險效益比評價中的可信區(qū)間過寬，顯著增加了風(fēng)險效益比的不確定性動脈溶栓并未使得出血風(fēng)險降低靜脈溶栓是治療缺血性卒中行之有效的治療手段。目前在全世界，靜脈溶栓率尚較低，尚待進一步推廣和普及，在這種情況下，盲目開展更加昂貴和復(fù)雜的動脈溶栓無異于浪費醫(yī)療資源52動脈溶栓不具有令人滿意的成本效益比，風(fēng)險效益優(yōu)勢尚待確定Co提要概況溶栓治療各國指南其他藥物治療總結(jié)53提要概況53急性期治療-一般處理如何調(diào)控血壓？早期是否降壓？降壓目標(biāo)值是多少？何時開始恢復(fù)原用降壓藥物？選用何種藥物？仍然缺乏研究證據(jù)54急性期治療-一般處理如何調(diào)控血壓？仍然缺乏研究證據(jù)54研究表明：多數(shù)患者在卒中后24小時內(nèi)血壓自發(fā)降低，病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24小時后血壓水平基本可反映其病前水平LancetNeurol.2009,8(10):938-48.中華神經(jīng)科雜志,2006,39:10-1555研究表明：多數(shù)患者在卒中后24小時內(nèi)血壓自發(fā)降低，病情穩(wěn)定而(1)缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低56(1)缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)(2)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始恢復(fù)使用降壓藥物(3)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施57(2)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中SelweynAP.AmJCardiol.2003.抗栓藥物及作用機制FondaparinuxVKA血小板膠原白細胞血小板血栓素A2vWFADP阿司匹林氯吡格雷

激活的血小板GPⅡb/Ⅲa抑制劑血小板聚集纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白血栓纖維蛋白降解纖溶酶組織因子途徑抑制物抗凝血酶抗凝血酶纖維蛋白原直接凝血酶抑制劑凝血級聯(lián)反應(yīng)組織因子Xa因子凝血酶凝血酶原低分子肝素普通肝素低分子肝素普通肝素低分子肝素

溶栓劑58SelweynAP.AmJCardiol.2003.抗抗凝治療盡管指南沒有推薦,抗凝治療急性腦梗死在國外仍然十分普遍.常用藥物：低分子肝素、華法令；監(jiān)測：凝血酶原時間、凝血時間等。59抗凝治療盡管指南沒有推薦,抗凝治療急性腦梗死在國外仍然十分血小板黏附激活、聚集血細胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶纖溶抗凝抗血小板動脈粥樣硬化斑塊破裂－＋抗凝治療:能十分有效的防治血栓形成60血小板黏附激活、聚集血細胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？Cochrane系統(tǒng)評價納入24項隨機對照試驗，共23,748例患者，結(jié)果顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消抗凝治療可以降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消心臟內(nèi)或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效新方向：有效、副作用小、不監(jiān)測(如阿加曲斑、利伐沙班類等)，待研究61急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？Cochrane系統(tǒng)評價納入2哪些特殊患者需要抗凝治療？沒有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對任何卒中亞型的凈益處盡管缺乏證據(jù),但一些專家意見在經(jīng)過選擇的患者中應(yīng)用，如：心源性栓塞并且再栓塞風(fēng)險很高動脈夾層重度動脈閉塞患者手術(shù)前其他：人工瓣膜等ESOguideline.CerebrovascDis2008;25:457–50762哪些特殊患者需要抗凝治療？沒有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對任何卒中亞型的凈進展性卒中可以聯(lián)合用藥嗎？如何定義進展性卒中尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)不同機制抗血小板藥物聯(lián)用？抗血小板+抗凝？抗血小板+降纖？抗血小板+抗凝+降纖？

進展性卒中的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，待研究63進展性卒中可以聯(lián)合用藥嗎？如何定義進展性卒中尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)63心源性卒中溶栓與抗凝的問題如果在溶栓時間窗內(nèi)是否溶栓？

心源性卒中不是溶栓的禁忌癥，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓，是否抗凝？何時開始抗凝？

心源性腦栓塞抗凝時機的問題有爭論

在TIA或小卒中后，可以立即開始抗凝治療；但神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示大面積梗死(例如超過MCA供血區(qū)1/3面積)的嚴(yán)重卒中，應(yīng)數(shù)周后再開始抗凝治療(如4周)，這種決策應(yīng)做到個體化64心源性卒中溶栓與抗凝的問題如果在溶栓時間窗內(nèi)是否溶栓？抗凝-推薦意見對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(I級推薦，A級證據(jù))關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險/效益比后慎重選擇(IV級推薦，D級證據(jù))使用溶栓治療后又需要抗凝治療的特殊患者，不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))65抗凝-推薦意見對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁ADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克立得）糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑靜脈:阿昔單抗,eptifibatide,tirofiban具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物66血栓素A2抑制劑具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物66ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.

1996;101:199-209.膠原

凝血酶

TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纖維蛋白原受體)GPIIb/IIIa激活COX氯吡格雷鹽酸噻氯匹定阿司匹林雙嘧達莫cAMPGPIIb/IIIa受體阻滯劑抗血小板治療67ADP=adenosinediphosphate,T急性期抗血小板治療循證概述68急性期抗血小板治療循證概述68近年來腦卒中二級預(yù)防指南

抗血小板推薦衍變69近年來腦卒中二級預(yù)防指南

抗血小板推薦衍變69危險降低(%)血管事件(%)阿司匹林對照阿司匹林劑量(mg/d)23±216.012.9所有劑量13±819.417.3<7532±615.210.975–15026±314.811.5160–32519±317.214.5500–150000.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治療獲益P<.0001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.阿司匹林長期應(yīng)用最佳劑量是100（75-150）mg/d70危險降低血管事件(%)阿司匹林劑量23±216.012.長期使用，持續(xù)獲益利于阿司匹林利于安慰劑RR（95％CI）危險降低全因死亡0.75(0.71-0.81)25％心血管死亡0.62(0.55-0.71)38％冠心病死亡0.62(0.51-0.75)38％卒中死亡0.62(0.48-0.80)38％前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長期使用，持續(xù)獲益00.51Long-termAspirinUseandMortalityinWomen，ARCHINTERNMED/VOL167,MAR26,2007，56279439例30－55歲美國注冊健康女護士，問卷調(diào)查，隨訪24年71長期使用，持續(xù)獲益利于阿司匹林利于阿司匹林經(jīng)濟效益學(xué)最佳BMJ，327;1264。每預(yù)防1例事件所需費用阿司匹林最低604020阿司匹林基本降壓治療強化降壓治療他汀氯吡格雷3.512.618.360.161.4每預(yù)防1例事件的費用（千英鎊）*5年心血管事件風(fēng)險大于10％的人群72阿司匹林經(jīng)濟效益學(xué)最佳BMJ，327;1264。每預(yù)防1例推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后24－48小時內(nèi)口服阿司匹林不推薦急性腦梗死患者單獨應(yīng)用氯吡格雷或氯吡格雷＋阿司匹林除臨床試驗外，不推薦靜脈應(yīng)用拮抗糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的抗血小板藥物由于增加嚴(yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險，不推薦對中至重度卒中患者進行緊急抗凝治療73推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后24－48小時內(nèi)口服阿司匹林73出血并發(fā)癥胃腸道刺激癥狀其他：腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)阿司匹林的副作用74阿司匹林的副作用74波立維更強血管保護，更高?；颊攉@益更多

CAPRIE在CAPRIE研究中，對所有動脈粥樣硬化血栓形成高危患者（含缺血性卒中)中，波立維75mg比阿司匹林相比顯示出優(yōu)越臨床療效及良好的安全性，并且這些益處在更高危的發(fā)生血栓性事件的患者（包括卒中）中，進一步被放大。MATCH

MATCH研究顯示，對特定的更高危缺血性腦血管病患者，在含波立維75mg標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上增加阿司匹林沒有獲得更多的臨床益處(療效/風(fēng)險比)根據(jù)CAPRIE和MATCH的結(jié)果,單獨使用波立維在缺血性腦血管患者的二級預(yù)防中療效確定，對于更高危的缺血性腦血管患者療效進一步放大75波立維更強血管保護，更高?；颊攉@益更多 CAPRIEM腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物

分層用藥III高危缺血性卒中或TIA,伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險因素（糖尿病、CHD、代謝綜合癥、持續(xù)吸煙）氯吡格雷II中危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I低危只有危險因素的高危人群（一級預(yù)防）阿司匹林IV極高危阿司匹林+氯吡格雷腦動脈支架或其他成形動脈-動脈栓塞事件76腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物

分層用藥III缺血性卒中或TIA,降纖治療巴曲酶（東菱克栓酶）來自蝮科（Clotalidae）具竅屬（Bothoops）矛頭種（Atrox）Moojeni亞種，原產(chǎn)地巴西。是由32個氨基酸和糖所構(gòu)成的糖蛋白。SDS電泳呈單一色譜帶，HPLC單峰。分子量36000。藥代動力學(xué)：清除半衰期（10Bu）5.9小時，完全消失48小時。藥理作用：1)降低纖維蛋白原；2)改善末梢循環(huán)和微循環(huán)；3)抑制血栓形成；4)繼發(fā)性溶栓作用；5)再灌注損傷的神經(jīng)保護作用。77降纖治療巴曲酶（東菱克栓酶）來自蝮科（Clotalidae）一組多中心、雙盲、安慰劑平行對照有關(guān)巴曲酶治療急性腦梗塞的臨床研究于2000年初發(fā)表，共收集病例153例，最后參加評定141例。試驗組72例，對照組69例。病例為發(fā)病72小時內(nèi)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗塞。方法：在維腦路通200mg靜滴每日一次基礎(chǔ)上，試驗組用巴曲酶10Bu、5Bu、5Bu隔日一次。對照組為生理鹽水0.5ml隔日一次。結(jié)果：采用歐洲卒中評分（ESS）。試驗組第2天ESS分值開始升高，第6天兩組有顯著差異（P<0.05)。副反應(yīng)：鼻腔出血1例，皮下淤斑1例。結(jié)論：巴曲酶治療急性腦梗塞療效肯定，比較安全。中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志2000；17：27-3078一組多中心、雙盲、安慰劑平行對照有關(guān)巴曲酶治療急性腦梗塞的臨降纖酶來自中國產(chǎn)尖吻蝮蛇和白眉蝮蛇，精制提純，據(jù)稱色譜帶為單一的。降纖酶治療急性腦梗塞的臨床再評價2244例急性腦梗塞發(fā)病24h內(nèi),隨機,雙盲,安慰劑對照。治療組1144例；對照組1000例。降纖酶10IU，隔日5IU,5IU,ivDrip終點：NFDS（2周）、BI（3月）、病死率（3月、1年）、復(fù)發(fā)率（1年）結(jié)果：1）降解FIB有效；2）臨床療效兩組相同。中華神經(jīng)科雜志2000；33：263-26779降纖酶來自中國產(chǎn)尖吻蝮蛇和白眉蝮蛇，精制提純，據(jù)稱色譜帶為單中藥治療使用較多，如丹參，川芎，葛根，安宮牛黃注射液等，都可靜脈滴注，但存在兩個大問題：1）多數(shù)是復(fù)方制劑，不了解發(fā)揮作用的單成分物質(zhì)；2）缺乏多中心隨機雙盲安慰劑對照分析，療效和安全性缺乏客觀的數(shù)據(jù)，因此難以進入國際市場。80中藥治療使用較多，如丹參，川芎，葛根，安宮牛黃注射液等，都可QUEST的提示入院經(jīng)過、以及3月隨訪數(shù)據(jù)96％CT、37％MRI99％靜脈輸液、69％中醫(yī)藥腦梗死治療rt-PA2%、UK3％（溶栓治療5%）肝素類治療15％（皮下）、3％（靜脈）抗血小板84％（阿司匹林77％）86％患者出院后回家mRS0-1占45％23％北京2007年4月14日，研究者會議81QUEST的提示入院經(jīng)過、以及3月隨訪數(shù)據(jù)23％北京2007CARDs-China的提示上海市280例數(shù)據(jù)結(jié)果<6小時49％、>12小時占42.3％腦梗死73.6％、ICH20.3％OCSP分型：前循環(huán)病變占70.6％TACS26.6％、PACS44％、LACS19.8％、POCS9.7％所有腦梗死治療數(shù)據(jù)中醫(yī)藥 83.3％溶栓 2.7％抗血小板治療 63.3％82CARDs-China的提示上海市280例數(shù)據(jù)結(jié)果82腦保護劑治療鈣離子拮抗劑胞二磷膽堿谷氨酸拮抗劑新型自由基清除劑83腦保護劑治療鈣離子拮抗劑83神經(jīng)保護常用神經(jīng)保護劑的臨床研究現(xiàn)狀:依達拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機安慰劑對照試驗或Meta-分析顯示其療效和安全性

神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實84神經(jīng)保護常用神經(jīng)保護劑的臨床研究現(xiàn)狀:84其他療法研究現(xiàn)狀：丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的Ⅰ類新藥，一些隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示其有效和安全高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實85其他療法研究現(xiàn)狀：85提要概況溶栓治療各國指南其他藥物治療總結(jié)86提要概況86總結(jié)缺血性腦卒中急性期的藥物治療盡管種類很多，也有一定療效，但迄今為止，只有rt-PA和阿司匹林是有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?？鼓幵谀承┣闆r下有效。還是應(yīng)該強調(diào)預(yù)防為主，不論是一級預(yù)防還是二級預(yù)防都極為重要。87總結(jié)缺血性腦卒中急性期的藥物治療盡管種類很多，也有一定thankyou88thankyou88

護理教學(xué)查房89護理教學(xué)查房89什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展90什么是需要注如何90一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。91一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義92解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

93教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主94三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：1、由護士根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔(dān)護士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護理部查房形式)123495根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用96按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房97以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護理程序整體護理查房91評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人981評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人98以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向99以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護理查房護理程序PBL100整體護理查房護理程序PBL100護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)101護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4102四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房103五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1041、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員105四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責(zé)任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

106教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性107教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護生病情匯報1082、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標(biāo)。109123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)110教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：110教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等111教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：111教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝112教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）1133、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。114教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）114五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）115五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：115（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）116（二）.確定教學(xué)目標(biāo)116（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。117（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1181、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1181、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1191、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。（五）.

應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點評學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)120應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結(jié)12老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表121老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)122對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)122謝謝！123謝123常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス124常用疾病名稱124○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎125○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎125○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱126○10.多發(fā)性肌炎126第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病127第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病127第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾病（rheumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。128第一章總論128

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點：129彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onne1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時必須有輔助刺激因子的存在。活化1301.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。131后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化?。籔M/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎132表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

133風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。134[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎135表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*